PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
jUPT PUSKESMAS PALENGAAN
Jl. RAYA PALENGAAN PAMEKASAN 69362
No Telp (0324) 6122343 email : pkm.palengaan@gmail.com

SURAT PESANAN (SP)

(PERMINTAAN PEMBELIAN)
Nomor: 445/112/432.302.6/2022

BELANJA BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

PELAYANAN DAN PENUNJANG PELAYANAN BLUD PUSKESMAS PALENGAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : SARWO EDY WIBOWO, S.Kep.,Ns.MM
Jabatan : Kepala Puskesmas PALENGAAN
Dinas Kesehatan Kabupaten Pamekasan
Alamat : Jl. Raya Palengaan
Dalam hal ini mewakili Kuasa Penguna Anggaran (KPA) selaku Pejabat Pembuat
Komitmen (PPK) Kegiatan Peningkatan Pelayanan BLUD Puskesmas PALENGAAN
pada SKPD DINAS KESEHATAN KABUPATEN PAMEKASAN selanjutnya disebut
sebagai Pemesan;
bersama ini memerintahkan:
Nama : PT. RAJAWALI NUSINDO
Alamat : Jl. Kalimas Barat no 35-37 Surabaya
yang dalam hal ini diwakili oleh: R. Untoroyono Tjokronegoro
selanjutnya disebut sebagai Penyedia Barang;
untuk segera memulai pelaksanaan pekerjaan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut:
1. Rincian Barang:
Total
No Nama Barang Qty Satuan Harga
Harga
1 CREATININ 1 BOTOL 179.604 179.604
2 GOT (ASAT) 1 BOTOL 313.032 313.032
3 GPT (ALAT) 1 BOTOL 313.287 313.287
4 TRIGLISERIDE 1 BOTOL 1.169.471 1.169.471
5 UREA FS 1 BOTOL 313.287 313.287
6 SERUM KONTROL 1 VIAL 1.566.182 1.566.182
TOTAL 3.854.863
 2. Syarat-syarat pekerjaan: sesuai dengan persyaratan dan ketentuan Surat
Pesanan;
3. Waktu penyelesaian: selama 30 (Tiga Puluh) hari kalender dan pekerjaan harus
sudah selesai pada tanggal 23 Juni 2022;
4. Alamat pengiriman barang :
Puskesmas Palengaan Kab. Pamekasan. Jl. Raya Palengaan, Kecamatan
Palengaan, Pamekasan. (Kontak Person: Eva widianti, HP: 087750433724)
5. Denda: Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Pelaksana
Pekerjaan akan dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu per
seribu) dari Nilai Surat Pesanan sebelum PPN.

Pamekasan, 24 Mei 2022

Mengetahui

KUASA PENGGUNA ANGGARAN PT. RAJAWALI NUSINDO

SARWO EDY WIBOWO S.Kep.,Ns.MM R. UNTOROYONO TJOKRONEGORO

NIP. 19690306 199103 1 009 KEPALA CABANG