Panduan untuk Teman Sejawat yang berhadapan dengan pasien stroke iskemik

akut

Panduan stroke iskemik akut tahun 2018 yang sebelumnya telah dirilis pada tahun 2013
atau 5 tahun sebelumnya. Panduan dari AHA/ASA kali ini banyak mencantumkan hal
baru yang perlu diketahui salah satunya rekomendasi tatalaksana endovaskular.
Panduan kali ini lebih ringkas dengan menyajikan dalam bentuk tabel rekomendasi
(COR) dan basis bukti (LOE). Pengguaan format baru mengikuti guidelines yang telah
mapan seperti the American College of Cardiology (ACC), dimana untuk level of
evidenced (LOE) dapat dibagi menjadi randomized (R) dan non randomized (NR) serta
terdapatnya istilah limited data (LD) Untuk pembaca yang masih belum familiar dengan
panduan 2018 ini atau baru pertama kali membacanya, terlebih dahulu dapat
membaca Panduan AHA/ASA 2013 dikarenakan lebih mudah dan ditulis dalam bentuk
narasi.

Berikut beberapa rekomendasi pilihan pada panduan ini yang diharapkan dapat
diaplikasikan untuk setingan beberapa rumah sakit di Indonesia dan menyesuaikan
kondisi setempat

1. Prehospital Stroke Management and Systems of Care

 • Edukasi masyarakat mengenai gejala stroke akut dan mencari pertolongan pada
pelayanan emergensi (emergency medical services) sangat diperlukan (COR 1,
LOE B-R). Masyarakat yang teredukasi akan urgensinya stroke akan mendapat
pelayanan lebih awal, sehingga sangat berpeluang untuk mendapat manfaat dari
terapi trombolisis.
• Setiap pasien stroke seharusnya dinilai derajat keparahannya, salah satunya
menggunakan NIHSS (COR 1, LOE B-NR)
• Door to CT (DTC) harus dicapai dalam waktu 20 menit (COR 1; LOE B-R)
• Door to needle (DTN) harus dicapai dalam waktu 60 menit (COR 1; LOE B-NR)
• Penggunaan MRI untuk mengeksklusi adanya microbleeding (misal pada sekuens
SWI) tidak diperlukan sebelum pemberian Alteplase (COR 3; LOE B-NR)
• Pemeriksaan multimodal imaging (CTA dan MRI) tidak boleh sampai menunda
pemberian trombolisis IV (COR 3; LOE B-NR)

2. Emergency Evaluation and Treatment

• Pada pasien dengan onset 6-16 jam, pemeriksaan dengan CT Perfusion, DW-
MRI, atau MR Perfusion dapat dilakukan untuk pertimbangan trombektomi
mekanik (COR 1; LOE A)
• Hanya pemeriksaan gula darah saja yang dilakukan sebelum pemberian
trombolisis IV (COR 1; LOE B-R). Pemeriksaan seperti INR, PT, dan aPTT
dilakukan jika ada riwayat penggunaan antikoagulan sebelumnya.

3. General Supportive Care and Emergency Treatment

• Pemberian Alteplase sebaiknya dalam waktu 3 jam onset (COR 1; LOE A) atau 3-
4,5 jam onset (COR 1; LOE B-R).
• Persyaratan untuk trombolisis intravena sekarang disusun dalam bentuk
rekomendasi, beberapa updated penting diantaranya:
o Stroke berat masih dapat dipertimbangkan untuk ditrombolisis, selagi
memberikan manfaat, kecuali ada risiko untuk menjadi transformasi
perdarahan.
o Pasien dengan gagal ginjal stadium akhir yang menjalani hemodialisis
dengan aPTT normal direkomendasikan untuk dilakukan trombolisis (COR
1; LOE C-LD)
o Pada pasien tanpa riwayat trombositopenia, inisiasi trombolisis dapat
dilakukan sambil menunggu hasil hitung trombosit, dan jika didapatkan
hasil <100.000/ul maka trombolisis dapat dihentikan.
o Pada pasien tanpa riwayat penggunaan antikoagulan oral, maka
trombolisis dapat dimulai hingga ketersedian hasil, jika INR > 1,7 atau PT
yang abnormal maka trombolisis harus dihentikan.
o Pasien yang berusia di atas 80 tahun masih dapat mendapatkan manfaat
trombolisis yang sama efektifnya dengan usia yang lebih muda (COR IIa;
LOE B-NR)
o Kejang bukan merupakan kontraindikasi selagi merupakan komplikasi
stroke dan dapat diberikan terapi trombolisis dan kecuali stroke
 merupakan suatu fenomena post iktal (Todd Paralisis) (COE IIa; LOE C-
LD)
o Gula darah yang <50 atau > 400 mg/dl dapat diberikan trombolisis selagi
mampu nilainya dinormalkan (COE IIb; LOE C-LD)
o Pasien dengan riwayat keganasan dapat memperoleh manfaat dari terapi
trombolisis jika ekspetasi harapan hidup > 6 bulan dan tidak ada
kontraindikasi lainnya (Class IIb; LOE C-LD)
• Trombektomi mekanik pada panduan 2018 mendapatkan rekomendasi kelas
1 dan tingkat bukti A yang merujuk pada 2 trial tahun-tahun sebelumnya DAWN
dan DEFUSE 3. Dengan pernyataan ini maka pelayanan stroke akut diseluruh
dunia menjadi berubah secara dramatis, dimana kedua trial tersebut
memperlihatkan luaran yang baik walaupun dilakukan pada onset yang lebih dari
6 jam DAWN (6-24 jam) dan DEFUSE (6-16 jam). Beberapa tahun kedepan, dapat
diprediksikan bahwa tatalaksana stroke akut mengharuskan pasien ditransfer ke
pusat pelayanan endovaskular seperti halnya pada tatalaksana STEMI.
• Trombolisis intra-arteri masih mandapatkan rekomendasi kelas 1 walaupun
trombektomi mekanik memberikan luaran yang baik.
• Penggunaan antiplatelet seperti Ticagrelor tidak direkomendasikan (COR 3;
LOE B-R). Namun dapat menjadi alternatif jika terdapat kontraindikasi
penggunaan Aspirin.
• Pemberian antikoagulan segera sebagai preventif stroke sekunder tidak perlu
(COR 3; LOE A)
• Pemberian Albumin dosis tinggi tidak perlu (COR 3; LOE A)
• Untuk agen neuroprotektif, saat ini belum ada satupun obat yang
direkomendasikan

4. In-Hospital Management of AIS: General Supportive Care

• Target gula darah pada stroke iskemik akut adalah 140-180 mg/dl (COR IIa; LOE
C-LD)
• Penggunaan kompresi elastik untuk mencegah DVT tidak perlu dilakukan (COR
3; LOE A)
• Semua pasien dengan stroke iskemik akut seharusnya dinilai tingkat depresi (COR
1; LOE B-NR)
• Penggunaan kateter urin rutin tidak direkomendasikan, karena akan meningkatkan
risiko infeksi saluran kemih (COR 3; LOE C-LD)
• Mobilisasi awal yang intensif dalam 24 jam pertama tidak boleh dilakukan (COR
3; LOE B-R)

Semoga panduan ini dapat memberi manfaat bagi semua kalangan profesional yang
menghadapi pasien stroke.

Referensi:

Powers WJ. et al. 2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute
Ischemic Stroke. AHA/ASA Guidelines. 2018.
https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STR.0000000000000158