ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN RASA NYAMAN

OLEH:

NAMA KELOMPOK II :

1. MIRNA EFRIANA BENUA

2. MARIA OKTAVIA TOYO REO
3. MARIA TRIVONIA GALE
4. DESRI A. OEMATAN
5. PELIANA DOS SANTOS
6. STEVANI W. GA
7. NOFRI AMABI
8. YANDRI BANOET
9. IWAN A. MELA
10. YUNIATI M. TONI
11. ULFATULAILAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MARANATHA

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN
KUPANG
2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN

1.1 Definisi Kenyamanan Menurut Kolcaba

Kolcaba (1992, dalam Potter & Perry, 2005) mengungkapkan kenyamanan/rasa
nyaman adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia yaitu
kebutuhan akan ketentraman (suatu kepuasan yang meningkatkan penampilan sehari-
hari), kelegaan (kebutuhan telah terpenuhi), dan transenden (keadaan tentang sesuatu
yang melebihi masalah atau nyeri). Kenyamanan mesti dipandang secara holistik yang
mencakup empat aspek yaitu:

1. Fisik, berhubungan dengan sensasi tubuh.

2. Sosial, berhubungan dengan hubungan interpersonal, keluarga, dan sosial.
3. Psikospiritual, berhubungan dengan kewaspadaan internal dalam diri sendiri yang
meliputi harga diri, seksualitas, dan makna kehidupan).
4. Lingkungan, berhubungan dengan latar belakang pengalaman eksternal manusia
seperti cahaya, bunyi, temperatur, warna, dan unsur alamiah lainnya.

Kenyamanan adalah konsep sentral tentang kiat keperawatan (Donahue, 1989)

dalam Alimul, 2006, meringkaskan “melalui rasa nyaman dan tindakan untuk
mengupayakan kenyamanan...”. Perawat memberikan kekuatan, harapan, hiburan,
dukungan, dorongan dan bntuan. Berbagai teori keperawatan menyatakan kenyamanan
sebagai kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan.
Konsep kenyamanan mempunyai subjektifitas yang sama dengan nyeri. Setiap individu
memiliki karakteristik fisiologis, sosial, spiritual, psikologis, dan kebudayaan yang
mempengaruhi cara mereka menginterpretasikan dan merasakan nyeri. Kolcaba (1992)
mendefinisikan kenyamanan dengan cara yang konsisten pada pengalaman subjektif
klien.

Meningkatkan kebutuhan rasa nyaman diartikan perawat telah memberikan

kekuatan, harapan, hiburan, dukungan, dorongan, daSn bantuan. Secara umum dalam
aplikasinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman adalah kebutuhan rasa nyaman bebas
dari rasa nyeri, dan hipo/hipertermia. Hal ini disebabkan karena kondisi nyeri dan
hipo/hipertermia merupakan kondisi yang mempengaruhi perasaan tidak nyaman pasien
yang ditunjukan dengan timbulnya gejala dan tanda pad
1.2 Etiologi Nyeri

1. Faktor Nyeri

a. Nyeri Akut

1) Melaporkan nyeri secara verbal dan nonverbal

2) Memnunjukan kerusakan
3) Posisi untuk mengurangi nyeri
4) Muka dengan ekspresi nyeri
5) Gangguan tidur
6) Respon otonom (penurunan tekanan darah, suhu, nadi)
7) Tingkah laku engkspresi (gelisah, merintih, nafas panjang, mengeluh)

b. Nyeri Kronis

1) Perubahan berat badan

2) Melaporkan secara verbal dan nonverbal
3) Menunjukan gerakan melindung, gelisah, depresi, focus pada diri sendiri
4) Kelelahan
5) Perubahan pola tidur
6) Takut cedera
7) Interaksi dengan orang lain menurun

2. Faktor Predisposisi

a. Trauma

b. Peradangan

c. Trauma Psikologi

3. Faktor Presipitasi

a. Lingkungan

b. Suhu ekstrim

c. Kegiatan

d. Emosi
1.3 Patofisiologi

Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah zat-zat kimia
seperti bradikinin, serotonin, dan enzim proteotik. Kemudian zat-zat tersebut merangsang
dan merusak unjung saraf resptor nyeri dan rangsangan tersebut akan dihantarkan ke
hypothalamus melalui saraf asenden. Sedangkan dikorteks nyeri akan dipersiapkan
sehingga individu mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanik sensitive pada termosensitif sehingga
dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri.

1.4 Patway

Gangguan Rasa Nyaman

Fraktur Nyeri Produktif sekret

meningkat

Diskontiniutas Tulang Mengeluh Sulit Batuk Berdahak

Tidur

Pergeseran Frakmen Gangguan Pola Bersihan Jalan

Tulang Tidur napas tidak efektif

Nyeri Akut

1.5 Manifesatasi Klinik

1. Tanda dan Gejala

a. Gangguan tidur

b. Posisi menghindari nyeri

 c. Gerakan menghindari nyeri

d. Raut wajah kesakitan ( mengangis, merintih )

e. Perubahan nafsu makan

f. Tekanan darah meningkat

g. Depresi

2. Faktor- Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat dipengaruhi oleh beberapa hal, diantaranya
adalah:

a. Ariti nyeri. Nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hamper sebagian
arti nyeri merupakan arti yang negative, seperti membahayakan, merusak, dan
lain-lain. Keadaan ini dipengaruhi lingkungan dan pengalaman.
b. Persepsi nyeri. Persepsi nyeri merupakan penilaian yang sangat subjektif dari
seseorang yang merasakan nyeri. Dikarenakan perawat tidak mampu merasakan
nyeri yang dialami oleh pasien.
c. Toleransi nyeri. Toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri. Faktor yang dapat
mempengaruhi peningkatan toleransi nyeri anatar lain alkohol, obat-obatan,
hipnotis, gerakan atau garakan, pengaliahan perhatian, kepercayaan yang kuat dan
sebagainya. Sedangkan faktor yang menurunkan toleransi antara lain kelelahan,
srasa marah, bosan, cemas, nyeri yang kunjung tidak hilang, sakit, dan lain-laian.
d. Reaksi terhadap nyeri. Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang
terhadap nyeri, seperti ketakutan, gelisah, cemas, menangis, dan menjerit. Semua
ini merupakan bentuk respon nyeri yang dapat dipengaruhi oleh beberapa factor,
seperti arti nyeri, tingakat persepsi nyeri, pengalaman masa lalu, nilai budaya,
harapan sosial, kesehatan fisik dan mental, rasa takut, cemas, usia dan lain-lain.

1.6 Pemeriksaan Penunjang

a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.

b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.

c. Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya

 d. CT-scan (cedera kepala) untuk mengetahui adanya pembulu dara yang pecah di otak

1.7 Komplikasi

a. Oedema pulmonal

b. Kejang

c. Masalah mobilisai

d. Hipertensi

e. Hipertermi

f. gangguan pola istirahat dan tidur

Kasus:
Nona A usia 26 tahun darurat dirawat dirumah sakit setelah mengalami kecelekaan lalu lintas
Nona A mengalami fraktur formal 1/3 distal sinistra. Keluhan pasien saat ini adalah merasa
nyeri pada kakinya dan merasa sulit untuk bergerak. Pasien kesulitan untuk melakukan
aktivitas ditempat tidur sehingga pasien dibantu oleh orang lain. Hasil pengkajian nyeri 8,
suhu 36,8 Oc,RR 22x/menit , nadi 98x/menit TD 130/80mmhg. Saat ini pasien hanya
terbaring saja ditempat tidur tanpa terpasang pengamanan disisinya. Pasien lebih sering
sendiri dikamarnya karena keluarga nona A cukup sibuk dengan kegiatan mereka. Nona A
tampak mendengarkan musik untuk mengetahui kebosanannya.

FORMAT PENGKAJIAN
IDENTITAS
1. Nama Pasien : Nn. A
2. Umur : 26 tahun
3. Suku/ Bangsa : Timor
4. Agama : Kristen Protestan
5. Pendidikan : Serjana
6. Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil
7. Alamat : Jln.kamp. Bajawa Nasipanaf
Penanggung jawab Biaya :

Nama : Tn. I

Alamat : Jln.kamp. Bajawa Nasipanaf

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Klien mengatakan merasa nyeri.
2. Riwayat Penyakit Sekarang: Klien mengatakan mengalami kecelakaa lalu lintas sehinnga
klien mengalami patah tulang pada kakinya, sehingga klien dibawa ke Rumah Sakit.
3. Keluhan saat dikaji: Klien mengatakan merasa nyeri pada kakinya dan sulit untuk
bergerak.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Pernah dirawat : ya tidak  kapan :
…… diagnosa :
2. Riwayat penyakit kronik dan menular ya  tidak jenis……

Riwayat kontrol : Klien mengatakan tidak ada

Riwayat penggunaan obat : Klien mengatakan tidak ada

3. Riwayat alergi ya tidak  jenis………………

4. Riwayat operasi ya tidak  kapan……

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya  tidak jenis…………………......

Genogram (3 generasi):

Keterangan:
Laki-laki
Perempuan
Klien:
Meninggal:
OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK
1. Tanda tanda vital
S : 36.80c N : 98x/menit TD : 130/80 mmHg RR : 22x/menit
Kesadaran : Compos Mentis  Apatis Somnolen Sopor
Koma
Lain-lain : Klien mengatakan tidak ada.

2. Sistem Pernapasan
a. Keluhan: sesak nyeri waktu napas
Batuk : produktif  tidak produktif
Sekret :  Konsistensi : -
Warna : Bening Bau : -
b. Irama nafas teratur  tidak teratur
c. Jenis  Dispnoe Kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara nafas  Vesikuler Bronko vesikuler
Ronki Wheezing
e. Alat bantu napas ya  tidak
Jenis................... Flow..............lpm

Lain-lain :

Masalah Keperawatan : Bersihan Jalan

napas, pola nafas tidak efektif

4. Sistem Kardio vaskuler

a. Keluhan nyeri dada ya  tidak

b. Irama jantung  reguler ireguler

S1/S2 tunggal ya tidak

c. Suara jantung  normal murmur

gallop lain-lain.....

d. CRT :.............detik
 e. Akral  hangat panas dingin kering basah

f. JVP normal meningkat menurun

Lain-lain :

Masalah Keperawatan: klien mengatakan

tidak ada.

5. Sistem Persyarafan
a. GCS : , E= 4 , V= 5 , M= 6

b. Refleks fisiologis patella triceps biceps

c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig

d. Keluhan pusing ya  tidak

e. Pupil Isokor Anisokor Diameter……..

f. Sclera/Konjunctiva anemis ikterus

sg. Gangguan pandangan ya  tidak Jelaskan……..

h. Gangguan pendengaran ya  tidak Jelaskan……..

i. Gangguan penciuman ya  tidak Jelaskan……..

j. Isitrahat/Tidur : 8 Jam/Hari Gangguan tidur : klien mengatakan sulit tidur

karena nyeri yang dirasakan

lain-lain :

Masalah Keperawatan :
6. Sistem perkemihan
a. Kebersihan  Bersih Kotor

b. Keluhan Kencing Nokturi Inkontinensia

Gross hematuri Poliuria

Disuria Oliguria

Retensi Hesistensi

Anuria

c. Produksi urine : ………….. ml/hari Warna…… Bau………..

d. Kandung kemih : Membesar ya  tidak

Nyeri tekan ya  tidak

e. Intake cairan oral : ……… cc/hari parenteral : ……… cc/hari

f. Alat bantu kateter ya  tidak

Jenis :............. Sejak tanggal : .........

Lain-lain :

Masalah Keperawatan:

7. Sistem pencernaan

a. Mulut  bersih kotor berbau

b. Mukosa  lembab kering stomatitis

c. Tenggorokan sakit menelan kesulitan menelan

pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya  tidak

Luka operasi ada  tidak Tanggal operasi : .............

Jenis operasi :.............. Lokasi : ................

Keadaan : Drain ada tidak

 Jumlah :........... Warna :.................

Kondisi area sekitar insersi :...............

e. Peristaltik :.............. x/menit

f. BAB : 3 x/hari Terakhir tanggal : ..............

Konsistensi keras  lunak cair lendir/darah

g. Diet padat lunak cair

h. Nafsu makan  baik menurun Frekuensi: 3x/hari

i. Porsi makan  habis tidak Keterangan : ...........

Lain-lain:S

Masalah Keperawatan :

8. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas  terbatas

b. Kekuatan otot 4 4

3 3

Keterangan:

Skala 3: dapat menggerakkan otot dengan tahanan minimal misalnya dapat menggerakkan
tapak tangan dan jari

Skala 4 : Dapat bergerak dan dapat melawan hambatan yang ringan

c. Kelainan ekstremitas ya  tidakss

d. Kelainan tulang belakang ya  tidak

e. Fraktur  ya tidak

f. Traksi / spalk /gips ya  tidak

g. Kompartemen syndrome ya  tidak

 h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi

i. Turgor  baik kurang jelek

j. Luka jenis :........... luas : ......... bersih kotor

Lain-lain:

Masalah Keperawatan :

8. Sistem Endokrin

a. Pembesaran kelenjat tyroid ya  tidak

b. Pembesaran Kelenjar getah bening ya  tidak

c. Hipoglikemia ya  tidak

d. Hiperglikemia ya  tidak

e. Luka gangren ya  tidak

Lain-lain:

Masalah Keperawatan : Klien mengatakan tidak ada

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL

a. Persepsi klien terhadap penyakitnya

Cobaan Tuhan hukuman  lainnya

b. Ekspresi klien terhadap penyakitnya

Murung/diam  gelisah tegang marah/menangis

c. Reaksi saat interaksi  kooperatif tidak kooperatif curiga

d. Gangguan konsep diri ya  tidak

Lain-lain:

Masalah keperawatan :
 PERSONAL HYGIENE & KEBIASAAN

a. Mandi : 2 x/hari f. Ganti pakaian :2 x/hari

b. Keramas : 1 x/hari g. Sikat gigi : 2 x/hari

c. Memotong kuku :..................

d. Merokok : ya  tidak

e. Alkohol : ya  tidak

lain-lain :

Masalah Keperawatan :

PENGKAJIAN SPIRITUAL

Kebiasaan beribadah

a. Sebelum sakit  sering kadang- kadang tidak pernah

b. Selama sakit sering  kadang- kadang tidak pernah

lain-lain :

Masalah Keperawatan :

1. Pengkajian Nyeri
Nyeri : ya / tidak Jenis Nyeri : akut/ Kronik….
Provokatif (P) : Kaki
Quaitas (Q) : Nyeri seprti tertikam
Region/Radiasi : Nyeri tidak menyebar
Skala nyeri : ringan …../ sedang…../ Berat  8
Timing : < 5 menit…./ > 5 Menit……./ Menetap /Hilang timbul…
1. Skala nyeri Wong Baker Pain Rating Scale ( pada anak lebih dari 3 tahun yang tidak
mengerti nyeri dengan angka)

2. Numeric rating scale (digunakan pada anak lebih dari 3 tahun yang mengerti nyeri dengan
angka dan dewasa )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

3. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar tanpa terpasang ventilator (Non verbal pain scale/NVPS)

Indikator Kriteria Penilaian

Emosi Tersenyum (0) cemas (1) hampir menangis (2)
Gerakan Tidak ada gerakan (0) gelisah, penurunan gerakan (1) minimal
gerakan, takut bergerak (2)
Petunjuk verbal Tidak nyeri (0) merengek, mengerang (1) beteriak, menangis
kencang (2)
Isyarat wajah Santai, ekspresi tenang (0) ditarik sekitar mulut dan mata (1)
cemberut meringis(2)
Posisi Tubuh santai (0)tubuh tegang (1) seperti posisi janin, melompat
ketika disentuh(2)
Skore total 7
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-3= nyeri ringan, 4-6= nyeri sedang, 7-
10=nyeri berat

4. Pengkajian nyeri pasien tidak sadar terpasang ventilator (crtical pain observation tool/CPOT)

Indikator Kriteria Penilaian

Ekspresi wajah Santai, netral, tenang (0) tegang(mengerutkan kening, angkat alis,
membuka mata/menangis saat distimulus) (1) meringis (Semua
gerakan mata pada skor 1 ditambah kelopak tertutup rapat (pasien dapat
mengalami mulut terbuka atau menggigit endotrakeal tube) (2)
 Gerakan tubuh Tidak ada gerakan (0) lokalisasi nyeri (1) gelisah, cabut ETT,bangun
(2)
Kepatuhan terhadap kooperativ (0) alaram aktif tapi mati kembali (1) alaram selalu berbunyi
pemasangan (2)
ventilator
Voklaisasi (tidak Bicsara normal/suara pelan (0) mendesah/mengerang(1) menangis (2)
terpasang ventilator)
Ketegangan otot Tubuh santai,/rileks pada gerakan paasif (0) tegang/kaku pada gerakan
pasif (1) ssangat tegang pada gerakan pasif (2)
Skore total 8
Keterangan skor : 0= tidak ada nyeri, 1-2= nyeri ringan, 3-6= nyeri sedang, 7-8=nyeri berat

2. Penilaian Risiko Jatuh (morse fall scale untuk dewasa)

Kriteria Skala
Riwayat jatuh: baru saja atau dalam 3 bulan Ya= 25 
tidak =0
Diagnosisi sekunder >1 Ya= 15
tidak =0 
Ambulasi berjalan Bedrest/dibantu perawat=0 
Penyangga, tongkat/walker=15
Mencekram furniture benda disekitar =30
Terpasang IV/heparin lock Ya=20
Tidak=0 
Cara berjalan Normal, tirah baring, tidak bergerak= 0
Kelelahan dan lemah=10
Keterbatasan/terganggu=20 
Status mental Sadar baik (mengetahui kemampuan diri)=0 
Lupa keterbatasan( Agitsi/konfusi/demensia)=15
Skore total 45
sKeterangan skor : tidak ada risiko = skore 0-24 risiko rendah= skore 25-50 risiko tinggi= skore
≥51

3. Penyuluhan yang di inginkan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Laboratorium,Radiologi, EKG, USG )

No Jenis Hasil Nilai normal

. pemeriksaan

1 Radiologi

2 Laboratorium

Hb 17,3 gr/dl 12 -16 gr/dl

Ht 51,4 % 34% - 45%

Leukosit 7300 uL 4.500- 10. 500

Trombosit 220.000.uL 150.000 – 400.000

Sel/mm3

25 – 35 detik
AP TT 26,8 detik
135 – 144 mmol/L
Natrium 145 mmol/liter
9 – 11 mmol/L
Kalsium 4,75 mmol/liter
 Chloride 105,4 mmol/liter 96 – 106 mmol/L

HbsAg Non reaktif Positif

TERAPI

No. Dosis Indikasi kontraindikasi

Dewasa: 500 Nyeri derajat Janagan mengomsumsi obat jika

mg sebanyak 3 ringan-sedang dan mempunyai kondisi medis, seperti:
1 Obat Asam
kali/hari dismenore alergi terhadap asam mefenamat dan
mefenamat
gagal jantung berat

2. Dewasa 200- Obat ibuprofen Hindari penggunaan ibu profen pada

400 mg setiap digunakan untuk pasien yang alergi pada obat ini,
Obat Ibuprofen
4-6 jam meredakan nyeri termasuk pasien dengan gejala asma
dengan dosis serta demam
maksimal 1,2 –
2,4 gr/hari

3 Obat antitusif Antittusif Pada batuk berdahak, depresi

(penekan batuk) pernafasan, gangguan fungsi hepar,
bekerja dengan hipersensitif terhadap kodein
cara menekan
langsung pada
pusat batuk
dimedulla dan
digunkan untuk
mengurangu
frekuensi batuk
pada produktif

ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA (DS/DO) MASALAH ETIOLOGI
1. Rabu, DS: Klien mengatakan nyeri Nyeri akut Fraktur
27/04/2022 pada kakinya

DO: P: Nyeri pada kaki

Diskontiniutas
Q: Nyri seperti tertikam tulang

R: Nyeri tidak menyebar

S: 8 Pergeseran
frakmen tulang
T: Menetap

: Klien tampak meringgis

kesakitan Nyeri Akut

TTV:

TD: 130/k80 mmHg

RR: 22x/menit

Nadi: 98x/menit

Suhu: 36,80c

2. Rabu, DS: Klien mengatakan Gangguan pola Nyeri

27/04/2022 merasa sulit tidur tidur
karena nyeri yang
dirasakan Mengeluh sulit
tidur
DO: Klien tampak tidak
bersemangat dan gelisah

TTV:

TD: 130/80 mmHg Gangguan pola

tidur
RR: 22x/menit

Nadi: 98x/menit
 Suhu: 36,80C

3 Rabu, DS: klien mengatakan sesak Bersihan jalan Produksi sekret

27/04/2022 saat bernafas napas tidak meningkat
efektif
DO: Klien tampak gelisah
dan batuk tidak efektif
Batuk berdahak
Sekret  dan berwarna dan batuk produktif
bening

TTV:
Bersihan jalan
TD : 130/80 mmHg napas tidak efektif

RR : 22x/menit

Nadi : 98x/menit

Suhu : 36,80C

DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisik (mis. Abses, amputasi, terbakar, terpotong,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, Latihan fisik berlebihan) dibuktikan
dengan d/d mengeluh nyeri dan tampak meringgis.
2. Gangguan pola tidur b/d restraint fisik d/d mengeluh sulit tidur
3. Bersihan jalan napas b/d obstruksi jalan napas
: spasme jalan napas dan sekresi tertahan d/d napas sesak

INTERVENSI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DIAGNOSA SLKI (OUTCOME DAN SIKI (INTERVENSI DAN
O KEPERAWATAN INDIKATOR SKALA)

1. Rabu, Nyeri akut b/d agen setelah dilakukan Observasi:

27/04/2022 pencedera fisik (mis. intervensi keperawatan
1. Identifikasi lokasi, durasi,
Abses, amputasi, selama 3x24 jam maka
frekuensi, kualitas intensitas
terbakar, terpotong, tingkat nyeri dengan
nyeri.
mengangkat berat, kriteria hasil:
2. Identifikasi skala nyeri
prosedur operasi,
1. Keluhan nyeri 3. Identifikasi pengaruh nyeri
trauma, Latihan fisik
menurun (5) pada kualitas hidup
berlebihan) dibuktikan
2. Meringgis menurun
dengan d/d mengeluh Terapeutik:
(5)
nyeri dan tampak 1. Berikan teknin
meringgis. nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri.

Edukasi:

1. Jelaskan strategi meredakan

nyeri
2. Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Ajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian
analgetik, jika perlu

2 Rabu, Gangguan pola tidur setelah dilakukan Observasi:

27/04/2022 b/d restraint fisik d/d intervensi keperawatan
1. Identifikasi pola aktivitas dan
mengeluh sulit tidur selama 3x24 jam di
tidur
harapkan pola tidur
membaik. 2. Identifikasi factor pengganggu
tidur (dan/atau psikologis)
kriteria hasil: 3. Identifikasi makanan dan
minuman yang mengganggu
1. Keluhan sulit tidur
tidur (mis,kopi, the, alkohol,
meningkat (5)
makanan mendekati waktu
2. Keluhan pola tidur tidur dan minum banyak air
berubah (5) sebelum tidur)

4. Identifikasi obat tidur yang di

komsumsi

Terapeutik:

1. Modifikasi lingkungan (mis,

pencahayaan, kebisingan,
suhu, matras dan tempat tidur)

2. Batasi waktu tidur, jika perlu

3. Fasilitasi menghilangkan
stress sebelum tidur

4. Tetapkan jadwal tidur rutin

5. Lakukan prosedur untuk

meningkatkan kenyamanan
(mis, pijat, pengaturan posisi,
terapi akupresur)

6. Sesuaikan jadwal pemberian

obat dan/atau tindakan untuk
menjunjung siklus tidur terjaga

Edukasi:

1. Jelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit

2. Anjurkan menepati kebiasaan

waktu tidur

3. Anjurkan menghindari
 makanan/minuman yang
mengganggu waktu tidur

4. Anjurkan penggunaan obat

tidur yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur REM

5. Ajarkan faktor- faktor yang

berkontribusi terhadap
gangguan pola tidur (mis,
psikologis: gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)

6. Ajarkan relaksasi obat

autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya

3 Rabu Bersihan jalan napas Setelah di lakukan Observasi

27/04/2022 tidak efektif b/d tindakan keperawatan
1.Monitor pola napas
obstruksi jalan 3x24 jam oksigenasi
napas:spasme jalan dan/atau eleminasi 2. Monitir bunyi napas tambahan

napas dan sekresi karbondioksida pada 3. Monitor spstum (jumlah

tertahan d/d napas membrane alvoulus- warna bening
sesak kapiler normal
Terapeutik
Kriteria Hasil:
1. Pertahanan kepatenan jalan
1. Keluhan batuk efektif napas
menurun (5)
2. posisikan semi fowler

3. Lakukan fisioterapi jika perlu

4. Lakukan penghisap lender

kurang dar 15 detik

5. Berikan oksigen jika perlu

Edukasi

1. Anjurkan asupan cairan

 2000ml/hari jika tidak
kontraindikasi

Kolaborasi:

1. Kolaborasi pemberian
bronkodilator ekspektoran
dan mukolitik jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

(SOAP)
1. Rabu, Nyeri akut b/d agen Observasi: S: Klien mengatakan
27/04/2022 pencedera fisik (mis. kakinya masih
1. Mengidentifikasi lokasi,
Abses, amputasi, terasa nyeri.
durasi, frekuensi, kualitas
terbakar, terpotong,
intensitas nyeri. P: Nyeri pada kaki
mengangkat berat,
2. Mengidentifikasi skala nyeri
prosedur operasi, Q: Nyri seperti
3. Mengidentifikasi pengaruh
trauma, Latihan fisik tertikam
nyeri pada kualitas hidup
berlebihan) dibuktikan R: Nyeri tidak
dengan d/d mengeluh Terapeutik: menyebar
nyeri dan tampak 1. Memberikan teknin S: 6
meringgis. nonfarmakologis untuk
T: Menetap
mengurangi nyeri.
O: Klien tampak
Edukasi:
masih meringgis
1. Menjelaskan strategi kesakitan
meredakan nyeri
 2. menganjurkan memonitor A: Masalaah nyeri akut
nyeri secara mandiri belum dapat teratasi
3. Mengajarkan Teknik
P: Intervensi dilanjutkan
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Mengolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu

2. Rabu, Gangguan pola tidur Observasi: S: Klien mengatakan

27/04/2022 b/d restraint fisik d/d masih sulit tidur
1. Mengidentifikasi faktor
mengeluh sulit tidur karena kakinya
pengganggu tidur (fisik Dan/
masih terasa nyeri
psikologis).
O: Klien Tampak tidak
Terapeutik:
bersemangat
1. Menetapkan jadwal tidur rutin
A: Masalah gangguan
2. Melakukan prosedur untuk
pola tidur belum
meningkatkan kenyamanan
dapat teratasi
(mis. Pijat, pengaturan posisi,
terapi akutpresur) P: Intrvensi dilanjutkan

Edukasi:

1. Menjelaskan pentingnya tidur

cukup selama sakit.
2. Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur.
3. Mengajarkan relaksasi otot
autogenik atau cara
nonfarmakologi lainya.
 CATATAN PERKEMBANGAN
HARI KE 2
KAMIS, 29/04/2022
NO HARI/TGL DIAGNOSIS EVALUASI TTD
KEPERAWATAN (SOAPIE)
1. Kamis, Nyeri akut b/d agen S: Klien mengatakan kakinya masih terasa
28/04/2022 pencedera fisik (mis. nyeri.
Abses, amputasi, P: Nyeri pada kaki
terbakar, terpotong, Q: Nyri seperti tertikam
mengangkat berat, R: Nyeri tidak menyebar
prosedur operasi, S: 6
trauma, Latihan fisik T: Menetap
berlebihan) dibuktikan O: Klien tampak masih meringgis kesakitan
dengan d/d mengeluh A: Masalaah nyeri akut belum dapat teratasi
nyeri dan tampak P: Intervensi dilanjutkan
meringgis. I: Observasi:
1. Mengidentifikasi lokasi, durasi,
frekuensi, kualitas intensitas nyeri.
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi pengaruh nyeri
 pada kualitas hidup

Terapeutik:
1. Memberikan teknin nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri.

Edukasi:
1. Menjelaskan strategi meredakan
nyeri
2. menganjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
3. Mengajarkan Teknik
nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
1. Mengolaborasikan pemberian
analgetik, jika perlu
E: S: Klien mengatakan nyeri pada kakinya
sudah berkurang
P: Nyeri pada kaki
Q: Nyri seperti tertikam
R: Nyeri tidak menyebar
S: 3
T: Menetap
O: Klien tampak meringgis pada saat
bergerak
A: Masalah nyeri akut belum dapat
teratasi
P: Intervensi tetap dilanjutkan
2. Kamis, Gangguan pola tidur S: Klien mengatakan masih sulit tidur karena
28/04/2022 b/d restraint fisik d/d kakinya masih terasa nyeri
mengeluh sulit tidur O: Klien Tampak tidak bersemangat
A: Masalah gangguan pola tidur belum dapat
teratasi
P: Intrvensi dilanjutkan
I: Observasi:
1. Mengidentifikasi faktor pengganggu
tidur (fisik Dan/ psikologis).

Terapeutik:
1. Menetapkan jadwal tidur rutin
2. Melakukan prosedur untuk
meningkatkan kenyamanan (mis.
Pijat, pengaturan posisi, terapi
akutpresur)

Edukasi:
1. Menjelaskan pentingnya tidur cukup
selama sakit.
2. Menganjurkan menepati kebiasaan
waktu tidur.
3. Mengajarkan relaksasi otot autogenik
atau cara nonfarmakologi lainya.
E: S: Klien mengatakan sudah bisa tidur
O: Klien tampak lebih bersemangat
A: Masalah gangguan pola tidur teratasi
P: Intervensi dihentikan