STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH
SAKIT
JAKARTA - 2022
1
KATA PENGANTAR
Ketua Umum Lembaga Akreditasi Fasilitas Kesehatan
Indonesia
dr.Frits M.Rumintjap, SpOG(K),MARS)
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmatNya kami dapat menyelesaikan Panduan Instrumen Akreditasi Rumah
Sakit, yang diharapkan sebagai acuan untuk melaksanakan survei akreditasi sesuai dengan Standar Akreditasi yang telah ditetapkan oleh Menteri Kesehatan.
Panduan Instrumen Penilaian Standar Akreditasi Rumah Sakit ini dibuat dalam rangka melaksanakan penilaian di lapangan , yang meliputi sasaran telusur ,
kelengkapan dokumen yang harus disiapkan oleh rumah sakit serta implementasinya .
Surveior dalam melaksanakan penilaian akan membuat skoring mulai dari : 0, 5, 10 dan TDD (tidak dapat diterapkan) yang tentunya selalu mengedepankan
outcome, senantiasa menyesuaikan kondisi rumah sakit dan terutama kebutuhan masyarakat di wilayahnya, dalam mewujudkan Rumah Sakit di Indonesia yang
senantiasa siap melayani masyarakat secara bermutu.
Buku Panduan Instrumen ini akan menjadi acuan berdasarkan standar akreditasi rumah sakit yang ditetapkan oleh Kementerian Kesehatan bagi seluruh surveior
LAFKI dalam melaksanakan penilaiannya saat menjalankan tugas survei akreditasi.
Instrumen ini akan senantiasa dievaluasi dan akan dilakukan perbaikan bila ditemukan hal-hal yang tidak/kurang sesuai lagi dengan kondisi perkembangan
perumah sakitan di tanah air.
Kami mengucapkan terima kasih kepada tim penyusun dan pihak terkait yang telah menyelesaikan buku pandu an instrument ini.
Semoga pelayanan kesehatan di Indonesia senantiasa dapat semakin maju dan mampu membawa kesejahteraan kepada masyarakat menuju Indonesia Sehat.
2
DAFTAR ISI
3
A. Kelompok Manajemen Rumah Sakit
4
c) Peran, tugas dan kewenangan Direktur rumah sakit
d) Pengorganisasian tenaga medis
e) Peran, tugas dan kewenangan tenaga medis.
Tanggung jawab representasi pemilik harus dilakukan agar rumah sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dapat beroperasi secara
efisien, dan menyediakan pelayanan kesehatan bermutu tinggi. Tanggung jawabnya mencakup namun tidak terbatas pada:
a) Menyetujui dan mengkaji visi misi rumah sakit secara periodik dan memastikan bahwa masyarakat mengetahui misi rumah sakit.
b) Menyetujui berbagai strategi dan rencana operasional rumah sakit yang diperlukan untuk berjalannya rumah sakit sehari-hari.
c) Menyetujui partisipasi rumah sakit dalam pendidikanprofesional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi mutu dari program-
program tersebut.
d) Menyetujui dan menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan untuk menjalankan rumah sakit dan
memenuhi misi serta rencana strategis rumah sakit.
e) Melakukan evaluasi tahunan kinerja Direksi dengan menggunakan proses dan kriteria yang telah ditetapkan.
f) Mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan menyetujui program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
g) Melakukan pengkajian laporan hasil pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) setiap 3 (tiga) bulan sekali serta
memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
h) Melakukan pengkajian laporan Manajemen Risikosetiap 6 (enam) bulan sekali dan memberikan umpan balik perbaikan yang harus dilaksanakan
dan hasilnya di evaluasi kembali pada pertemuan berikutnya secara tertulis.
Khusus mengenai struktur organisasi rumah sakit, hal ini sangat bergantung pada kebutuhan dalam pelayanan dan ketentuan peraturan
perundangan yang ada.
5
b) Tanggung jawab Adanya penetapan tanggungjawab 0
dan wewenang dan akuntabilitas pengelola 5
representasi Adanya struktur organisasi 10
pemilik meliputi operasional beserta job
poin a) sampai description
dengan h) yang
tertera di dalam
maksud dan tujuan
serta dijelaskan di
dalam peraturan
internal rumah
sakit.
c) Representasi Pendokumentasian evaluasi kinerja 0
pemilik/Dewan (laporan tri wulan, semester dan 5
Pengawas di tahunan) pengelola dan para 10
evaluasi oleh manajer
pemilik setiap
tahun dan hasil
evaluasinya
didokumentasikan.
6
a) Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan nama jabatan kepala, direktur utama atau
direktur, dalam standar akreditasi ini disebut Direktur Rumah Sakit. Dalam menjalankanoperasional Rumah Sakit, direktur dapat dibantu
oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai kebutuhan, kelompok ini disebut direksi.
Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan perundangan adalah tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan
keahlian di bidangperumahsakitan. Pendidikan dan pengalaman Direktur tersebut telah memenuhi persyaratan untuk melaksanakan t ugas
yang termuat dalam uraian tugas serta peraturan dan perundangan.
Tanggung jawab Direktur dalam menjalankan rumah sakit termasuk namun tidak terbatas pada:
a. Mematuhi perundang-undangan yang berlaku.
b. Menjalankan visi dan misi rumah sakit yang telahditetapkan.
c. Menetapkan kebijakan rumah sakit.
d. Memberikan tanggapan terhadap setiap laporan pemeriksaan yang dilakukan oleh regulator.
e. Mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia,keuangan dan sumber daya lainnya.
f. Merekomendasikan sejumlah kebijakan, rencana strategis, dan anggaran kepada Representatif pemilik/Dewan Pengawas untuk mendapatkan
persetujuan.
g. Menetapkan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit yaitu perbaikan yang akan berdampakluas/menyeluruh di rumah sakit yang akan
dilakukan pengukuran sebagai indikator mutu prioritas rumah sakit.
h. Melaporkan hasil pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien meliputi pengukuran data dan laporan semua insiden keselamatan pasien secara
berkala setiap 3 (tiga) bulan kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawas.
i. Melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko kepada Representasi pemilik/Dewan Pengawassetiap 6 (enam) bulan.
3) Elemen Penilaian TKRS 2 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Telah menetapkan regulasi Pimpinan RS Regulasi pimpinan rumah sakit Regulasi RS :
tentang kualifikasi Direktur, Ketua Komdik Uraian tugas, tanggungjawab 0 Job description pimpinan
uraian tugas, tanggung jawab Staf medis/DPJP dan wewenang pimpinan 5 rumah sakit
dan wewenang sesuai dengan Staf keperawatan rumah sakit 10
persyaratan dan peraturan
Komite mutu
perundang- undangan yang
komite keselamatan pasien
berlaku.
a
b) Direktur menjalankan Regulasi pimpinan rumah sakit Renstra Rumah Sakit
operasional rumah sakit sesuai Uraian tugas, tanggungjawab 0 Laporan komplain
tanggung jawabnya yang dan wewenang pimpinan 5 Laporan program mutu
meliputi namun tidak rumah sakit 10 dan keselamatan pasien
terbatas pada poin a) sampai Renstra Rumah Sakit yang
dengan i) dalam maksud dan telah disetujui pemilik.
7
tujuan yang dituangkan Adanya feedback terhadap Laporan insiden
dalam uraian tugasnya laporan kinerja Rumah keselamatan pasien
Sakit
Laporan program mutu, dan
keselamatan pasien serta
insiden keselamatan pasien.
c) Memiliki bukti tertulis Laporan kinerja Rumah Laporan kinerja Rumah
tanggung jawab Direktur telah Sakit setiap tahun 0 Sakit setiap tahun
dilaksanakan dan dievaluasi Evaluasi kinerja Rumah 5 Evaluasi kinerja Rumah
oleh pemilik/representasi Sakit setiap tahun 1 Sakit setiap tahun
pemilik setiap tahun dan hasil Rencana tindak lanjut dari Rencana tindak lanjut dari
evaluasinya laporan kinerja setiap laporan kinerja setiap
didokumentasikan. tahun tahun
c. Akuntabilitas Pimpinan Rumah Sakit
1) Standar TKRS 3
Pimpinan rumah sakit menyusun misi, rencana kerja dan kebijakan untuk memenuhi misi rumah sakit serta merencanakan dan menentukan jenis
pelayanan klinis untuk memenuhi kebutuhan pasien yang dilayani rumah sakit.
8
3) Elemen Penilaian TKRS 3 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Direktur menunjuk Pimpinan RS Adanya penetapan 0 Regulasi RS:
pimpinan rumah sakit dan Bid Yanmed struktur organisasi pengelola 5 Struktur operasional rumah
kepala unit sesuai Bid Keperawatan dan tata kelola(SOTK) Rumah 10 sakit beserta job
kualifikasi dalam Kepala Unit Kerja yang Sakit descriptionnya
persyaratan jabatan yang ada di Rumah Sakit Hospital Bylaws
telah ditetapkan beserta Komite Medik SK pengangkatan seluruh
uraian tugasnya. Komite Keperawatan personil rumah sakit
Komite Tenaga Dokumentasi :
Kesehatan lainnya Daftar seluruh personil Rumah
Sakit ( Medis,Keperawatan,
b) Pimpinan rumah sakit Adanya penetapan 0 Nakes lainnya, Non Medis
bertanggung jawab untuk tanggungjawab dan 5 dan Non Keperawatan
melaksanakan misi yang akuntabilitas seluruh 10 Bukti evaluasi kinerja personil
telah ditetapkan dan personil rumah sakit Rumah Sakit
memastikan kebijakan Pendokumentasian evaluasi
serta prosedur kinerja pengelola dan unit
dilaksanakan. kerja.
9
para pemangku Informasi jenis pelayanan,
kepentingan, fasilitas hari/ jam pelayanan dan
pelayanan kesehatan di proses pelayanan
sekitar rumah sakit, dan
terdapat proses untuk
menerima masukan bagi
peningkatan pelayanannya
4) Standar TKRS 3.1
Pimpinan rumah sakit memastikan komunikasi yang efektif telah dilaksanakan secara menyeluruh di rumah sakit.
10
b) Pimpinan rumah sakit Sosialisasi visi misi tujuan dan 0
memastikan bahwa rencana strategis dan 5
komunikasi yang efektif kebijakan rumah sakit kepada 10
antara unit klinis dan seluruh personil RS
nonklinis, antara PPA
dengan manajemen, antar
PPA dengan pasien dan
keluarga serta antar staf
telah dilaksanakan.
c) Pimpinan rumah sakit Implementasi visi misi tujuan 0
telah mengkomunikasikan dan rencana strategis dan 5
visi, misi, tujuan, rencana kebijakan rumah sakit 10
strategis dan kebijakan, kepada seluruh personil RS
rumah sakit kepada
semua staf.
d. Kepemimpinan Rumah Sakit Untuk Mutu dan Keselamatan Pasien.
1) Standar TKRS 4
Pimpinan rumah sakit merencanakan, mengembangkan, dan menerapkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
misalnya menyediakan sumber daya yang cukup agar Komite/Tim Penyelenggara Mutu dapat bekerja secara efektif.
Pimpinan rumah sakit juga menerapkan mekanisme dan proses untuk memantau dan melakukan koordinasi secara menyeluruh terhadap
penerapan program di rumah sakit.Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari Komite/Tim Penyelenggara Mutu, atau stru ktur
lainnya. Koordinasi menggunakan pendekatan sistem untuk pemantauan mutu dan aktivitas perbaikan sehingga mengurangi duplikasi ;
misalnya terdapat dua unit yang secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama.
Komunikasi dan pemberian informasi tentang hasil program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara berkalasetiap triwula n
kepada Direktur dan staf merupakan hal yang penting. Informasi yang diberikan mencakup hasil pengukuran data, proyek perbaikan
mutu yang baru akan dilaksanakan atau proyek perbaikan mutu yang sudah diselesaikan, hasil pencapaian Sasaran Keselamatan
Pasien,penelitian terkini dan program kaji banding.
Saluran komunikasi ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit menggunakan jalur yang efektif serta mudah dipahami, meliputi:
a) Informasi hasil pengukuran data kepada Direktur, misalnya Dashboard.
b) Informasi hasil pengukuran data kepada staf misalnya buletin, papan cerita (story board), pertemuan staf, dan proses lainnya.
11
pimpinan rumah sakit juga memberikan arahan dan dukungan terhadap pelaksanaan program
12
d) Pimpinan rumah sakit Pemantauan pelaksanaan
menetapkan mekanisme program mutu dan
pemantauan dan koordinasi keselamatan pasien
program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien.
4) Standar TKRS 5
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam menetapkan prioritas perbaikan di tingkat rumah sakit yang merupakan proses yang berdampak
luas/menyeluruh di rumah sakit termasuk di dalamnya kegiatan keselamatan pasien serta analisis dampak dari pe rbaikan yang telah dilakukan.
13
Direktur dan Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam penentuan pengukuran perbaikan. Penentuan prioritas terukur dapat
menggunakan skoring prioritas.
Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menilai dampak perbaikan dapat berupa:
a) Dampak primer adalah hasil capaian setelah dilakukan perbaikan misalnya target kepuasan pasien tercapai 90%, atau hasil kepat uhan terhadap
proses yang ditetapkan misalnya, kepatuhan pelaporan hasil kritis < 30 menit tercapai 100%.
b) Dampak sekunder adalah dampak terhadap efisiensi setelah dilakukan perbaikan misalnya efisiensi pada proses klinis yang kompleks,
perubahan alur pelayanan yang kompleks, penghematan biaya pengurangan sumber daya, perubahan ruangan yang dibutuhkan yang
digunakan dalam proses pelayanan tersebut.
Penilaian dampak perbaikan akan memberikan pemahaman tentang biaya yang dikeluarkan untuk investasi mutu, sumber daya manusia,
keuangan, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Direktur dan pimpinan rumah sakit akan menetapkan cara/tools sederhana untuk
membandingkan sumber daya yang digunakan pada proses yang lama dibandingkan proses yang baru dengan membandingkan dampak
perbaikan pada hasil keluaran pasien dan atau biaya yang menyebabkan efisiensi. Hal ini akan menjadi pertimbangan dalam penentuan
prioritas perbaikan pada periode berikutnya, baik di tingkat rumah sakit maupun di tingkat unit klinis/non klinis. Apabila semua informasi
ini digabungkan secara menyeluruh, maka direktur dan pimpinan rumah sakit dapat lebih memahami bagaimana mengalokasikan sumber
daya mutu dan keselamatan pasien yang tersedia.
14
c) Direktur dan pimpinan rumah Implementasi program 0
sakit mengkaji dampak pengendalian mutu 5
perbaikan primer dan dan keselamatan 10
dampak perbaikan sekunder pasien RS
pada indikator prioritas Implementasi indikator mutu
rumah sakit yang ditetapkan prioritas di tingkat unit
di tingkat maupun tingkat RS
rumah sakit maupun
tingkat unit.
e. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Kontrak
1) Standar TKRS 6
Pimpinan Rumah Sakit bertanggung jawab untuk mengkaji, memilih, dan memantau kontrak klinis dan nonklinis serta melakukan
evaluasi termasuk inspeksi kepatuhan layanansesuai kontrak yang disepakati.
15
proses penilaian mutu rumah sakit.
SASARAN MATERI
16
b) Tenaga kesehatan Pelaksanaan orientasi 0
yang dikontrak perlu karyawan kontrak 5
dilakukan kredensial (outsourcing) 10
sesuai ketentuan di
rumah sakit.
c) Pimpinan rumah sakit Pelaksanaan orientasi 0
menginspeksi tenaga sukarela kalau ada 5
kepatuhan layanan 10
kontrak sesuai
kebutuhan
d) Apabila kontrak Pelaksanaan orientasi 0
dinegosiasikan ulang mahasiswa atau 5
atau dihentikan, pelajar magang 10
rumah sakit tetap
mempertahankan
kelanjutan dari
pelayanan pasien
e) Semua kontrak Pelaksanaan orientasi 0
menetapkan data tenaga sukarela kalau ada 5
mutu yang harus 10
dilaporkan kepada
rumah sakit, disertai
frekuensi dan
mekanisme pelaporan,
serta bagaimana
rumah sakit akan
merespons jika
persyaratan atau
ekspektasi mutu tidak
terpenuhi.
f) Pimpinan klinis dan Pelaksanaan orientasi 0
non klinis yang terkait mahasiswa atau 5
layanan yang pelajar magang 10
dikontrak melakukan
analisis dan memantau
informasi mutu yang
17
dilaporkan pihak yang
dikontrak yang
merupakan bagian
dalam program
penigkatan mutu dan
keselamatan pasien
rumah sakit.
f. Kepemimpinan Rumah Sakit Terkait Keputusan Mengenai Sumber Daya
1) Standar TKRS 7
Pimpinan rumah sakit membuat keputusan tentang pengadaan dan pembelian. Penggunaan sumber daya manusia dan sumber
daya lainnya harus berdasarkan pertimbangan mutu dan dampaknya pada keselamatan.
18
SASARAN MATERI
a) Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS Implementasi evaluasi 0 Laporan indikator mutu RS
menggunakan data dan kontrak kerja terkait program 5 Laporan dampak terhadap
informasi mutu serta dampak peningkatan mutu dan 10 keselamatan pasien
terhadap keselamatan untuk keselamatan pasien rumah Dokumen pembelian dan
membuat keputusan sakit penggunaan peralatan
pembelian dan penggunaan baru
peralatan baru.
b) Pimpinan rumah sakit Implementasi evaluasi kontrak 0 Dokumen rotasi staf
menggunakan data dan kerja dengan pihak luar terkait 5 Dokumen penambahan/
informasi mutu serta dampak program peningkatan mutu dan 10 pengurangan personil
terhadap keselamatan dalam keselamatan pasien rumah
pemilihan, penambahan, sakit
pengurangan dan melakukan Penambahan / pengurangan
rotasi staf. personil / staf
c) Pimpinan rumah sakit Tindak lanjut hasil analisis 0 Data dan informasi tentang
menggunakan rekomendasi dari kontrak kerja tersebut 5 mutu serta dampak
dari organisasi profesional dan Pengadaan sumber daya 10 terhadap keselamatan
sumber berwenang lainnya
dalam mengambil keputusan
mengenai pengadaan sumber
daya.
d) Pimpinan rumah sakit Implementasi penetapan 0 dokumen penggunaan sumber
memberikan arahan, pelayanan 5 daya teknologi informasi
dukungan, dan pengawasan Pelayanan yang akan diberikan 10 Kesehatan (TIK)
terhadap penggunaan sumber oleh praktisi independen diluar
daya Teknologi informasi rumah sakit
Kesehatan (TIK) penggunaan teknologi
informasi kesehatan
e) Pimpinan rumah sakit Implementasi pemberian 0 Program penanggulangan
memberikan arahan, kewenangan praktisi 5 kedaruratan dan bencana
dukungan, dan pengawasan independen diluar rumah 10 / disaster plan
terhadap pelaksanaan sakit dalam memberikan Penetapan petugas
program penanggulangan pelayanan penanggulangan kedaruratan
kedaruratan dan bencana. Pengawasan terhadap dan bencana
pelaksanaan program
19
penanggulangan Sosialisasi / diklat program
kedaruratan dan bencana penanggulangan kedaruratan
dan bencana
20
terhadap rantai perbekalan danmenentukan prioritas pengambilan keputusan terkait pembelian berdasarkan informasi titik risiko dalam rantai
perbekalan tersebut.
Pengelolaan rantai perbekalan bukan hanya mengenai
evaluasi prospektif terhadap perbekalan yang berisiko tinggi, proses ini juga meliputi pelacakan retrospektif terhadap perbekalan yang ada
setelah perbekalan tersebut diantarkan ke rumah sakit. Rumah sakit harus memiliki proses untuk mengidentifikasi obat -obatan, perbekalan
medis, serta peralatan medis yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dan melacak kembali perbekalan-perbekalan tersebut untuk
menentukan sumber atau penyebab masalah yang ada, jika memungkinkan. Rumah sakit harus memberitahu produsen dan/atau distribu tor
apabila ditemukan perbekalan yang tidak stabil, terkontaminasi, rusak atau palsu dalam pelacakan retrospektif.
Ketika perbekalan rumah sakit dibeli, disimpan dan didistribusikan oleh pemerintah, rumah sakit dapat berpartisipasi untuk me ndeteksi dan
melaporkan jika menemukan perbekalan yang diduga tidak stabil, terkontaminasi, rusak, atau palsu serta melakukan tindakan untuk
mencegah kemungkinan bahaya bagi pasien. Meskipun rumah sakit pemerintah mungkin tidak tahu integritas dari setiap pemasok dalam
rantaiperbekalan, rumah sakit perlu ikut memantau perbekalan yang dibeli dan dikelola oleh pemerintah ataupun nonpemerintah.
6) Elemen Penilaian TKRS 7.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Pimpinan rumah sakit Pimpinan RS Implementasi penetapan 0 Regulasi
menentukan obat-obatan, pelayanan, menetukan obat- 5 SK pimpinan RS tentang
perbekalan medis, serta obatan, perbekalan medis 10 penetapan pelayanan,
peralatan medis yang paling serta peralatan medis menetukan obat-obatan,
berisiko dan membuat bagan Bagan alur rantai perbekalan perbekalan medis serta
alur rantai perbekalannya. pelayanan yang akan diberikan peralatan medis
oleh praktisi independen diluar SK pimpinan RS yang
rumah sakit menetapkan jenis
pelayanan apa saja yang
dirujuk
Kredensialing pelaksana Praktik
mandiri yang menerima konsul
dari RS
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
Daftar obat-obatan,
perbekalan medis serta
peralatan medis yang ada di
RS
21
b) Pimpinan rumah sakit Menetukan titik paling beresiko 0 Penetapan resiko bagan
menentukan titik paling dalam bagan alur rantai 5 alur rantai perbekalan
berisiko dalam bagan alur perbekalan 10
rantai perbekalan dan
membuat keputusan
berdasarkan risiko dalam
rantai perbekalan tersebut.
c) Rumah sakit memiliki proses Implementasi terhadap 0 Daftar perbekalan yang
untuk melakukan pelacakan perbekalan yang diduga 5 diduga tidak stabil,
retrospektif terhadap tidak stabil, terkontaminasi, 10 terkontaminasi, rusak atau
perbekalan yang diduga tidak rusak atau palsu palsu
stabil, terkontaminasi, rusak,
atau palsu.
d) Rumah sakit memberitahu Informasi kepada distributor 0 Pemberitahuan kepada
produsen dan/atau distributor bila menemukan 5 distributor bila menemukan
bila menemukan perbekalan perbekalan yang tidak 10 perbekalan yang tidak
yang tidakstabil, stabil, terkontaminasi, stabil, terkontaminasi,
terkontaminasi, rusak, atau rusak, atau palsu. rusak, atau palsu.
palsu.
g. Pengorganisasian dan Akuntabilitas Komite Medik, Komite Keperawatan, dan Komite Tenaga Kesehatan Lain
1) Standar TKRS 8
Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain menerapkan pengorganisasisannya sesuai peraturan
perundang-undangan untuk mendukung tanggung jawab serta wewenang mereka.
2) Maksud dan Tujuan TKRS 8
Struktur organisasi Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga Kesehatan Lain ditetapkan oleh Direktur sesuai
peraturan perundang-undangan yang berlaku. Dalam menjalankan fungsinya, Komite Medik, Komite Keperawatan dan Komite Tenaga
Kesehatan Lain mempunyai tanggung jawab kepada pasien dan kepada rumah sakit yaitu:
a) Mendukung komunikasi yang efektif antar tenaga profesional;
b) Menyusun kebijakan, pedoman, prosedur serta protokol, tata hubungan kerja, alur klinis, dan dokumen lain yang mengatur layanan
klinis;
c) Menyusun kode etik profesi; dan
d) Memantau mutu pelayanan pasien lainnya.
22
3) Elemen Penilaian TKRS 8 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Terdapat struktur Pimpinan RS Penetapan staf Komite 0 Regulasi RS:
organisasi Komite Medik, Komite medik Medik, Komite 5 SK Komite Medik,
Komite Keperawatan, dan Komite Keperawatan Keperawatan, Komite 10 Komite Keperawatan,
Komite Tenaga Kesehatan Komite Tenaga Tenaga Kesehatan Lain, Komite Tenaga
Lain yang ditetapkan Kesehatan Lain komite etik, sub komite Kesehatan Lain, komite
Direktur sesuai peraturan Komite etik etik dan disiplin etik, sub komite etik dan
perundang- undangan Sub komite etik dan Adanya program kerja disiplin
yang berlaku. disiplin Komite Medik, Komite Dokumen etika rumah sakit
Keperawatan, Komite SK Panitia Etik Rumah Sakit
Tenaga Kesehatan Lain,
Dokumentasi :
komite etik, sub komite
Program kerja Komite
etik dan disiplin
Medik, Komite
Adanya program kerja panitia
Keperawatan, Komite
etik RS serta sub komite etik
Tenaga Kesehatan Lain,
dan disiplin pada masalah
komite etik, sub komite
pelanggaran etik dalam
asuhan pasien etik dan disiplin
b) Komite Medik, Komite Adanya program kerja Komite 0 Laporan rapat (Undangan,
Keperawatan dan Komite Medik, Komite 5 Materi, Absensii,
TenagaKesehatan Lain Keperawatan, Komite 10 Notulensi)
melaksanakan tanggung Tenaga Kesehatan Lain, Laporan pelaksanaan
jawabnya mencakup (a-d) komite etik, sub komite program kerja
dalam maksud dan tujuan. etik dan disiplin
Adanya laporan pada
masalah pelanggaran etik
dalam pelayanan non
klinis
c) Untuk melaksanakan Laporan pelaksanaan
tanggung jawabnya program Komite Medik,
Komite Medik, Komite Komite Keperawatan,
Keperawatan, dan Komite Komite Tenaga Kesehatan
Tenaga Kesehatan Lain Lain, komite etik, sub
menyusun Program kerja komite etik dan disiplin
setiap tahun dan
ditetapkan oleh Direktur.
23
h. Akuntabilitas Kepala Unit Klinis/Non Klinis
1) Standar TKRS 9
Unit layanan di rumah sakit dipimpin oleh kepala unit yang ditetapkan oleh Direktur sesuai dengan kompetensinya untuk mengarahkan
kegiatan di unitnya. rumah sakit untuk memenuhi pelayanan sesuai kebutuhan pasien. Meskipun para kepala unit layanan telah
membuat rencana kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, namun terkadang terdapat perubahan prioritas di
dalam rumah sakit yang mengakibatkan tidakterpenuhinya sumber daya yang dibutuhkan. Oleh karena itu, kepala unit harus memiliki
proses untuk merespon kekurangan sumber daya agar memastikan pemberian pelayanan yang aman dan efektif bagi semua pasien.
Kepala unit layanan menyusun kriteria berdasarkan pendidikan, keahlian, pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan
professional pemberi asuhan (PPA) dalam memberikan pelayanan di unit layanan tersebut. Kepala unit layanan juga bekerja sama
dengan Unit SDM dan unit lainnya dalam melakukan proses seleksi staf.
Kepala unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam unitnya memahami tanggung jawabnya dan mengadakan kegiatan orientasi
dan pelatihan bagi staf baru. Kegiatan orientasi mencakup misi rumah sakit, lingkup pelayanan yang diberikan, serta kebijakan dan
prosedur yang terkait pelayanan yang diberikan di unit tersebut, misalnya semua staf telah memahami prosedur pencegahan dan
pengendalian infeksi rumah sakit dan di unit layanan tersebut. Bila terdapat revisi kebijakan atau prosedur baru, staf akan diberikan
pelatihan ulang.
Para kepala unit kerja menyusun program kerja di masing- masing unit setiap tahun, menggunakan format yang seragam yang telah
ditetapkan rumah sakit. Kepala unit kerja melakukan koordinasi dan integrasi dalam unitnya dan antar unit layanan untuk mencegah
duplikasi pelayanan, misalnya koordinasi dan integrasi antara pelayanan medik dan pelayanan keperawatan.
Dokumen :
Dokumen ijin lift, boiler,
24
genset, incenerator, ijin RS, dll
Hasil laporan pemeriksaan
fasilitas oleh Disnaker,
Dinkes, Kemkes
Tindak lanjut dari
rekomendasi laporan.
b) Kepala unit kerja menyusun Adanya pedoman 0 Program kerja instalasi /
pedoman pengorganisasian, pengorganisasian, 5 unitpemeliharaan sarana
pedoman pelayanan dan pedoman pelayanan dan 10 dan prasarana sesuai
prosedur sesuai proses bisnis di prosedur instalasi/unit proses bisnis di unit
unit kerja. pemeliharaan sarana kerja
prasarana sesuai proses
bisnis di unit kerja
c) Kepala unit kerja menyusun Adanya program kerja 0 Program kerja instalasi /
program kerja yang instalasi/unit pemelihraan 5 unit pemeliharaan sarana
termasuk di dalamnya sarana prasarana yang 10 dan prasarana
kegiatan peningkatan mutu termasuk di dalamnya Dokumen pemeliharaan lift,
dan keselamatan pasien kegiatan peningkatan mutu boiler, genset, incenerator, dll
serta manajemen risiko dan keselamatan pasien Laporan pelaksanaan program
setiap tahun. serta manajemen risiko kerja instalasi/unit
setiap tahun pemelihraan sarana
prasarana
d) Kepala unit kerja Surat Pengusulan sumber
mengusulkan kebutuhan Adanya Pengusulan sumber 0 daya mencakup ruangan,
sumber daya mencakup daya mencakup ruangan, 5 peralatan medis, teknologi
ruangan, peralatan medis, peralatan medis, teknologi 10 informasi dan sumber daya
teknologi informasi dan informasi dan sumber daya lain yang diperlukan unit
sumber daya lain yang lain yang diperlukan unit layanan serta terdapat
diperlukan unit layanan serta layanan serta terdapat mekanisme untuk
terdapat mekanisme untuk mekanisme untuk menanggapi kondisi jika
menanggapi kondisi jika menanggapi kondisi jika terjadi kekurangan tenaga
terjadi kekurangan tenaga. terjadi kekurangan tenaga
Kesesuaian hasil laporan atau
hasil pemeriksaan fasilitas RS
oleh petugas yang
berwenang
25
e) Kepala unit kerja telah Bukti koordinasi dan 0
melakukan koordinasi dan integrasi baik dalam 5
integrasi baik dalam unitnya unitnya maupun antar 10
maupun antar unit layanan. unit layanan
4. Standar TKRS 10
Kepala unit layanan berpartisipasi dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan melakukan pengukuran indikator mutu
rumah sakit yang dapat diterapkan di unitnya dan memantau serta memperbaiki pelayanan pasien di unit layanannya.
26
5) Maksud dan Tujuan TKRS 10
Kepala unit layanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan pengukuran indikator prioritas rumah sakit yang perbaikan akan
berdampak luas/menyeluruh di rumah sakit baik kegiatan klinis maupun non klinis yang khususuntuk unit layanan tersebut. Misalnya
indikator prioritas rumah sakit adalah komunikasi saat serah terima yang perbaikannya akan berdampak luas/menyeluruh di semua unit
klinis maupun non klinis. Hal yang sama juga dapat dilakukan pada unit non klinis untuk memperbaiki komunikasi serah terima d engan
menerapkan proyek otomatisasi untuk memonitor tingkat keakurasian saat pembayaran pasien.
Kepala unit klinis memilih indikator mutu yang akan dilakukan pengukuran sesuai dengan pelayanan di unitnya mencakup hal -hal
sebagai berikut:
a) Pengukuran indikator nasional mutu (INM).
b) Pengukuran indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP-RS) yang berdampak luas dan menyeluruh di rumah sakit.
c) Pengukuran indikator mutu prioritas unit (IMP-unit) untuk mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan pada prosedur/tindakan
berisiko tinggi dan meningkatkan kepuasan pasien serta efisiensi sumber daya.
Pemilihan pengukuran berdasarkan pelayanan dan bisnis proses yang membutuhkan perbaikan di setiap unit layanan. Setiap
pengukuran harus ditetapkan target yang diukur dan dianalisis capaian dan dapat dipertahankan dalam waktu 1 (satu) tahun. Jika
target telah tercapai dan dapat dipertahankan untuk dalam waktu 1 (satu) tahun maka dapat diganti dengan indikator yang baru.
Kepala unit layanan klinis dan non klinis bertanggungjawab memberikan penilaian kinerja staf yang bekerja di unitnya. Karena itu
penilaian kinerja staf harus mencakup kepatuhan terhadap prioritas perbaikan mutu di unit yaitu indikator mutu prioritas unit (IMP-
unit) sebagai upayaperbaikan di setiap unit untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit.
SASARAN MATERI
27
Dokumen :
Laporan pengukuran INM
yang sesuai dengan
pelayanan yang diberikan
oleh unitnya
b) Kepala unit klinis/non klinis Formulir / data pengukuran 0 Hasil / data pengukuran INM
melakukan pengukuran IMP- INM yang sesuai dengan 5 yang sesuai dengan
RS yang sesuai dengan pelayanan yang diberikan 10 pelayanan yang diberikan
pelayanan yang diberikan oleh layanan kontrak yang oleh layanan kontrak yang
olehunitnya, termasuk semua menjadi tanggung menjadi tanggung
layanan kontrak yang jawabnya. jawabnya.
menjadi tanggung jawabnya.
c) Kepala unit klinis/non klinis Formulir / data pengukuran 0 Hasil / data pengukuran
menerapkan pengukuran IMP- IMP-Unit untuk 5 IMP-Unit untuk
Unit untuk mengurangi variasi mengurangi variasi dan 10 mengurangi variasi dan
dan memperbaikiproses dalam memperbaiki proses memperbaikiproses dalam
unitnya, dalam unitnya unitnya
d) Kepala unit klinis/ non klinis Formulir / data 0 Pemilihan pengukuran
memilih prioritas perbaikan pengukuranINM dan IMP- 5 berdasarkan pelayanan
yang baru bila perbaikan Unit yang sesuai dengan 10 dan bisnis proses yang
sebelumnya sudah dapat pelayanan dan untuk membutuhkan perbaikan
dipertahankan dalam waktu mengurangi variasi dan di setiap unit layanan.
satu tahun. memperbaiki proses Setiap pengukuran harus
dalam unitnya ditetapkan target yang
diukur dan dianalisis
capaian dan dapat
dipertahankan dalam
waktu 1 (satu) tahun. Jika
target telah tercapai dan
dapat dipertahankan
untuk dalam waktu 1
(satu) tahun maka dapat
diganti dengan indikator
yang baru.
28
7) Standar TKRS 11
Kepala unit klinis mengevaluasi kinerja para dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional lainnya menggunakan indikator mutu
yang diukur di unitnya.
29
dan keselamatan pasien Komite tenaga kesehatan mahasiswa / pelajar magang RKA
menggunakan indikator mutu lainnya sesuai kegiatan Program diklat
yang diukur di unit tersebut. peningkatan mutu dan Program peningkatan mutu
keselamatan pasien dan keselatan pasien
b) Penilaian kinerja para perawat Adanya kebijakan penilaian 0 Penilaian kinerja perawat
dalam memberikan pelayanan kinerja perawat 5 Penilaian beban kerja perawat
untuk meningkatkan mutu Adanya indikator mutu di unit 10 Laporan indikator mutu di
dan keselamatan pasien kerja instalasi rawat inap dan unit kerja instalasi rawat inap
menggunakan indikator mutu rawat jalan dan instalasi rawat jalan
yang diukur di unit tersebut.
c) Penilaian kinerja tenaga Pelaksanaan pelatihan 0 Laporan pelaksanaan
kesehatan lainnya karyawan secara kontinyu 5 pelatihan peningkatan mutu
memberikan pelayanan Adanya kebijakan penilaian 10 dan keselamatan pasien
untuk meningkatkan mutu kinerja perawat Penilaian kinerja perawat
dan keselamatan pasien Adanya indikator mutu di unit Penilaian beban kerja perawat
menggunakan indikator mutu kerja instalasi rawat inap dan Laporan indikator mutu di unit
yang diukur di unit tersebut. rawat jalan kerja instalasi rawat inap
dan instalasi rawat jalan
I) Etika Rumah Sakit
1) Standar TKRS 12
Pimpinan rumah sakit menetapkan kerangka kerjapengelolaan etik rumah sakit untuk menangani masalah etik rumah sakit meliputi finansial,
pemasaran, penerimaan pasien, transfer pasien, pemulangan pasien dan yang lainnya termasuk konflik etik antar profesi serta konflik kepentingan staf
yang mungkin bertentangan dengan hak dan kepentingan pasien
2) Maksud dan Tujuan TKRS 12
Rumah sakit menghadapi banyak tantangan untuk memberikan pelayanan yang aman dan bermutu. Dengan kemajuan dalam teknologi med is,
pengaturan finansial, dan harapan yang terus meningkat, dilema etik dan kontroversi telah menjadi suatu hal yang lazim terjadi.
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab secara profesional dan hukum untuk menciptakan dan mendukung lingkungan dan budaya etik dan
danmemastikan bahwa pelayanan pasien diberikan dengan mengindahkan norma bisnis, keuangan, etika dan hukum, serta melindungi pasien dan hak-
hak pasien serta harus menunjukkan teladan perilaku etik bagi stafnya.
Untuk melaksanakan hal tersebut Direktur menetapkanKomite Etik rumah sakit untuk menangani masalah dan dilema etik dalam dala m
pelayanan klinis (misalnyaperselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai keputusan dalam pelayanan
pasien) dan kegiatan bisnis rumah sakit (misalnya kelebihan input pada pembayaran tagihan pasien yang harus dikembalikan oleh rumah
sakit).
Dalam melaksanakan tugasnya Komite Etik:
a) Menyusun kode etik rumah sakit yang mengacu pada kode etik rumah sakit Indonesia (KODERSI)
30
b) Menyusun kerangka kerja pengelolaan etik rumah sakit mencakup tapi tidak terbatas pada:
(1) Menjelaskan pelayanan yang diberikan pada pasien secara jujur;
(2) Melindungi kerahasiaan informasi pasien;
(3) Mengurangi kesenjangan dalam akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan dan dampak klinis.
(4) Menetapkan kebijakan tentang pendaftaran pasien, transfer, dan pemulangan pasien;
(5) Mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran hasil kinerja klinis dan kinerja non klinis
(6) Keterbukaan kepemilikan agar tidak terjadi konflik kepentingan misalnya hubungan kepemilikan antara dokter yang memberikan instruksi
pemeriksaan penunjang dengan fasilitas laboratorium atau fasilitas radiologi di luar rumah sakit yang akan melakukan pemeriksaan.
(7) Menetapkan mekanisme bahwa praktisi kesehatan dan staf lainnya dapat melaporkan kesalahan klinis (clinical error) atau mengajukan
kekhawatiran etik tanpa takut dihukum, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait masalah klinis ataupun operasional;
(8) Mendukung keterbukaan dalam sistem pelaporan mengenai masalah/isu etik tanpa takut diberikan sanksi;
(9) Memberikan solusi yang efektif dan tepat waktuuntuk masalah etik yang terjadi;
(10) Memastikan praktik nondiskriminasi dalam pelayanan pasien dengan mengingat norma hukum dan budaya negara; dan
(11) Tagihan biaya pelayanan harus akurat dan dipastikan bahwa insentif dan pengelolaan pembayaran tidak menghambat pelayanan pasien.
(12) Pengelolaan kasus etik pada konflik etik antar profesi di rumah sakit, serta penetapan Code of Conduct bagi staf sebagai pedoman perilaku
sesuai dengan standar etik di rumah sakit.
Komite Etik mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi manusia dan etika profesional
dalam menyusun etika dan dokumen pedoman lainnya. Pimpinan rumah sakit mendukung pelaksanaan kerangka kerja pengeloaan etik
rumah sakit seperti pelatihan untuk praktisi kesehatan dan staf lainnya.
31
Laporan pelanggaran kode
etik bila ada
32
j. Kepemimpinan Untuk Budaya Keselamatan di Rumah Sakit
1) Standar TKRS 13
Pimpinan rumah sakit menerapkan, memantau dan mengambil tindakan serta mendukung Budaya Keselamatan di seluruh area
rumah sakit.
33
2) Maksud dan Tujuan TKRS 13
Budaya keselamatan di rumah sakit merupakan suatu lingkungan kolaboratif di mana para dokter saling menghargai satu sama lain,
para pimpinan mendorong kerja sama tim yang efektif dan menciptakan rasa aman secara psikologis serta anggota tim dapat belajar
dari insiden keselamatan pasien, para pemberi layanan menyadari bahwa ada keterbatasan manusia yang bekerja dalam suatu sistem
yang kompleks dan terdapat suatu proses pembelajaran serta upaya untuk mendorong perbaikan.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai,sikap, persepsi, kompetensi, dan pola perilaku individu maupun kelompok yang menentukan
komitmen terhadap, serta kemampuan mengelola pelayanan kesehatan maupun keselamatan.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang membutuhkan kerja sama dan rasa hormat satu sama lain, tanpa
memandang jabatannya. Pimpinan rumah sakit menunjukkan komitmennya mendorong terciptanya budaya keselamatan tidak
mengintimidasi dan atau mempengaruhi staf dalam memberikan pelayanan kepada pasien. Direktur menetapkan Program Budaya
Keselamatan di rumah sakit yang mencakup:
a) Perilaku memberikan pelayanan yang aman secarakonsisten untuk mencegah terjadinya kesalahan padapelayanan berisiko tinggi.
b) Perilaku di mana para individu dapat melaporkan kesalahan dan insiden tanpa takut dikenakan sanksi atau teguran dan diperlakuan
secara adil (just culture)
c) Kerja sama tim dan koordinasi untuk menyelesaikan masalah keselamatan pasien.
d) Komitmen pimpinan rumah sakit dalam mendukung staf seperti waktu kerja para staf, pendidikan, metode yang aman untuk
melaporkan masalah dan hal lainnya untuk menyelesaikan masalah keselamatan.
e) Identifikasi dan mengenali masalah akibat perilakuyang tidak diinginkan (perilaku sembrono).
f) Evaluasi budaya secara berkala dengan metode seperti kelompok fokus diskusi (FGD), wawancara dengan staf, dan analisis data.
g) Mendorong kerja sama dan membangun sistem, dalam mengembangkan budaya perilaku yang aman.
h) Menanggapi perilaku yang tidak diinginkan pada semua staf pada semua jenjang di rumah sakit, termasuk manajemen, staf
administrasi, staf klinis dan nonklinis, dokter praktisi mandiri, representasi pemilik dan anggota Dewan pengawas.
Perilaku yang tidak mendukung budaya keselamatan di antaranya adalah: perilaku yang tidak layak seperti kata- kata atau bahasa
tubuh yang merendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat dan memaki, perilaku yang mengganggu,
bentuk tindakanverbal atau nonverbal yang membahayakan atau mengintimidasi staf lain, perilaku yang melecehkan (harassment)
terkait dengan ras, agama, dan suku termasuk gender serta pelecehan seksual.
Seluruh pemangku kepentingan di rumah sakit bertanggungjawab mewujudkan budaya keselamatan dengan berbagai cara.
Saat ini di rumah sakit masih terdapat budaya menyalahkan orang lain ketika terjadi suatu kesalahan (blaming culture), yang akhirnya
menghambat budaya keselamatan sehingga pimpinan rumah sakit harus menerapkan perlakuan yang adil ( just culture) ketika terjadi
kesalahan, dimana ada saatnya staf tidak disalahkan ketika terjadi kesalahan, misalnya pada kondisi:
a) Komunikasi yang kurang baik antara pasien dan staf.
b) Perlu pengambilan keputusan secara cepat.
c) Kekurangan staf dalam pelayanan pasien.
Di sisi lain terdapat kesalahan yang dapat diminta pertanggungjawabannya ketika staf dengan sengaja melakukan perilaku yang tidak
diinginkan (perilaku sembrono) misalnya:
a) Tidak mau melakukan kebersihan tangan.
34
b) Tidak mau melakukan time-out (jeda) sebelum operasi.
c) Tidak mau memberi tanda pada lokasi pembedahan. Rumah sakit harus meminta pertanggungjawaban
perilakuyang tidak diinginkan (perilaku sembrono) dan tidakmentoleransinya. Pertanggungjawaban dibedakan atas:
a) Kesalahan manusia (human error) adalah tindakan yang tidak disengaja yaitu melakukan kegiatan tidak sesuai dengan apa yang
seharusnya dilakukan.
b) Perilaku berisiko (risk behaviour) adalah perilaku yang dapat meningkatkan risiko (misalnya, mengambil langkah pada suatu proses
layanan tanpa berkonsultasi dengan atasan atau tim kerja lainnya yang dapat menimbulkan risiko).
c) Perilaku sembrono (reckless behavior) adalah perilaku yang secara sengaja mengabaikan risiko yang substansial dan tidak dapat
dibenarkan.
SASARAN MATERI
a) Pimpinan rumah sakit Pimpinan Rumah Sakit Menetapkan program budaya 0 Regulasi RS :
menetapkan Program Budaya Staf Admin Rawat Inap keselamatan 5 Program kerja
Keselamatan yang mencakup dan Rawat Jalan Sosialisasi program udaya 10 sosialisasi budaya
poin a) sampai dengan h) Tim Dokter dan Dokter keselamatan keselamatan
dalam maksud dan tujuan Gigi Tim Medical Kebijakan RS untuk
serta mendukung Information Staf mengidentifikasi hambatan
penerapannya secara Keperawatan dalam populasi pasiennya
akuntabel dan transparan. Pasien Prosedur mengatasi,
membatasi, mengurangi
hambatan
Dokumen implementasi :
Data cakupan RS
b) Pimpinan rumah sakit Menetapkan program 0 Program penyelenggaraan
menyelenggarakan pendidikan penyelenggaraan Pendidikan 5 Pendidikan di RS
dan menyediakan informasi dan menyediakan informasi 10 Data informasi berupa
(kepustakaan dan laporan) berupa kepustakaan dan kepustakaan dan
terkait budaya keselamatan laporan laporan
bagi semua staf yang
bekerja di rumah sakit.
35
c) Pimpinan rumah sakit Adanya prosedur 0 SOP/SPO menyediakan
menyediakan sumber daya dan implementasinya 5 sumber daya untuk
untuk mendukung dan mengurangidampak dari 10 mendukung dan
mendorong budaya hambatan dalam mendorong budaya
keselamatan di rumah sakit. memberikan pelayanan keselamatan di rumah
sakit
d) Pimpinan rumah sakit Adanya sistem yang 0 SOP/SPO sistem kerahasiaan di
mengembangkan sistem yang rahasia, sederhana dan 5 RS
rahasia, sederhana dan mudah mudah diakses bagi staf 10
diakses bagi staf untuk untuk mengidentifikasi dan
mengidentifikasi dan melaporkan perilaku yang
melaporkan perilaku yang tidakdiinginkan dan
tidakdiinginkan dan menindaklanjutinya
menindaklanjutinya.
e) Pimpinan rumah sakit Adanya prosedur 0 SOP/SPO evaluasi
melakukan pengukuran untuk dan implementasinya 5 untuk memantau
mengevaluasi dan memantau mengurangidampak dari 10 budaya keselamatan di
budaya keselamatan di rumah hambatan dalam RS
sakit serta hasil yang memberikan pelayanan Upaya tindaklanjut budaya
diperoleh dipergunakan untuk keselamatan di RS
perbaikan penerapannya di Redesign budaya keselamatan
rumah sakit. di RS
f) Pimpinan rumah sakit Implementasi prosedur 0 Laporan pelaksanaan
menerapkan budaya adil (just tersebut di atas 5 upaya tindaklanjut budaya
culture) terhadap staf yang 10 keselamatan di RS
terkait laporan budaya
keselamatan tersebut.
k. Manajemen Risiko
1) Standar TKRS 14
Program manajemen risiko yang terintegrasi digunakan untuk mencegah terjadinya cedera dan kerugian di rumah sakit.
36
mungkin terjadi.
Beberapa kategori risiko yang harus diidentifikasi meliputi namun tidak terbatas pada risiko:
a) Operasional adalah risiko yang terjadi saat rumahsakit memberikan pelayanan kepada pasien baik klinis maupun non klinis. Risiko
klinis yaitu risiko operasional yang terkait dengan pelayanan kepada pasien (keselamatan pasien) meliputi risiko yang berhubungan
dengan perawatan klinis dan pelayanan penunjang seperti kesalahan diagnostik, bedah atau pengobatan. Risiko non klinis yang
juga termasuk risiko operasional adalah risiko PPI (terkait pengendalian dan pencegahan infeksi misalnya sterilisasi, laundry, gizi,
kamar jenazah dan lain-lainnya), risiko MFK (terkait dengan fasilitas dan lingkungan, seperti kondisi bangunan yang membahayakan,
risiko yang terkait denganketersediaan sumber air dan listrik, dan lain lain. Unit klinis maupun non klinis dapat memiliki risiko yang
lain sesuai dengan proses bisnis/kegiatan yang dilakukan di unitnya. Misalnya unit humas dapat mengidentifikasi risiko reputasi dan
risiko keuangan;
b) Risiko keuangan; risiko kepatuhan (terhadap hukumdan peraturan yang berlaku);
c) Risiko reputasi (citra rumah sakit yang dirasakan olehmasyarakat);
d) Risiko strategis (terkait dengan rencana strategistermasuk tujuan strategis rumah sakit); dan
e) Risiko kepatuhan terhadap hukum dan regulasi.
Proses manajemen risiko yang diterapkan di rumah sakitmeliputi:
a) Komunikasi dan konsultasi.
b) Menetapkan konteks.
c) Identifikasi risiko sesuai kategori risiko pada poin a) - e)
d) Analisis risiko.
e) Evaluasi risiko.
f) Penanganan risiko.
g) Pemantauan risiko.
Program manajemen risiko rumah sakit harus disusun setiap tahun berdasarkan daftar risiko yang diprioritaskan dalam profil risiko
meliputi:
a) Proses manajemen risiko (poin a)-g)).
b) Integrasi manajemen risiko di rumah sakit.
c) Pelaporan kegiatan program manajemen risiko.
d) Pengelolaan klaim tuntunan yang dapat menyebabkan tuntutan.
37
sampai dengan d) dalam
maksud dan tujuan.
SASARAN MATERI
38
b) Terdapat proses untuk Pelaksanaan pengawasan 0 Laporan pelaksanaan kegiatan
menyelesaian konflik kegiatan penelitian 5 penelitian
kepentingan (finansial dan 10
non finansial) yang terjadi evaluasi terhadap seluruh
akibat penelitian di rumah penelitian yang dilakukan
sakit. di rumah sakit setidaknya
c) Pimpinan rumah sakit telah Pelaksanaan pengawasan 0 1 (satu) tahun sekali.
mengidentifikasi fasilitas dan kegiatan penelitian yang 5 Laporan kegiatan penelitian
sumber daya yang diperlukan mencakup prosedur 10
untuk melakukan penelitian,
termasuk di dalam nya
kompetensi sumber daya
yang akan berpartisipasi di
dalam penelitian sebagai
pimpinan dan anggota tim
peneliti.
d) Terdapat proses yang Pelaksanaan pengawasan 0
memastikan bahwa seluruh kegiatan penelitian yang 5
pasien yang ikut di dalam mencakup prosedur untuk 10
penelitian telah melalui mempertimbangkan risiko dan
proses persetujuan tertulis manfaat bagi pasien
(informed consent) untuk
melakukan penelitian, tanpa
adanya paksaan untuk
mengikuti penelitian dan
telah mendapatkan informasi
mengenai lamanya
penelitian, prosedur yang
harus dilalui, siapa yang
dapat dikontak selama
penelitian berlangsung,
manfaat, potensial risiko
serta alternatifpengobatan
lainnya.
39
e) Apabila penelitian dilakukan Pelaksanaan pengawasan 0
oleh pihak ketiga (kontrak), kegiatan penelitian yang 5
maka pimpinan rumah sakit mencakup prosedur menjaga 10
memastikan bahwa pihak kerahasiaan dan keamanan
ketiga tersebut bertanggung informasi penelitian
jawab dalam pemantauan
dan evaluasi dari mutu,
keamanan dan etika dalam
penelitian.
f) Penanggung jawab penelitian Pelaksanaan pengawasan 0
melakukan kajian dan kegiatan penelitian 5
evaluasi terhadap seluruh 10
penelitian yang dilakukan di
rumah sakit setidaknya 1
(satu) tahun sekali.
40
e) Peralatan medis yang digunakan untuk pelayananpasien.
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang- undangan tentang syarat pendidikan, keterampilan atau persyaratan lainnya yang
dibutuhkan staf.
Perencanaan kebutuhan staf disusun secara kolaboratif oleh kepala unit dengan mengidentifikasi jumlah, jenis, dan kualifikasi staf
yang dibutuhkan. Perencanaan tersebut ditinjau secara berkelanjutan dan diperbarui sesuai kebutuhan.
Proses perencanaan menggunakan metode-metode yang diakui sesuai peraturan perundang-undangan. Perencanaan
kebutuhan mempertimbangkan hal-hal dibawah ini:
a) Terjadi peningkatan jumlah pasien atau kekurangan stad di satu unit sehingga dibutuhkan rotasi staf dari satu unit ke unit lain.
b) Pertimbangan permintaan staf untuk rotasi tugas berdasarkan nilai-nilai budaya atau agama dan kepercayaan.
c) kepatuhan terhadap peraturan dan perundang- undangan.
Perencanaan staf, dipantau secara berkala dan diperbarui sesuai kebutuhan.
41
d. Perencanaan staf meliputi Perencanaan SDM di unit 0
penghitungan jumlah, jenis, kerja sesuai peraturan 5
dan kualifikasi staf perundang- undangan. 10
menggunakan metode yang
diakui sesuai
peraturan perundang-
undangan.
e. Perencanaan staf termasuk Proses pengambilan 0
membahas penugasan dan keputusan pasien dan keluarga 5
rotasi/alih fungsi staf. terkait dengan pelayanannya 10
f. Efektivitas perencanaan staf Proses pengambilan 0
dipantau secara keputusan pasien dan keluarga 5
berkelanjutan dan diperbarui terkait dengan pelayanannya 10
sesuai kebutuhan.
4) Standar KPS 2
Tanggung jawab tiap staf dituangkan dalam uraian tugas
42
TELUSUR SKOR DOKUMEN
43
kandidat calon staf dan SK penunjukan
mekanisme sertifikat pelatihan
pengangkatan staf Program pelatihan seluruh unit
di
rumah sakit.
b) Rumah sakit telah Implementasi regulasi Laporan retensi staf
menerapkan proses mekanisme untuk retensi 0
meliputi poin a) staf 5
10
10) Standar KPS 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk memastikan bahwa kompetensi Profesional Pemberi Asuhan (PPA) sesuai dengan persyaratan jabatan atau tanggung
jawabnya untuk memenuhi kebutuhan rumah sakit
44
Pedoman pengorganisasian
laboratorium (pola
ketenagaan)
Kebijakan/Pedoman/Panduan/
SPO tentang
kompetensi,kredensialing,
pemberian kewenangan
Dokumen:
Sertifikat kompetensi
b) Para PPA baru dievaluasi Staf yang melaksanakan 0 Evaluasi PPA
pada saat mulai bekerja pemeriksaan laboratorium 5 tahun pertama
oleh kepala unit di mana memiliki kompetensi dan cukup 10 bekerja
PPA tersebut ditugaskan berpengalaman
c) Terdapat setidaknya satu Ada staf yang kompeten 0 Evaluasi Kinerja PPA
atau lebih evaluasi yang dan cukup berpengalaman 5 setiap tahun
didokumentasikan untuk melakukan interpretasi 10
tiap PPA sesuai uraian hasil tes (lihat juga KPS.4, EP 1).
tugas setiap tahunnya
atau sesuai ketentuan
rumah sakit.
46
a) File kepegawaian staf Manager kepegawaaian Regulasi tentang 0 File kepegawaian
distandardisasi dan Staf kepegawaian standarisasi kepegawaian 5 Daftar kepegawaian
dipelihara serta dijaga 10 seluruh pegawai Rumah
kerahasiaannya sesuai Sakit
dengan kebijakan rumah
sakit.
b) File kepegawaian Uraian tugas staf sesuai 0 struktur organisasi Rumah sakit
mencakup poin a) – g) dengan struktur organisasi 5 Uraian tugas seluruh
sesuai maksud dan Rumah sakit 10 pegawai rumah sakit
tujuan.
19) Standar KPS 7
Semua staf diberikan orientasi mengenai rumah sakit dan unit tempat mereka ditugaskan dan tanggung jawab pekerjaannya pada saat pengangkatan staf.
47
c) Staf nonklinis baru telah Pelaksanaan orientasi umum 0 Bukti pelaksanaan orientasi
diberikan orientasi dan orientasi khusus pada 5 umum dan orientasi khusus
umum dan orientasi staf non klinis baru 10 (Undangan materi absensi
khusus. dan Notulen)
d) Tenaga kontrak, paruh Pelaksanaan orientasi
waktu, mahasiswa atau umum dan orientasi khusus Bukti pelaksanaan orientasi
trainee dan sukarelawan bagi mahasiswa/pelajar dan 0 umum dan orientasi khusus
telah diberikan orientasi magang 5 (Undangan materi absensi
umum dan orientasi 10 dan Notulen)
khusus (jika ada).
b. Pendidikan dan Pelatihan
1) Standar KPS 8
Tiap staf diberikan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan untuk mendukung atau meningkatkanketerampilan dan pengetahuannya
2) Maksud dan Tujuan KPS 8
Rumah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber dalam penyusunan Program pendidikan dan pelatihan untuk memenuhi
kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan. Sumber informasi untuk menentukan kebutuhan
pendidikan staf mencakup:
a) Hasil kegiatan pengukuran data mutu dan keselamatan pasien.
b) Hasil analisislaporan insiden keselamatan pasien.
c) Hasil survei budaya keselamatan pasien.
d) Hasil pemantauan program manajemen fasilitas dan keselamatan.
e) Pengenalan teknologi termasuk penambahan peralatan medis baru, keterampilan dan pengetahuan baru yang diperoleh dari penilaian
kinerja.
f) Prosedur klinis baru.
g) Rencana untuk menyediakan layanan baru di masa yang akan datang.
h) Kebutuhan dan usulan dari setiap unit.
Rumah sakit memiliki suatu proses untuk mengumpulkan dan mengintegrasikan data dari berbagai sumber untuk merencanakan
program pendidikan dan pelatihan staf. Selain itu, rumah sakit menentukan staf mana yang diharuskan untuk mendapatkan
pendidikan berkelanjutan untuk menjaga kemampuan mereka dan bagaimana pendidikan staf tersebut akan dipantau dan
didokumentasikan.
Pimpinan rumah sakit meningkatkan dan mempertahankan kinerja staf dengan mendukung program pendidikan dan pelatihan termasuk menyediakan
sarana prasarana termasuk peralatan, ruangan, tenaga pengajar, dan waktu. Program pendidikan dan pelatihan dibuat setiap tahununtuk memenuhi
kebutuhan pasien dan/atau memenuhi persyaratan pendidikan berkelanjutan misalnya tenaga medis diberikan pelatihan PPI, perkembangan praktik
medis, atau peralatan medis baru. Hasil pendidikan dan pelatihan staf didokumentasikan dalam file kepegawaian. Ketersediaan teknologi dan
informasi ilmiah yang aktual tersedia untuk mendukung pendidikan dan pelatihandisediakan di satu atau beberapa lokasi yang yang tersebar di rumah
sakit. Pelatihan diatur sedemikian rupa agar tidak mengganggu pelayanan pasien.
48
3) Elemen Penilaian KPS 8 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Pimpinan RS Hasil kegiatan pengukuran 0 Regulasi RS:
umah sakit telah Manajer SDM data mutu dan 5 RKA
mengidentifikasi Kepala unit diklat keselamatan pasien 10 Program diklat
kebutuhan pendidikan Staf pelaksana diklat Hasil analisis laporan Program unit kerja
staf berdasarkan sumber Komite Mutu insiden keselamatan pasien Dokumen:
berbagai informasi, Komite Keselamatan Pasien Hasil survei budaya SK clinical instructur
mencakup a) – h) dalam
keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan
maksud dan tujuan.
Hasil pemantauan program pelatihan
manajemen fasilitas dan Sertifikat pelatihan
keselamatan
Laporan data mutu
Prosedur klinis baru.
dan keselamatan
Rencana untuk
pasien
menyediakan layanan baru
Laporan hasil analisis
di masa yang akan datang.
insiden keselamatan pasien
Kebutuhan dan usulan
dari setiap unit kerja Laporan pelaksanaan program
tentang pendidikan manajemen fasilitas dan
keselamatan
b) Program pendidikan dan Laporan akademik bagi staf 0 Laporan akademik bagi staf
pelatihan telah disusun yang mengikuti pendidikan 5 yang mengikuti pendidikan
berdasarkan hasil identifikasi dengan biaya rumah sakit 10 dengan biaya rumah sakit
sumber informasi padaEP 1. Program Pendidikan dan
Latihan berdasarkan
kebutuhan di unit kerja
c) Pendidikan dan pelatihan Data staf yang 0 Laporan akademik bagi staf
berkelanjutan diberikan mengikuti pelatihan di rumah 5 yang mengikuti pendidikan
kepada staf rumah sakit baik sakit 10 dengan biaya rumah sakit
internal maupun eksternal.
d) Rumah sakit telah Data izin, ijasah dan 0 RKA program diklat
menyediakan waktu, sertifikat pelatihan staf 5 Laporan akademik bagi staf
anggaran, sarana dan rumah sakit 10 yang mengikuti pendidikan
prasarana yang memadai dengan biaya rumah sakit
bagi semua staf untuk
mendapat
49
kesempatan mengikuti
pendidikan dan pelatihan
yang dibutuhkan.
4) Standar KPS 8.1
Staf yang memberikan asuhan pasien dan staf yang ditentukan rumah sakit dilatih dan dapat mendemonstrasikan teknik resusitasi jantung
paru dengan benar.
50
c) Tingkat pelatihan yang Kriteria kelulusan pelatihan 0
ditentukan untuk tiap staf 5 Dokumen:
harus diulang berdasarkan 10 Bukti pelaksanaan pelatihan
persyaratan dan/atau jangka Sertifikat pelatihan
waktu yang ditetapkan oleh
program pelatihan yang
diakui, atau setiap 2 (dua)
tahun jika tidak
menggunakan program
pelatihan yang diakui.
c. Kesehatan dan Keselamatan Kerja Staf
1) Standar KPS 9
51
d) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terkait pengelolaan kekerasan di tempat kerja
e) Pendidikan, pelatihan, dan intervensi terhadap stafyang berpotensi melakukan kejadian tidak diharapkan (KTD) atau kejadian
sentinel
f) Tata laksana kondisi terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih darurat.
g) Vaksinasi/Imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala.
h) Pengelolaan kesehatan mental staf, seperti pada saat kondisi kedaruratan penyakit infeksi/pandemi.
Penyusunan program mempertimbangkan masukan daristaf serta penggunaan sumber daya klinis yang ada di rumah sakit dan di
masyarakat.
52
b) Penyusunan program Proses admisi pasien rawat 0 Laporan pelaksanaan
mempertimbangkan inap dan pelaksanaan 5 Program
masukan daristaf serta proses sesuai standar 10 Vaksinasi/Imunisasi
penggunaan sumber daya pencegahan, dan
klinis yang ada di rumah pemeriksaan kesehatan
sakit dan di masyarakat. berkala bagi staf
c) Vaksinasi/Imunisasi Program 0 Laporan pelaksanaan
pencegahan, dan Vaksinasi/Imunisasi 5 Program
pemeriksaan kesehatan pencegahan, dan 10 Vaksinasi/Imunisasi
berkala. pemeriksaan kesehatan pencegahan, dan
berkala pemeriksaan kesehatan
berkala bagi staf
d) Pengelolaan kesehatan Program 0 Laporan pelaksanaan
mental staf, seperti pada Vaksinasi/Imunisasi 5 Program
saat kondisi kedaruratan pencegahan, dan 10 Vaksinasi/Imunisasi
penyakit infeksi/pandemi. pemeriksaan kesehatan pencegahan, dan
berkala pemeriksaan kesehatan
berkala bagi staf
e) Penyusunan program Program 0 Laporan pelaksanaan
mempertimbangkan Vaksinasi/Imunisasi 5 Program
masukan daristaf serta pencegahan, dan 10 Vaksinasi/Imunisasi
penggunaan sumber daya pemeriksaan kesehatan pencegahan, dan
klinis yang ada di rumah berkala. pemeriksaan kesehatan
sakit dan di masyarakat. berkala bagi staf
f) Vaksinasi/Imunisasi Kebijakan dan prosedur 0 SPO/SOP proses penerimaan
pencegahan, dan tertulis tentang proses 5 pasien rawat inap dan rawat
pemeriksaan kesehatan penerimaan 10 jalan
berkala. pasien rawat inap dan rawat
jalan
g) Pengelolaan kesehatan Sosialisasi dan edukasi kepada 0 Bukti Sosialisasi dan edukasi
mental staf, seperti pada seluruh petugas terkait 5 SOP/SPO tentang
saat kondisi kedaruratan tentang ketentuan 10 pengelolaan Kesehatan
penyakit infeksi/pandemi. prosedur dan pelaksanaannya mental staf (Undangan
Materi Absensi Notulen)
53
d. Tenaga medis
1) Standar KPs 10
Rumah sakit menyelenggarakan proses kredensial yang seragam dan transparan bagi tenaga medis yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien
secara mandiri.
54
Dokumen kredensial dan rekredensial meliputi:
(1) STR, SIP yang masih berlaku;
(2) File pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti dari MKEK dan MKDKI;
(3) Rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang
ditentukan;
(4) Bila tenaga medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses penuaan yang menghambat pelaksanaan
kerja maka kepada yang bersangkutan dilakukan penugasan klinis ulang;
(5) Jika seorang anggota tenaga medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan spesialisasi canggih atau subspesialisasi
maka dokumen kredensial harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut.
Keanggotaan tenaga medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi, peralatan medis khusus
untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh, seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis
di rumah sakit bila rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan haemodialisis
tidak dapat diberikan.
Pengecualian untuk KPS 10.1 EP 1, hanya untuk
survei awal. Pada saat survei akreditasi awal rumah sakit diwajibkan telah menyelesaikan verifikasi untuk tenaga medis baru yang
bergabung dalam 12 (dua belas) bulan menjelang survei awal. Selama 12 (dua belas) bulan setelah survei awal, rumah sakit
diwajibkan untuk menyelesaikan verifikasi sumber primer untuk seluruh anggota tenaga medis lainnya. Proses ini dicapai dalam
kurun waktu 12 (dua belas) bulan setelah survei sesuai dengan rencana yang memprioritaskan verifikasi kredensial bagi tenaga
medis aktif yang memberikan pelayanan berisiko tinggi.
Catatan: Pengecualian ini hanya untuk verifikasikredensial saja. Semua kredensial anggota tenaga medis harus dikumpulkan dan ditinjau, dan
kewenangan mereka diberikan
e) Pengangkatan/penugasan merupakan prosespeninjauan kredensial awal pelamar untuk memutuskan
apakah orang tersebut memenuhi syarat untuk memberikan pelayanan yang dibutuhkan pasien rumah sakit dan dapat didukung rumah
sakit dengan staf yang kompeten dan dengan kemampuan teknis rumah sakit. Untuk pelamar pertama, informasi yang ditinjau
kebanyakan berasal dari sumber luar. Individu atau mekanisme yang berperan pada peninjauan, kriteria yang digunakan untuk
membuat keputusan, dan bagaimana keputusan didokumentasikan diidentifikasi dalam kebijakan rumah sakit. Kebijakan rumah sakit
mengidentifikasi proses pengangkatan praktisi kesehatan mandiri untuk keperluan gawat darurat atau untuk sementara waktu.
Pengangkatan dan identifikasi kewenangan untukpraktisi kesehatan tersebut tidak dibuat sampai setidaknya verifikasi iz in telah
dilakukan.
f) Pengangkatan/penugasan kembali merupakan prosespeninjauan dokumen anggota tenaga medis untuk verifikasi:
(1) Perpanjangan izin;
(2) Bahwa anggota tenaga medis tidak dikenai sanksi disipliner oleh badan perizinan dan sertifikasi;
(3) Bahwa berkas berisi dokumentasi yang cukup untuk pencarian kewenangan atau tugas baru/perluasan di rumah sakit; dan
(4) Anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental untuk memberikan perawatan dan tata laksana terhadap pasien tanpa
supervisi.
55
Informasi untuk peninjauan ini berasal dari sumber internal maupun eksternal. Jika suatu departemen/unit layanan klinis
(misalnya, pelayanan subspesialis) tidak memiliki kepala/pimpinan, rumah sakit mempunyaikebijakan untuk mengidentifi kasi
siapa yang melakukan peninjauan untuk para tenaga profesional di departemen/unit layanan tersebut. Berkas kredensial
anggota tenaga medis harus merupakan sumber informasi yang dinamis dan ditinjau secara konstan. Sebagai contoh, ketika anggot a
tenaga medis mendapatkan sertifikat pencapaian yang berhubungan dengan peningkatan gelar atau pelatihan khusus lanjutan,
kredensial yang baru harus segera diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan. Demikian pula jika ada badan luar yang melakukan
investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan anggota tenaga medis dan mengeluarkan sanksi, informasi ini harus
segera digunakan untuk mengevaluasi ulang kewenangan klinis dari anggota tenaga medis tersebut.Untuk memastikan bahwa berkas
tenaga medis lengkap dan terkini, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, dan terdapat catatan pada berkas tentang tindakan
yang telah dilakukan atau tidak diperlukannya tindak lanjut sehingga pengangkatan tenaga medis dilanjutkan.
Keanggotaan tenaga medis dapat tidak diberikan jika rumah sakit tidak memiliki peralatan medis khusus atau staf untuk
mendukung praktik profesi tersebut. Sebagai contoh, ahli nefrologi yang ingin melakukan pelayanan dialisis di rumah sakit, da pat tidak
diberikan kewenangan (privilege) bila rumah sakit tidak menyelenggarakan pelayanan dialisis.
Akhirnya, jika izin/registrasi pelamar telah diverifikasi dengan sumber yang mengeluarkan, tetapi dokumen lain seperti edukas i dan pelatihan belum
diverifikasi, staf tersebut dapat diangkat menjadi anggota tenaga medis dan kewenangan klinis dapat diberikan untuk orang tersebut untuk kurun waktu
yang tidak melebihi 90 (sembilan puluh) hari. Pada kondisi di atas, orang-orang tersebut tidak boleh melakukan praktik secara mandiri dan
memerlukan supervisi hingga seluruh kredensial telah diverifikasi. Supervisi secara jelas didefinisikan dalam kebijakan rumah sakit, dan berlangsung tidak
lebih dari 90 (sembilan puluh) hari
4) Elemen Penilaian KPS 10 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Implementasi penetapan 0 Regulasi
menetapkan peraturan Ketua Komite Medik peraturan internal tenaga 5 SK Dir RS yang menetapkan
internal tenaga medis Kabid Yanmed medis (medical staf bylaws) 10 jenis pelayanan dan
(medical staf bylaws) yang Bag Kepegawaian yang mengatur proses peraturan internal tenaga
mengatur proses penerimaan, penerimaan, kredensial, medis
kredensial, penilaian kinerja, penilaian kinerja, dan Kredensialing pelaksana
danrekredensial tenaga medis rekredensial tenaga medis Praktik mandiri
yangmenerima konsul dari RS
Dokumentasi :
Daftar dokter kerja sama
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
56
b) Rumah sakit telah Implementasi pemberian 0 Dokumen kredensial
melaksanakan proses kewenangan praktisi 5 Dokumen pemberian
kredensial dan pemberian independen diluar rumah 10 kewenangan klinis untuk
kewenangan klinis untuk sakit dalam memberikan pelayanan diagnostik,
pelayanan diagnostik, pelayanan konsultasi, dan tata
konsultasi, dan tata laksana laksana yang diberikan
yang diberikan oleh dokter oleh dokter praktik
praktik mandiri di rumah sakit mandiri di rumah sakit
secara seragam secara seragam
c) Rumah sakit telah Implementasi pemberian 0 Dokumen kredensial
melaksanakan proses kewenangan sesuai yang 5 Dokumen pemberian
kredensial dan pemberian dipersyaratkan 10 kewenangan klinis untuk
kewenangan klinis kepada pelayanan diagnostik,
dokter praktik mandiri dari konsultasi, dan tata
luar rumah sakit seperti laksana yang diberikan
konsultasi kedokteran jarak oleh dokter praktik
jauh (telemedicine), radiologi mandiri di rumah sakit
jarak jauh (teleradiology), dan secara seragam
interpretasi untuk
pemeriksaan diagnostik lain:
elektrokardiogram (EKG),
elektroensefalogram (EEG),
elektromiogram(EMG), serta
pemeriksaan lain yang serupa.
d) Setiap tenaga medis yang Implementasi 0 Dokumen perjanjian/kontrak
memberikan pelayanan di monitoring kinerja praktisi 5 kerja tenaga medis yang
rumah sakit wajib independen tersebut 10 memberikan pelayanan
menandatangani perjanjian dirumah sakit
sesuai dengan regulasi rumah
sakit.
e) Rumah sakit telah Adanya verifikasi ke 0 Bukti Verifikasi Ijazah tenaga
melaksanakan verifikasi ke Lembaga/Badan/Instansi 5 medis
Lembaga/Badan/Instansi pendidikan atau organisasi 10 Bukti kredensial tenaga medis
pendidikan atau organisasi profesional yang diakui
profesional yang diakui yang yang mengeluarkan
mengeluarkanizin/sertifikat, izin/sertifikat, dan
57
dan kredensial lain dalam kredensial lain dalam
proses kredensial sesuai proses kredensial sesuai
dengan peraturan perundang- dengan peraturan
undangan atau yang perundang-undangan atau
yang
f) Ada bukti dilaksanakan bukti dilaksanakan 0 Bukti kredensial
kredensial tambahan ke kredensial tambahan ke 5 tenaga medis
sumber yang mengeluarkan sumber yang 10 Dokumen kewenangan
apabila tenaga medis yang mengeluarkan apabila klinis tambahan yang
meminta kewenangan klinis tenaga medis yang canggih/subspesialisasi
tambahan yang canggih atau meminta kewenangan
subspesialisasi. klinis tambahan yang
canggih atau
subspesialisasi
TELUSUR SKOR DOKUMEN
58
kredensial yang disyaratkan
undang-undang dan
peraturan sudah diverifikasi
dari sumbernya.
c) Untuk tenaga medis yang Regulasi ttg pengenalan staf 0 SK Pengangkatan tenaga medis
belum mendapatkan terkait 5 Panduan/Prosedur koordinasi
kewenangan mandiri, 10 pelayanan, tentang pelayanan
dilakukan supervisi dengan DPJP, UTW
mengatur frekuensi supervisi
dan supervisor yang ditunjuk
serta didokumentasikan di file
kredensial staf tersebut.
6) Standar KPS 11
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, objektif, dan berdasar bukti (evidence based) untuk memberikan wewenang kepada tenaga medis untuk
memberikan layanan klinis kepada pasien sesuai dengan kualifikasinya
59
mempertimbangkan proses lain, diantaranya:
(1) Pemilihan proses apa yang akan dimonitor menggunakan data oleh pimpinan unit pelayanan klinis;
(2) Penggunaan data tersebut dalam OPPE daritenaga medis tersebut di unit pelayanan klinis; dan
(3) Penggunaan data yang dimonitor tersebut untuk proses penugasan ulang dan pembaharuan kewenangan klinis.
f) Penilaian kinerja tenaga medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan
yang ditangani per tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) dan kepatuhan terhadap Panduan
Praktik Klinis (PPK) meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk darah, dan lainnya;
g) Hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE);
h) Hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium, perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten
mengeluarkan sertifikat;
i) Untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumah sakit menentukan area pelayananrisiko tinggi seperti prosedur cathlab,
penggantian sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi,obat radioaktif, obat anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi
tersebut maka tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau layanan yang lain
ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya secara jelas. Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi
disebabkan olehperalatan yang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui
komputer. Juga pemasangan implan yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan kewenangan klinis secara
spesifik.
j) Kewenangan klinis tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai peralatan medis khusus atau staf khusus untuk mendukung
pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten memasang sten
tidak dapat diberi kewenangan klinisjika rumah sakit tidak memiliki peralatannya.
Catatan: jika anggota tenaga medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi seperti ketua kelompok tenaga medis (KSM), administrator rumah
sakit, atau posisi lain maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description. Rumah sakit menetapkan sumber utama untuk
memverifikasi peran administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis:
a) Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based).
b) Terdokumentasi di kebijakan rumah sakit.
c) Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahankredensial tenaga medis.
d) Diikuti semua anggota tenaga medis.
e) Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.
Surat penugasan klinis (SPK) dan rincian kewenangan klinis (RKK) tersedia dalam bentuk salinan cetak, salinan elektronik, atau cara
lainnya sesuai lokasi/tempat tenaga medis memberikan pelayanan (misalnya, di kamar operasi, unit gawat darurat). Tenaga medis juga
diberikan salinan kewenangan klinisnya. Pembaruan informasidikomunikasikan jika kewenangan klinis anggota
tenaga medis berubah.
60
a) Direktur menetapkan Pimpinan RS Proses kredensial dan 0 Regulasi RS:
kewenangan klinis setelah Ketua Komite Medik rekredensial dalam 5 Kebijakan dan proses
mendapat rekomendasi Ketua Subkomite Kredensi menetapkan kewenangan 10 pemberian surat penugasan
dari Komite Medik Staf medis pelaksana klinis dalam penugasan klinis dengan rincian
termasuk kewenangan pelayanan pertama dan ulang kewenangan klinis pada
tambahan dengan penugasan pertama dan
mempertimbangan poin – j) penugasan ulang
dalam maksud dan tujuan Pedoman keputusan untuk
penugasan ulang
b) Ada bukti pemberian Proses penetapan penugasan 0 Review kinerja dokter
kewenangan klinis berdasar ulang 5
atas rekomendasi 10
kewenangan klinis dari Komite
Medik.
c) Ada bukti pelaksanaan SPK dengan RKK di- bukti pelaksanaan pemberian
pemberian kewenangan Informasikan oleh pimpinan kewenangan tambahan setelah
tambahan setelah melakukan rumah sakit ke seluruh 0 melakukan verifikasi dari
verifikasi dari sumber utama unit pelayanan dan staf medis 5 sumber utama yang
yang mengeluarkan 10 mengeluarkan ijazah/sertifikat.
ijazah/sertifikat.
d) Surat penugasan klinis dan Pelaksanaan pelayanan staf Surat penugasan klinis dan
rincian kewenangan klinis medis sesuai dengan rincian 0 rincian kewenangan klinis
anggota tenaga medis dalam kewenangan kliniks 5 anggota tenaga medis
bentuk cetak atau elektronik yang ditetapkan 10 dalam bentuk cetak atau
(softcopy) atau media lain elektronik (softcopy) atau
tersedia di semua unit media lain tersedia di semua
pelayanan unit pelayanan
e) Setiap tenaga medis hanya Pelaksanaan pelayanan staf Dokumen kewenangan klinis
memberikan pelayanan klinis medis sesuai dengan rincian 0 yang diberikan kepada setiap
sesuai kewenangan klinis yang kewenangan kliniks 5 tenaga medis
diberikan kepadanya. yang ditetapkan 10
9) Standar KPS 12
Rumah sakit menerapkan evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) tenaga medis secara seragam untuk menilai mutu dan keselamatan serta
pelayanan pasien yang diberikan oleh setiap tenaga medis
61
10) Maksud dan Tujuan KPS 12
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang terdapat dalam standar ini adalah sebagai berikut:
a) Evaluasi praktik profesional berkelanjutan (OPPE) adalah proses pengumpulan data dan informasi secara berkesinambungan untuk menilai
kompetensi klinisdan perilaku profesional tenaga medis. Informasi tersebut akan dipertimbangkan dalam pengambilan keputusan untuk
mempertahankan, merevisi, atau mencabut kewenangan klinis sebelum berakhirnya siklus 3 (tiga) tahun untuk pembaruan kewenangan
klinis. Pimpinan medik, kepala unit, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik dan Ketua Kelompok Staf Medik (KSM) bertanggung jawab
mengintegrasikan data dan informasi tenaga medis dan pengambilan kesimpulandalam memberikan penilaian. Jika terjadi kejadian insiden
keselamatan pasien ataupelanggaran perilaku etik maka dilakukan tindakan terhadap tenaga medis tersebut secara adil (just culture)
berdasarkan hasil analisis terkait kejadian tersebut. Tindakan jangka pendek dapat dalam bentuk konseling, menempatkan kewenangan
tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan
mutu serta keselamatan pasien. Tindakan jangka panjang dalam bentuk membuat rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan tenaga medis
dan kewenangan klinis. Proses ini dilakukan sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun. Monitor dan evaluasi berkelanjutan tenaga medismenghasilkan
informasi kritikal dan penting terhadap proses mempertahankan tenaga medis dan proses pemberian kewenangan klinis. Walaupun
dibutuhkan 3 (tiga) tahun untuk memperpanjang keanggotaan tenaga medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya dimaksudkan berlangsung
sebagai prosesberkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan insiden keselamatan pasien dapat
terjadi jika kinerja klinis tenaga medis tidakdikomunikasikan dan dilakukan tindak lanjut. Proses monitor penilaian OPPE tenaga medis untuk:
(1) Meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman;
(2) Digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam kelompok tenaga medis (KSM) dengan cara membandingkan antara kolega,
penyusunan panduan praktik klinis (PPK), dan clinical pathway; dan
(3) Digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok tenaga medis/unit dengan cara membandingkan acuan praktik di luar rumah
sakit, publikasi riset, dan indikator kinerja klinisnasional bila tersedia.
Penilaian OPPE tenaga medis memuat 3 (tiga) area umum yaitu:
(1) Perilaku;
(2) Pengembangan professional; dan
(3) Kinerja klinis.
b) Perilaku tenaga medis adalah sebagai model atau mentor dalam menumbuhkan budaya keselamatan (safety culture) di rumah sakit. Budaya
keselamatan ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk
melaporkan dan disalahkan (no blame culture). Budaya keselamatan juga sangat menghormati satu sama lain, antar kelompok profesional, dan
tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik stafdalam dapat membentuk sikap dan perilaku yang diharapkan dapat mendukung staf medik
menjadi model untuk menumbuhkan budaya aman. Evaluasi perilaku memuat:
(4) Evaluasi apakah seorang tenaga medis mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilakuyang
dapat atau tidak dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu;
(5) Tidak ada laporan dari anggota tenaga medistentang perilaku yang dianggap tidak dapatditerima atau mengganggu; dan
(6) Mengumpulkan, analisis, serta menggunakan datadan informasi berasal dari survei staf serta surveilainnya tentang budaya aman di rumah sakit.
Proses pemantauan OPPE harus dapat mengenali hasil pencapaian, pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota tenaga
medis, dan layanan yang diberikan. Evaluasi perilakudilaksanakan secara kolaboratif antara Subkomite Etik dan Disiplin, manajer SDM,
62
manajer pelayanan, dan kepala unit kerja. Pengembangan profesional anggota tenaga medis berkembang dengan menerapkan teknologi baru
dan pengetahuan klinis baru. Setiap anggota tenaga medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan dan perbaikan pelayanan
kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut:
(1) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit,
dan
asuhan di akhir hidup. Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga
(2) Pengetahuan medik/klinik termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi, ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada
pasien. Alat ukurnya adalah penerapan panduan praktik klinis ( clinical practice guidelines) termasuk revisi pedoman hasil pertemuan
profesional dan publikasi.
(3) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan, penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta
perbaikan asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus (contoh alat ukur survei klinis, memperoleh
kewenanganberdasar atas studi dan keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
(4) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan pertukaran informasi dengan pasien,
keluarga pasien, dananggota tim layanan kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan kepemimpinan tim).
(5) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik etik, pengertian terhadap
perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap pasien, profesi, danmasyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimpinandi tenaga
medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik, ketepatan waktu pelayanan di r awat jalan maupun rawat
inap, dan partisipasi di masyarakat).
(6) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem pelayanan kesehatan yang lebih luas (contoh alat ukur:
pemahaman
terhadap regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi medis, asuransi kesehatan (JKN), sistem ke ndali mutu,
dan biaya. Peduli pada masalah resistensi antimikrob).
(7) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari
penyalahgunaan pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien serta meningkatkan biaya pelayanan
kesehatan (contoh alat ukur: berpartisipasi dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien, serta
berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan)
(8) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses pemantauan dan evaluasi berkelanjutan, serta harus mengetahui kinerja anggota tenaga medis
yang relevan dengan potensi pengembangan kemampuan profesional tenaga medis.
Proses pemantauan OPPE tenaga medis harus dapat menjadi bagian dari proses peninjauan kinerja tenaga medis terkait dengan upaya
mendukung budaya keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota tenaga medis dan juga tentang informasi spesifik terkait kewenangan
anggota tenaga medis dalam memberikan pelayanannya. Rumah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya
membuat laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan rumah sakit. Agar bermanfaat bagi
evaluasi berkelanjutan seorang tenaga medis makasumber data rumah sakit:
(1) Harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi tenaga medis yang berperan. Harus
63
terkait dengan praktik klinis seorang anggota tenaga medis; dan
(2) Dapat menjadi rujukan (kaji banding) di dalam KSM/Unit layanan atau di luarnya untuk mengetahui pola individu tenaga medis. Sumber
data potensial seperti itu misalnya adalahlama hari rawat (length of stay), frekuensi (jumlah pasien yang ditangani), angka kematian,
pemeriksaandiagnostik, pemakaian darah, pemakaian obat-obat tertentu, angka ILO, dan lain sebagainya.
Pemantauan dan evaluasi anggota tenaga medis berdasar atas berbagai sumber data termasuk data cetak, data elektronik, observa si dan,
interaksi teman sejawat. Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota tenaga medis:
(1) Jenis anggota tenaga medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
(2) Data pemantauan dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal, mengurangi variasi perilaku, serta pengembangan
profesional dan hasil klinis;
(3) Data monitor dan informasi dipergunakan untukmelakukan perbandingan eksternal denganpraktik berdasar bukti (evidence based
practice) atau sumber rujukan tentang data dan informasi hasil klinis;
(4) Dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian tenaga medis; dan
(5) Pemantauan dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh profesional yang kompeten.
Kebijakan rumah sakit mengharuskan ada tinjauan(review) paling sedikit selama 12 (dua belas) bulan. Review dilakukan secara kolaborasi di
antaranya oleh kepala KSM/unit layanan, kepala bidang pelayananmedis, Subkomite Mutu Profesi Komite Medik, dan bagian IT. Temuan,
simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di file praktisi serta tercermin di kewenangan kliniknya.
Pemberitahuan diberikan kepada tempat di tempat praktisi memberikan layanan. Informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini
dikumpulkan dari internal dan dari pemantauan serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota tenaga medisharus menjadi sumber informasi yang
dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari
pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya,
jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota tenaga medis dan memberi sanksi maka
informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan kewenangan klinis anggota tenaga medis. Untuk menjamin bahwa file tenaga medis
lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan yang tidak
diperlukan sehingga penempatan tenaga medis dapatberlanjut. Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan
kembali sebagai berikut:
(1) Anggota tenaga medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan
pelatihan diverifikasi dari sumber utamanya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi
lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus yang harus
disupervisi dari kardiologi intervensi;
(2) Kewenangan klinis anggota tenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan berdasar:hasil dari proses tinjauan prakt ik profesional
berkelanjutan;
(3) Pembatasan kewenangan klinik dari organisasiprofesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
(4) Temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain; kesehatan tenaga medis; dan/atau Permintaan tenaga medis
64
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Proses evaluasi 0 Acuan:
menetapkan dan Ketua Komite Medik pelaksanaan pelayanan 5 PMK 1438/2010 tentang
menerapkan proses penilaian Ketua Subkomite Kredensi oleh staf medis minimal 10 StandarPelayanan Kedokteran
kinerja untuk evaluasi mutu Ketua Subkomite Mutu setahun sekali Regulasi RS:
praktik profesional Ketua Subkomite Etika SPO Pelayanan Kedokteran
berkelanjutan, etik, dan dan Disiplin Profesi Staf Program kerja Komite Medik
disiplin (OPPE)tenaga medis pelaksana pelayanan
Komite Mutu dan
Keselamatan pasien
b) Penilaian OPPE tenaga medis Penetapan proses evaluasi 0
memuat 3 (tiga) area umum 1) pelaksanaan pelayanan staf 5 Dokumen:
– 3) dalam maksud dan medis 10 Bukti pelaksanaan evaluasi
tujuan.
c) Penilaian OPPE juga meliputi Proses evaluasi yang 0 Laporan pencapaian
peran tenaga medis dalam berdasarkan pada data 5 target indikator mutu
pencapaian target indikator dan kesesuaian dengan 10 yang diukurdi unit
SPO tempatnya bekerja
mutu yang diukurdi unit pelayanan kedokteran yang
tempatnya bekerja. berlaku
d) Data dan informasi hasil Proses evaluasi dengan 0 Klinical patway
pelayanan klinis dari tenaga melakuka audit medis 5 setiap diagnose
medis dikaji secara objektif 10 penyakit
dan berdasar atas bukti, jika Discharge planning
memungkinkan dilakukan
benchmarking dengan pihak
eksternal rumah sakit.
e) Data dan informasi hasil Penetapan proses evaluasi 0 Dokumen penilaian kinerja
pemantauan kinerja tenaga pelaksanaan pelayanan staf 5 tenaga medis setiap 12
medis sekurang-kurangnya medis 10 bulan
setiap 12 (dua belas) bulan
dilakukan oleh kepala unit, File kridensial tenaga medis
kepala kelompok tenaga
medis, Subkomite Mutu
Profesi Komite Medik dan
pimpinan pelayanan medis.
Hasil, simpulan, dan tindakan
65
didokumentasikan di dalam
file kredensial tenaga medis
tersebut
f) Jika terjadi kejadian Proses evaluasi yang 0 Laporan kejadian
insiden keselamatan berdasarkan pada data dan 5 insiden keselamatan
pasien atau pelanggaran kesesuaian dengan SPO 10 pasien
perilaku etik maka pelayanan kedokteran yang
dilakukan tindakan berlaku Laporan pelanggaran
terhadap tenaga medis Kejadian insiden kejadian perilaku etik
tersebut secara adil (just insiden keselamatan pasien
culture) berdasarkan hasil ataupelanggaran perilaku
analisisterkait kejadian etik maka dilakukan
tersebut. tindakan terhadap tenaga
medis tersebut secara adil
(just culture) berdasarkan
hasil analisisterkait
kejadian tersebut.
g) Bila ada temuan yang Proses evaluasi 0 Dokumen audit medis
berdampak pada pemberian dengan melakukan 5
kewenangan tenaga medis, audit medis 10
temuan tersebut
didokumentasi ke dalam file
tenaga medis dan
diinformasikan serta disimpan
di unit tempat tenaga medis
memberikan pelayanan
12) Standar KPS 13
Rumah sakit paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun melakukan rekredensial berdasarkan hasil penilaian praktik profesional berke lanjutan (OPPE) terhadap setiap
semua tenaga medis rumah sakit untuk menentukan apabila tenaga medis dan kewenangan klinisnya dapat dilanjutkan dengan atau tanpa modifikasi
13) Maksud dan Tujuan KPS 13
Penjelasan istilah dan ekspektasi yang ditemukan dalam standar-standar ini adalah sebagai berikut:
a) Rekredensial/penugasan kembali merupakan proses peninjauan, sedikitnya dilakukan setiap 3 (tiga) tahun, terhadap file tenaga medis
untuk verifikasi:
(1) Kelanjutan izin (license);
(2) Apakah anggota tenaga medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan MKDKI;
(3) Apakah tersedia dokumen untuk mendukungpenambahan kewenangan klinis atau tanggung jawab di rumah sakit; dan
66
(4) Apakah anggota tenaga medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan dan pengobatan tanpa supervisi.
Informasi untuk peninjauan ini dikumpulkan dari sumber internal, penilaian praktik profesional berkelanjutan tenaga medis (OPPE), dan
juga dari sumber eksternal seperti organisasi profesi atausumber instansi resmi. File kredensial dari seorang anggota tenaga medisharus
menjadi sumber informasi yang dinamis dan selalu ditinjau secara teratur. Sebagai contoh, ketika anggota tenaga medis mendapatkan
sertifikat pencapaian berkaitan dengan peningkatan gelar atau pelatihan spesialistis lanjutan, kredensial yang baru segera diverifikasi dari
sumber yang mengeluarkan. Demikian pula ketika badan luar melakukan investigasi tentang kejadian sentinel yang berkaitan dengan
anggota tenaga medis dan mengenakan sanksi, informasi ini harus segera digunakan untuk evaluasi ulang kewenangan klinis anggota
tenaga medis tersebut. Untuk memastikan berkas tenaga medis lengkap dan akurat, berkas ditinjau sedikitnya setiap 3 (tiga) tahun, da n
terdapat catatan dalam berkas yang menunjukkan tindakan yang telah dilakukan atau bahwa tidak diperlukan tindakan apa pun dan
pengangkatan tenaga medis dilanjutkan. Misalnya, jika seorang tenaga medis menyerahkan sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan
spesialisasi khusus, kredensial baru ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika instansi dari
luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel pada seorang tenaga medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunak an
untuk penilaian kewenangan klinis tenaga medis tersebut. Untuk menjamin bahwa file tenaga medis lengkap dan akurat, file diperiksa
paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali danada kesimpulan hasil peninjauan di file berupa tindakan yang akan dilakukan atau tindakan tidak
diperlukan sehingga penempatan tenaga medis dapatdilanjutkan. Pertimbangan untuk memberikan kewenangan klinis saat
rekredensial/penugasan kembali mencakup hal- hal berikut:
(1) Tenaga medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan pelatihanlanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah
diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi) Tenaga medis dapat diberikan kewenangan tambahan berdasarkan pendidikan dan
pelatihanlanjutan. Pendidikan dan pelatihan telah diverifikasi dari Badan/Lembaga/Institusi penyelenggara pendidikan atau
pelatihan.Pelaksanaan kewenangan tambahan dapat ditunda sampai proses verifikasi selesai atau sesuai ketentuan rumah sakit terdapat
periode waktu persyaratan untuk praktik di bawah supervisi sebelum pemberian kewenangan baru diberikan secara mandiri; misalnya jumlah
kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
(2) Kewenangan tenaga medis dapat dilanjutkan, dibatasi, dikurangi, atau dihentikan berdasarkan:
a) Hasil evaluasi praktik profesionalberkelanjutan (OPPE);
b) Batasan kewenangan yang dikenakan kepada staf oleh organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau badan resmi lainnya;
c) Temuan rumah sakit dari analisis terhadap kejadian sentinel atau kejadian lainnya;
d) Status kesehatan tenaga medis; dan/atau
e) Permintaan dari tenaga medis.
67
rumah sakit menentukan pelayanan pertama dan ulang kewenangan klinis pada
sedikitnya setiap 3 (tiga) penugasan pertama dan
tahun, apakah kewenangan penugasan ulang
klinis tenaga medis dapat Pedoman keputusan untuk
dilanjutkan dengan atau penugasan ulang (kriteria a
tanpa modifikasi (berkurang sd f sebagai review kinerja)
atau bertambah).
b) Terdapat bukti terkini dalam Proses penetapan penugasan 0 Dokumen rekredensial
berkas setiap tenagamedis ulang 5
untuk semua kredensial yang 10
perlu diperbaruisecara
periodik.
c) Ada bukti pemberian SPK dengan
kewenangan klinis tambahan RKK di- Dokumen kewenangan
didasarkan atas kredensial Informasikan oleh pimpinan 0 klinis tambahan
yang telah diverifikasi dari rumah sakit ke seluruh 5 didasarkan atas
sumber unit pelayanan dan 10 kredensial yang telah
Badan/Lembaga/Institusi staf medis diverifikasi dari sumber
penyelenggara pendidikan Badan/Lembaga/Institu
atau pelatihan. sesuai dengan si penyelenggara
peraturan perundang- pendidikan atau
undangan pelatihan
e. Tenaga Keperawatan
1) Standar KPS 14 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga perawat dengan mengumpulkan, verifikasi pendidikan, registrasi,
izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya
2) Maksud dan Tujuan KPS 14
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai tenaga perawat yang kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Tenaga perawat
bertanggungjawab untuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome
pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan
keperawatan sesuai dengan peraturan perundangundangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keperawatan, baik
mandiri, kolaborasi, delegasi, serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik keperawatan;
b) Melakukan kredensial terhadap semua bukti pendidikan, pelatihan, pengalaman, informasi yang ada pada setiap perawat, sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, serta pengalaman terbaru dan diverifikasi dari sumber aslinya;
(2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat perawat pernah bekerja sebelumnya; dan
(3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumahsakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
68
c) Rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber utama dengan jalan mengecek ke website resmi institusi
pendidikan pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber utama dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang
bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.
3) Elemen Penilaian KPS 14 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Implementasi penetapan 0 Regulasi
menetapkan dan menerapkan pelayanan 5 SK Dir yang menetapkan jenis
proses kredensial yang efektif Menetapkan dan menerapkan 10 pelayanan apa saja yang
terhadap tenaga perawat proses kredensial yang efektif dirujuk
meliputi poin a) – c) dalam terhadap tenaga perawat Kredensialing tenaga perawat
maksud dan tujuan. Dokumentasi :
Daftar perawat/bidan yang
bekerja dirumah sakit
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
i Audit kinerja
b) Tersedia bukti dokumentas Implementasi pemberian 0 Tersedia bukti
pendidikan, registrasi, kewenangan klinis kepada 5 dokumentasi
sertifikasi, izin, pelatihan, dan perawat 10 pendidikan, registrasi,
pengalaman yang terbaharui di sertifikasi, izin,
file tenaga perawat. pelatihan, dan
pengalaman yang
terbaharui di file
tenaga perawat.
c) Terdapat pelaksanaan Implementasi pemberian 0 Verifikasi ijazah
verifikasi ke sumber kewenangan sesuai yang 5 perawt/bidan ke sumber
Badan/Lembaga/institusi dipersyaratkan 10 Badan/Lembaga/institu
penyelenggara pendidikan/ si penyelenggara
pelatihan yang seragam. pendidikan/ pelatihan
yang seragam
69
e) Rumah sakit menerapkan proses Data kridensial semua 0 Bukti dokumen
untuk memastikan bahwa perawat/bidan yang 5 kredensial pada setiap
kredensial perawat memberikan pelayanan 10 tenaga perawat/bidan
kontrak lengkap sebelum
penugasan
4) Standar KPS 15
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga perawat sesuai dengan
peraturan perundang-undangan
5) . Maksud dan Tujuan KPS 15
Hasil kredensial perawat berupa rincian kewenangan klinis menjadi landasan untuk membuat surat penugasan klinis kepada tenaga perawat
70
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah melakukan Pimpinan Rumah Sakit penilaian kinerja tenaga 0 Regulasi RS :
penilaian kinerja tenaga Staf Admisi Rawat Inap perawat secara periodik 5 Kebijakan/ panduan
perawat secara periodik dan Rawat Jalan menggunakan format dan 10 penundaan pelayanan
menggunakan format dan Medical metode sesuai ketentuan atau pengobatan
metode sesuai ketentuan yang Information Staf yang ditetapkan rumah Prosedur pemberian
ditetapkan rumah sakit. Keperawatan sakit. informasi
Kabid Penilaian kinerja tenaga
Keperawatan perawat/bidan secara
Kepala Instalasi periodic
Rawat Inap Penilaian beban
Kepala Instalasi kerja
Rawat Jalan perawat/bidang.
Komite
Keperawatan
71
f. Tenaga Kesehatan Lainnya
1) Standar KPS 17 Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk melakukan kredensial tenaga kesehatan lain dengan mengumpulkan dan memverifikasi pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalamannya.
2) Maksud dan tujuan KPS 17 Rumah sakit perlu memastikan bahwa tenaga kesehatan lainnya kompeten sesuai dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) yang bertanggungjawab memberikan asuhan pasien secara langsung termasuk bidan, nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah,
penata anestesi, dan lainnya. sedangkan staf klinis adalah adalah staf yang menempuh pendidikan profesi maupun vokasi yang tidak memberikan pelayanan secara langsung
kepada pasien. Rumah sakit memastikan bahwa PPA dan staf klinis lainnya berkompeten dalam memberikan asuhan aman dan efektif kepada pasien sesuai dengan
peraturan perundangundangan dengan:
a) Memahami peraturan dan perundang-undangan terkait tenaga kesehatan lainnya.
b) Mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
(1) Bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman terbaru serta diverifikasi dari sumber asli/website verifikasi ijazah
Kementerian Pendidikan, Kebudayaan, Riset dan Teknologi;
(2) Bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat tenaga kesehatan lainnya pernah bekerja sebelumnya; dan
(3) Surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya.
c) Melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui email
dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber aslinya dilaksanakan untuk tenaga kesehatan lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi
tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari sumber resmi lain. File kredensial setiap
tenaga
kesehatan lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai dengan peraturan perundangundangan.
3) Elemen Penilaian KPS 17 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Implementasi penetapan 0 Regulasi
menetapkan dan Bag Kepegawaian pelayanan 5 SK Dir yang menetapkan
menerapkan proses kredensial Komite tenaga Menerapkan proses 10 proses kredensial yang
yang efektif terhadap tenaga Kesehatan lainnya kredensial yang efektif efektif terhadap tenaga
Kesehatan lainnya meliputi terhadap tenaga Kesehatan Kesehatan lainnya
poin a) – c) dalam maksud dan lainnya
tujuan. Dokumentasi :
Daftar tenaga Kesehatan
lainnya
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
72
b) Tersedia bukti dokumentasi Implementasi pemberian 0 Tersedia bukti dokumentasi
pendidikan, registrasi, kewenangan tenaga Kesehatan 5 pendidikan, registrasi,
sertifikasi, izin, pelatihan, dan lainnya 10 sertifikasi, izin, pelatihan, dan
pengalaman yang terbaharui pengalaman yang terbaharui
di file tenaga Kesehatan di file tenaga Kesehatan
lainnya. lainnya.
c) Terdapat pelaksanaan Implementasi pemberian 0 Verifikasi ijazah tenaga
verifikasi ke sumber kewenangan sesuai yang 5 Kesehatan lainnya
Badan/Lembaga/institusi dipersyaratkan 10
d) Terdapat dokumen kredensial Implementasi 0 Dokumen Kridensial setiap
yang dipelihara darisetiap monitoring kinerja tenaga 5 tenaga Kesehatan lainnya
tenaga kesehatan lainnya Kesehatan lainnya 10
4) Standar KPS 18
Rumah sakit melakukan identifikasi tanggung jawab pekerjaan dan memberikan penugasan klinis berdasar atas hasil kredensial tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
5) Maksud dan Tujuan KPS 18 Rumah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan tenaga kesehatan lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien
atau berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Bila Tenaga kesehatan lainnya tersebut yang diizinkan bekerja atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit
bertanggungjawab untuk melakukan proses kredensialing.
6) Elemen Penilaian KPS 18 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Implementasi penetapan 0 Regulasi
menetapkan rincian Bag Kepegawaian pelayanan 5 SK Dir tentang profesi tenaga
kewenangan klinis profesional Komite tenaga rincian kewenangan klinis 10 Kesehatan lainnya dan
pemberi asuhan (PPA) lainnya Kesehatan lainnya profesional pemberi kewenangan klinis
dan staf klinis lainnya asuhan (PPA) lainnya dan profesional pemberi
berdasar atas hasil staf klinis lainnya berdasar asuhan (PPA) lainnya.
kredensial tenaga Kesehatan atas hasil kredensial
lainnya. tenaga Kesehatan lainnya Dokumentasi :
Daftar tenaga Kesehatan
lainnya
Kontrak kerja
Dokumen kredensial
Audit kinerja
73
b) Rumah sakit telah Adanya penetapan surat 0 SK Dir tentang penugasan
menetapkan surat penugasan penugasan klinis kepada 5 klinis kepada tenaga
klinis kepada tenaga tenaga Kesehatan lainnya 10 Kesehatan lainnya sesuai
Kesehatan lainnya sesuai sesuai dengan peraturan dengan peraturan
dengan peraturan perundang- perundang-undangan perundang-undangan
undangan
7) Standar KPS 19
Rumah sakit telah melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya termasuk perannya dalam kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta program
manajemen risiko rumah sakit.
8) Maksud dan Tujuan KPS 19
Peran klinis tenaga Kesehatan lainnya sangat penting dalam pelayanan pasien sehingga mengharuskan mereka berperan secara proaktif dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien serta program manajemen risiko rumah sakit. Rumah sakit melakukan penilaian kinerja tenaga Kesehatan lainnya secara periodik menggunakan
format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. Bila ada temuan dalam kegiatan peningkatan mutu, laporan insiden keselamatan pasien atau
manajemen risiko maka Pimpinan rumah sakit dan kepala unit akan mempertimbangkan secara adil (just culture) dengan melihat laporan mutu atau hasil root cause
analysis (RCA) sejauh mana peran tenaga Kesehatan lainnya yang terkait kejadian tersebut. Hasil kajian, tindakan yang diambil, dan setiap dampak atas tanggung jawab
pekerjaan didokumentasikan dalam file kredensial tenaga Kesehatan lainnya tersebut atau file -lainnya
9) Elemen Penilaian KPS 19 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah melakukan Pimpinan RS penilaian kinerja tenaga 0 Dokumentasi :
penilaian kinerja tenaga Bag Kepegawaian Kesehatan lainnya secara 5 Program kerja indicator mutu
Kesehatan lainnya secara Komite tenaga periodik menggunakan 10 Laporan bulanan ttg
periodik menggunakan Kesehatan lainnya format dan metode sesuai indikator mutu
format dan metode sesuai ketentuan yang ditetapkan Analisis terhadap
ketentuan yang ditetapkan rumah sakit. capaian indikator mutu
rumah sakit. Tindak lanjut atas hasil analisis
Laporan bulanan
b) Penilain kinerja tenaga Penilain kinerja tenaga Implementasi evaluasi kinerja
0
Kesehatan lainnya meliputi Kesehatan lainnya tenaga Kesehatan lainnya
pemenuhan uraian tugasnya 5
dan perannya dalam 10
pencapaian target indikator
mutu yang diukur di unit
tempatnya bekerja.
c) Pimpinan rumah sakit dan Implementasi program 0 Laporan bulanan ttg
kepala unit telah berlaku pengendalian mutu 5 indikator mutu
adil (just culture) ketika ada 10 Analisis terhadap capaian
74
temuan dalam kegiatan indikator mutu
peningkatan mutu, laporan Tindak lanjut atas hasil
insiden keselamatan pasien analisis Laporan bulanan
atau manajemen risiko.
d) Rumah sakit telah mendokumentasikan hasil Implementasi evaluasi kinerja
0
mendokumentasikan hasil kajian, tindakan yang staf RS tenaga kesehatan
5
kajian, tindakan yang diambil, diambil, dan setiap lainnya
10
dan setiap dampak atas dampak atastanggung
tanggung jawab pekerjaan jawab
tenaga kesehatan pekerjaan tenaga
kesehatan
3. Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
SASARAN MATERI
75
Rincian tagihan kepada pasien
Panduan/Pedoman/SPO
Manajemen Fasilitas
dan Keselamatan (MFK)
Program kerja MFK
b) Rumah sakit telah melengkapi izin- izin-izin dan sertifikasi yang 0
izin dan sertifikasi yang masih masih berlaku sesuai 5 izin operasional Rumah
berlaku sesuai persyaratan peraturan 10 Sakit
persyaratan peraturan perundang-undangan Izin IPAL
perundang-undangan
Izin B3
Dokumen cadangan
listrik dan air
Izin operasional
alat canggih
c) Pimpinan rumah sakit perencanaan anggaran dan Program kerja
0
memenuhi perencanaan sumber daya serta dan anggaran
5
anggaran dan sumber dayaserta memastikan rumah sakit IPAL
10
memastikan rumah sakit memenuhi persyaratan Program kerja
memenuhi persyaratan perundang-undangan. dan anggaran B3
perundang-undangan. Program kerja
dan anggaran
K3RS
MOU dengan pihak ke tiga
4) Standar MFK 2
Rumah Sakit menetapkan penanggungjawab yang kompeten untuk mengawasi penerapan manajemen fasilitas dan keselamatan di rumah sakit.
77
Kemkes
Tindak lanjut dari
rekomendasi laporan.
b) Penanggungjawab MFK telah menyusun Program 0 Program kerja MFK
menyusun Program Manajemen Fasilitas dan 5
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) 10
Keselamatan (MFK) yang
meliputi poin a) – j) dalam
maksud dan tujuan.
c) Penanggungjawab MFK telah Laporan tahunan evaluasi
melakukan pengawasan dan pengawasan dan evaluasi 0 program kerja MFK
evaluasi Manajemen Fasilitas Manajemen Fasilitas dan 5 Rumah Sakit
dan Keselamatan (MFK) setiap Keselamatan (MFK) setiap 10
tahunnya meliputi poin a) – g) tahunnya
dalam maksud dan tujuan
serta melakukan penyesuaian
program apabila diperlukan.
d) Penerapan program Rencana tindak lanjut
Manajemen Fasilitas dan Kesesuaian hasil laporan atau 0 dari rekomendasi laporan
Keselamatan (MFK) pada hasil pemeriksaan fasilitas RS 5 Laporan tahunan evaluasi
tenant/penyewa lahan yang oleh petugas yang berwenang 10 program kerja MFK
oleh pihak ke tiga
b. Keselamatan
1) Standar MFK 3
Rumah sakit menerapkan Program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) terkait keselamatan di rumah sakit.
2) Maksud dan tujuan MFK 3 Keselamatan di dalam standar ini adalah memberikan jaminan bahwa bangunan, prasarana, lingkungan, properti, teknologi medis dan informasi,
peralatan, dan sistem tidak menimbulkan risiko fisik bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Program keselamatan dan Kesehatan kerja staf diintegrasikan dalam Program
Manajemen fasilitas dan keselamatan terkait keselamatan sesuai ruang lingkup keselamatan yang telah dijelaskan diatas. Pencegahan dan perencanaan penting untuk
menciptakan fasilitas perawatan pasien termasuk area kerja staf yang aman. Perencanaan yang efektif membutuhkan kesadaran rumah sakit terhadap semua risiko yang ada di
fasilitas. Tujuannya adalah untuk mencegah kecelakaan dan cedera serta untuk menjaga kondisi yang aman, dan menjamin keselamatan bagi pasien, staf, dan lainnya, seperti
keluarga, kontraktor, vendor, relawan, pengunjung, peserta pelatihan, dan peserta didik. Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan program keselamatan serta
mendokumentasikan hasil inspeksi fisik yang dilakukan. Penilaian risiko mempertimbangkan tinjauan proses dan evaluasi layanan baru dan terencana yang dapat menimbulkan
risiko keselamatan. Penting untuk melibatkan tim multidisiplin saat melakukan inspeksi keselamatan di rumah sakit. Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan
memantau keselamatan (merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas Keselamatan/MFK pada standar MFK 1 yang meliputi: - 96 - a) Pengelolaan risiko keselamatan di
lingkungan rumah sakit secara komprehensif b) Penyediaan fasilitas pendukung yang aman untuk mencegah kecelakaan dan cedera, penyakit akibat kerja, mengurangi bahaya
dan risiko, serta mempertahankan kondisi aman bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung; dan c) Pemeriksaan fasilitas dan lingkungan (ronde fasilitas) secara berkala dan
78
dilaporkan sebagai dasar perencanaan anggaran untuk perbaikan, penggantian atau “upgrading”
79
2) Maksud dan tujuan MFK 4
Keamanan adalah perlindungan terhadap properti milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga, dan pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan oleh orang yang
tidak berwenang. Contoh kerentanan dan ancaman yang terkait dengan risiko keamanan termasuk kekerasan di tempat kerja, penculikan bayi, pencurian, dan akses tidak
terkunci/tidak aman ke area terlarang di rumah sakit. Insiden keamanan dapat disebabkan oleh individu baik dari luar maupun dalam rumah sakit. Area yang berisiko seperti unit
gawat darurat, ruangan neonatus/bayi, ruang operasi, farmasi, ruang rekam medik, ruangan IT harus diamankan dan dipantau. Anak-anak, orang dewasa, lanjut usia, dan pasien
rentan yang tidak dapat melindungi diri mereka sendiri atau memberi isyarat untuk bantuan harus dilindungi dari bahaya. Area terpencil atau terisolasi dari fasilitas dan
lingkungan misalnya tempat parkir, mungkin memerlukan kamera keamanan (CCTV). Rumah sakit menerapkan proses untuk mengelola dan memantau keamanan (merupakan
bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 yang meliputi:
a) Menjamin lingkungan yang aman dengan memberikan identitas/tanda pengenal (badge nama sementara atau tetap) pada pasien, staf, pekerja kontrak, tenant/penyewa lahan,
keluarga (penunggu pasien), atau pengunjung (pengunjung di luar jam besuk dan tamu rumah sakit) sesuai dengan regulasi rumah sakit;
b) Melakukan pemeriksaan dan pemantauan keamanan fasilitas dan lingkungan secara berkala dan membuat tindak lanjut perbaikan;
c) Pemantauan pada daerah berisiko keamanan sesuai penilaian risiko di rumah sakit. Pemantauan dapat dilakukan dengan penempatan petugas keamanan (sekuriti) dan
atau memasang kamera sistem CCTV yang dapat dipantau oleh sekuriti;
d) Melindungi semua individu yang berada di lingkungan rumah sakit terhadap kekerasan, kejahatan dan ancaman; dan
e) Menghindari terjadinya kehilangan, kerusakan, atau pengrusakan barang milik pribadi maupun rumah sakit.
3) Elemen Penilaian MFK 4 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menerapkan Pimpinan RS Menerapkan proses 0 Regulasi RS:
proses pengelolaan Ketua dan anggota pengelolaan keamanan 5 Program Peningkatan Mutu
keamanan dilingkungan Panitia Mutu dan dilingkungan rumah sakit 10 dan Keselamatan pasien
rumah sakit meliputi poin a) - Keselamatan Pasien Penetapan prioritas kegiatan
e) pada maksud dan tujuan. Kepala unit kerja yang di evaluasi
Seluruh staf RS/pekerja Dokumen:
dalam lingkungan Bukti evalausi indkator
RS terkait sasara mutu rumah sakit
keselamatan pasien Bukti sasaran keselamatan
pasien merupakan prioritas
80
c) Rumah sakit telah membuat Penerapan sasaran 0 pengkajian risiko secara
pengkajian risiko secara keselamatan pasien ditetapkan 5 proaktif terkait keselamatan
proaktif terkait keselamatan di Pimpinan RS sebagai salah satu di rumah sakit. (Daftar
10
rumah sakit. (Daftar risiko/risk prioritas risiko/risk register).
register).
d) Rumah sakit telah melakukan Penerapan sasaran 0 pemantauan risiko keamanan
pemantauan risiko keamanan keselamatan pasien ditetapkan 5 dan dilaporkan setiap 6
dan dilaporkan setiap 6 Pimpinan RS sebagai salah satu 10 (enam) bulan kepada Direktur
(enam) bulan kepada Direktur prioritas rumah sakit
rumah sakit
d. Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dan Limbah B3
1) Standar MFK 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) serta limbah B3 sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan tujuan MFK 5
Rumah sakit mengidentifikasi, menganalisis dan mengendalikan seluruh bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya di rumah sakit sesuai dengan standar keamanan dan
peraturan perundang-undangan. Rumah sakit melakukan identifikasi menyeluruh untuk semua area di mana bahan berbahaya berada dan harus mencakup informasi
tentang jenis setiap bahan berbahaya yang disimpan, jumlah (misalnya, perkiraan atau rata-rata) dan lokasinya di rumah sakit. Dokumentasi ini juga harus membahas
jumlah maksimum yang diperbolehkan untuk menyimpan bahan berbahaya di area kerja (maximum quantity on hand). Misalnya, jika bahan sangat mudah terbakar atau
beracun, ada batasan jumlah bahan yang dapat disimpan di area kerja. Inventarisasi bahan berbahaya dibuat dan diperbarui, setiap tahun, untuk memantau perubahan
bahan berbahaya yang digunakan dan disimpan. Kategori Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) sesuai WHO meliputi:
a) Infeksius;
b) Patologis dan anatomi;
c) Farmasi;
d) Bahan kimia;
e) Logam berat;
f) Kontainer bertekanan;
g) Benda tajam;
h) Genotoksik/sitotoksik; dan
i) Radioaktif.
Proses pengelolaan bahan berbahaya beracun dan limbahnya di rumah sakit (merupakan bagian dari program Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar
MFK 1 meliputi:
a) Inventarisasi B3 serta limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, simbol dan lokasi;
b) Penanganan, penyimpanan, dan penggunaan B3 serta limbahnya;
c) Penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) Pelatihan yang dibutuhkan oleh staf yang menangani B3;
e) Pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada B3 serta limbahnya;
81
f) Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya;
g) Dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratan peraturan lainnya; dan
h) Pengadaan/pembelian B3 dan pemasok (supplier) wajib melampirkan Lembar Data Keselamatan. Informasi yang tercantum di lembar data keselamatan diedukasi kepada
staf rumah sakit, terutama kepada staf terdapat penyimpanan B3 di unitnya. - 100 - Informasi mengenai prosedur penanganan bahan berbahaya dan limbah dengan cara
yang aman harus segera tersedia setiap saat termasuk prosedur penanganan tumpahan. Jika terjadi tumpahan bahan berbahaya, rumah sakit memiliki prosedur untuk
menanggapi dan mengelola tumpahan dan paparan yang termasuk menyediakan kit tumpahan untuk jenis dan ukuran potensi tumpahan serta proses pelaporan tumpahan
dan paparan. Rumah sakit menerapkan prosedur untuk menanggapi paparan bahan berbahaya, termasuk pertolongan pertama seperti akses ke tempat pencuci mata (eye
washer) mungkin diperlukan untuk pembilasan segera dan terus menerus untuk mencegah atau meminimalkan cedera. Rumah sakit harus melakukan penilaian risiko untuk
mengidentifikasi di mana saja lokasi pencuci mata diperlukan, dengan mempertimbangkan sifat fisik bahan kimia berbahaya yang digunakan, bagaimana bahan kimia ini
digunakan oleh staf untuk melakukan aktivitas kerja mereka, dan penggunaan peralatan pelindung diri oleh staf. Alternatif untuk lokasi pencuci mata sesuai pada jenis risiko
dan potensi eksposur. Rumah sakit harus memastikan pemeliharaan pencuci mata yang tepat, termasuk pembersihan mingguan dan pemeliharaan preventif
3) Elemen Penilaian MFK 5 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Pengelolaan sampah infeksius Acuan:
melaksanakan proses Ketua Komite/panitia PPI dan cairan tubuh 0 Pedoman Sanitasi Rumah
pengelolaan B3 meliputi poin Anggota Komite/panitia PPI melaksanakan proses 5 Sakit di Indonesia, Depkes,
a) – h) pada maksud dan Kepala unit sanitasi pengelolaan B3 10 2000
tujuan. Pelaksana unit sanitasi Pedoman penatalaksanaan
Pelaksana pelayanan pengelolaan limbah padat
kamar jenazah dan limbah cair di rumah
sakit, Depkes, 2006
Standar Kamar Jenazah,
Depkes, 2004
Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan
sampah infeksius dan cairan
tubuh
Ketentuan pengelolaan
darah dan komponen
b) Rumah sakit telah membuat Pengelolaan darah 0 membuat pengkajian
pengkajian risiko secara dan komponen darah 5 risiko secara proaktif
proaktif terkait pengelolaan 10 terkait pengelolaan B3
B3 di rumah sakit setiap tahun di rumah sakit setiap
yang didokumentasikan dalam tahun yang
daftar risiko/risk register. didokumentasikan
dalam daftar risiko/risk
register.
82
c) Di area tertentu yang rawan Pengelolaan jenazah dan Area yang rawan terhadap
terhadap pajanan telah kamar jenazah pajanan telah dilengkapi
0
dilengkapi dengan eye Memiliki eye dengan eye
5
washer/body washer yang washer/body washer washer/body washer
10
berfungsi dan terpelihara Memiliki spill kit yang berfungsi dan
baik dan tersedia kit terpelihara baik dan
tumpahan/spill kit sesuai tersedia kit
ketentuan. tumpahan/spill kit
sesuai ketentuan.
d) Staf dapat menjelaskan dan Pengelolaan darah SPO penanganan B3
0
atau memperagakan dan komponen darah 5 Spo penanganan jenazah
penanganan tumpahan B3. 10 Spo pengelolaan darah dan
komponen darah
83
i) Berjarak jauh dari tempat penyimpanan atau penyiapan makanan;
j) Peralatan pembersihan, alat pelindung diri/APD (antara lain masker, sarung tangan, penutup kepala, goggle, sepatu boot, serta pakaian pelindung) dan wadah
atau kantong limbah harus diletakkan sedekatdekatnya dengan lokasi fasilitas penyimpanan; dan
k) Dinding, lantai, dan juga langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan bersih termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di Instalasi Pengolahan Air Limbah (IPAL) dari fasilitas pelayanan kesehatan. Tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah
karakteristik biologis dan/atau kimia limbah sehingga potensi bahayanya terhadap manusia berkurang atau tidak ada. Bila rumah sakit mengolah limbah B-3 sendiri maka
wajib mempunyai izin mengolah limbah B-3. Namun, bila pengolahan B-3 dilaksanakan oleh pihak ketiga maka pihak ketiga tersebut wajib mempunyai izin sebagai pengolah
B-3. Pengangkut/transporter dan pengolah limbah B3 dapat dilakukan oleh institusi yang berbeda.
6) Elemen Penilaian MFK 5.1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit melakukan Pimpinan RS Pelaksanaan pengumpulan 0 Acuan:
penyimpanan limbah B3 Ketua Komite/panitia PPI limbah medis berupa 5 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit
sesuai poin a) – k) pada Anggota Komite/panitia PPI benda tajam dan jarum 10 di Indonesia, Depkes, 2000
maksud dan tujuan. Kepala unit sanitasi Pedoman penatalaksanaan
Pelaksana unit pengelolaan limbah padat dan
sanitasi/petugas limbah cair di rumah sakit,
kebersihan Depkes, 2006
Regulasi RS:
Ketentuan pengelolaan limbah RS
khususnya untuk benda tajam
danjarum
b) Rumah sakit mengolah limbah Pelaksanaan pembuangan / 0 SPO
B3 padat secaramandiri atau pemusnahan limbah medis 5 pembuangan/pemusnahan
menggunakan pihak ketiga berupa benda tajam dan 10 limbah medis berupa
yang berizin termasuk untuk jarum benda tajam/jarum
pemusnahan limbah B3 cair mengolah limbah B3 SPO pengolahan limbah B3
yangtidak bisa dibuang ke padat secaramandiri atau Program kerja
IPAL. menggunakan pihak ketiga pengelolaan limbah B3
yang berizin termasuk padat
untuk pemusnahan limbah
B3 cair yangtidak bisa
dibuang ke IPAL.
c) Rumah sakit mengelola limbah Pengelolaan limbah B3 0 Program pengelolaan
B3 cair sesuai peraturan cair sesuai peraturan 5 limbah B3 cair
perundang-undangan perundang-undangan 10 SPO pemusnahan limbah
B3 cair yang tidak bisa
84
dibuang ke IPAL
e. Proteksi Kebakaran
1) Standar MFK 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk pencegahan, penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana jalan keluar yang aman dari fasilitas sebagai respons terhadap
kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
2) Maksud dan tujuan MFK 6
Rumah sakit harus waspada terhadap risiko kebakaran, karena kebakaran merupakan risiko yang selalu ada dalam lingkungan perawatan dan pelayanan kesehatan sehingga
setiap rumah sakit perlu memastikan agar semua yang ada di rumah sakit aman dan selamat apabila terjadi kebakaran termasuk bahaya dari asap. Proteksi kebakaran juga
termasuk keadaan darurat nonkebakaran misalnya kebocoran gas beracun yang dapat mengancam sehingga perlu dievakuasi. Rumah sakit perlu melakukan penilaian terus
menerus untuk memenuhi regulasi keamanan dan proteksi kebakaran sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi, analisis, pengendalian risiko sehingga dapat dan
meminimalkan risiko. Pengkajian risiko kebakaran Fire Safety Risk Assessment (FSRA) merupakan salah satu upaya untuk menilai risiko keselamatan kebakaran. Rumah sakit
melakukan pengkajian risiko kebakaran meliputi:
a) Pemisah/kompartemen bangunan untuk mengisolasi asap/api.
b) Laundry/binatu, ruang linen, area berbahaya termasuk ruang di atas plafon.
c) Tempat pengelolaan sampah.
d) Pintu keluar darurat kebakaran (emergency exit).
e) Dapur termasuk peralatan memasak penghasil minyak.
f) Sistem dan peralatan listrik darurat/alternatif serta jalur kabel dan instalasi listrik.
g) Penyimpanan dan penanganan bahan yang berpotensi mudah terbakar (misalnya, cairan dan gas mudah terbakar, gas medis yang mengoksidasi seperti oksigen dan
dinitrogen oksida), ruang penyimpanan oksigen dan komponennya dan vakum medis.
h) Prosedur dan tindakan untuk mencegah dan mengelola kebakaran akibat pembedahan.
i) Bahaya kebakaran terkait dengan proyek konstruksi, renovasi, atau pembongkaran.
Berdasarkan hasil pengkajian risiko kebakaran, rumah sakit menerapkan proses proteksi kebakaran (yang merupakan bagian dari Manajemen Fasilitas dan Keamanan (MFK) pada
standar MFK 1 untuk:
a) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko seperti penyimpanan dan penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang mudah
terbakar seperti oksigen, penggunaan bahan yang non combustible, bahan yang waterbase dan lainnya yang dapat mengurangi potensi bahaya kebakaran;
b) Pengendalian potensi bahaya dan risiko kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun di atau yang berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien;
c) Penyediaan rambu dan jalan keluar (evakuasi) yang aman serta tidak terhalang apabila terjadi kebakaran;
d) Penyediaan sistem peringatan dini secara pasif meliputi, detektor asap (smoke detector), detektor panas (heat detector), alarm kebakaran, dan lainlainnya;
e) Penyediaan fasilitas pemadaman api secara aktif meliputi APAR, hidran, sistem sprinkler, dan lainlainnya; dan
f) Sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap. Risiko dapat mencakup peralatan, sistem, atau fitur lain untuk proteksi kebakaran yang
rusak, terhalang, tidak berfungsi, atau perlu disingkirkan. Risiko juga dapat diidentifikasi dari proyek konstruksi, kondisi penyimpanan yang berbahaya, kerusakan peralatan
dan
sistem, atau pemeliharaan yang diperlukan yang berdampak pada sistem keselamatan kebakaran. Rumah sakit harus memastikan bahwa semua yang di dalam faslitas dan
lingkungannya tetap aman jika terjadi kebakaran, asap, dan keadaan darurat non-kebakaran. Struktur dan desain fasilitas perawatan kesehatan dapat membantu mencegah,
85
mendeteksi, dan memadamkan kebakaran serta menyediakan jalan keluar yang aman dari fasilitas tersebut.
86
simulasi kebakaran setiap kebakaran setiap tahun
tahun.
87
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Program pengadaan 0 Rencana Kerja dan Anggaran alat
menerapkan proses Ketua dan pemeliharaan peralatan 5 medis
pengelolaanperalatan medik anggotapemeliharaan medis 10
yang digunakan di rumah sarana RS Dokumen :
sakit meliputi poin a) - e) Kabid Yanmed Daftar inventarisperalatan
pada maksud dan tujuan. Bagian pengadaan medis
peralatan medis Bukti pemeliharaan dan
Komite mutu kalibrasi alat medis
Komite keselamatan pasien Bukti ujicoba alat
b) Rumah sakit menetapkan Daftar inventaris peralatan 0 SK penanggung jawab
penanggung jawab yang medis 5 pengelola peralatan
kompeten dalam pengelolaan menetapkan penanggung 10 medis
dan pengawasan peralatan jawab yang kompeten SK penanggung jawab
medik di rumah sakit. dalam pengelolaan dan pengawas peralatan
pengawasan peralatan medis
medik di rumah sakit. Daftar inventaris peralatan
medis
c) Rumah sakit telah melakukan Implementasi 0 Daftar resiko peralatan
pengkajian risiko peralatan pemeliharaan dan kalibrasi alat 5 medis/ risk register alat
medik secara proaktif setiap 10 medis
tahun yang didokumentasikan Daftar kalibrasi alat medis
dalam daftar risiko/risk Daftar pemeliharaan alat
register. medis
d) Terdapat bukti perbaikan yang Implementasi ujicoba alat 0 Bukti perbaikan alat
dilakukan oleh pihak yang sesuai penggunaannya 5 medis oleh pihak ke tiga
berwenang dan kompeten. dan rekomendasi pabrik 10 yang berwenang dan
kompeten
e) Rumah sakit telah Program pemeliharaan 0 Daftar peralatan medis
menerapkan pemantauan, preventif peralatan 5 pemantauan peralatan
pemberitahuan kerusakan medis 10 medis dan
(malfungsi) dan penarikan pemberitahuan
(recall) peralatan medis yang kerusakan (malfungsi)
membahayakan pasien. dan penarikan (recall)
peralatan medis yang
membahayakan pasien.
88
f) Rumah sakit telah melaporkan Persyaratan tenaga 0 Indikator mutu
insiden keselamatan pasien pemeliharaan peralatan 5 peralatan medis
terkait peralatan medis medis. 10 Laporan insiden
sesuai dengan peraturan keselamatan pasien tekait
perundang-undangan. dengan peralatan medis
g. Sistem Utilitas
1) Standar MFK 8
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses untuk memastikan semua sistem utilitas (sistem pendukung) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
2) Maksud dan Tujuan MFK 8
Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk mendukung layanan penting bagi keselamatan pasien. Sistem utilitas disebut juga sistem penunjang yang mencakup jaringan
listrik, air, ventilasi dan aliran udara, gas medik dan uap panas. Sistem utilitas yang berfungsi efektif akan menunjang lingkungan asuhan pasien yang aman. Selain sistim utilitas
perlu juga dilakukan pengelolaan komponen kritikal terhadap listrik, air dan gas medis misalnya perpipaan, saklar, relay/penyambung, dan lain-lainnya. Asuhan pasien rutin dan
darurat berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari - 108 - dalam seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk
memenuhi kebutuhan pasien. Termasuk listrik dan air harus tersedia selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu. Pengelolaan sistim
utilitas yang baik dapat mengurangi potensi risiko pada pasien maupun staf. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah di area persiapan makanan, kurangnya ventilasi di
laboratorium klinik, tabung oksigen yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, serta dapat menimbulkan bahaya. Untuk menghindari kejadian ini maka
rumah sakit harus melakukan pemeriksaan berkala dan pemeliharan preventif. Rumah sakit perlu menerapkan proses pengelolaan sistem utilitas dan komponen kritikal (yang
merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 sekurang- kurangnya meliputi:
a) Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu 7 (tujuh) hari dalam seminggu secara terus menerus;
b) Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas, memetakan pendistribusiannya, dan melakukan update secara berkala;
c) Pemeriksaan, pemeliharaan, serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada di daftar inventaris;
d) Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, dan pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar atas kriteria seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko, dan pengalaman rumah sakit; dan
e) Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian saat terjadi kebakaran.
3) Elemen Penilaian MFK 8 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan RS Pengelolaan system utilitas Pedoman/Panduan
0
menerapkan proses Penyedia dan pengelola Ketersediaan air dan listrik 24 5 pengeloaan system
pengelolaansistem utilitas data RS (misalnya Kepala jam setiap hari dan dalam 10 utilitas
yang meliputi poin a) - e) Unit Rekam Medis dan waktu 7 (tujuh) hari dalam SPO tentang ketersediaan
dalam maksud dan tujuan SIRS) seminggu secara terus air dan listrik
Pengelola system utilitas menerus SPO pemeriksaan
Kabid Jangum Pemeriksaan, pemeliharaan, pemeliharaan serta
serta perbaikan semua perbaikan semua
komponen utilitas yang ada komponen utilitas
di daftar inventaris Jadwal pemeriksaan, uji
Jadwal pemeriksaan, uji fungsi, fungsi dan
pemeliharaan
89
dan pemeliharaan semua system utulitas
sistem utilitas berdasar atas Label/stiker control pada
kriteria seperti rekomendasi semuasistem utilitas
dari pabrik, tingkat risiko,
dan pengalaman rumah sakit
Pelabelan pada tuas-tuas
kontrol sistem utilitas
untuk membantu
pemadaman darurat secara
keseluruhan
atau sebagian saat terjadi
kebakaran
b) Rumah sakit telah melakukan pengkajian risiko sistim 0 daftar risiko/risk register
pengkajian risiko sistim utilitas utilitas dan komponen 5 system utilitas
dan komponen kritikalnya kritikalnya secara proaktif 10
secara proaktif setiap tahun setiap tahun yang
yang didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam
daftar risiko/risk register. daftar risiko/risk register.
4) Standar MFK 8.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas.
5) Maksud dan Tujuan MFK 8.1 Rumah sakit harus mempunyai daftar inventaris lengkap sistem utilitas dan menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup,
pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi. Proses menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas pokok/penting seperti air,
listrik, sampah, ventilasi, gas medik, lift agar dijaga, diperiksa berkala, dipelihara, dan diperbaiki.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menerapkan Pimpinan RS inventarisasi sistim utilitas 0 Daftar inventaris system
proses inventarisasi sistim Penyedia dan pengelola dan komponen kritikalnya 5 utilitas
utilitas dan komponen data RS (misalnya Kepala setiap tahun 10
kritikalnya setiap tahun. Unit Rekam Medis dan
SIRS)
Pengelola system utilitas
Kabid Jangum
90
b) Sistem utilitas dan komponen diinspeksi secara berkala 0 Jadwal inspeksi secara
kritikalnya telah diinspeksi berdasarkan ketentuan 5 berkala terhadap
secara berkala berdasarkan rumah sakit. 10 inventaris system utilitas
ketentuan rumah sakit.
c) Sistem utilitas dan komponen diuji secara berkala Daftar uji coba system
0
kritikalnya diuji secara berkala berdasar atas kriteria yang utilitas secara berkala
5
berdasar atas kriteria yang sudah ditetapkan. 10
sudah ditetapkan.
d) Sistem utilitas dan komponen dipelihara berdasar atas 0 Daftar pemeliharaan
kritikalnya dipelihara berdasar kriteria yang sudah 5 peralatan system
atas kriteria yang sudah ditetapkan. 10 utilitas
ditetapkan.
e) Sistem utilitas dan komponen Sistem utilitas dan Daftar perbaikan
0
kritikalnya diperbaiki bila komponen kritikalnya 5 alat/komponen kritikal
diperlukan. diperbaiki bila diperlukan 10 peralatan system
utilitas
7) Standar MFK 8.2
Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta menyediakan sumber cadangan/alternatif persediaan air dan tenaga listrik
jika terjadi terputusnya sistem, kontaminasi, atau kegagalan.
8) Maksud dan Tujuan MFK 8.2
Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam seminggu di rumah sakit. Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda
bergantung pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan sumber daya. Walaupun begitu, pasokan sumber air bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien. Rumah sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan sistem, pemutusan, dan kontaminasi. Sistem tenaga listrik
darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin memberikan asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem darurat ini memberikan cukup tenaga
listrik untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan darurat dan juga menurunkan risiko terkait terjadi kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan darurat harus dites
sesuai dengan rencana yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang seperti yang dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas listrik
di area dengan peralatan baru. Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, tetapi sebagian besar karena terjadi di luar rumah sakit seperti ada kebocoran di jalur
suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah sakit terputus maka persediaan air bersih darurat harus tersedia segera. Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan
darurat seperti ini, rumah sakit agar mempunyai proses meliputi:
a) Mengidentifikasi peralatan, sistem, serta area yang memiliki risiko paling tinggi terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area
yang membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/ventilator, serta air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat);
b) Menyediakan air bersih dan listrik 24 jam setiap hari dan 7 (tujuh) hari seminggu;
c) Menguji ketersediaan serta kehandalan sumber tenaga listrik dan air bersih darurat/pengganti/back-up;
91
d) Mendokumentasikan hasil-hasil pengujian;
e) Memastikan bahwa pengujian sumber cadangan/alternatif air bersih dan listrik dilakukan setidaknya setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering jika dipersyaratkan oleh peraturan
perundang-undangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi sumber listrik dan air. Kondisi sumber listrik dan air yang mungkin dapat meningkatkan frekuensi pengujian
mencakup:
(1) Perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulangulang.
(2) Sumber air bersih sering terkontaminasi.
(3) Jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan.
(4) Pemadaman listrik yang tidak terduga dan berulang-ulang.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
9) Elemen Penilaian MFK 8.2 SASARAN MATERI
a) Rumah sakit mempunyai Pimpinan RS Proses identifikasi area 0 Regulasi tentang pengadaan
proses sistem utilitas Ketua dan berisiko tinggi bila terjadi sumber listrik dan air minum serta
5
terhadap keadaan darurat anggota pemeliharaan gangguan listrik atau air sumber alternatifnya.
10
yang meliputi poin a)-c) pada sarana RS minum
maksud dan tujuan. Ketua K3R Dokumen :
Kabid Jangum Daftar area berisiko tinggi bila
terjadi gangguan listrik atau
air minum
Daftar sumber alternatif listrik
atau air minum
b) Air bersih harus tersedia Pencegahan terjadinya 0 SPO/SOP area berisiko tinggi
selama 24 jam setiap hari, 7 gangguan listrik atau air 5 bila terjadi gangguan listrik
(tujuh) hari dalam seminggu. minum 10 atau air minum
SPO/SOP sumber
alternatif listrik atau air
minum
c) Listrik tersedia 24 jam setiap Sumber alternatif listrik atau Daftar sumber alternatif listrik
hari, 7 (tujuh) hari dalam air minum 0 atau air minum
seminggu. 5
10
d) Rumah sakit mengidentifikasi Implementasi ujicoba 0 Ceklis daftar uji coba
area dan pelayanan yang sumber alternatif air minum 5 sumber alternatif air
berisiko paling tinggi bila 10 minum
terjadi kegagalan listrik atau
air bersih terkontaminasi atau
terganggu dan melakukan
penanganan untuk
92
mengurangi risiko.
93
c) Rumah sakit Sumber alternatif listrik atau 0 Dokumentasi hasil uji
mendokumentasikan hasil uji air minum 5 coba sumber listrik
sumber 10 cadangan/alternatif
listrik/cadangan/alternatif
tersebut.
d) Rumah sakit mempunyai Implementasi ujicoba 0 Daftar jumlah bahan
tempat dan jumlah bahan sumber alternatif air minum 5 bakar untuk sumber listrik
bakar untuk sumber listrik 10 cadangan/alterntif yang
cadangan/alternatif yang mencukupi
mencukupi.
13) Standar MFK 8.3
Rumah sakit melakukan pemeriksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai dengan peraturan dan perundang-undangan.
14) Maksud dan Tujuan MFK 8.3 Seperti dijelaskan di MFK 8.2 dan MFK 8.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan yang mendadak, termasuk perobahan di luar kontrol rumah sakit.
Mutu air juga kritikal di dalam proses asuhan klinik seperti pada dialisis ginjal. Jadi, rumah sakit menetapkan proses monitor mutu air termasuk tes (pemeriksaan) biologik air yang
dipakai untuk dialisis ginjal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak aman. Monitor dilakukan paling sedikit 3 (tiga) bulan sekali atau lebih cepat mengikuti peraturan
perundang-undangan, kondisi sumber air, dan pengalaman yang lalu dengan masalah mutu air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang ditetapkan rumah sakit seperti staf
dari laboratorium klinik, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rumah sakit yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa
oleh staf rumah sakit atau oleh otoritas di luar rumah sakit maka tanggung jawab rumah sakit adalah memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan tercatat dalam
dokumen. Karena itu, rumah sakit perlu mempunyai proses meliputi:
a) Pelaksanaan pemantauan mutu air bersih paling sedikit 1 (satu) tahun sekali. Untuk pemeriksaan kimia minimal setiap 6 (enam) bulan atau lebih sering bergantung
pada ketentuan peraturan perundangundangan, kondisi sumber air, dan pengalaman sebelumnya dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
b) Pemeriksaan air limbah dilakukan setiap 3 (tiga) bulan atau lebih sering bergantung pada peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan
air terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan;
c) Pemeriksaan mutu air yang digunakan untuk dialisis ginjal setiap bulan untuk menilai pertumbuhan bakteri dan endotoksin. Pemeriksaan tahunan untuk menilai kontaminasi
zat kimia. Hasil pemeriksaan didokumentasikan; dan
d) Melakukan pemantauan hasil pemeriksaan air dan perbaikan bila diperlukan.
15) Elemen Penilaian MFK 8.3 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah Pimpinan Rumah sakit Pelaksanaan pemantauan 0 SPO pemantauan baku mutu air
menerapkan proses sekurang- Kabid Jangum mutu air bersih paling sedikit 1 5 bersih
kurangnya meliputi poin a) - d) Unit IPRS (satu) tahun sekali. Untuk 10 Pemeriksaan kimia tentangbaku
pada maksud dan tujuan. Ketua dan pemeriksaan kimia minimal mutu air bersih 6 bulansekali
anggota pemeliharaan setiap 6 (enam) bulan atau SPO pemeriksaan air limbah 3
sarana RS lebih sering bergantung pada bulan sekali
KaTIM K3RS ketentuan peraturan
94
perundangundangan, kondisi SPO pemeriksaan baku mutu air
sumber air, dan pengalaman yang digunakan untuk dialysis
sebelumnya dengan masalah ginjal setiap bulan
mutu air. Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
Pemeriksaan air limbah
dilakukan setiap 3 (tiga) bulan
atau lebih sering bergantung
pada peraturan perundang-
undangan, kondisi sumber
air, dan hasil pemeriksaan air
terakhir bermasalah. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
Pemeriksaan mutu air yang
digunakan untuk dialisis
ginjal setiap bulan untuk
menilai pertumbuhan bakteri
dan endotoksin. Pemeriksaan
tahunan untuk menilai
kontaminasi zat kimia. Hasil
pemeriksaan
didokumentasikan
Melakukan pemantauan hasil
pemeriksaan air dan
perbaikan bila diperlukan.
b) Rumah sakit telah melakukan pemantauan evaluas baku 0 Laporan evaluasi
pemantauan dan evaluasi mutu air bersih dan 5 baku mutu air bersih
proses pada EP 1. pemeriksanan kimia air 10 Laporan evaluasi
limbah air limbah
c) Rumah sakit telah Tindak lanjut hasil 0 Rencana tindak lanjut hasil
menindaklanjuti hasil pemantauan dan evaluasi 5 pemantauan dan evaluasi
pemantauan dan evaluasi air bersih dan air limbah 10 air bersih dan air limbah
pada EP 2 dan
didokumentasikan
95
h. Penanganan Kedaruratan dan Bencana
1) Standar MFK 9
Rumah sakit menerapkan proses penanganan bencana untuk menanggapi bencana yang berpotensi terjadi di wilayah rumah sakitnya.
2) Maksud dan Tujuan MFK 9
Keadaan darurat yang terjadi, epidemi, atau bencana alam akan berdampak pada rumah sakit. Proses penanganan bencana dimulai dengan mengidentifikasi jenis bencana yang
mungkin terjadi di wilayah rumah sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit yang dapat berupa kerusakan fisik, peningkatan jumlah pasien/korban yang signifikan,
morbiditas dan mortalitas tenaga Kesehatan, dan gangguan operasionalisasi rumah sakit. Untuk menanggapi secara efektif maka rumah sakit perlu menetapkan proses
pengelolaan bencana yang merupakan bagian dari progam Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) pada standar MFK 1 meliputi:
a) Menentukan jenis yang kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman, dan kejadian;
b) Menentukan integritas struktural dan non struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bagaimana bila terjadi bencana;
c) Menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut;
d) Menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian;
e) Mengelola sumber daya selama kejadian termasuk sumber-sumber alternatif;
f) Mengelola kegiatan klinis selama kejadian termasuk tempat pelayanan alternatif pada waktu kejadian;
g) Mengidentifikasi dan penetapan peran serta tanggung jawab staf selama kejadian dan; dan
h) Proses mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggung jawab pribadi staf dan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien
termasuk kesehatan mental dari staf.
Rumah sakit yang aman adalah rumah sakit yang fasilitas layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi pada kapasitas maksimum, serta dengan infrastruktur yang sama,
sebelum, selama, dan segera setelah dampak keadaan darurat dan bencana. Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut bergantung pada berbagai faktor termasuk keamanan dan
keselamatan bangunan, sistem dan peralatan pentingnya, ketersediaan persediaan, serta kapasitas penanganan darurat dan bencana di rumah sakit terutama tanggapan dan
pemulihan dari bahaya atau kejadian yang mungkin terjadi. Kunci pengembangan menuju keamanan dan keselamatan di rumah sakit adalah melakukan analisis kerentanan
terhadap kemungkinan bencana (Hazard Vulnerability Analysis) yang dilakukan rumah sakit setiap tahun.
3) Elemen Penilaian MFK 9 TELUSUR SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menerapkan Pimpinan RS Menentukan jenis yang 0 Regulasi RS :
proses pengelolaan Ketua TIM K3RS kemungkinan terjadi dan 5 Pedoman/
bencana yang meliputi poin TIM Disaster Plan konsekuensi bahaya, 10 Panduan/Program proses
a) – h) pada maksud dan Staf medis pelaksana ancaman, dan kejadian; pengelolaan bencana
tujuan di atas. pelayanan Menentukan integritas (Disaster Plan)
struktural dan non struktural Struktur organisasi disaster
di lingkungan pelayanan Jobdiskription /Tupoksi staf
pasien yang ada dan yang terlibat pada program
bagaimana bila terjadi disaster
bencana; Alur komunikasi disaster
Menentukan peran rumah sakit Program kerja sumber daya bila
dalam peristiwa/kejadian ada kejadian
tersebut; Identifikasi dan penetapan
96
Menentukan strategi peran serta tanggung jawab
komunikasi pada staf yg terlibat .
waktu kejadian;
Mengelola sumber daya
selama kejadian termasuk
sumber- sumber alternatif;
Mengelola kegiatan klinis
selama kejadian termasuk
tempat pelayanan
alternatif pada waktu
kejadian;
Mengidentifikasi dan penetapan
peran serta tanggung jawab staf
selama kejadian dan; dan
Proses mengelola keadaan
darurat ketika terjadi konflik
antara tanggung jawab pribadi
staf dan tanggung jawab
rumah sakit untuk tetap
menyediakan pelayanan
pasien termasuk kesehatan
mental dari staf.
b) Rumah sakit telah Identifikasi risiko bencana 0 Dokumen Hazard
mengidentifikasi risiko internal dan eksternal 5 Vulnerability Analysis (HVA)
bencana internal dan dalam analisis kerentanan 10 Profil resiko
eksternal dalam analisis bahaya/Hazard Daftar resiko/Risk register
kerentanan bahaya/Hazard Vulnerability Analysis
Vulnerability Analysis (HVA) (HVA) secara proaktif
secara proaktif setiap tahun setiap tahun dan
dan diintegrasikan ke dalam diintegrasikan ke dalam
daftar risiko/risk register dan daftar risiko/risk register
profil risiko. dan profil risiko.
c) Rumah sakit membuat pengelolaan bencana di Program/SPO pengelolaan
program pengelolaan rumah sakit berdasarkan bencana dirumah sakit
bencana di rumah sakit hasil analisis kerentanan 0 berdaarkan hasil analisis
berdasarkan hasil analisis bahaya/Hazard Vulnerability 5 HVA
kerentananbahaya/Hazard Analysis (HVA) 10
97
Vulnerability Analysis (HVA) setiap tahun.
setiap tahun.
98
e) Getaran;
f) Bahan dan limbah berbahaya;
g) Keselamatan kebakaran;
h) Keamanan;
i) Prosedur darurat, termasuk jalur/keluar alternatif dan akses ke layanan darurat; dan
j) Bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Selain itu, rumah sakit memastikan bahwa kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan, dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari penilaian risiko, risiko infeksi pasien dari
konstruksi dievaluasi melalui penilaian risiko pengendalian infeksi, juga dikenal sebagai ICRA. Setiap ada kontruksi, renovasi dan demolisi harus dilakukan penilaian risiko
prakontruksi termasuk dengan rencana/pelaksanaan pengurangan risiko dampak keselamatan serta keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung, dan staf. Hal ini berdampak
memerlukan biaya maka rumah sakit dan pihak kontraktor juga perlu menyediakan anggaran untuk penerapan Pra Contruction Risk Assessment (PCRA) dan Infection Control Risk
Assessment (ICRA).
TELUSUR SKOR DOKUMEN
3) Elemen Penilaian MFK 10 SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menerapkan Pimpinan RS penilaian risiko : 0 SPO kedaruratan, termasuk
penilaian risiko prakonstruks i Kabid Jangum Kualitas udara; 5 jalur/keluar alternatif dan akses
(PCRA) terkait rencana Tim K3RS Utilitas; 10 ke layanan darurat;
konstruksi, renovasi dandemolis Tim PPI Kebisingan; Dokumen ICRA
meliputi poin a) - j) seperti d Bag Urusan dalam Getaran; Dokumen PCRA
maksud dan tujuan diatas. Ketua pokja MFK Bahan dan limbah berbahaya;
Keamanan, Keselamatan dan
bahaya kebakaran
Risiko infeksi pasien dari
konstruksi dievaluasi melalui
penilaian risiko pengendalian
infeksi(ICRA). Rumah sakit dan
pihak kontraktor juga perlu
menyediakan anggaran untuk
penerapan Pra Contruction
Risk Assessment (PCRA) dan
Infection Control Risk
Assessment (ICRA).
b) Rumah sakit melakukan penilaian penilaian risiko Daftar penilaian resiko
risiko prakontruksi (PCRA) bila prakontruksi (PCRA) bila 0 prakontruksi (PCRA)
ada rencana ada rencana kontruksi, 5
kontruksi, renovasi dan renovasi dan demolisi. 10
demolisi.
99
c) Rumah sakit melakukan penilaian risiko untuk 0 Program pencegahan terjadinya
tindakan berdasarkan hasi meminimalkan risiko 5 resiko
penilaian risiko untuk selama pembongkaran, 10 pembongkaran/renovasi/kontru
meminimalkan risiko selama konstruksi, dan renovasi ksi bangunan
pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi.
d) Rumah sakit memastikan Adanya MOU dengan 0 MOU dengan pihak
bahwa kepatuhan kontraktor kontraktor 5 ke tiga/kontraktor
10
j. Pelatihan
1) Standar MFK 11
Seluruh staf di rumah sakit dan yang lainnya telah dilatih dan memiliki pengetahuan tentang pengelolaan fasilitas rumah sakit, program keselamatan dan peran mereka dalam
memastikan keamanan dan keselamatan fasilitas secara efektif.
2) Maksud dan Tujuan MFK 11
Staf adalah sumber kontak utama rumah sakit dengan pasien, keluarga, dan pengunjung. Oleh karena itu, mereka perlu dididik dan dilatih untuk menjalankan perannya dalam
mengidentifikasi dan mengurangi risiko, melindungi orang lain dan diri mereka sendiri, serta menciptakan fasilitas yang aman, selamat dan terjamin. Setiap rumah sakit harus
memutuskan jenis dan tingkat pelatihan untuk staf dan kemudian melaksanakan dan mendokumentasikan program pelatihan. Program pelatihan dapat mencakup instruksi
kelompok, modul pendidikan online, materi pendidikan tertulis, komponen orientasi staf baru, dan/atau beberapa mekanisme lain yang memenuhi kebutuhan rumah sakit.
Pelatihan diberikan kepada semua staf di semua shift setiap tahun dan membahas semua program pengelolaan fasilitas dan keselamatan. Pelatihan mencakup instruksi tentang
proses pelaporan potensi risiko dan pelaporan insiden dan cedera. Program pelatihan melibatkan pengujian pengetahuan staf. Staf dilatih dan diuji tentang prosedur darurat,
termasuk prosedur keselamatan kebakaran. Sebagaimana berlaku untuk peran dan tanggung jawab anggota staf, pelatihan dan pengujian membahas bahan berbahaya dan
respons terhadap bahaya, seperti tumpahan bahan kimia berbahaya, dan penggunaan peralatan medis yang dapat menimbulkan risiko bagi pasien dan staf. Pengetahuan dapat
diuji melalui berbagai cara, seperti demonstrasi individu atau kelompok, demonstrasi, peristiwa simulasi seperti epidemi di masyarakat, penggunaan tes tertulis atau komputer,
atau cara lain yang sesuai dengan pengetahuan yang diuji. Dokumen rumah sakit yang diuji dan hasil pengujian.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
10
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
b) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK
pelatihan programmanajemen manajemen fasilitas dan 5 terkait keamanan
fasilitas dan keselamatan keselamatan (MFK) terkait 10 Laporan pelaksanaan
(MFK) terkait keamanan setiap keamanan setiap tahun pelatihan(Undangan Materi
tahun dan dapat menjelaskan Absensi Notulen)
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
c) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK terkait
pelatihan program manajemen fasilitas dan 5 pengelolaan B3 dan
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait 10 limbahnya
keselamatan (MFK) terkait pengelolaan B3 dan Laporan pelaksanaan
pengelolaan B3 dan limbahnya limbahnya setiap tahun pelatihan(Undangan Materi
setiap tahun dan dapat Absensi Notulen)
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
d) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK
pelatihan programmanajemen manajemen fasilitas dan 5 terkait proteksi
fasilitas dan keselamatan keselamatan (MFK) terkait 10 kebakaran
(MFK) terkait proteksi proteksi kebakaran setiap Laporan pelaksanaan
kebakaran setiap tahun dan tahun pelatihan(Undangan Materi
dapat menjelaskan dan/atau Absensi Notulen)
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
e) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK
pelatihan program manajemen fasilitas dan 5 terkait peralatan medis
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) terkait 10 Laporan pelaksanaan
keselamatan (MFK) terkait peralatan medis setiap pelatihan(Undangan Materi
peralatan medis setiap tahun tahun Absensi Notulen)
dan dapat menjelaskan
10
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan
f) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK
pelatihan programmanajemen manajemen fasilitas dan 5 terkait system utilitas
fasilitas dan keselamatan keselamatan (MFK) terkait 10 Laporan pelaksanaan
(MFK) terkait sistim utilitas sistim utilitas setiap tahun pelatihan(Undangan Materi
setiap tahun dan dapat Absensi Notulen)
menjelaskan dan/atau
menunjukkan peran dan
tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
g) Semua staf telah diberikan pelatihan program 0 SOP pelatihan MFK terkait
pelatihan program manajemen fasilitas dan 5 penanganan bencana/disaster
manajemen fasilitas dan keselamatan (MFK) 10 Laporan pelaksanaan
keselamatan (MFK) terkait terkait penanganan pelatihan(Undangan Materi
penanganan bencana setiap bencana setiap tahun Absensi Notulen)
tahun dan dapat menjelaskan
dan/atau menunjukkan peran
dan tanggung jawabnya dan
didokumentasikan.
h) Pelatihan tentang pengelolaan Pelatihan tentang 0 SOP pelatihan MFK terkait
fasilitas dan program pengelolaan fasilitas dan 5 vendor, pekerja kontrak,
keselamatan mencakup program keselamatan 10 relawan, pelajar, peserta
vendor, pekerja kontrak, mencakup vendor, pekerja didik, peserta pelatihan,
relawan, pelajar, peserta didik, kontrak, relawan, pelajar, dan lainnya
peserta pelatihan, dan lainnya, peserta didik, peserta Laporan pelaksanaan
sebagaimana berlaku untuk pelatihan, dan lainnya pelatihan(Undangan Materi
peran dan tanggung jawab Absensi Notulen)
individu, dan sebagaimana
ditentukan oleh rumah sakit
4. Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
10
a. Pengelolaaan Kegiatan Peningkatan Mutu, Keselamatan Pasien, dan Manajemen Risiko
1) Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang kompeten untuk mengelola kegiatan Peningkatan - 122 - Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (continuous improvement) yang dilaksanaan dengan koordinasi dan integrasi
antara unit pelayanan dan komite-komite (Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite/Tim PPI, Komite K3 dan fasilitas, Komite Etik, Komite PPRA, dan lain-lainnya). Oleh
karena itu Direktur perlu menetapkan Komite/Tim Penyelenggara Mutu yang bertugas membantu Direktur atau Kepala Rumah Sakit dalam mengelola kegiatan peningkatan
mutu, keselamatan pasien, dan manajemen risiko di rumah sakit. Dalam melaksanakan tugasnya, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memiliki fungsi sesuai dengan peraturan
perundangundangan yang berlaku. Dalam proses pengukuran data, Direktur menetapkan:
a) Kepala unit sebagai penanggung jawab peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP) di tingkat unit;
b) Staf pengumpul data; dan
c) Staf yang akan melakukan validasi data (validator).
Bagi rumah sakit yang memiliki tenaga cukup, proses pengukuran data dilakukan oleh ketiga tenaga tersebut. Dalam hal keterbatasan tenaga, proses validasi data dapat dilakukan
oleh penanggung jawab PMKP di unit kerja. Komite/Tim Penyelenggara Mutu, penanggung jawab mutu dan keselamatan pasien di unit, staf pengumpul data, validator perlu
mendapat pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien termasuk pengukuran data mencakup pengumpulan data, analisis data, validasi data, serta perbaikan mutu.
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu akan melaporkan hasil pelaksanaan program PMKP kepada Direktur setiap 3 (tiga) bulan. Kemudian Direktur akan meneruskan laporan tersebut
kepada Dewan Pengawas. Laporan tersebut mencakup:
a) Hasil pengukuran data meliputi: Pencapaian semua indikator mutu, analisis, validasi dan perbaikan yang telah dilakukan.
b) Laporan semua insiden keselamatan pasien meliputi jumlah, jenis (kejadian sentinel, KTD, KNC, KTC, KPCS), tipe insiden dan tipe harm, tindak lanjut yang dilakukan,
serta tindakan perbaikan tersebut dapat dipertahankan.
Di samping laporan hasil pelaksanaan program PMKP, Komite/ Tim Penyelenggara Mutu juga melaporkan hasil pelaksanaan program manajemen risiko berupa pemantauan
penanganan risiko yang telah dilaksanakan setiap 6 (enam) bulan kepada Direktur yang akan diteruskan kepada Dewan Pengawas. Rumah sakit membuat program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien yang akan diterapkan pada semua unit setiap tahun. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit meliputi tapi tidak
terbatas pada:
a) Pengukuran mutu indikator termasuk indikator nasional mutu (INM), indikator mutu prioritas rumah sakit (IMP RS) dan indikator mutu prioritas unit (IMP Unit).
b) Meningkatkan perbaikan mutu dan mempertahankan perbaikan berkelanjutan.
c) Mengurangi varian dalam praktek klinis dengan menerapkan PPK/Algoritme/Protokol dan melakukan pengukuran dengan clinical pathway.
d) Mengukur dampak efisiensi dan efektivitas prioritas perbaikan terhadap keuangan dan sumber daya misalnya SDM.
e) Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien.
f) Penerapan sasaran keselamatan pasien.
g) Evaluasi kontrak klinis dan kontrak manajemen.
h) Pelatihan semua staf sesuai perannya dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
i) Mengkomunikasikan hasil pengukuran mutu meliputi masalah mutu dan capaian data kepada staf.
Hal-hal penting yang perlu dilakukan agar program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat diterapkan secara menyeluruh di unit pelayanan, meliputi:
a) Dukungan Direktur dan pimpinan di rumah sakit:
10
b) Upaya perubahan budaya menuju budaya keselamatan pasien;
c) Secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi dalam pelayanan klinis;
d) Menggunakan hasil pengukuran data untuk fokus pada isu pelayanan prioritas yang akan diperbaiki atau ditingkatkan; dan
e) Berupaya mencapai dan mempertahankan perbaikan yang berkelanjutan.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
10
representatif pemilik/dewan Mengurangi varian dalam Program indikator mutu
pengawas. praktek klinis dengan prioritas unit (IMP
menerapkan Unit).
PPK/Algoritme/Protokol Dokumen
dan melakukan PPK/Algoritme/Protokol
pengukuran dengan clinical klinis
pathway. Program perbaikan mutu
Mengukur dampak efisiensi prioritas unit dengan
dan efektivitas prioritas PDSA atau PDCA
perbaikan terhadap Laporan bulanan
keuangan dan sumber daya insiden keselamatan
misalnya SDM. pasien
Pelaporan dan Laporan bulanan
analisis insiden indikator mutu
keselamatan pasien. Program pelatihan
Penerapan sasaran PMKP semua staf
keselamatan pasien. Sosialisasi tentang indikator
Evaluasi kontrak klinis mutu prioritas Rumah sakit
dan kontrak manajemen. dan indikator mutu
Pelatihan semua staf prioritas unit kerja
sesuai perannya dalam
program peningkatan
mutu dan keselamatan
pasien.
Mengkomunikasikan hasil
pengukuran mutu meliputi
masalah mutu dan
capaian data kepada staf.
d) Program PMKP dievaluasi dalam Laporan pelaksanaan program Laporan bulanan pelaksanaan
rapat koordinasi mellibatkan PMKP dan dievaluasi program PMKP
komite-komite, pimpinan rumah Evaluasi pelaksanaan
sakit dan kepala unit setiap program PMKP
triwulan untuk menjamin
perbaikan mutu yang
berkesinambungan.
10
b. Pemilihan dan Pengumpulan Data Indikator Mutu
1) Standar PMKP 2
Komite/Tim Penyelenggara Mutu mendukung proses pemilihan indikator dan melaksanakan koordinasi serta integrasi kegiatan pengukuran data indikator mutu dan keselamatan
pasien di rumah sakit
2) Maksud dan tujuan PMKP 2
Pemilihan indikator mutu prioritas rumah sakit adalah tanggung jawab pimpinan dengan mempertimbangkan prioritas untuk pengukuran yang berdampak luas/ menyeluruh di
rumah sakit. Sedangkan kepala unit memilih indikator mutu prioritas di unit kerjanya. Semua unit klinis dan non klinis memilih indikator terkait dengan prioritasnya. Di rumah
sakit yang besar harus diantisipasi jika ada indikator yang sama yang diukur di lebih dari satu unit. Misalnya, Unit Farmasi dan Komite/Tim PPI memilih prioritas pengukurannya
adalah penurunan angka penggunaan antibiotik di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien berperan penting dalam membantu unit melakukan pengukuran indikator
yang ditetapkan. Komite/Tim Penyelenggara Mutu juga bertugas untuk mengintegrasikan semua kegiatan pengukuran di rumah sakit, termasuk pengukuran budaya keselamatan
dan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien. Integrasi semua pengukuran ini akan menghasilkan solusi dan perbaikan yang terintegrasi.
TELUSUR
a) Komite/Tim Penyelenggara Mutu Pimpinan RS pemilihan indikator mutu 0 Laporan indikator mutu
terlibat dalam pemilihan Ketua PMKP prioritas baik ditingkat 5 prioritas baik ditingkat
indikator mutu prioritas baik Ketua komite Mutu rumah sakit maupun 10 rumah sakit maupun
ditingkat rumah sakit maupun Ketua komite tingkat unit layanan. tingkat unit layanan
tingkat unit layanan. Keselamatan Pasien
Bagian Kepegawaian
Tim PPi
Tim K3RS
Bagian Keuangan
Tim Manajemen resiko
10
c) Komite/Tim Penyelenggara Mutu Data insiden Laporan insiden
mengintegrasikan keselamatan pasien keselamatan pasien
laporan insiden keselamatan Pelaksanaan RCA (Road
pasien, pengukuran budaya Cost Analysis)
keselamatan, dan lainnya Pelaksanaan Audit Medis
untuk mendapatkan solusi dan (jika ada)
perbaikan terintegrasi
4) Standar PMKP 3
Pengumpulan data indikator mutu dilakukan oleh staf pengumpul data yang sudah mendapatkan pelatihan tentang pengukuran data indikator mutu.
10
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan data.
p) Populasi/sampel (besar sampel dan cara pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan data.
r) Periode analisis dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab
a) Rumah sakit melakukan Pimpinan RS Indikator nasional mutu (INM) 0 Laporan indikator nasional mutu
pengumpulan data mencakup Ketua PMKP yaitu indikator mutu nasional 5 Laporan indicator mutu prioritas
(poin a) – c)) dalam maksud dan Ketua komite Mutu yang wajib dilakukan 10 rumah sakit
tujuan. Ketua komite pengukuran dan digunakan Laporan indikator prioritas unit
Keselamatan Pasien sebagai informasi mutu
Bagian Kepegawaian secara nasional
Tim PPi Indikator mutu prioritas
Tim K3RS rumah sakit (IMP-RS)
etua Tim Indikator mutu prioritas unit
Manajemen Resiko (IMP-Unit) adalah indikator
Bagian Keuangan prioritas yang khusus dipilih
Tim Manajemen resiko kepala unit terdiri dari
minimal 1 indikator
b) Indikator mutu prioritas rumah Membuat Profil indikator sebagai 0 Dokumen profil indicator
sakit (IMP-RS) dan indikator berikut: 5 mutu rumah sakit
mutu prioritas unit (IMP- Unit) a) Judul indikator. 10
telah dibuat profil indikator b) Dasar pemikiran.
mencakup (poin a-t) dalam c) Dimensi mutu.
maksud dan tujuan. d) Tujuan.
e) Definisi operasional.
f) Jenis indikator.
10
g) Satuan pengukuran.
h) Numerator (pembilang).
i) Denominator (penyebut).
j) Target.
k) Kriteria inklusi
dan eksklusi.
l) Formula.
m) Metode pengumpulan data
n) Sumber data.
o) Instrumen pengambilan
data.
p) Populasi/sampel (besar
sampel dan cara
pengambilan sampel).
q) Periode pengumpulan
data.
r) Periode analisis
dan pelaporan data.
s) Penyajian data.
t) Penanggung jawab
c. Analisis dan Validasi Data Indikator Mutu
1) Standar PMKP 4
Agregasi dan analisis data dilakukan untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien serta mendukung partisipasi dalam pengumpulan database
eksternal.
2) Maksud dan Tujuan PMKP 4
Data yang dikumpulkan akan diagregasi dan dianalisis menjadi informasi untuk pengambilan keputusan yang tepat dan akan membantu rumah sakit melihat pola dan tren
capaian kinerjanya. Sekumpulan data tersebut misalnya data indikator mutu, data laporan insiden keselamatan pasien, data manajemen risiko dan data pencegahan dan
pengendalian infeksi, Informasi ini penting untuk membantu rumah sakit memahami kinerjanya saat ini dan mengidentifikasi peluang-peluang untuk perbaikan kinerja rumah
sakit. Rumah sakit harus melaporkan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan meliputi:
a) Pelaporan indikator nasional mutu (INM) ke Kementrian Kesehatan melalui aplikasi mutu fasilitas pelayanan Kesehatan.
b) Pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) ke KNKP melalui aplikasi e-report.
Dengan berpartisipasi dalam pelaporan data mutu dan keselamatan pasien ke eksternal rumah sakit dapat membandingkan kinerjanya dengan kinerja rumah sakit setara baik
di skala lokal maupun nasional. Perbandingan kinerja merupakan pendekatan yang efektif untuk mencari peluang-peluang perbaikan. Proses analisis data mencakup
setidaknya satu dampak dari prioritas perbaikan rumah sakit secara keseluruhan terhadap biaya dan efisiensi sumber daya setiap tahun. Program mutu dan keselamatan
pasien mencakup analisis dampak prioritas perbaikan yang didukung oleh pimpinan. misalnya terdapat bukti yang mendukung pernyataan bahwa penggunaan panduan
praktik klinis untuk mestandarkan perawatan memberikan dampak yang bermakna pada efisiensi perawatan dan pemendekan lama rawat, yang pada akhirnya menurunkan
10
biaya. Staf program mutu dan keselamatan pasien mengembangkan instrumen untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang berjalan, kemudian untuk
mengevaluasi kembali penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber daya dapat berupa sumber daya manusia (misalnya, waktu yang digunakan
untuk setiap langkah dalam suatu proses) atau melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya. Analisis ini akan memberikan informasi yang berguna terkait
perbaikan yang memberikan dampak efisiensi dan biaya
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Telah dilakukan agregasi dan Pimpinan RS Semua indicator mutu yang 0 Analysis data indikator
analisis data menggunakan Ketua PMKP telah diukur oleh staf yang 5 mutu menggunakan metode
metode dan teknik statistik Ketua komite Mutu kompeten 10 dan Teknik statistik
terhadap semua indikator Ketua komite
mutu yang telah diukur oleh Keselamatan Pasien
staf yang kompeten Bagian Kepegawaian
Tim PPi
Tim K3RS
Bagian Keuangan
Tim Manajemen resiko
11
d) Memiliki bukti hasil analisisberupa analisis berupa informasi Hasil analisis indikator mutu
informasi INM dan e- report IKP INM dan e-report IKP berupa informasi INM dan
diwajibkan lapor kepada diwajibkan lapor kepada e- report IKP telah
Kementrian kesehatan sesua i Kementrian kesehatan dilaporkan kepda kemenkes
peraturan yang berlaku. sesuai peraturan yang
berlaku
e) Terdapat proses pembelajaran Terdapat proses Laporan indicator mutu telah
dari database eksternal untuk pembelajaran dari database dibandimgkan dengan rumah
tujuan perbandingan interna l eksternal untuk tujuan sakit lain dan dengan sumber
dari waktu ke waktu, perbandingan internal dari ilmiah professional yang objektif
perbandingan dengan rumah waktu ke waktu,
sakit yang setara, denganpraktik perbandingan dengan
terbaik (best practices), dan rumah sakit yang setara,
dengan sumber ilmiah dengan praktik terbaik (best
profesional yang objektik. practices), dan dengan
sumber ilmiah profesional
yang objektik.
f) Keamanan dan kerahasiaan tetap Keamanan data base eksternal Dokumen keamanan
dijaga saat berkontribusi pada database eksternal
database eksternal.
g) Telah menganalisis efisiensi Proses perbaikan indikator Dokumen proses
berdasarkan biaya dan jenis mutu rumah sakit perbaikan indikator mutu
sumber daya yang digunakan rumah sakit
(sebelum dan sesudah
perbaikan) terhadap satu
proyek prioritas perbaikanyang
dipilih setiap tahun
4) Standar PMKP 4.1
Staf dengan pengalaman, pengetahuan, dan keterampilan yang bertugas mengumpulkan dan menganalisis data rumah sakit secara sistematis.
11
empat cara. Perbandingan tersebut membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan penyebab perubahan yang tidak diinginkan dan membantu memfokuskan upaya
perbaikan.
a) Dengan rumah sakit sendiri dari waktu ke waktu, misalnya dari bulan ke bulan, dari tahun ke tahun.
b) Dengan rumah sakit setara, seperti melalui database referensi.
c) Dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan oleh peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
d) Dengan praktik-praktik terbaik yang diakui dan menggolongkan praktik tersebut sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik yang lebih baik) atau
practice guidelines (pedoman praktik).
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Data dikumpulkan, dianalisis, dan Pimpinan RS Data indicator mutu dianalisis 0 Laporan indicator mutu
diubah menjadi informasi untuk Ketua PMKP dan dirubah menjadi 5 rumah sakit
mengidentifikasi Ketua komite Mutu informasi 10 Analisis laporan
peluang-peluang untuk Ketua komite Sosialisasi informasi indicator
perbaikan. Keselamatan Pasien mutu rumah sakit
Bagian Kepegawaian
Tim PPi
Tim K3RS
Bagian Keuangan
Tim Manajemen resiko
11
7) Standard PMKP 5
Rumah sakit melakukan proses validasi data terhadap indikator mutu yang diukur.
a) Rumah sakit telah melakukan Pimpinan RS a) Pengukuran indikator mutu baru; 0 Bukti validasi data
validasi yang berbasis bukt Ketua PMKP b) Bila data akan dipublikasi ke 5 Profil indikator mutu yang baru
meliputi poin a) – f) yang ada Ketua komite Mutu masyarakat baik melalui 10 Instrumen pengumpulan data
pada maksud dan tujuan. Ketua komite website rumah sakit atau media
Keselamatan Pasien lain
Bagian Kepegawaian c) Ada perubahan pada pengukuran
Tim PPi yang selama ini sudah dilakukan,
Tim K3RS misalnya perubahan profil
Bagian Keuangan indikator, instrumen pengumpulan
Tim Manajemen resiko data, proses agregasi data, atau
perubahan staf pengumpul data
atau validator
d) Bila terdapat perubahan
hasil pengukuran tanpa
diketahui
sebabnya
11
e) Bila terdapat perubahan
sumber data, misalnya terdapat
perubahan sistem pencatatan
pasien dari manual ke elektronik;
f) Bila terdapat perubahan subjek
data seperti perubahan umur
rata rata pasien, perubahan
protokol riset, panduan praktik
klinik baru diberlakukan, serta
adanya
teknologi dan metodologi
pengobatan baru.
b) Pimpinan rumah sakit Data sudah divalidasi dan 0 Publikasi data indicator mutu RS
bertanggung jawab atas di publikasikan 5
validitas dan kualitas data 10
serta hasil yang dipublikasikan.
d. Pencapaian dan Upaya Mempertahankan Perbaikan Mutu
1) Standar PMKP 6
Rumah sakit mencapai perbaikan mutu dan dipertahankan
a) Rumah sakit telah membuat Pimpinan RS Rencana pebaikan 0 Program perbaikan PMKP
rencana perbaikan dan Ketua PMKP indicator mutu rumah 5
melakukan uji coba Ketua komite Mutu sakit 10
11
untuk meningkatkan mutu
11
menggunakan metode yang Ketua komite dan keselamatan pasien
telah teruji dan Keselamatan Pasien
menerapkannya untuk Bagian Kepegawaian
meningkatkan mutu dan Tim PPi
keselamatan pasien. Tim K3RS
Bagian Keuangan
Tim Manajemen resiko
c) Memiliki bukti perubahanregulasi perubahan regulasi atau 0 Bukti perubahan atau proses
atau perubahanproses yang perubahanproses yang 5 perbaikan indicator mutu rumah
diperlukan untuk diperlukan untuk 10 sakit
mempertahankan perbaikan. mempertahankan
perbaikan.
d) Keberhasilan telah Laporan PMKP 0 Dokumentasi laporan PMKP
didokumentasikan dan 5
dijadikanlaporan PMKP. 10
4) Standar PMKP 7
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.
11
tersebut dipergunakan untuk mengukur keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit.
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis berupa standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau audit klinis serta dapat menggunakan indikator - mutu.
Tujuan evaluasi adalah untuk menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga standar pelayanan kedokteran di rumah sakit dapat
mengurangi a variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi (kendali biaya). Misalnya:
a) Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke nonhemoragik harus dilakukan secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari dengan
urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-hemoragik.
b) Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan hemodialisis. Uraian rinci tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
c) Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam PPK
melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
d) Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur dalam
“standing order”.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit melakukan Pimpinan RS Evaluasi clinical pathway 0 Standar pelayanan kedokteran
evaluasi clinical pathway Ketua PMKP 5 Panduan Clinical pathway
Ketua komite Mutu 10 Clinical pathway
Ketua komite berdasarkan diagnose
Keselamatan Pasien penyakit
Bagian Kepegawaian
Tim PPi
Tim K3RS
Bagian Keuangan
Tim Manajemen resiko
Ketua Komite medik
Kabid Yanmed
11
c) Hasil evaluasi dapat Proses perbaikan terhadap Evaluasi clinical pathway
menunjukkan adanya kepatuhan dan mengurangi varian Secara terus menerus berdasarkan
perbaikan terhadap kepatuhan dalam penerapan prioritas standar standar pelayanan kedokteran
dan mengurangi variasi dalam pelayanan kedokteran
penerapan prioritas standar
pelayanan kedokteran di
rumah sakit.
e. Sistem Pelaporan dan Pembelajaran Keselamatan Pasien rumah sakit (SP2KP-RS)
1) Standar PMKP 8
Rumah sakit mengembangkan Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KPRS).
2) Maksud dan Tujuan PMKP 8
Sistem pelaporan dan pembelajaran keselamatan pasien di rumah sakit (SP2KP-RS). tersebut meliputi definisi kejadian sentinel, kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian
tidak cedera (KTC), dan kejadian nyaris cedera (KNC atau near-miss) dan Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), mekanisme pelaporan insiden keselamatan pasien baik
internal maupun eksternal, grading matriks risiko serta investigasi dan analisis insiden berdasarkan hasil grading tersebut. Rumah sakit berpartisipasi untuk melaporkan insiden
keselamatan pasien yang telah dilakukan investigasi dan analisis serta dilakukan pembelajaran ke KNKP sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku. Insiden keselamatan
pasien merupakan suatu kejadian yang tidak disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan
lingkungan di rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya bagi pasien. Kejadian
keselamatan pasien dapat namun tidak selalu merupakan hasil dari kecacatan pada sistem atau rancangan proses, kerusakan sistem, kegagalan alat, atau kesalahan manusia.
Definisi kejadian yang tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC), kejadian nyaris cedera (KNC), dan kondisi potensial cedera signifikan (KPCS), yang didefinisikan sebagai
berikut:
a) Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien yang menyebabkan cedera pada pasien.
b) Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.
c) Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.
d) Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi (selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian
sentinel
e) Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada
pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
a) Kematian.
b) Cedera permanen.
c) Cedera berat yang bersifat sementara/reversible.
Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya.
Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau tata laksana untuk
menanggulangi kondisi tersebut. Kejadian juga dapat digolongkan sebagai kejadian sentinel jika terjadi salah satu dari berikut ini:
a) Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan
11
pasien, termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit;
b) Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;
c) Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;
d) Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan pelayanan;
e) Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera permanen,
atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut;
f) Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah lainnya);
g) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang menerima
perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;
h) Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i) Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang salah (secara tidak sengaja);
j) Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;
k) Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL);
l) Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area tubuh yang salah atau pemberian radioterapi
>25% melebihi dosis radioterapi yang direncanakan;
m) Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;
n) Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan); atau
o) Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan
cedera permanen atau cedera sementara derajat berat.
Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) di atas dan dapat meliputi kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap sesuai oleh
rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel. Komite/ Tim Penyelenggara Mutu segera membentuk tim investigator segera setelah menerima laporan
kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan waktu tidak melebihi 45 (empat puluh lima)
hari. Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel, dan tidak semua kejadian sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden sebagai
kejadian sentinel tidak mengindikasikan adanya tanggungan hukum
TELUSUR SKOR DOKUMEN
11
insiden kselamatan pasien Bagian Kepegawaian -KPC
meliputi kejadian sentinel (poin Tim PPi -Kejadian Sentinel
a – o) dalam bagian maksud dan Tim K3RS Analisis laporan
tujuan), KTD, KNC, KTC Bagian Keuangan insiden keselamatan
dan KPCS, Tim Manajemen resiko pasien
mekanisme pelaporan dan Ketua Komite medik
analisisnya serta Kabid Yanmed
pembelajarannya,
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Komite mutu membentuk tim 0 Surat tugas tim investigator
membentuk tim investigator investigator 5 Laporan root cause
sesegera mungkin untuk 10 analysis (RCA)
melakukan investigasi
komprehensif/analisis akar
masalah (root cause analysis)
pada semua kejadian sentine l
dalam kurun waktu tidak
melebihi 45 (empat puluh
lima) hari.
c) Pimpinan rumah sakit Tindakan perbaikan korektif 0 Tindak lanjut root cause
melakukan tindakan perbaikan pimpinan rumah sakit 5 analysis (RCA) untuk
korektif dan memantau 10 mencegah dan mengurangi
efektivitasnya untuk berulangnya kejadian
mencegah atau mengurangi sentinel
berulangnya kejadian sentinel
tersebut.
d) Pimpinan rumah sakit Laporan insiden 0 Menganalysis KTD,KNC,
menetapkan proses untuk keselamatan pasien 5 KPC
menganalisis KTD, KNC, KTC, 10 Investigasi sederhana
KPCS dengan melakukan Membuat grading matriks
investigasi sederhana dengan
kurun waktu yaitu grading biru
tidak melebihi 7 (tujuh) hari,
grading hijau tidak melebihi 14
(empat belas) hari.
12
e) Pimpinan rumah sakit Laporan insiden 0 Laporan investigasi
melakukan tindakan perbaikan keselamatan pasien 5 sederhana berdasarkan
korektif dan memantau 10 grading matriks
efektivitasnya untuk
mencegah atau mengurangi
berulangnya KTD, KNC, KTC,
KPCS tersebut.
4) Standar PMKP 9
Data laporan insiden keselamatan pasien selalu dianalisis setiap 3 (tiga) bulan untuk memantau ketika muncul tren atau variasi yang tidak diinginkan.
5) Maksud dan Tujuan PMKP 9 Komite/ Tim Penyelenggara Mutu melakukan analisis dan memantau insiden keselamatan pasien yang dilaporkan setiap triwulan untuk
mendeteksi pola, tren serta mungkin variasi berdasarkan frekuensi pelayanan dan/atau risiko terhadap pasien. Laporan insiden dan hasil Investigasi baik investigasi
komprehensif (RCA) maupun investigasi sederhana (simple RCA) harus dilakukan untuk setidaknya hal-hal berikut ini:
a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi,
b) Semua kejadian serius akibat reaksi obat (adverse drug reaction) yang serius sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan (medication error) yang signifikan sesuai yang ditetapkan oleh rumah sakit
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis pra- dan diagnosis pascaoperasi; misalnya diagnosis praoperasi adalah obstruksi saluran pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur aneurisme aorta abdominalis (AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama sedasi prosedural tanpa memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan atau pola kejadian tidak diharapkan selama anestesi tanpa memandang cara pemberian
g) Kejadian tidak diharapkan yang berkaitan dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain, misalnya infeksi yang berkaitan dengan perawatan kesehatan atau wabah penyakit menular
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Proses pengumpulan data sesuai Pimpinan RS a) Semua reaksi transfusi 0 Laporan reaksi tranfusi
a) sampai h) dari maksud dan Ketua PMKP yang sudah dikonfirmasi, 5 Laporan kejadian
tujuan, analisis, dan pelaporan Ketua komite Mutu b) Semua kejadian serius 10 akibat reaksi obat
diterapkan untuk memastikan Ketua komite akibat reaksi obat (adverse Laporan kesalahan
akurasi data. Keselamatan Pasien drug reaction) yang serius pengobatan
Bagian Kepegawaian sesuai yang ditetapkan Lapran kejadian tidak
Tim PPi oleh rumah sakit diharapkan selama
c) Semua kesalahan sedasi
12
Tim K3RS pengobatan (medication nasakomial
Bagian Keuangan error) yang signifikan sesuai
Tim Manajemen resiko yang ditetapkan oleh rumah
Ketua Komite medik sakit
Kabid Yanmed d) Semua perbedaan besar
antara diagnosis pra- dan
diagnosis pascaoperasi;
misalnya diagnosis praoperasi
adalah obstruksi saluran
pencernaan dan diagnosis
pascaoperasi adalah ruptur
aneurisme aorta abdominalis
(AAA)
e) Kejadian tidsk diharapkan
atau pola kejadian tidak
diharapkan selama sedasi
prosedural tanpa
memandang cara pemberian
f) Kejadian tidak diharapkan
atau pola kejadian tidak
diharapkan selama anestesi
tanpa memandang cara
pemberian
g) Kejadian tidak
diharapkan yang berkaitan
dengan identifikasi pasien
h) Kejadian-kejadian lain,
misalnya infeksi yang
berkaitan dengan
perawatan kesehatan
atau wabah penyakit
menular
b) Analisis data mendalam dilakukan mendalam dilakukan 0 Analysis data Ketika
ketika terjadi ketika terjadi tingkat, 5 terjadi tingkat komapola
tingkat, pola atau tren yang tak pola atau tren yang tak 10 trend yang tidak
diharapkan yang digunakan diharapkan diharapkan
untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
12
c) Data luaran (outcome) dilaporkan Data luaran/outcome 0 Laporan Outcome kepada
kepada direktur dan 5 direktur dan representatif
representatif pemilik/ dewan 10 pemilik
pengawas sebagaibagian dari
program
peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
7) Standar PMKP 10
Rumah sakit melakukan pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien
12
f. Penerapan Manejemen Risiko
1) Standar PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu memandu penerapan program manajemen risiko di rumah sakit
2) Maksud dan Tujuan PMKP 11
Komite/ Tim Penyelenggara Mutu membuat daftar risiko tingkat rumah sakit berdasarkan daftar risiko yang dibuat tiap unit setiap tahun. Berdasarkan daftar risiko tersebut
ditentukan prioritas risiko yang dimasukkan dalam profil risiko rumah sakit. Profil risiko tersebut akan menjadi bahan dalam penyusunan Program manajemen risiko rumah sakit
dan menjadi prioritas untuk dilakukan penanganan dan pemantauannya. Direktur rumah sakit juga berperan dalam memilih selera risiko yaitu tingkat risiko yang bersedia diambil
rumah sakit dalam upayanya mewujudkan tujuan dan sasaran yang dikehendakinya. Ada beberapa metode untuk melakukan analisis risiko - 142 - secara proaktif yaitu failure
mode effect analysis (analisis modus kegagalan dan dampaknya /FMEA/ AMKD), analisis kerentanan terhadap bahaya/hazard vulnerability analysis (HVA) dan infection control
risk assessment (pengkajian risiko pengendalian infeksi/ICRA). Rumah sakit mengintegrasikan hasil analisis metode-metode tersebut dalam program manajemen risiko rumah
sakit. Pimpinan rumah sakit akan mendesain ulang proses berisiko tinggi yang telah di analisis secara proaktif dengan melakukan tindakan untuk mengurangi risiko dalam proses
tersebut. Proses analisis risiko proaktif ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan pelaksanaannya
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Pimpinan RS Program manajemen resiko 0 SK penerapan program
memandu penerapan program Ketua PMKP 5 manajemen resiko oleh
manajemen risiko yang di Ketua komite Mutu 10 pimpinan rumah sakit
tetapkan oleh Direktur Ketua komite Program manajemen resiko
Keselamatan Pasien di rumah sakit
Tim PPi
Tim K3RS
Tim Manajemen resiko
Ketua Komite medik
Kabid Yanmed
Dewan Pengawas
b) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Daftar resiko rumah sakit 0 Daftar resiko unit
telah membuat daftar risiko 5 kerja dirumah sakit
rumah sakit berdasarkan 10
daftar risiko unit-unit di rumah
sakit
12
c) Komite/ Tim Penyelenggara profil risiko dan 0 Membuat profil resiko
Mutu telah membuat profil rencana penanganan 5 Program Penanganan
risiko dan rencana 10 resiko dirumah sakit
penanganan
d) Komite/ Tim Penyelenggara Pemantauan terhadap 0 Daftar ceklis pemantauan
Mutu telah membuat rencana penanganan resiko 5 terhadap penanganan
pemantauan terhadap rencana 10 resiko
penanganan dan melaporkan
kepada direkturdan
representatif pemilik/dewan
pengawas setiap 6 (enam)
bulan
e) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu 0 Program manajemen resiko
telah menyusun Program 5 tingkat rumah sakit
manajemen risiko tingkat 10
rumah sakit untuk ditetapkan
Direktur
f) Komite/ Tim Penyelenggara Mutu Daftar beresiko tinggi yang 0 Analysis proses beresiko
telah memandu sudah dilakukan analysis 5 tinggi untuk dilakukan
pemilihan minimal satu analisis FMEA 10 analysis FMEA setiap
secara proaktif proses berisiko tahun
tinggi yang diprioritaskan
untuk dilakukan analisis FMEA
setiap tahun.
5. Manajemen Rekam Medis dan Informasi Kesehatan (MRMIK) Gambaran Umum
a. Manajemen Informasi
1) Standar MRMIK 1
Rumah sakit menetapkan proses manajemen informasi untuk memenuhi kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
2) Maksud dan Tujuan MRMIK 1 Informasi yang diperoleh selama masa perawatan pasien harus dapat dikelola dengan aman dan efektif oleh rumah - 145 - sakit. Kemampuan
memperoleh dan menyediakan informasi tersebut memerlukan perencanaan yang efektif. Perencanaan ini melibatkan masukan dari berbagai sumber yang membutuhkan
data dan informasi, termasuk:
a) Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang memberikan pelayanan kepada pasien
b) Pimpinan rumah sakit dan para kepala departemen/unit layanan
c) Staf, unit pelayanan, dan badan/individu di luar rumah sakit yang membutuhkan atau memerlukan data atau informasi tentang operasional dan proses perawatan rumah sakit
12
Dalam menyusun perencanaan, ditentukan prioritas kebutuhan informasi dari sumber-sumber strategi manajemen informasi rumah sakit sesuai dengan ukuran rumah sakit,
kompleksitas pelayanan, ketersediaan staf terlatih, dan sumber daya manusia serta teknikal lainnya. Perencanaan yang komprehensif meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan
yang ada di rumah sakit. Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi secara berkala sesuai ketentuan rumah sakit terhadap perencanaan tersebut. Selanjutnya, rumah
sakit melakukan upaya perbaikan berdasarkan hasil pemantauan dan evaluasi berkala yang telah dilakukan . Apabila rumah sakit menyelenggarakan program penelitian dan
atau
pendidikan kesehatan maka pengelolaan terdapat data dan informasi yang mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset telah tersedia tepat waktu dari sumber data terkini.
3) Elemen Penilaian MRMIK 1 TELUSUR SKOR DOKUMEN
i SASARAN` MATERI
a) Rumah sakit menetapkan regulas Direktur Rumah sakit Profesional Pemberi 0 Kebijakan pengelolaan data
pengelolaan informasi untuk i Penanggung jawab Asuhan (PPA) yang 5 dan informasi
memenuhi kebutuhan informas rekam medis memberikan pelayanan 10 Formulir rekam medis
sesuai poin a) – g) yang Pengelola data kepada pasien Program kerja pengelolaan
terdapat dalam dan informasi Tersedia data atau informasi data dan informasi
gambaran umum. PPA tentang operasional dan Ijazah/sertifikat pengelola data
Komite Medik proses perawatan rumah sakit dan informasi (rekam medis)
Komite keperawatan Adanya perencanaan Struktur organisasi
Kabid Keperawatan berdasarkan prioritas rekam medis
Kabid Yanmed kebutuhan informasi dari
sumber-sumber strategi
manajemen informasi
rumah sakit.
Ketersediaan staf terlatih
dan sumber daya manusia
serta teknikal lainnya
tentang data
i dan informasi
b) Terdapat bukti rumah sakit telah menerapkan proses 0 Alur rekam medis
menerapkan prosespengelolaan pengelolaan informasi 5 Formulir rekam medis
informasi untuk memenuh untuk memenuhi 10
kebutuhan PPA, pimpinan kebutuhan PPA,
rumah sakit, kepala
departemen/unit layanan dan i
badan/individu dari luar
rumah sakit.
c) Proses yang diterapkan sesua Ketersediaan staf terlatih, 0 Ijazah/sertifikat pengelola
dengan ukuran rumah sakit, sumber daya teknis, dan 5 data dan informasi (rekam
kompleksitas layanan, sumber daya lainnya sesuai 10 medis)
12
sumber daya lainnya. Absensi Notulen)
5) Maksud dan Tujuan MRMIK 2 Seluruh komponen dalam rumah sakit termasuk pimpinan rumah sakit, PPA, kepala unit klinis/non klinis dan staf akan mengumpulkan dan
menganalisis, serta menggunakan data dan informasi. Dengan demikian, mereka harus dilatih tentang prinsip pengelolaan dan penggunaan informasi agar dapat berpartisipasi
secara efektif. Pelatihan tersebut berfokus pada:
a) penggunakan sistem informasi, seperti sistem rekam medis elektronik, untuk melaksanakan tanggung jawab pekerjaan mereka secara efektif dan
menyelenggarakan perawatan secara efisien dan aman;
b) Pemahaman terhadap kebijakan dan prosedur untuk memastikan keamanan dan kerahasiaan data dan informasi;
c) Pemahaman dan penerapan strategi untuk pengelolaan data, informasi, dan dokumentasi selama waktu henti (downtime ) yang direncanakan dan tidak terencana;
d) Penggunaan data dan informasi untuk membantu pengambilan keputusan;
e) Komunikasi yang mendukung partisipasi pasien dan keluarga dalam proses perawatan; dan
f) Pemantauan dan evaluasi untuk mengkaji dan meningkatkan proses kerja serta perawatan. Semua staf dilatih sesuai tanggung jawab, uraian tugas, serta kebutuhan data dan
informasi. Rumah sakit yang menggunakan sistem rekam medis elektronik harus memastikan bahwa staf yang dapat mengakses, meninjau, dan/atau mendokumentasikan
12
rekam medis pasien telah mendapatkan edukasi untuk menggunakan sistem secara efektif dan efisien. PPA, peneliti, pendidik, kepala unit klinis / non klinis sering kali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab. Informasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis,
hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber pencarian daring (online), dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang
bernilai sebagai informasi terkini. Proses manajemen informasi memungkinkan penggabungan informasi dari berbagai sumber dan menyusun laporan untuk menunjang
pengambilan keputusan. Secara khusus, kombinasi informasi klinis dan non klinis membantu pimpinan departemen/pelayanan untuk menyusun rencana secara kolaboratif.
Proses manajemen informasi mendukung para pimpinan departemen/pelayanan dengan data perbandingan dan data longitudinal terintegrasi.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Terdapat bukti PPA, pimpinan Direktur Rumah sakit prinsip pengelolaan dan 0 Sosialisasi tentang
rumah sakit, kepala Penanggung jawab penggunaan sistem informasi 5 pengelolaan dan
departemen, unit layanan dan rekam medis sesuai dengan peran dan 10 penggunaan system
staf telah dilatih tentang Pengelola data tanggung jawab petugas informasi (Undangan
prinsip pengelolaan dan dan informasi Materi Absensi
penggunaan sistem informas i PPA Notulen)
sesuai dengan peran dan Komite Medik
tanggung jawab mereka. Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Terdapat bukti bahwa data dan informasi klinis serta non 0 Laporan bulanan tentang
informasi klinis serta non klinis diintegrasikan sesuai 5 data dan informasi klinis
klinis diintegrasikan sesuai kebutuhan 10 serta non klinis
kebutuhan dan
7) Standar MRMIK 2.1
Rumah sakit menjaga kerahasiaan, keamanan, privasi, integritas data dan informasi melalui proses untuk mengelola dan mengontrol akses.
12
untuk mengamankan dan melindungi data dan informasi yang dimiliki. Data dan informasi meliputi rekam medis pasien, data dari peralatan dan perangkat medis, data
penelitian, data mutu, data tagihan, data sumber daya manusia, data operasional dan keuangan serta sumber lainnya, sebagaimana berlaku untuk rumah sakit. Langkah-langkah
keamanan mencakup proses untuk mengelola dan mengontrol akses. Sebagai contoh, untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan rekam medis pasien, rumah sakit menentukan
siapa yang berwenang untuk mengakses rekam medis dan tingkat akses individu yang berwenang terhadap rekam medis tersebut. Jika menggunakan sistem informasi elektronik,
rumah sakit mengimplementasikan proses untuk memberikan otorisasi kepada pengguna yang berwenang sesuai dengan tingkat akses mereka. Bergantung pada tingkat
aksesnya, pengguna yang berwenang dapat memasukkan data, memodifikasi, dan menghapus informasi, atau hanya memiliki akses untuk hanya membaca atau akses terbatas ke
beberapa sistem/modul. Tingkat akses untuk sistem rekam medis elektronik dapat mengidentifikasi siapa yang dapat mengakses dan membuat entry dalam rekam medis,
memasukkan instruksi untuk pasien, dan sebagainya. Rumah sakit juga menentukan tingkat akses untuk data lainnya seperti data peningkatan mutu, data laporan keuangan, dan
data kinerja rumah sakit. Setiap staf memiliki tingkat akses dan kewenangan yang berbeda atas data dan informasi sesuai dengan kebutuhan, peran dan tanggung jawab staf
tersebut. Proses pemberian otorisasi yang efektif harus mendefinisikan:
a) Siapa yang memiliki akses terhadap data dan informasi, termasuk rekam medis pasien;
b) Informasi mana yang dapat diakses oleh staf tertentu (dan tingkat aksesnya);
c) Proses untuk memberikan hak akses kepada staf yang berwenang;
d) Kewajiban staf untuk menjaga kerahasiaan dan keamanan informasi;
e) Proses untuk menjaga integritas data (keakuratan, konsistensi, dan kelengkapannya); dan
f) Proses yang dilakukan apabila terjadi pelanggaran terhadap kerahasiaan, keamanan, ataupun integritas data. Untuk rumah sakit dengan sistem informasi elektronik,
pemantauan terhadap data dan informasi pasien melalui audit keamanan terhadap penggunaan akses dapat membantu melindungi kerahasiaan dan keamanan. Rumah sakit
menerapkan proses untuk secara proaktif memantau catatan penggunaan akses. Pemantauan keamanan dilakukan secara rutin sesuai ketentuan rumah sakit untuk
mengidentifikasi kerentanan sistem dan pelanggaran terhadap kebijakan kerahasiaan dan keamanan. Misalnya, sebagai bagian dari proses ini, rumah sakit dapat
mengidentifikasi pengguna sistem yang telah mengubah, mengedit, atau menghapus informasi dan melacak perubahan yang dibuat pada rekam medis elektronik. Hasil proses
pemantauan tersebut dapat digunakan untuk melakukan validasi apakah penggunaan akses dan otorisasi telah diterapkan dengan tepat. Pemantauan keamanan juga efektif
dalam mengidentifikasi kerentanan dalam keamanan, seperti adanya akses pengguna yang perlu diperbarui atau dihapus karena perubahan atau pergantian staf. Saat
menggunakan rekam medis elektronik, langkahlangkah keamanan tambahan untuk masuk/login ke dalam sistem harus diterapkan. Sebagai contoh, rumah sakit memiliki proses
untuk memastikan bahwa staf mengakses sistem (login) menggunakan kredensial unik yang diberikan hanya untuk mereka dan kredensial tersebut tidak dipakai bersama orang
lain. Selain proses untuk mengelola dan mengendalikan akses, rumah sakit memastikan bahwa seluruh data dan informasi rekam medis berbentuk cetak atau elektronik
dilindungi dari kehilangan, pencurian, gangguan, kerusakan, dan penghancuran yang tidak diinginkan. Penting bagi rumah sakit untuk menjaga dan memantau keamanan data
dan informasi, baik yang disimpan dalam bentuk cetak maupun elektronik terhadap kehilangan, pencurian dan akses orang yang tidak berwenang. Rumah sakit menerapkan
praktik terbaik untuk keamanan data dan memastikan penyimpanan catatan, data, dan informasi medis yang aman dan terjamin. Contoh langkah-langkah dan strategi
keamanan termasuk, tetapi tidak terbatas pada, berikut ini:
a) Memastikan perangkat lunak keamanan dan pembaruan sistem sudah menggunakan versi terkini dan terbaru
b) Melakukan enkripsi data, terutama untuk data yang disimpan dalam bentuk digital
c) Melindungi data dan informasi melalui strategi cadangan (back up) seperti penyimpanan di luar lokasi dan/atau layanan pencadangan cloud
d) Menyimpan dokumen fisik rekam medis di lokasi yang tidak terkena panas serta aman dari air dan api
e) Menyimpan dokumen rekam medis aktif di area yang hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang.
f) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan dokumen fisik rekam medis lainnya aman dan hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang
g) Memastikan bahwa ruang server dan ruang untuk penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat kelembaban yang tepat.
12
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menerapkan Direktur Rumah sakit menerapkan proses untuk 0 SPO rekam medis
proses untuk memastikan Penanggung jawab memastikankerahasiaan, 5 SPO kerahasiaan dan
kerahasiaan, keamanan, dan rekam medis keamanan, dan integritas data 10 keamanan rekam
integritas data dan informasi Pengelola data dan informasi sesuai dengan medis
sesuai dengan peraturan dan informasi peraturan perundangan.
perundangan. PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rumah sakit menerapkan Pemberian akses kepada staf 0 SK petugas rekam medis
proses pemberian akses yang berwenang untuk 5 Job diskcription petugas
kepada staf yang berwenang mengakses data dan informasi, 10 rekam medis
untuk mengakses data dan termasuk entry ke dalam
informasi, termasuk entry ke rekam medis pasien
dalam rekam medis pasien.
c) Rumah sakit memantau memantau kepatuhan petugas 0 Ceklis petugas rekam
kepatuhan terhadap proses ini rekam medis terhadap 5 medis
dan mengambil tindakan pelanggaran tentang 10 Dokumen pelanggaran
ketika terjadi terjadi kerahasiaan, keamanan, atau tentang rekam medis
pelanggaran terhadap integritas data.
kerahasiaan, keamanan, atau
integritas data.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
13
a) Data dan informasi yang Direktur Rumah sakit informasi yang disimpan 0
disimpan terlindung dari Penanggung jawab terlindung dari kehilangan, 5 SPO tempat
kehilangan, pencurian, rekam medis pencurian, kerusakan, dan 10 penyimpanan rekam
kerusakan, dan Pengelola data penghancuran. medis pasien
penghancuran. dan informasi SPO penghancuran
PPA formulir rekam
Komite Medik
medis pasien
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rumah sakit menerapkan menerapkan pemantauan dan 0 Laporan evaluasi
pemantauan dan evaluasi evaluasi terhadap keamanan 5 keamanan data dan
terhadap keamanan data dan data dan informasi. 10 informasi
informasi.
c) Terdapat bukti rumah sakit telah melakukan tindakan perbaikan 0 Rencana tindak lanjut
melakukan tindakan perbaikan untuk meningkatkan keamanan 5 perbaikan keamanan data
untuk data dan informasi 10 dan informasi
meningkatkan keamanan data
dan informasi.
b. Pengelolaan dokumen
1) Standar Standar MRMIK 3
Rumah Sakit menerapkan proses pengelolaan dokumen,termasuk kebijakan, pedoman, prosedur, dan program kerja
secara konsisten dan seragam.
2) Maksud dan Tujuan MRMIK 3
Kebijakan dan prosedur bertujuan untuk memberikan acuan yang seragam mengenai fungsi klinis dan non-klinis di rumah sakit. Rumah Sakit dapat membuat Tata naskah untuk
memandu cara menyusun dan mengendalikan dokumen misalnya kebijakan, prosedur, dan program rumah sakit. Dokumen pedoman tata naskah mencakup beberapa komponen
kunci sebagai berikut:
a) Peninjauan dan persetujuan semua dokumen oleh pihak yang berwenang sebelum diterbitkan
b) Proses dan frekuensi peninjauan dokumen serta persetujuan berkelanjutan
c) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya dokumen versi terbaru/terkini dan relevan yang tersedia
d) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen yang berasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang sudah tidak terpakai (obsolete) setidaknya selama waktu yang ditentukan oleh peraturan perundangan, sekaligus memastikan bahwa
dokumen tersebut tidak akan salah digunakan
h) Identifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar (misalnya, diidentifikasi berdasarkan judul, tanggal terbit, edisi dan/atau tanggal revisi terbaru, jumlah halaman, dan
13
nama orang yang mensahkan pada saat penerbitan dan revisi dan/atau meninjau dokumen tersebut) Proses-proses tersebut diterapkan dalam menyusun serta memelihara
dokumen termasuk kebijakan, prosedur, dan program kerja. Dokumen internal rumah sakit terdiri dari regulasi dan dokumen pelaksanaan. Terdapat beberapa tingkat dokumen
internal, yaitu: a) dokumen tingkat pemilik/korporasi; - b) dokumen tingkat rumah sakit; dan c) dokumen tingkat unit (klinis dan non klinis), mencakup:
(1) Kebijakan di tingkat unit (klinis dan non klinis)
(2) Pedoman pengorganisasian
(3) Pedoman pelayanan/penyelenggaraan
(4) Standar operasional prosedur (SOP)
(5) Program kerja unit (tahunan)
a) Rumah sakit menerapkan Direktur Rumah sakit a) Peninjauan dan persetujuan 0 Lembar pengesahan
pengelolaan dokumen sesua i Penanggung jawab semua dokumen oleh pihak yang 5 dokumen yang akan
dengan butir a) – h) dalam rekam medis berwenang sebelum diterbitkan 10 diterbitkan
maksud dan tujuan. Pengelola data b) Proses dan frekuensi peninjauan Laporan peninjauan
dan informasi dokumen serta persetujuan dokumen
PPA berkelanjutan Pengendalian dokumen
Komite Medik c) Pengendalian untuk memastikan versi terbaru yang
Komite keperawatan bahwa hanya dokumen vers tersedia
Kabid Keperawatan terbaru/terkini dan relevan yang Daftar penyimpanan
Kabid Yanmed tersedia dokumen lama yang
d) mengidentifikasi adanya sudah tidak terpakai
perubahan dalam dokumen
e) Pemeliharaan identitas dan
keterbacaan dokumen
f) Proses pengelolaan dokumen
yangberasal dari luar rumah sakit
g) Penyimpanan dokumen lama yang
sudah tidak terpakai (obsolete)
selama waktu yang ditentukan oleh
peraturan perundangan,
h) Identifikasi dan pelacakan semua
13
dokumen yang beredar
13
6) Elemen Penilaian MRMIK 4 SASARAN` MATERI
a) Terdapat bukti bahwa data dan informasi memenuhi 0 Formulir rekam medis
penyebaran data dan informasi kebutuhan internal dan 5 sesuai dengan daftar
memenuhi kebutuhan interna l eksternal rumah sakit sesuai 10 pelayanan pasien
dan eksternal rumah sakit dengan yang tercantum dalam
sesuai dengan yang tercantum maksud dan tujuan
dalam maksud dan tujuan.
b) Terdapat proses yang informasi yang dibutuhkan 0 Formulir rekam
memastikan bahwa data dan untuk perawatan pasien telah 5 medis rawat inap
informasi yang dibutuhkan diterima tepat waktu dan 10
untuk perawatan pasien telah sesuai format yangseragam
diterima tepat waktu dan dan sesuai dengan kebutuhan
sesuai format yang seragam
dan sesuai dengan kebutuhan
c. Rekam Medis Pasien
1) Standar MRMIK 5
Rumah sakit menetapkan penyelenggaraan dan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan MRMIK 5
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat pasien diterima rumah sakit dan mendapat asuhan medis, keperawatan, dan profesional
pemberi asuhan lainnya. Proses penyelenggaraan rekam medis ini dilanjutkan sampai dengan pasien pulang, dirujuk, atau meninggal. Kegiatan pengelolaan rekam medis yang
meliputi: penerimaan pasien, asembling, analisis koding, indeksing, penyimpanan, pelaporan dan pemusnahan. Rumah sakit menetapkan unit yang mengelola sistem rekam
medis secara tepat, bernilai, dan dapat dipertanggungjawabkan. Unit kerja rekam medis memiliki struktur organisasi, uraian tugas, fungsi, tanggungjawab dan tata hubungan
kerja dengan unit pelayanan lain. Informasi kesehatan (rekam medis) baik kertas maupun elektronik harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya dan disimpan sesuai dengan
peraturan perundangan. Informasi kesehatan yang dikelola secara elektronik harus menjamin keamanan dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat, yaitu server di dalam rumah
sakit, salinan (backup) data rutin, dan data virtual (cloud) atau salinan (backup) data di luar rumah sakit. Penyimpanan dokumen fisik rekam medis mencakup lokasi yang tidak
terkena panas serta aman dari air dan api, hanya dapat diakses oleh staf yang berwenang dan memastikan ruang penyimpanan rekam medis fisik memiliki suhu dan tingkat
kelembaban yang tepat
TELUSUR SKOR DOKUMEN
13
a) Rumah sakit telah menetapkan Direktur Rumah sakit regulasi tentang 0 Panduan/pedoman
regulasi tentang Penanggung jawab penyelenggaraan rekam medis 5 penyelenggaraan rekam
penyelenggaraan rekam medis rekam medis di rumah sakit 10 medis pasien
di rumah sakit. Pengelola data
dan informasi
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rumah sakit menetapkan unit penyelenggara rekam medis 0 SK petugas rekam medis
penyelenggara rekam medis dan 1 (satu) orang yang 5
dan 1 (satu) orang yang kompeten mengelola rekam 10
kompeten mengelola rekam medis.
medis.
c) Rumah Sakit menerapkan menerapkan penyelenggaraan 0 Dokumen rekam medis
penyelenggaraan Rekam Rekam Medis yang dilakukan 5 pasien telah terisi lengkap
Medis yang dilakukan sejak sejak pasien masuk sampai 10 sejak pasien masuk sampai
pasien masuk sampai pasien pasien pulang, dirujuk, atau pasien pulang/di
pulang, dirujuk, atau meninggal. rujuk/meninggal
meninggal.
d) Tersedia penyimpanan rekam menjamin keamanan dan 0 Sistem utilitas keamanan
medis yang menjamin kerahasiaan baik kertas 5 dan kerahasiaan baik
keamanan dan kerahasiaan maupun elektronik 10 kertas maupun
baik kertas maupun elektronik. elektronik
4) Standar MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis yang terstandardalam format yang seragam dan selalu diperbaharui (terkini) dan diisi sesuai dengan ketetapan rumah sakit dalam tatacara
pengisian rekam medis.
5) Maksud dan Tujuan MRMIK 6
Setiap pasien memiliki rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan pasien
serta media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, rekam medis harus selalu dievaluasi dan diperbaharui sesuai dengan kebutuhan dalam pelayanan pasien. Standardisasi
dan identifikasi formulir rekam medis diperlukan untuk memberikan kemudahan PPA dalam melakukan pendokumentasian pada rekam medis pasien dan kemudahan dalam
melakukan telusur isi rekam medis, serta kerapian dalam penyimpanan rekam medis. Rekam medis pasien dipastikan selalu tersedia selama pemberian asuhan baik di rawat
jalan, rawat inap maupun gawat darurat. Rumah sakit memastikan isi, format dan tata cara pengisian dalam rekam medis pasien sesuai dengan kebutuhan masing-masing PPA.
Rumah sakit harus memiliki standar formulir rekam medis sebagai acuan bagi tenaga kesehatan/Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dalam - 157 - pelayanan pasien. Pengelolaan
rekam medis pasien harus mendukung terciptanya sistem yang baik sejak formulir dibuat atau direviu, dan dievaluasi penerapannya secara periodik, termasuk pengendalian
13
rekam medis yang digunakan dan retensi formulir yang sudah tidak digunakan lagi.
a) Terdapat bukti bahwa setiap Direktur Rumah sakit setiap pasien memiliki rekam 0 Penomeran rekam medis
pasien memiliki rekam medik Penanggung jawab medik dengan satu nomor RM 5 pasien
dengan satu nomor RM sesuai rekam medis sesuai sistem penomoran yang 10
sistem penomoran yang Pengelola data ditetapkan.
ditetapkan. dan informasi
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rekam medis rawat jalan, rawat pemeriksaan penunjang 0 Formulir pemeriksaan
inap, gawat darurat dan disusun dan diisi sesuai 5 penunjang yang di
pemeriksaan penunjang ketetapan rumah sakit. 10 tanda tangani oleh PPA
disusun dan diisi sesuai
ketetapan rumah sakit.
c) Terdapat bukti bahwa formulir rekam medis dievaluasi dan 0 Evaluasi formulir rekam
rekam medis dievaluasi dan diperbaharui (terkini) sesuai 5 medis pasien setiap
diperbaharui (terkini) sesuai dengan kebutuhan dan secara 10 bulan
dengan kebutuhan dan secara periodik
periodik
7) Standar MRMIK 7
Rumah sakit menetapkan informasi yang akan dimuat pada rekam medis pasien.
13
berlaku. Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk:
a) Mengidentifikasi pasien;
b) Mendukung diagnosis;
c) Justifikasi/dasar pemberian pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil pemeriksaan dan hasil pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien pulang (discharge summary); dan f) Meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
a) erdapat bukti rekam medis pasien Direktur Rumah sakit a) Mengidentifikasi pasien; 0 Data/status rekam medis
telah berisi informasi yang Penanggung jawab b) Mendukung diagnosis; 5 pasien
sesuai dengan ketetapan rumah rekam medis c) Justifikasi/dasar pemberian 10
sakit dan peraturan Pengelola data pengobatan;
perundangan yang berlaku. dan informasi d) Mendokumentasikan hasil
PPA pemeriksaan dan hasil
Komite Medik pengobatan;
Komite keperawatan e) Memuat ringkasan pasien
Kabid Keperawatan pulang (discharge summary); dan
Kabid Yanmed f) Meningkatkan kesinambungan
pelayanan diantara Profesional
Pemberi Asuhan (PPA).
b) Terdapat bukti rekam medis i a) Mengidentifikasi pasien; 0 Data/status rekam medis
pasien mengandung informas b) Mendukung diagnosis; 5 pasien
yang memadai sesuai butir a) – c) Justifikasi/dasar pemberian 10
f) pada maksud dan tujuan. pengobatan;
d) Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan hasil
pengobatan;
e) Memuat ringkasan pasien
pulang (discharge summary); dan
13
10) Standar MRMIK 8
Setiap catatan (entry) pada rekam medis pasien mencantumkan identitas Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang menulis dan kapan catatan tersebut ditulis di dalam
rekam medis.
11) Maksud dan Tujuan MRMIK 8
Rumah sakit memastikan bahwa setiap catatan dalam rekam medis dapat diidentifikasi dengan tepat, dimana setiap pengisian rekam medis ditulis tanggal, jam, serta indentitas
Profesional Pemberi Asuhan ( PPA ) berupa nama jelas dan tanda tangan/paraf. Rumah sakit menetapkan proses pembenaran/koreksi terhadap kesalahan penulisan catatan
dalam rekam medis. Selanjutnya dilakukan pemantauan dan evaluasi terhadap penulisan identitas, tanggal dan waktu penulisan catatan pada rekam medis pasien serta koreksi
penulisan catatan dalam rekam medis.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) PPA mencantumkan identitas Direktur Rumah sakit identitas secara jelas PPA pada 0 Status/ formulir
secara jelas pada saat mengisi RM. Penanggung jawab saat mengisi RM 5 rekam medis pasien
rekam medis 10
Pengelola data
dan informasi
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Tanggal dan waktu penulisan penulisan setiap catatan dalam 0 Status/ formulir
setiap catatan dalam rekam rekam medis pasien dapat 5 rekam medis pasien
medis pasien dapat diidentifikasi. 10
diidentifikasi.
c) Terdapat prosedur i
koreks penulisan setiap catatan dalam 0 Status/ formulir
penulisan dalam pengisian RM rekam medis pasien dapat 5 rekam medis pasien
elektronik dan non elektronik. diidentifikasi. 10
d) Telah dilakukan pemantauan pemantauan dan evaluasi Status/ formulir
dan evaluasi terhadap terhadap penulisan identitas, 0 rekam medis pasien
penulisan identitas, tanggal tanggal dan waktu penulisan 5
dan waktu penulisan catatan catatan pada rekam medis 10
13
pada rekam medis pasien serta pasien serta koreksi penulisan
koreksi penulisan catatandalam catatan dalam rekam medis,
rekam medis, dan hasil evaluasi dan hasil evaluasi yang ada
yang ada telah telah digunakan sebagai dasar
digunakan sebagai dasar upaya upaya perbaikan di rumah
perbaikan di rumah sakit. sakit.
13) Standar MRMIK 9
Rumah sakit menggunakan kode diagnosis, kode prosedur, penggunaan simbol dan singkatan baku yang seragam dan terstandar
a) Penggunaan kode diagnosis Direktur Rumah sakit kode diagnosis, kode prosedur, 0 Status/ formulir
kode prosedur, singkatan dan Penanggung jawab singkatan dan simbol sesuai 5 rekam medis pasien
simbol sesuai dengan rekam medis dengan ketetapan rumah sakit 10
ketetapan rumah sakit. Pengelola data
dan informasi
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Dilakukan evaluasi secara berkala penggunaan kode diagnosis, 0 Status/ formulir
penggunaan kode diagnosis kode prosedur, singkatan dan 5 rekam medis pasien
kode prosedur, simbol yang berlaku di rumah 10
13
singkatan dan simbol yang sakit dan hasilnya digunakan
berlaku di rumah sakit dan sebagai upaya tindak lanjut
hasilnya digunakan sebagai untuk perbaikan.
upaya tindak lanjut untuk
perbaikan.
16) Standar MRMIK 10
Rumah sakit menjamin keamanan, kerahasiaan dan kepemilikan rekam medis serta privasi pasien.
a) Rumah sakit menentukan Direktur Rumah sakit menentukan otoritas pengisian 0 Status/ formulir
otoritas pengisian rekammedis Penanggung jawab rekam medis termasuk isi dan 5 rekam medis pasien
termasuk isi dan format rekam rekam medis format rekam medis. 10 SK PPA yang mengisi
medis. Pengelola data formulir rekam medis
dan informasi pasien
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
14
b) Rumah Sakit menentukan hak menentukan hak akses dalam 0 Status/ formulir
akses dalam pelepasan pelepasan informasi rekam 5 rekam medis pasien
informasi rekam medis medis 10
c) Rumah sakit menjamin menjamin otentifikasi, 0 Status/ formulir
otentifikasi, keamanan dan keamanan dan kerahasiaan 5 rekam medis pasien
kerahasiaan data rekam medis data rekam medis baik kertas 10
baik kertas maupun elektronik maupun elektronik sebagai
sebagai bagian dari hak pasien. bagian dari hak pasien
19) Standar MRMIK 11
Rumah sakit mengatur lama penyimpanan rekam medis, data, dan informasi pasien.
i
a) Rumah sakit memiliki regulas Direktur Rumah sakit prosedur pemusnahannya 0 SOP/SPO pemusnahan
jangka waktu penyimpanan Penanggung jawab sesuai dengan peraturan 5 formulir rekam medis
berkas rekam medis rekam medis perundangan. 10 pasien
(kertas/elektronik), serta data Pengelola data
dan informasi lainnya terkait dan informasi
dengan pasien dan prosedur PPA
pemusnahannya sesuai Komite Medik
dengan peraturan Komite keperawatan
perundangan. Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
14
b) Dokumen, data dan/informasi Penyimpanan 0 SOP penyimpanan
terkait pasien dimusnahkan /Pemusnahan rekam medis 5 formulir rekam medis
setelah melampaui periode sesuai peraturan 10 pasien
waktu penyimpanan sesuai perundang- undangan
dengan peraturan perundang-
undangan dengan prosedur
yang tidak membahayakan
keamanan dan kerahasiaan.
c) Dokumen, data dan/atau informasi tertentu terkait 0 SOP penyimpanan
informasi tertentu terkaitpasien pasien yang bernilai guna, 5 data/informasi yang
yang bernilai guna, disimpan disimpan abadi 10 bernilai guna
abadi (permanen) (permanen) sesuai dengan disimpan abadi
sesuai dengan ketetapan ketetapan rumah sakit.
rumah sakit.
22) Standar MRMIK 12
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau pengkajian rekam medis.
14
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Komite/tim secara berkala pengkajian rekam medis Asesmen rekam medis
melakukan pengkajian rekam pasien secara berkala 0 pasien
medis pasien secara berkala setiap tahun dan 5
setiap tahun dan menggunakan sampel 10
menggunakan sampel yang yang mewakili (rekam
mewakili (rekam medis pasien medis pasien yang masih
yang masih dirawat dan pasien dirawat
yang sudah pulang). dan pasien yang sudah
pulang).
c) Fokus pengkajian paling sedikit ketepatan waktu, 0 Formulir rekam medis
mencakup pada ketepatan keterbacaan, kelengkapan 5 pasien telah di isi sesuai
waktu, keterbacaan, rekam medis dan isi 10 peraturan perundangan-
kelengkapan rekam medis dan rekam medis sesuai undangan
isi rekam medis sesuai dengan dengan peraturan
peraturan perundangan. perundangan.
d) Hasil pengkajian yang komite/tim rekam medis Pengkajian, evaluasi dan
dilakukan oleh komite/tim melaporkan kepada 0 upaya perbaikan
rekam medis dilaporkan pimpinan rumah sakit 5 formulir rekam medis
kepada pimpinan rumah sakit dan dibuat upaya 10 pasien
dan dibuat upaya perbaikan. perbaikan.
d. Teknologi Informasi Kesehatan di Pelayanan Kesehatan
1) Standar MRMIK 13
Rumah sakit menerapkan sistem teknologi informasi kesehatan di pelayanan kesehatan untuk mengelola data dan informasi klinis serta non klinis sesuai peraturan perundang-
undangan.
2) Maksud dan Tujuan MRMIK 13
Sistem teknologi informasi di pelayanan kesehatan merupakan seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi, indikator, prosedur, teknologi, perangkat dan sumber daya
manusia yang saling berkaitan dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna dalam mendukung peningkatan mutu pelayanan dan
pembangunan kesehatan. Untuk mendapatkan hasil yang optimal dalam pencapaian sistem informasi kesehatan diperlukan SIMRS yang menjadi media berupa sistem teknologi
informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan koordinasi, pengumpulan data, pelaporan dan
prosedur administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat. Dalam pengembangan sistem informasi kesehatan, rumah sakit harus mampu meningkatkan dan
mendukung proses pelayanan kesehatan yang meliputi:
a) Kecepatan, akurasi, integrasi, peningkatan pelayanan, peningkatan efisiensi, kemudahan pelaporan dalam pelaksanaan operasional
14
b) Kecepatan mengambil keputusan, akurasi dan kecepatan identifikasi masalah dan kemudahan dalam penyusunan strategi dalam pelaksanaan manajerial; dan
c) Budaya kerja, transparansi, koordinasi antar unit, pemahaman sistem dan pengurangan biaya adminstrasi dalam pelaksanaan organisasi
Apabila sistem informasi kesehatan yang dimiliki oleh rumah sakit sudah tidak sesuai dengan kebutuhan operasional dalam menunjang mutu pelayanan, maka dibutuhkan
pengembangan sistem informasi kesehatan yang mendukung mutu pelayanan agar lebih optimal dengan memperhatikan peraturan yang ada. Sistem teknologi informasi rumah
sakit harus dikelola secara efektif dan komprehensif serta terintegrasi. Individu yang mengawasi sistem teknologi informasi kesehatan bertanggung jawab atas setidaknya hal-hal
berikut:
a) Merekomendasikan ruang, peralatan, teknologi, dan sumber daya lainnya kepada pimpinan rumah sakit untuk mendukung sistem teknologi informasi di rumah sakit.
b) Mengkoordinasikan dan melakukan kegiatan pengkajian risiko untuk menilai risiko keamanan informasi, memprioritaskan risiko, dan mengidentifikasi perbaikan.
c) Memastikan bahwa staf di rumah sakit telah dilatih tentang keamanan informasi dan kebijakan serta prosedur yang berlaku.
d) Mengidentifikasi pengukuran untuk menilai sistem contohnya penilaian terhadap efektifitas sistem rekam medis elektronik bagi staf dan pasien.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Direktur Rumah sakit menetapkan regulasi 0 Pedoman/panduan/SPO/S
tentang Penanggung jawab tentang penyelenggaraan 5 OP penyelenggara
penyelenggaraan teknologi rekam medis teknologi informasi 10 teknologi informasi
informasi kesehatan Komite/Tim rekam kesehatan Kesehatan
medis
PPA
Komite Medik
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rumah sakit menerapkan menerapkan SIMRS sesuai 0 SK penerapan Sim RS
SIMRS sesuai dengan dengan ketetapan dan 5
ketetapan dan peraturan peraturan perundangan 10
perundangan yang berlaku. yang berlaku.
c) Rumah sakit menetapkan unit menetapkan unit yang 0 SK penetapan unit yang
yang bertanggung jawab bertanggung jawab sebagai 5 bertanggung jawab sebagai
sebagai penyelenggara SIMRS penyelenggara SIMRS dan 10 penyelenggara SIMRS
dan dipimpim oleh staf dipimpim oleh staf
kompeten. kompeten.
14
d) Data serta informasi klinis dan informasi klinis dan non 0 Laporan SIMRS
non klinis diintegrasikan sesuai klinis diintegrasikan sesuai 5
dengan kebutuhan untuk dengan kebutuhan untuk 10
mendukung pengambilan mendukung pengambilan
keputusan keputusan
e) Rumah sakit telah menerapkan menerapkan proses 0 Rekam medis elektronik
proses untuk menilai untuk menilai efektifitas 5
efektifitas sistem rekam medis sistem rekam medis 10
elektronik dan melakukan elektronik dan
upaya perbaikan terkait hasil melakukan upaya
penilaian yang ada. perbaikan terkait hasil
penilaian yang ada
4) Standar MRMIK 13.1
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, dan menguji program untuk mengatasi waktu henti (downtime) dari sistem data, baik yang terencana maupun yang tidak terencana.
a) Terdapat prosedur yang harus Direktur Rumah sakit prosedur yang harus 0 SOP/SPO tentang waktu
dilakukan jika terjadi waktu Penanggung jawab dilakukan jika terjadi 5 henti system data (
henti sistem data (down time) rekam medis waktu henti sistem data 10 down time)
untuk mengatasi masalah Komite/Tim rekam (down time) untuk
pelayanan. medis mengatasi masalah
PPA pelayanan.
Komite Medik
14
Komite keperawatan
Kabid Keperawatan
Kabid Yanmed
b) Staf dilatih dan memaham i prosedur penanganan 0 SOP/SPO tentang
perannya di dalam prosedur waktu henti sistem data 5 penanganan waktu henti
penanganan waktu hent (down time), baik yang 10 system data
sistem data (down time), baik terencana maupun
yang terencana maupun yang yang tidak terencana.
tidak terencana.
c) Rumah sakit melakukan evaluasi pasca terjadinya 0 dokumen Evaluasi pasca
evaluasi pasca terjadinya waktu waktu henti sistem data 5 terjadi waktu henti system
henti sistem data (down time) (down time) dan 10 data
dan menggunakaninformasi dari menggunakan informasi
data tersebut untuk persiapan dari data tersebut untuk
dan perbaikan apabila terjad i persiapan dan perbaikan
waktu henti (down time) apabila terjadi waktu
berikutnya. henti (down time)
berikutnya
6. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
14
c) Membuat strategi untuk menangani risiko PPI, dan pelaporannya; dan
d) Berkomunikasi dengan semua unit untuk memastikan bahwa program berkelanjutan dan proaktif.
Hasil koordinasi didokumentasikan untuk meninjau efektivitas koordinasi program dan untuk memantau adanya perbaikan progresif. Rumah sakit menetapkan perawat PPI/IPCN
(perawat pencegah dan pengendali infeksi) yaitu perawat yang bekerja penuh waktu) dan IPCLN (perawat penghubung pencegah dan pengendali infeksi) berdasarkan jumlah dan
kualifikasinya sesuai dengan ukuran rumah sakit, kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, cakupan program dan peraturan perundang undangan. Kualifikasi pendidikan perawat
tersebut minimal D-3 keperawatan dan sudah mengikuti pelatihan perawat PPI. Dalam melaksanakan kegiatan program PPI yang berkesinambungan secara effektif dan effisien
diperlukan dukungan sumber daya meliputi tapi tidak terbatas pada:
a) Ketersedian anggaran;
b) Sumber daya manusia yang terlatih;
c) Sarana prasarana dan perbekalan, untuk mencuci tangan berbasis alkohol (handrub), dan mencuci tangan dengan air mengalir (handwash), kantong pembuangan sampah
infeksius dll;
d) Sistem manajemen informasi untuk mendukung penelusuran risiko, angka, dan tren infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan; dan
e) Sarana penunjang lainnya untuk menunjang kegiatan PPI yang dapat mempermudah kegiatan PPI. Informasi dan data kegiatan PPI akan dintegrasikan ke Komite/ Tim
Penyelenggara Mutu untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit oleh Komite / tim PPI setiap bulan.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
14
b) Direktur rumah sakit telah penetapan komite/tim PPI 0 SK Penetapan
menetapkan komite/tim PPI untuk untuk mengelola dan 5 komite/Tim PPI
untuk untuk mengelola dan mengawasi kegiatan PPI di 10
mengawasi kegiatan PPI di rumah sakit
rumah sakit.
c) Rumah sakit telah menerapkan Pelaksanaan program PPI 0 Laporan pelaksanaan
mekanisme koordinasi yang sesuai dalam maksud dan 5 program/kegiatan PPI
melibatkan pimpinan rumah tujuan. 10
sakit dan komite/tim PPI untuk
melaksanakan program PPI
sesuai dalam maksud dan
tujuan.
d) Direktur rumah sakit penyelenggaraan kegiatan 0 Job Discription atau
memberikan dukungan PPI meliputi namun tidak 5 uraian tugas/
sumber daya terhadap terbatas pada maksud 10 penyelenggara kegiatan
penyelenggaraan kegiatan PPI dan tujuan. PPI
meliputi namun tidak terbatas
pada maksud dan tujuan.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
14
b) Ada bukti perawat PPI/IPCN melaksanakan supervisi 0 Bukti perawat PPI/IPCN
melaksanakan supervisi pada pada semua kegiatan 5 melaksanakan supervisi
semua kegiatan pencegahan pencegahan dan 10
dan pengendalian infeksi di pengendalian infeksi di
rumah sakit. rumah sakit
b. Program PPI
1) Standar PPI 2
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program PPI yang terpadu dan menyeluruh untuk mencegah penularan infeksi terkait pelayanan kesehatan berdasarkan
pengkajian risiko secara proaktif setiap tahun.
2) Maksud dan Tujuan PPI 2
Secara prinsip, kejadian HAIs sebenarnya dapat dicegah bila fasilitas pelayanan kesehatan secara konsisten melaksanakan program PPI. Pelaksanaan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di Fasilitas Pelayanan Kesehatan bertujuan untuk melindungi pasien, petugas kesehatan, pengunjung yang menerima pelayanan kesehatan serta masyarakat
dalam lingkungannya dengan cara memutus siklus penularan penyakit infeksi melalui kewaspadaan Isolasi terdiri dari kewaspadaan standar dan berdasarkan transmisi.
a) Kesebelas kewaspadaan standar tersebut yang harus di terapkan di rumah sakit adalah:
(1) Kebersihan tangan
(2) Alat Pelindung diri
(3) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
(4) Pengendalian lingkungan
(5) Pengelolaan limbah
(6) Penatalaksanaan linen
(7) Perlindungan kesehatan petugas
(8) Penempatan pasien
(9) Kebersihan pernafasan/etika batuk dan bersin
(10) Praktik menyuntik yang aman
(11) Praktik lumbal pungsi yang aman
b) Kewaspadaan Transmisi Kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai tambahan Kewaspadaan Standar yang dilaksanakan sebelum pasien didiagnosis dan setelah
terdiagnosis jenis infeksinya. Jenis kewaspadaan berdasarkan transmisi sebagai berikut:
(1) Melalui kontak
(2) Melalui droplet
(3) Melalui udara (Airborne Precautions)
TELUSUR SKOR DOKUMEN
14
a) Rumah sakit menetapkan Direktur RS Penetapan kebijakan 0 Program kerja PPI
kebijakan Program PPI yang Komite/tim PPI Program PPI yang terdiri 5 tentang kewaspadaan
terdiri dari kewaspadaan IPCN dari kewaspadaan 10 standar dan
standar dan kewaspadaan IPCLN standar dan kewaspadaan kewaspadaan transmisi
transmisi sesuai maksud dan Komite mutu transmisi sesuai maksud
tujuan diatas. Komite sasaran dan tujuan diatas.
keselamatan pasien
Kabid Yanmed
Kabid Keperawatan
b) Rumah sakit melakukan evaluas i melakukan evaluasi 0 Evaluasi
pelaksanaan program PPI. pelaksanaan program 5 pelaksanaan
PPI. 10 program PPI
c. Pengkajian Risiko
1) Standar PPI 3 Rumah sakit melakukan pengkajian proaktif setiap tahunnya sebagai dasar penyusunan program PPI terpadu untuk mencegah penularan infeksi terkait
pelayanan kesehatan.
2) Maksud dan Tujuan PPI 3
Risiko infeksi dapat berbeda antara rumah sakit, tergantung ukuran rumah sakit, kompleksitas pelayanan dan kegiatan klinisnya, populasi pasien yang dilayani, lokasi geografis,
volume pasien, dan jumlah staf yang dimiliki. Rumah sakit secara proaktif setiap tahun melakukan pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA) terhadap tingkat dan
kecenderungan infeksi layanan kesehatan yang akan menjadi prioritas fokus Program PPI dalam upaya pencegahan dan penurunan risiko. Pengkajian risiko tersebut meliputi
namun tidak terbatas pada:
a) Infeksi-infeksi yang penting secara epidemiologis yang merupakan data surveilans;
b) Proses kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c) Pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
d) Prosedur/tindakan-tindakan berisiko tinggi;
e) Pelayanan distribusi linen bersih dan kotor;
f) Pelayanan sterilisasi alat;
g) Kebersihan permukaan dan lingkungan;
h) Pengelolaan linen/laundri;
i) Pengelolaan sampah;
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah Data surveilans dikumpulkan di rumah sakit secara periodik dan dianalisis setiap
triwulan. Data surveilans ini meliputi:
a) Saluran pernapasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanis, trakeostomi, dan lain-lain;
b) Saluran kemih seperti kateter, pembilasan urine, dan lain lain;
c) Alat invasif intravaskular, saluran vena verifer, saluran vena sentral, dan lain-lain –
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan luka, prosedur aseptik, dan lain-lain;
15
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik seperti Multidrug Resistant Organism dan infeksi yang virulen; dan
f) Timbul nya penyakit infeksi baru atau timbul kembali penyakit infeksi di masyarakat (Emerging and or ReEmerging Disease).
Berdasarkan hasil pengkajian risiko pengendalian infeksi (ICRA), Komite/Tim PPI menyusun Program PPI rumah sakit setiap tahunnya. Program pencegahan dan pengendalian
infeksi harus komprehensif, mencakup risiko infeksi bagi pasien maupun staf yang meliputi:
a) Identifikasi dan penanganan:
(1) Masalah infeksi yang penting secara epidemiologis seperti data surveilans
(2) Infeksi yang dapat memberikan dampak bagi pasien, staf dan pengunjung:
b) Strategi lintas unit: kegiatan di area-area yang berisiko tinggi terjadinya infeksi;
c) Kebersihan tangan;
d) Pengawasan untuk peningkatan penggunaan antimikroba yang aman serta memastikan penyiapan obat yang aman;
e) Investigasi wabah penyakit menular;
f) Penerapan program vaksinasi untuk staf dan pasien:
g) Pelayanan sterilisasi alat dan pelayanan yang menggunakan peralatan yang berisiko infeksi;
h) Pembersihan permukaan dan kebersihan lingkungan;
i) Pengelolaan linen/laundri;
j) Pengelolaan sampah;
k) Penyediaan makanan; dan
l) Pengelolaan di kamar jenazah.
Rumah sakit juga melakukan kaji banding angka kejadian dan tren di rumah sakit lain yang setara. Ilmu pengetahuan terkait pengendalian infeksi melalui pedoman praktik klinik,
program pengawasan antibiotik, program PPI dan pembatasan penggunaan peralatan invasif yang tidak diperlukan telah diterapkan untuk menurunkan tingkat infeksi secara
signifikan. Penanggung jawab program menerapkan intervensi berbasis bukti untuk meminimalkan risiko infeksi. Pemantauan yang berkelanjutan untuk risiko yang teridentifikasi
dan intervensi pengurangan risiko dipantau efektivitasnya, termasuk perbaikan yang progresif dan berkelanjutan, serta apakah sasaran program perlu diubah berdasarkan
keberhasilan dan tantangan yang muncul dari data pemantauan.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit secara proaktif telah Direktur RS a) Infeksi-infeksi yang penting 0 Daftar resiko pengendalian
melaksanakan Komite/tim PPI secara epidemiologis yang 5 infeksi atau ICRA setiap
pengkajian risiko pengendalian IPCN merupakan data surveilans; 10 tahun
infeksi (ICRA) setiap tahunnya IPCLN b) Proses kegiatan di area-area Data Surveilans
terhadap tingkat dan Komite mutu yang berisiko tinggi terjadinya Data Alkes beresiko infeksi
kecenderungan infeksi layanan Komite sasaran infeksi; SPO Tindakan
kesehatan sesuai poin a) – k) keselamatan pasien c) Pelayanan yang menggunakan berresiko infeksi
peralatan yang berisiko infeksi;
15
pada maksud dan tujuan dan Kabid Yanmed d) Prosedur/tindakan-tindakan SPO penanganan
selanjutnya menggunakan Kabid Keperawatan berisiko tinggi; linen bersih dan kotor
data tersebut untuk membuat e) Pelayanan distribusi linen Spo sterilisasi alat
dan menentukan bersih dan kotor; SPO pengelolaan linen
prioritas/fokus pada Program f) Pelayanan sterilisasi alat; atau laundry
PPI. g) Kebersihan permukaan SPO pengelolaan sampah
dan lingkungan; SPO penyediaan makanan
h) Pengelolaan linen/laundri; SPO pengelolaan
i) Pengelolaan sampah; kamar jenazah
j) Penyediaan makanan; dan
k) Pengelolaan kamar jenazah
Data surveilans dikumpulkan di
rumah
sakit secara periodik dan
dianalisis setiap triwulan.
b) Rumah sakit telah surveilans data secara periodik 0 Laporan triwulan
melaksanakan surveilans data dan dianalisis setiap triwulan 5 tentang analysis data
secara periodik dan dianalisis meliputi 10 surveilans
setiap triwulan meliputi
d. Peralatan medis dan/atau Bahan Medis Habis Pakai
1) Standar PPI. 4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) dengan memastikan kebersihan, desinfeksi, sterilisasi, dan
penyimpanan yang memenuhi syarat.
2) Maksud dan Tujuan PPI. 4
Prosedur/tindakan yang menggunakan peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP), dapat menjadi sumber utama patogen yang menyebabkan infeksi.
Kesalahan dalam membersihkan, mendesinfeksi, maupun mensterilisasi, serta penggunaan maupun penyimpanan yang tidak layak dapat berisiko penularan infeksi. Tenaga
Kesehatan harus mengikuti standar yang ditetapkan dalam melakukan kebersihan, desinfeksi, dan sterilisasi. Tingkat disinfeksi atau sterilisasi tergantung pada kategori
peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP):
a) Tingkat 1 - Kritikal: Benda yang dimasukkan ke jaringan yang normal steril atau ke sistem vaskular dan membutuhkan sterilisasi.
b) Tingkat 2 - Semi-kritikal: Benda yang menyentuh selaput lendir atau kulit yang tidak intak dan membutuhkan disinfeksi tingkat tinggi.
c) Tingkat 3 - Non-kritikal: Benda yang menyentuh kulit intak tetapi tidak menyentuh selaput lendir, dan membutuhkan disinfeksi tingkat rendah.
Pembersihan dan disinfeksi tambahan dibutuhkan untuk peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang digunakan pada pasien yang diisolasi sebagai bagian
dari kewaspadaan berbasis transmisi. Pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dapat dilakukan di area CSSD atau, di area lain di rumah sakit dengan pengawasan. Metode
pembersihan, desinfeksi, dan sterilisasi dilakukan sesuai standar dan seragam di semua area rumah sakit. Staf yang memroses peralatan medis dan/atau BMHP harus
mendapatkan pelatihan. Untuk mencegah kontaminasi, peralatan medis dan/atau BMHP bersih dan steril disimpan di area penyimpanan yang telah ditetapkan, bersih dan kering
serta terlindung dari debu, kelembaban, dan perubahan suhu yang drastis. Idealnya, peralatan medis dan BMHP disimpan terpisah dan area penyimpanan steril memiliki akses
terbatas.
15
TELUSUR SKOR DOKUMEN
15
e) Bila sterilisasi dilaksanakan di luar proses sterilisasi sesuai 0 SPO proses sterilisasi
rumah sakit harus dilakukan dengan peraturan 5
oleh lembaga yang memilik perundang- undangan. 10
sertifikasi mutu dan ada
kerjasama yang menjamin
kepatuhan proses sterilisasi
sesuai dengan peraturan
perundang- undangan.
4) Standar PPI 4.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menetapkan proses untuk mengelola peralatan medis dan/atau bahan medis habis pakai (BMHP) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan
ulang (reuse) alat sekali-pakai apabila diizinkan.
5) Maksud dan Tujuan PPI. 4.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola peralatan medis dan/atau BMHP yang sudah habis waktu pakainya. Rumah sakit menetapkan
penggunaan kembali peralatan medis sekali pakai dan/atau BMHP sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional. Beberapa alat medis sekali pakai
dan/atau BMHP dapat digunakan lagi dengan persyaratan spesifik tertentu. Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat medis sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional meliputi:
a) Alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) Jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) Identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak dapat dipakai;
d) Proses pembersihan setiap alat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti protokol yang jelas;
e) Pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) Pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis; dan
g) Evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin
sterilitas serta fungsinya Dilakukan pengawasan terhadap proses untuk memberikan atau mencabut persetujuan penggunaan kembali alat medis sekali pakai yang diproses
ulang. Daftar alat sekali pakai yang disetujui untuk digunakan kembali diperiksa secara rutin untuk memastikan bahwa daftar tersebut akurat dan terkini.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
15
maksud dan tujuan. Komite mutu c) Identifikasi kerusakan akibat SPO Re Use
Komite sasaran pemakaian dan keretakan Daftar alat dan material
keselamatan pasien yang menandakan alat tidak yang dapat dipakai
Kabid Yanmed dapat dipakai; kembali (re use)
Kabid Keperawatan d) Proses pembersihan setiap alat SPO pembersihan
yang segera dilakukan sesudah alat sesudah
pemakaian dan mengikuti pemakaian
protokol yang jelas; Identifikasi BHP untuk
e) Pencantuman identifikasi pasien hemodialisis
pada bahan medis habis pakai Pencatatan BHP yang
untuk hemodialisis; reuse direkam medis
f) Pencatatan bahan medis habis Evaluasi pelaksanaan reuse
pakai yang reuse di rekam medis;
dan
g) Evaluasi untuk menurunkan
risiko infeksi bahan medis habis
pakai yang di-reuse.
e. Kebersihan Lingkungan
1) Standar PPI. 5
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan standar PPI yang diakui untuk pembersihan dan disinfeksi permukaan dan lingkungan.
2) Maksud dan Tujuan PPI. 5
Patogen pada permukaan dan di seluruh lingkungan berperan terjadinya penyakit yang didapat di rumah sakit - 177 - (hospital-acquired illness) pada pasien, staf, dan pengunjung
Proses pembersihan dan disinfeksi lingkungan meliputi pembersihan lingkungan rutin yaitu pembersihan harian kamar pasien dan area perawatan, ruang tunggu dan ruang publik
lainnya, ruang kerja staf, dapur, dan lain sebagainya. Rumah sakit menetapkan frekuensi pembersihan, peralatan dan cairan pembersih yang digunakan, staf yang bertanggung
jawab untuk pembersihan, dan kapan suatu area membutuhkan pembersihan lebih sering. Pembersihan terminal dilakukan setelah pemulangan pasien; dan dapat ditingkatkan
jika pasien diketahui atau diduga menderita infeksi menular sebagaimana diindikasikan oleh standar pencegahan dan pengendalian infeksi. Hasil pengkajian risiko akan
menentukan
area berisiko tinggi yang memerlukan pembersihan dan disinfeksi tambahan; misalnya area ruang operasi, CSSD, unit perawatan intensif neonatal, unit luka bakar, dan unit
lainnya. Pembersihan dan disinfeksi lingkungan dipantau misalnya keluhan dan pujian dari pasien dan keluarga, menggunakan penanda fluoresens untuk memeriksa patogen
residual.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
15
Kabid Yanmed
Kabid Keperawatan
15
pemilahan, transportasi, pengeringan, pencucian,
pencucian, pengeringan, penyimpanan, dan pengeringan,
penyimpanan, dan distribusi distribusi penyimpanan, dan
distribusi
c) Ada bukti supervisi oleh IPCN pengelolaan linen/laundry 0 MOU pengelolaan linen
terhadap pengelolaan sesuai dengan prinsip PPI 5 /laundry dengan pihak ke 3
linen/laundry sesuai dengan termasuk bila 10
prinsip PPI termasuk bila dilaksanakan oleh pihak
dilaksanakan oleh pihak luar luar rumah sakit.
rumah sakit.
g. Limbah infeksius
1) Standar PPI.7
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius sesuai peraturan perundang undangan
2) Standar PPI.7.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai dengan peraturan perundangundangan
15
lainnya jika tidak dilakukan dengan benar akan berisiko terhadap kesehatan masyarakat umumnya dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuangan
wadah berisi limbah benda tajam di laut, misalnya akan menyebabkan risiko pada masyarakat karena wadah dapat rusak atau terbuka. Rumah sakit menetapkan regulasi yang
memadai mencakup semua tahapan proses, termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat, pembuangan wadah, dan surveilans proses pembuangan
TELUSUR SKOR DOKUMEN
15
d) Bila pengelolaan limbah sertifikasi mutu sesuai 0 MOU pengelolaan limbah
dilaksanakan oleh pihak luar dengan peraturan 5 rumah sakit dengan pihak
rumah sakit harus berdasar atas perundang-undangan 10 ke 3
kerjasama dengan pihak yang Ijin dan sertifikat mutu
memiliki izin dan sertifikas i pengelolaan limbah
mutu sesuai dengan peraturan rumah sakit yang dimiliki
perundang- pihak ke tiga
undangan
TELUSUR SKOR DOKUMEN
16
7) Standar PPI 7.2
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
a) Benda tajam dan jarum sudah Direktur RS Adanya safetybox 0 SPO pengelolaan limbah
dikumpulkan, disimpan d Komite/tim PPI 5 medis beruba benda
dalam wadah yang tidak IPCN 10 tajam dan jarum
tembus, tidak bocor, berwarna IPCLN (disposibel)
kuning, diberi label infeksius, Komite mutu
dan dipergunakan hanya sekali Komite sasaran
pakai sesuai dengan peraturan keselamatan pasien
perundangundangan. Kabid Yanmed
Kabid Keperawatan
b) Bila pengelolaan benda tajam dan sertifikasi mutu sesuai 0 MOU pengelolaan
jarum dilaksanakan oleh pihak dengan peraturan 5 limbah medis benda
luar rumah sakit harus berdasar perundang- undangan. 10 tajam dan jarum oleh
atas kerjasama dengan pihak pihak ke tiga
yang memiliki Izin dan serifikat mutu
pengelolaan limbah medis
16
izin dan sertifikasi mutu sesuai benda tajam dan
dengan peraturan perundang- jarum oleh pihak ke
undangan. tiga
c) Ada bukti data dokumenlimbah data dokumen limbah 0
benda tajam dan jarum. benda tajam dan jarum. 5 Daftar data dokumen
10 limbah benda tajam
dan jarum
d) Ada bukti pelaksanaan supervis data dokumen limbah 0 Daftar bukti pelaksanaan
dan pemantauanoleh IPCN benda tajam dan jarum. 5 supervisi oleh IPCN
terhadap 10 terhadap pengelolaan
pengelolaan benda tajam dan benda tajam dan jarum
jarum sesuai dengan prinsip
PPI, termasuk bila
dilaksanakan oleh pihak luar
rumah sakit.
h. Pelayanan Makanan
1) Standar PPI 8
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
2) Maksud dan Tujuan PPI 8
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit seperti keracunan makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat
sangat berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah karena penyakit atau cedera. Rumah sakit harus memberikan makanan dan juga
produk nutrisi dengan aman, yaitu melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah perkembangan bakteri. Kontaminasi silang,
terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh tangan yang
terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan, ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring. Selain itu,
permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan, perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan juga nampan,
piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat. Bangunan
dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan masuk sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan
basah dengan temperatur yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat pengolahan, pembagian dan distribusi sesuai dengan peraturan dan perundangan
termasuk kebersihan lantai. Berdasar atas hal tersebut di atas maka rumah sakit agar menetapkan regulasi yang meliputi
16
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan, sanitasi dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang;
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Direktur RS a) pelayanan makanan di rumah 0 Panduan pelayanan
tentang pelayanan makanan di Komite/tim PPI sakit mulai dari pengelolaan bahan 5 makanan di rumah sakit
rumah sakit yang meliputi a) – b) IPCN makanan, sanitasi dapur, makanan 10 mulai dari pengelolaan
pada maksud dan tujuan. IPCLN alat masak, serta alat makan untuk bahan makanan, sanitasi
Komite mutu mengurangi risiko infeksi dan dapur, makanan
Komite sasaran kontaminasi silang; Standarisasi
keselamatan pasien b) standar bangunan, fasilitas bangunan,fasilitas dapur
Kabid Yanmed dapur, dan pantry sesuai dengan dan pentry dirumah
Kabid Keperawatan peraturan perundangan sakit
termasuk
bila makanan diambil dari
sumber lain di luar rumah sakit.
b) Ada bukti pelaksanaan yang penyimpanan bahan 0 SPO penyimpanan
penyimpanan bahan makanan, makanan, pengolahan, 5 bahan makanan
pengolahan, pembagian/pemorsian, 10 pengolahan,
pembagian/pemorsian, dan dan distribusi makanan pembagian/pemorsian,
distribusi makanan sudah sudah sesuai dengan dan distribusi makanan
sesuai dengan peraturan peraturan perundang-
perundang-undangan. undangan.
c) Ada bukti pelaksanaan penyimpanan makanan 0 Laporan pelaksanaan
penyimpanan makanan dan dan produk nutrisi dengan 5 makanan dan produk
produk nutrisi dengan memperhatikan kesehatan 10 nutrisi dengan
memperhatikan kesehatan lingkungan meliputi memperhatikan
lingkungan meliputi sanitasi, sanitasi, suhu, kesehatan lingkungan
suhu, pencahayaan, pencahayaan, kelembapan, tentang sanitasi, suhu,
kelembapan, ventilasi, dan ventilasi, dan keamanan pencahayaan,
keamanan untuk mengurangi untuk mengurangi risiko kelembapan, ventilasi,
risiko infeksi. infeksi. dan keamanan untuk
16
mengurangi risiko
infeksi.
16
a) Rumah sakit menerapkan Direktur RS a) Sistem ventilasi bertekanan 0 Panduan pengendalian
pengendalian mekanis dan Komite/tim PPI positif; 5 mekanis dan teknis system
teknis (mechanical dan IPCN b) Biological safety cabinet; 10 ventilasi bertekana positif
engineering control) minima l c) Laminary airflow hood; Memiliki alat
IPCLN
untuk fasilitas yang tercantum Komite mutu d) Termostat di lemari pendingin; Biological safety
pada a) – e) pada maksud dan Komite sasaran dan cabinet
tujuan. keselamatan pasien e) Pemanas air untuk Memiliki Laminary
Kabid Yanmed sterilisasi piring dan alat airflow hood
Kabid Keperawatan dapur. Memiliki Laminary
airflow hood
i
b) Rumah sakit menerapka penilaian a) Identifikasi tipe/jenis konstruks 0
risiko pengendalian infeks kegiatan proyek dengan kriteria; 5 Dokumen ICRA
(infection control risk b) Identifikasi kelompok risiko 10 ((infection control risk
assessment/ICRA) yang pasien; assessment) meliputi:
minimal meliputi a)-f) yang ada c) Matriks pengendalian infeks 1. identifikasi
pada maksud dan tujuan antara kelompok risiko pasien dan type/jenis kontruksi
tipe kontruksi kegiatan; 2. identifikasi
d) Proyek untuk menetapkan
kelompok resiko
kelas/tingkat infeksi;
pasien
e) Tindak pengendalian infeks
berdasar atas tingkat/kelas infeksi 3. matrik pengendalian
dan infeksi antara
f) Pemantauan pelaksanaan. kelompok resiko
pasien dan type
kontruksi bangunan
4. Penetapan
kelas/infeksi
5. Pengendalian infeksi
berdasarkan kelas
infeksi
6. Pemantauan
pelaksanaan
c) Rumah sakit telah penilaian risiko 0 Penilaian resiko
melaksanakan penilaian risiko pengendalian infeksi 5 pengendalian infeksi
pengendalian infeksi (infection (infection control risk 10 pada semua renovasi
16
pada semua renovasi, semua renovasi,
kontruksi dan demolisi sesuai kontruksi dan demolisi
dengan regulasi. sesuai dengan regulasi.
j. Penularan Infeksi
1) Standar PPI 10
Rumah sakit menyediakan APD untuk kewaspadaan (barrier precautions) dan prosedur isolasi untuk penyakit menular melindungi pasien dengan imunitas rendah
(immunocompromised) dan mentransfer pasien dengan airborne diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit serta penempatannya dalam waktu singkat jika rumah
sakit tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik
2) Standar PPI 10.1
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne
16
b) Rumah sakit melaksanakanproses proses transfer pasien 0
transfer pasien airborne airborne diseases di 5 SPO transfer pasien
diseases di dalam rumah sakit dalam rumah sakit dan 10 airborne diseases di
dan keluar rumah sakit sesuai keluar rumah sakit sesuai dalam rumah sakit dan
dengan peraturan perundang- dengan peraturan keluar rumah sakit
undangan termasuk di ruang perundang- undangan
gawat darurat dan ruang termasuk di
lainnya ruang gawat darurat
dan ruang lainnya
c) Rumah sakit telah pasien infeksi “air borne” 0 SPO penempatan pasien
menempatkan pasien infeksi“air dalam waktu singkat jika 5 infeksi air borne di
i
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit tidak 10 kamar dengan tekanan
rumah sakit tidak mempunya mempunyai kamar negatif
kamar dengan tekanan negatif dengan tekanan negatif
sesuai denganperaturan sesuai dengan peraturan
perundang- perundang-undangan
undangan termasuk di ruang termasuk di ruang gawat
gawat darurat dan ruang darurat dan ruang lainnya.
lainnya.
d) Ada bukti pemantauan ruang pemantauan ruang 0 Ceklis bukti
tekanan negatif dan tekanan negatif dan 5 pemantauan tekanan
penempatan pasien secara penempatan pasien 10 negative
rutin. secara rutin.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menerapkan proses Direktur RS proses pengelolaan pasien 0 SPO pengelolaan pasien
pengelolaan pasien bila terjadi Komite/tim PPI bila terjadi ledakan pasien 5 bila terjadi ledakan
ledakan pasien IPCN (outbreak) penyakit infeksi 10 pasien (outbreak )
(outbreak) penyakit infeksi air IPCLN air borne. dengan penyakit infeksi
borne. Komite mutu air borne
Komite sasaran
keselamatan pasien
16
Kabid Yanmed
Kabid Keperawatan
b) Rumah sakit menyediakan ruang menyediakan ruang isolasi 0 SPO ruang isolasi
isolasi dengan tekanan negatif dengan tekanan negatif 5 dengan tekanan
bila terjadi ledakan pasien bila terjadi ledakan pasien 10 negative
(outbreak) sesuai (outbreak) sesuai dengan
dengan peraturan peraturan perundangan.
perundangan.
c) Ada bukti dilakukan edukas i edukasi kepada staf 0 Sosialisasi kepada staf
kepada staf tentang tentang pengelolaan 5 tentang pengelolaan
pengelolaan pasien infeksius pasien infeksius jika 10 pasien infeksius jika
jika terjadi ledakan pasien terjadi ledakan pasien terjadi ledakan pasien
(outbreak) penyakit infeksi air (outbreak) penyakit infeksi (outbreak) penyakit
borne. air borne. infeksi air borne,
Undangan Materi Absensi
Notulen
k. Kebersihan Tangan
1) Standar PPI 11
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk mencegah dan mengendalikan infeksi.
2) Standar PPI 11.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
16
a) Rumah sakit telah menerapkan Direktur RS melakukan cuci tangan 0 SPO Cuci tangan/hand
hand hygiene yang mencakup Komite/tim PPI mempergunakan sabun 5 hygine mempergunakan
kapan, di mana, dan bagaimana IPCN (hand wash) dan atau 10 sabun (hand wash) dan
melakukan cuci tangan IPCLN dengan disinfektan (hand atau dengan disinfektan
mempergunakan sabun (hand Komite mutu rubs) serta ketersediaan (hand rubs) serta
wash) dan atau dengan Komite sasaran fasilitas hand hygiene. ketersediaan fasilitas hand
disinfektan (hand rubs) serta keselamatan pasien hygiene.
ketersediaan fasilitas hand Kabid Yanmed
hygiene. Kabid Keperawatan
b) Sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali 0 SPO desinfeksi tangan
tissu/handuk sekali pakai pakai tersedia di 5
tersedia di tempat cuci tangan tempat cuci tangan dan 10
dan tempat melakukan tempat melakukan
disinfeksi tangan. disinfeksi tangan.
c) Ada bukti pelaksanaan pelatihan pelaksanaan pelatihan 0 Program pelatihan hand
hand hygiene kepada semua hand hygiene kepada 5 hygiene untuk semua
pegawai termasuk tenaga semua pegawai termasuk 10 pegawai termasuk tenaga
kontrak tenaga kontrak kontrak
Bukti pelaksanaan
pelatihan hand
hygiene
TELUSUR SKOR DOKUMEN
16
b) Alat pelindung diri sudah Penggunaan Alat 0 Monitoring penggunaan
digunakan secara tepat dan pelindung diri 5 APD
benar. 10
c) Ketersediaan alat pelindung diri alat pelindung diri sudah 0 SPO penggunaan APD
sudah cukup sesuai dengan cukup sesuai dengan 5
regulasi. regulasi. 10
d) Ada bukti pelatihan pelatihan penggunaan 0 Program pelatihan
penggunaan alat pelindung diri alat pelindung diri kepada 5 penggunaan APD kepada
kepada semua pegawai semua pegawai termasuk 10 semua pegawai termasuk
termasuk tenaga kontrak. tenaga kontrak. tenaga kontrak
Bukti pelatihan
penggunaan alat
pelindung diri kepada
semua pegawai
termasuk tenaga
kontrak. (Undangan
Materi Absensi Notulen)
l. Peningkatan mutu dan program edukasi
1) Standar PPI 12
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah
sakit.
2) Maksud dan Tujuan PPI 12
Rumah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan mengurangi tingkat infeksi yang terkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah-
rendahnya. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan membandingkan dengan tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain. Semua departemen/unit
layanan diharuskan ikut serta menentukan prioritas yang diukur di tingkat rumah sakit dan tingkat departemen/unit layanan program PPI.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
17
Tim Penyelenggara Mutu. Komite mutu Komite/ Tim surveilans dengan data
Komite sasaran Penyelenggara Mutu. indicator mutu
keselamatan pasien
Kabid Yanmed
Kabid Keperawatan
b) Ada bukti pertemuan berkala Komite/ Tim 0 Pertemuan komite mutu
antara Komite/ Tim Penyelenggara Mutu 5 dan komite PPI (Undangan
Penyelenggara Mutu dan dan Komite/Tim PPI 10 Materi Absensi Notulen)
Komite/Tim PPI untuk untuk berkoordinasi dan di dokumentasikan
berkoordinasi dan didokumentasikan.
didokumentasikan.
c) Ada bukti penyampaian hasi rekomendasi Komite/Tim 0 Bukti analysis data dan
analisis data dan rekomendasi PPI kepada Komite/ Tim 5 rekomendasi komite
Komite/Tim PPI kepada Penyelenggara Mutu 10 PPI mutu kepada
Komite/ Tim Penyelenggara setiap tiga bulan. komite setiap tiga bulan
Mutu setiap tiga bulan.
m. Edukasi, Pendidikan dan Pelatihan
1) Standar PPI 13
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien, keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
2) Maksud dan Tujuan PPI 13
Agar program PPI efektif harus dilakukan edukasi kepada staf klinis dan nonkliniks tentang program PPI pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi secara
teratur. Edukasi diikuti oleh staf klinik dan staf nonklinik, pasien, keluarga pasien, pedagang, dan juga pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam
implementasi program PPI. Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada
perubahan kebijakan, prosedur, dan praktik yang menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan dan kecenderungan ukuran kegiatan. Berdasar atas
hal di atas maka rumah sakit agar menetapkan program pelatihan PPI yang meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
17
a) Rumah sakit menetapkan Direktur RS a) orientasi pegawai baru baik 0 Program pelatihan
program pelatihan dan edukasi Komite/tim PPI staf klinis maupun nonklinis di 5 tentang PPI kepada :
tentang PPI yang meliputi a) – IPCN tingkat rumah sakit maupun di 10 -orientasi pegawai staf
e) yang ada pada maksud dan IPCLN unit pelayanan; klinis maupun non
tujuan. Komite mutu b) staf klinis (profesional pemberi klinis
Komite sasaran asuhan) secara berkala; - PPA secara berkala
keselamatan pasien c) staf nonklinis; - Pasien dan keluarga
Kabid Yanmed d) pasien dan keluarga; dan -Pengunjung
Kabid Keperawatan e) pengunjung.
b) Ada bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 0 Laporan pelaksanaan
pelatihan untuk semua stafklinik staf klinik dan nonklinik 5 pelatihan program PPI
dan nonklinik sebagai bagian sebagai bagian dari 10
dari orientasi pegawai baru orientasi pegawai baru
tentang regulasi dan tentang regulasi dan
praktik program PPI. praktik program PPI.
c) Ada bukti pelaksanaan pelaksanaan edukasi 0 Sosialisasi pelaksanaan
edukasi untuk pasien, untuk pasien, 5 edukasi untuk pasien,
keluarga, dan pengunjung keluarga, dan 10 keluarga, dan
pengunjung pengunjung
7. Pendidikan Dalam Pelayanan Kesehatan (PPK)
17
komitmen pada mutu, keselamatan pasien, serta kebutuhan pasien. Rumah sakit mendapatkan informasi tentang output dengan kriteria-kriteria yang diharapkan dari institusi
pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di rumah sakit untuk mengetahui mutu pelayanan dalam penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit. Rumah sakit
menyetujui output serta kriteria penilaian pendidikan dan harus dimasukkan dalam perjanjian kerja sama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis bertanggung jawab
untuk merencanakan, memonitor, dan mengevaluasi penyelenggaraan program pendidikan klinis di rumah sakit. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis melakukan
penilaian berdasar atas kriteria yang sudah disetujui bersama. Organisasi yang mengoordinasi pendidikan klinis harus melaporkan hasil evaluasi penerimaan, pelaksanaan, dan
penilaian output dari program pendidikan kepada pimpinan rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan. (lihat PPK 6)
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit memilki Pimpinan RS kerjasama resmi rumah 0 MOU Kerjasama dengan
kerjasama resmi rumah sakit Bag Diklat RS sakit dengan institusi 5 institusi Pendidikan yang
dengan institusi pendidikan Instalasi rawat jalan pendidikan yang masih 10 melaksanakan praktek
yang masih berlaku Instalasi Rawat inap berlaku dirumah sakit
Kabid keperawatan
Kabid Yanmed
b) Kerja sama antara rumah sakit Kerja sama antara 0 Mou Kerjasama antara
dengan institusi pendidikan rumah sakit dengan 5 rumah sakit dengan
yang sudah terakreditasi. institusi pendidikan yang 10 institusi pendidikan
sudah terakreditasi. yang sudah
terakreditasi
c) Kriteria penerimaan peserta peserta didik sesuai 0 permohonan praktek
didik sesuai dengan kapasitas dengan kapasitas RS harus 5 dirumah sakit dari institusi
RS harus dicantumkan dalam dicantumkan dalam 10 pendidikan
perjanjian Kerjasama. perjanjian Kerjasama.
d) Pemilik, pimpinan rumah sakit pimpinan rumah sakit 0 Hasil evaluasi program
dan pimpinan institusi dan pimpinan institusi 5 Pendidikan Kesehatan
pendidikan membuat kajian pendidikan membuat 10 dirumah sakit sedikitnya
tertulis sedikitnya satu kal i kajian tertulis sedikitnya satu tahun sekali
setahun terhadap hasil satu kali setahun
evaluasi program pendidikan
kesehatan yang dijalankan di
rumah sakit.
17
4) Standar PPK 2
Pelaksanaan pelayanan dalam pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
i
a) Rumah sakit menetapkan regulas Pimpinan RS a) Kapasitas penerimaan 0 Mou Kerjasama tentang
tentang pengelolaan dan Bag Diklat RS peserta didik sesuai dengan 5 pengelolaan dan
pengawasan pelaksanaan Instalasi rawat jalan kapasitas rumah sakit yang 10 pengawasan pelaksanaan
pendidikan klinis yang telah Instalasi Rawat inap dicantumkan dalam perjanjian Pendidikan klinis
disepakati bersama i
meliput Kabid keperawatan kerja sama; Kualifikasi pendidik/dosen
poin a) sampai dengan c) pada Kabid Yanmed b) Persyaratan kualifikasi klinis
maksud dan tujuan. pendidik/dosen klinis;
dan
c) Peserta pendidikan klinis di
rumah sakit yang
dipertimbangkan berdasarkan
17
b) Rumah sakit memiliki daftar peserta pendidikan Daftar peserta
lengkap memuat nama semua klinis yang saat ini ada Pendidikan klinis yang
peserta pendidikan klinis yang di rumah sakit. saat ini ada dirumah sakit
saat ini ada di rumah sakit.
c) Untuk setiap peserta a) Surat keterangan peserta 0 Surat keterangan
pendidikan klinis terdapat didik dari institusi pendidikan; 5 peserta didik dari
dokumentasi yang i
meliput b) Ijazah, surat tanda registrasi, 10 institusi Pendidikan
poin a) – e) pada maksud dan dan surat izin praktik yang menjadi surat tanda registrasi,
tujuan persyaratan sesuai dengan dan surat izin praktik
peraturan perundang-undangan; yang menjadi persyaratan
c) Klasifikasi akademik; identifikasi kompetensi
d) Identifikasi kompetensi peserta peserta didik
pendidikan klinis; dan laporan pencapaian
e) Laporan pencapaian kompetensi. kompetensi
7) Standar PPK 3
Tujuan dan sasaran program pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta
fasilitas rumah sakit.
8) Maksud dan Tujuan PPK 3
Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien serta memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakit tidak terganggu, akan
tetapi justru menjadi lebih baik dengan terdapat program pendidikan klinis ini. Pendidikan harus dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka memperkaya
pengalaman dan kompetensi peserta didik, termasuk juga pengalaman pendidik klinis untuk selalu memperhatikan prinsip pelayanan berfokus pada pasien.
a) Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk berjalannya program, demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran harus disesuaikan dengan teknologi
berbasis bukti yang harus tersedia.
b) Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan jumlah staf pendidik klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Terdapat bukti perhitungan rasio Pimpinan RS program pendidikan 0 Rasio peserta didik dengan
peserta pendidikan dengan staf Bag Diklat RS profesi yang disepakati 5 staf pendidik untuk seluruh
pendidik klinis untuk seluruh Instalasi rawat jalan oleh rumah sakit dan 10 Pendidikan profesi
peserta dari Instalasi Rawat inap institusi pendidikan sesuai
setiap program pendidikan Kabid keperawatan dengan peraturan
profesi yang disepakati oleh
17
rumah sakit dan institusi Kabid Yanmed perundang-undangan.
pendidikan sesuai dengan
peraturan perundang-
undangan.
b) Terdapat bukti perhitungan proses pendidikan 0 Bukti pelaksanaan
peserta didik yang diterima di disesuaikan dengan 5 rasio peserta didik
rumah sakit per periode untuk jumlah pasien untuk 10
proses pendidikan disesuaikan menjamin mutu dan
dengan jumlah pasien untuk keselamatan pasien
menjamin mutu dan
keselamatan pasien.
c) Terdapat bukti bahwa sarana sumber daya lain di 0 Daftar sarana prasarana
prasarana, teknologi, dan rumah sakit tersedia 5 Pendidikan teknologi
sumber daya lain di rumah sakit untuk mendukung 10 dan sumber daya lainnya
tersedia untuk pendidikan peserta didik dirumah sakit
mendukung pendidikan
peserta didik.
b. Kompetensi dan Supervisi
1) Standar PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
2) Maksud dan Tujuan PPK 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai kompetensi dan kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis kepada peserta
pendidikan klinis di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar akademis dan profesinya
tersedia di rumah sakit. Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi persyaratan kredensial dan memiliki kewenangan klinis untuk melaksanakan pendidikan
klinis yang sesuai dengan tuntutan tanggung jawabnya.
TELUSUR SKOR DOKUMEN
17
dari rumah sakit. Kabid keperawatan
Kabid Yanmed
b) Rumah sakit memiliki daftar staf pendidikan klinis secara 0 Daftar staf klinis yang
klinis yang memberikan lengkap (akademik dan 5 memberikan Pendidikan
pendidikan klinis secara profesi) sesuai dengan jenis 10 klinis secara lengkap
lengkap (akademik dan pendidikan yang
profesi) sesuai dengan jenis dilaksanakan di rumah
pendidikan yang dilaksanakan sakit.
di rumah sakit.
c) Rumah sakit memiliki bukti staf pendidikan klinis telah 0 Bukti pelatihan staf
klinis yang memberikan mengikuti pendidikan 5 klinis yang memberikan
pendidikan klinis telah sebagai pendidikan dan 10 Pendidikan klinis
mengikuti pendidikan sebagai keprofesian berkelanjutan.
pendidikan dan keprofesian
berkelanjutan.
4) Standar PPK 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
a) Rumah sakit telah memiliki tingkat Pimpinan RS supervisi yang diperlukan 0 Daftar supervisor yang
supervisi yang Bag Diklat RS oleh setiap peserta 5 diperlukan oleh setiap
diperlukan oleh setiap peserta Instalasi rawat jalan pendidikan klinis di rumah 10 peserta Pendidikan
pendidikan klinis di rumah Instalasi Rawat inap sakit untuk setiap jenjang klinis untuk setiap
jenjang
17
sakit untuk setiap jenjang Kabid keperawatan pendidikan. Pendidikan
pendidikan. Kabid Yanmed
17
Peserta pendidikan klinis seyogyanya diikutsertakan dalam pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan dengan jenis dan
jenjang pendidikannya. Penugasan peserta didik dalam pelaksanaan program mutu dan keselamatan pasien diatur bersama antara organisasi pengelola pendidikan, pengelola
mutu dan keselamatan pasien, serta kepala unit pelayanan. Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di rumah sakit tidak menurunkan mutu pelayanan
dan tidak membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit. Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus memasukkan unsur kepuasan atas keterlibatan
peserta
didik dalam pelayanan kepada pasien
TELUSUR SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menetapkan unit Pimpinan RS menetapkan unit yang 0 SK penetapan unit
yang bertanggung jawab untuk Bag Diklat RS bertanggung jawab 5 /instalasi yang bertanggung
mengelola pelaksanaan Instalasi rawat jalan untuk mengelola 10 jawab mengelola
pendidikan klinis di rumah Instalasi Rawat inap pelaksanaan pelaksanaan Pendidikan
sakit. Kabid keperawatan pendidikan klinis di
Kabid Yanmed rumah sakit.
b) Rumah sakit menetapkan menetapkan program 0 Program orientasi peserta
program orientasi peserta orientasi peserta 5 didik
pendidikan klinis. pendidikan klinis. 10
c) Rumah sakit telah memiliki bukt pelaksanaan dan sertifikat 0 Pelaksanaan dan sertifikat
pelaksanaan dan sertifikat program orientasi peserta 5 program orientasi peserta
program orientasi peserta pendidikan klinis. 10 Pendidikan klinis
pendidikan klinis.
i
d) Rumah sakit telah memiliki bukt pelaksanaan dan 0 Dokumentasi peserta didik
pelaksanaan dan dokumentas dokumentasi peserta didik 5 di ikutkan dalam progam
peserta didik diikutsertakan diikutsertakan dalam 10 peningkatan mutu dan
dalam semua program semua program keselamatan pasien
peningkatan mutu dan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di keselamatan pasien di
rumah sakit. rumah sakit.
e) Rumah sakit telah memantau pelaksanaan program 0 Evaluasi pelaksaan
dan mengevaluasi bahwa pendidikan kesehatan tidak 5 program Pendidikan
pelaksanaan program menurunkan mutu dan 10 dilaksanakan setahun
17
pendidikan kesehatan tidak keselamatan pasien yang sekali
menurunkan mutu dan dilaksanakan sekurang-
keselamatan pasien yang kurangnya sekali setahun
dilaksanakan sekurang- yang terintegrasi dengan
kurangnya sekali setahun yang program mutu dan
terintegrasi dengan program keselamatan pasien
mutu dan keselamatan pasien.
f) Rumah sakit telah melakukan kepuasan pasien terhadap 0 Formulir survei
survei mengenai kepuasan pelayanan rumah sakit 5 kepuasan pasien
pasien terhadap pelayanan atas dilaksanakannya 10 Pelaksanaan survey
rumah sakit atas pendidikan klinis kepuasan pasien
dilaksanakannya pendidikan sekurang- kurangnya sekali setahun sekali
klinis sekurang- kurangnya setahun.
sekali setahun.
18
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
1. Akses dan Kesinambungan Pelayanan (AKP)
Gambaran umum
sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para profesional pemberi
asuhan (PPA) dan tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kesinambungan pelayanan. Dimulai dengan skrining, yang tidak lain adalah memeriksa
pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien. Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia di rumah sakit, mengkoordinasikan pelayanan, merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasil yang diharapkan
dari proses asuhan di rumah sakit adalah meningkatkan mutu asuhan pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit. Fokus pada
standar mencakup:
a. Skrining pasien di rumah sakit;
b. Registrasi dan admisi di rumah sakit;
c. Kesinambungan pelayanan;
d. Transfer pasien internal di dalam rumah sakit;
e. Pemulangan, rujukan dan tindak lanjut; dan
f. Transportasi.
a. Skrining Pasien di Rumah Sakit
1) Standar AKP 1
Rumah sakit menetapkan proses skrining baik pasien rawat inap maupun rawat jalan untuk mengidentifikasi pelayanan Kesehatan yang dibutuhkan sesuai dengan misi serta
sumber daya rumah sakit.
18
TELUSUR
3) Elemen Penilaian AKP 1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi Penanggung Jawab IGD a. Skrining pasien di rumah sakit; 0 Panduan/SPO skrining pasien
akses dan kesinambungan pelayanan (AKP) Kabid Yanmed b. Registrasi dan admisi di 5 Panduan/SPO registrasi dan
meliputi poin a) – f) pada gambaran Kabid Keperawatan rumah sakit; 10 admisi
umum. Ketua Komite Mutu c. Kesinambungan pelayanan; Panduan/SPO kesinambungan
Ketua Komite Keselamatan d. Transfer pasien internal di pelayanan
Pasien dalam rumah sakit; Panduan/SPO Transfer pasien
Penanggung Jawab Rekam
e. Pemulangan, rujukan dan internal di dalam rumah
Medis sakit
tindak lanjut; dan
f. Transportasi Panduan/SPO Pemulangan,
rujukan dan tindak lanjut
Panduan/SPO transportasi
pasien
Status rekam medik pasien
Formulir-formulir pemeriksaan
diagnostik
18
d) Bila kebutuhan pasien tidak dapat pasien tidak dapat dipenuhi 0 Dokumen tranfer
dipenuhi sesuai misi dan sumber daya yang sesuai misi dan sumber 5 pasien/rujukan ke rumah
ada, maka rumah sakit akan merujuk atau daya yang ada, 10 sakit lain sesuai kebutuhan
membantu pasien ke fasilitas pelayanan pasien
yang sesuai kebutuhannya.
4) Standar AKP 1.1
Pasien dengan kebutuhan darurat, sangat mendesak, atau yang membutuhkan pertolongan segera diberikan prioritas untuk pengkajian dan tindakan.
18
transplantasi organ) atau pelayanan di unit intensif (misalnya ICU, ICCU, NICU, PICU, pascaoperasi).
Kriteria prioritas meliputi kriteria masuk dan kriteria keluar menggunakan parameter diagnostik dan atau parameter objektif termasuk kriteria berbasis fisiologis.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit khusus/spesialistik dan di unit intensif menghabiskan banyak sumber daya, maka rumah sakit dapat membatasi hanya pasien
dengan kondisi medis yang reversibel yang dapat diterima dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang akhir kehidupan yang sesuai dengan peraturan perundangundangan.
Staf di unit khusus/spesialistik atau unit intensif berpartisipasi dalam menentukan kriteria masuk dan kriteria keluar dari unit tersebut. Kriteria dipergunakan untuk menentukan
apakah pasien dapat diterima di unit tersebut, baik dari dalam atau dari luar rumah sakit.
Pasien yang diterima di unit tersebut harus dilakukan pengkajian ulang untuk menentukan apakah kondisi pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi pelayanan khusus/intensif
misalnya, jika status fisiologis sudah stabil dan pemantauan intensif baik sehingga tindakan lain tidak diperlukan lagi maka pasien dapat dipindah ke unit layanan yang lebih rendah
(seperti unit rawat inap atau unit pelayanan paliatif).
Apabila rumah sakit melakukan penelitian atau menyediakan pelayanan spesialistik atau melaksanakan program, penerimaan pasien di program tersebut harus melalui kriteria
tertentu atau ketentuan protokol. Mereka yang terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam menentukan kriteria atau protokol. Penerimaan ke dalam program
tercatat di rekam medis pasien termasuk kriteria atau protokol yang diberlakukan terhadap pasien yang diterima masuk.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian AKP 1.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining Penanggung Jawab IGD SPO skrining pasien
pasien masuk rawat inap untuk Kabid Yanmed melaksanakan skrining pasien SPO pelayanan pasien
menetapkan kebutuhan pelayanan Kabid Keperawatan masuk rawat inap untuk dirawat inap
preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif, Ketua Komite Mutu menetapkan kebutuhan 0 SPO pelayanan pasien
pelayanan khusus/spesialistik atau Ketua Komite Keselamatan pelayanan preventif, paliatif, 5 dirawat jalan
pelayanan intensif. Pasien kuratif, dan rehabilitatif, 10 Formulir assessment pasien IGD
Penanggung Jawab Rekam pelayanan khusus/spesialistik Formulir assessment Pasien rawat
Medis atau pelayanan intensif jalan
Kainstal rawat jalan Formulir assessment rawat inap
b) Rumah sakit telah menetapkan kriteria Kainstal rawat inap menetapkan kriteria masuk dan
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan kriteria keluar di unit pelayanan SPO kriteria masuk rumah sakit
khusus/spesialistik menggunakan parameter khusus/spesialistik SPO kriteria keluar rumah sakit
diagnostik dan atau parameter objektif menggunakan parameter 0 Formulir test
termasuk kriteria berbasis fisiologis dan diagnostik dan atau parameter 5 penunjang diagnostic
terdokumentasikan di rekam medik. objektif termasuk kriteria 10 Rekam medis pasien
berbasis fisiologis dan
terdokumentasikan di rekam
medik
c) Rumah sakit telah menerapkan kriteria menerapkan kriteria masuk dan SPO kriteria pelayanan intensif
0
masuk dan kriteria keluar di unit pelayanan kriteria keluar di unit pelayanan Formulir test
5
intensif menggunakan parameter diagnostik intensif menggunakan penunjang diagnostic
10
dan atau parameter objektif termasuk parameter diagnostik dan atau Rekam medis pasien
18
kriteria berbasis fisiologis dan parameter objektif termasuk
terdokumentasikan di rekam kriteria berbasis fisiologis dan
medik. terdokumentasikan di rekam
medik.
d) Staf yang kompeten dan berwenang di pelayanan khusus dan unit SPO kriteria masuk rumah
unit pelayanan khusus dan unit pelayanan pelayanan intensif terlibat 0 sakit dipelayanan intensif
intensif terlibat dalam penyusunan kriteria dalam penyusunan kriteria 5 Formulir pelayanan intensif
masuk dan kriteria keluar di unitnya. masuk dan kriteria keluar di 10
unitnya.
10) Standar AKP 1.3
Rumah Sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberikan informasi kepada pasien jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan
atau pemeriksaan penunjang diagnostik.
11) Maksud dan Tujuan AKP 1.3
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat kondisi pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Pasien diberi informasi alasan
mengapa terjadi penundaan/kelambatan pelayanan dan alternatif yang tersedia. Ketentuan ini berlaku bagi pasien rawat inap dan rawat jalan serta pemeriksaan penunjang
diagnostik. Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan tidak berlaku ketentuan tentang penundaan/kelambatan pelayanan atau pemeriksaan.
Hal ini tidak berlaku untuk keterlambatan staf medis di rawat jalan atau bila unit gawat darurat terlalu ramai dan ruang tunggunya penuh. (Lihat juga ACC.2). Untuk layanan tertentu,
seperti onkologi atau transplantasi, penundaan mungkin sesuai dengan norma nasional yang berlaku untuk pelayanan tersebut.
TELUSUR
12) Elemen Penilaian AKP 1.3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Pasien dan atau keluarga diberi informasi Penanggung Jawab IGD diberi informasi jika ada SPO penundaan tindakan
jika ada penundaan dan atau Kabid Yanmed penundaan dan atau 0 Formulir penundaan tindakan
keterlambatan pelayanan beserta Kabid Keperawatan keterlambatan pelayanan 5 Rekam medis pasien yang
alasannya dan dicatat di rekam medis. Ketua Komite Mutu beserta alasannya dan dicatat 10 mengalami penundaan
Ketua Komite Keselamatan di tindakan
Pasien rekam medis.
b) Pasien dan atau keluarga diberi informasi Penanggung Jawab Rekam diberi informasi tentang formulir inform consent pasien
0
tentang alternatif yang tersedia sesuai Medis alternatif yang tersedia
5
kebutuhan klinis pasien dan dicatat di rekam sesuai
10
medis. kebutuhan klinis pasien dan
dicatat di rekam medis.
b. Registrasi dan Admisi di Rumah Sakit
1) Standar AKP 2
Rumah Sakit menetapkan proses penerimaan dan pendaftaran pasien rawat inap, rawat jalan, dan pasien gawat darurat.
2) Maksud dan Tujuan AKP 2
Rumah sakit melaksanakan proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan dan gawat darurat sesuai peraturan perundang-undangan. Staf memahami dan
mampu melaksanakan proses penerimaan pasien. Proses tersebut antara lain meliputi:
18
a) Pendaftaran pasien gawat darurat;
b) Penerimaan langsung pasien dari IGD ke rawat inap;
c) Admisi pasien rawat inap;
d) Pendaftaran pasien rawat jalan;
e) Observasi pasien; dan
f) Mengelola pasien bila tidak tersedia tempat tidur. Rumah Sakit sering melayani berbagai pasien misalnya pasien lansia, disabilitas (fisik, mental, intelektual), berbagai bahasa dan
dialek, budaya yang berbeda atau hambatan yang lainnya, sehingga dibutuhkan sistem pendaftaran dan admisi secara online. Sistim tersbut diharapkan dapat mengurangi
hambatan pada saat penerimaan pasien.
Saat pasien diputuskan untuk rawat inap, maka staf medis yang memutuskan tersebut memberi informasi tentang rencana asuhan yang diberikan dan hasil asuhan yang diharapkan.
Informasi juga harus diberikan oleh petugas admisi/pendaftaran rawat inap tentang perkiraan biaya selama perawatan. Pemberian informasi tersebut didokumentasikan.
Keselamatan pasien adalah salah satu aspek perawatan pasien yang penting. Orientasi lingkungan di bangsal rawat inap dan peralatan yang terkait dalam pemberian perawatan dan
pelayanan yang diberikan merupakan salahsatukomponenpentingdarikeselamatanpasien.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian AKP 2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menerapkan proses Penanggung Jawab IGD a) Pendaftaran pasien gawat darurat; SPO/SOP pendaftaran pasien
penerimaan pasien meliputi poin a) – f) pada Kabid Yanmed b) Penerimaan langsung pasien dari gawat darurat
maksud dan tujuan. Kabid Keperawatan IGD ke rawat inap; SPO penerimaan pasien di IGD
0
Ketua Komite Mutu c) Admisi pasien rawat inap; yang di tranfer ke rawat inap
5
Ketua Komite Keselamatan d) Pendaftaran pasien rawat jalan; SPO/SOP admisi pasien rawat inap
10
Pasien e) Observasi pasien; dan SPO/SOP pendaftaran pasien
Penanggung Jawab Rekam f) Mengelola pasien bila tidak rawat jalan
Medis tersedia tempat tidur. Asessment pasien rawat jalan
b) Rumah sakit telah menerapkan sistim Kainstal rawat inap menerapkan sistim
pendaftaran pasien rawat jalan dan Kainstal rawat jalan pendaftaran pasien rawat jalan 0 Assesment pasien rawat
rawat inap baik secara offline maupun dan rawat inap baik secara 5 jalan online dan offline
secara offline maupun 10
online dan dilakukan evaluasi dan tindak secara online dan dilakukan
lanjutnya. evaluasi dan tindak lanjutnya.
c) Rumah sakit telah memberikan informasi memberikan informasi
tentang rencana asuhan yang akan tentang rencana asuhan yang Inform consent tentang
0
diberikan, hasil asuhan yang diharapkan akan diberikan, hasil asuhan rencana asuhan yang akan
5
serta perkiraan biaya yang harus dibayarkan yang diharapkan serta diberikan , perkiraan biaya yang
10
oleh pasien/keluarga. perkiraan harus dibayar oleh
biaya yang harus pasien/keluarga
dibayarkan oleh
pasien/keluarga.
18
d) Saat diterima sebagai pasien rawat inap, 0
edukasi dan orientasi Formulir edukasi pasien
pasien dan keluarga mendapat edukasi dan 5
tentang ruang rawat inap. rawat inap
orientasi tentang ruang rawat inap. 10
18
4) Standar AKP 2.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh area rumah sakit.
18
asuhan, tindakan, pemeriksaan
laboratorium, pemeriksaan radiologi,
tindakan di kamar operasi, dan unit
pascaanestes harus sama seperti
yang diberikan dirawat inap;
e) Efisiensi pelayanan nonklinis
penunjang asuhan dan tindakan
kepada pasien (seperti
kerumahtanggaan dan transportasi);
f) Memberikan asuhan pasien yang sama
kepada pasien yang dirawat di tempat
sementara/transit/intermediate seperti
perawatan kepada pasien yang dirawat di
ruang rawat inap; dan
g) Akses pelayanan yang bersifat
mendukung (seperti pekerja sosial,
keagamaan atau bantuan spiritual,
dan sebagainya).
SPOb) Manajer pelayanan pasien (MPP)/case manager bertanggung jawab Alur pasien masuk rawat inap
0
manager bertanggung jawab terhadap terhadap pelaksanaan
5
pelaksanaan pengaturan alur pasien untuk pengaturan alur pasien
untuk menghindari 10
menghindari penumpukan.
penumpukan.
c) Rumah sakit telah melakukan evaluasi evaluasi terhadap pengelolaan Evaluasi pengelolaan alur
0
terhadap pengelolaan alur pasien secara alur pasien secara berkala dan pasien secara berkala
5
berkala dan melaksanakan upaya melaksanakan upaya Upaya perbaikan
perbaikannya. 10
perbaikannya.
d) Ada sistem informasi tentang informasi tentang 0 Ketersediaan tempat tidur
ketersediaan tempat tidur secara ketersediaan tempat tidur 5 secara online
online kepada masyarakat. secara online 10
kepada masyarakat.
c. Kesinambungan Pelayanan
1) Standar AKP 3
Rumah sakit memiliki proses untuk melaksanakan kesinambungan pelayanan di rumah sakit dan integrasi antara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh manajer pelayanan
pasien (MPP)/case manager.
18
2) Maksud dan Tujuan AKP 3
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan Pasien Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi tiap-
tiap profesional pemberi asuhan (PPA) adalah sama pentingnya atau sederajat. Pada integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ke tingkat pelayanan
yang berbeda maka peranan manajer pelayanan pasien (MPP) penting untuk integrasi tersebut dengan komunikasi yang memadai terhadap profesional pemberi asuhan (PPA).
Pelaksanaan asuhan pasien secara terintegrasi fokus pada pasien mencakup:
a) Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga;
b) Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) (clinical leader);
c) Profesional pemberi asuhan (PPA) bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional dibantu antara lain oleh Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan
Asuhan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur Klinis/clinical pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
Pasien Terintegrasi);
d) Perencanaan pemulangan pasien (P3)/discharge planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan pasien/case manager.
Manajer Pelayanan Pasien (MPP) bukan merupakan profesional pemberi asuhan (PPA) aktif dan dalam menjalankan manajemen pelayanan pasien mempunyai peran minimal adalah
sebagai berikut:
a) Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien;
b) Mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien;
c) Mengoptimalkan proses reimbursemen; dan dengan fungsi sebagai berikut;
d) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien;
e) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien.
Keluaran yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara lain adalah:
a) Pasien mendapat asuhan sesuai dengan kebutuhannya;
b) Terpelihara kesinambungan pelayanan;
c) Pasien memahami/mematuhi asuhan dan peningkatan kemandirian pasien;
d) Kemampuan pasien mengambil keputusan;
e) Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga;
f) Optimalisasi sistem pendukung pasien;
g) Pemulangan yang aman; dan
h) Kualitas hidup dan kepuasan pasien.
Oleh karenanya, dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, manajer pelayanan pasien (MPP) mencatat pada lembar formulir A yang merupakan evaluasi awal manajemen
pelayanan pasien dan formulir B yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua formulir tersebut merupakan bagian rekam medis.
Pada formulir A dicatat antara lain identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) dan asesmen untuk manajemen pelayanan pasien
termasuk rencana, identifikasi masalah – risiko – kesempatan, serta perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi proses perencanaan pemulangan pasien
19
(discharge planning). Pada formulir B dicatat antara lain pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, pemantauan, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi,
hasil pelayanan, serta terminasi manajemen pelayanan pasien.
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan di antara profesional
pemberi asuhan (PPA), manajer pelayanan pasien (MPP), pimpinan unit, dan staf lain sesuai dengan regulasi rumah sakit di beberapa tempat.
a) Pelayanan darurat dan penerimaan rawat inap;
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan;
c) Pelayanan bedah dan nonbedah;
d) Pelayanan rawat jalan; dan
e) Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya.
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu oleh penunjang lain seperti panduan praktik klinis, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar
tilik/check list lain, dan sebagainya. Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian AKP 3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Para PPA telah memberikan asuhan Penanggung Jawab IGD a) Keterlibatan dan Panduan praktek klinis (PPK)
pasien secara terintegrasi berfokus pada Kabid Yanmed pemberdayaan pasien dan Panduan PPA
pasien meliputi poin a) - f) pada maksud dan Kabid Keperawatan keluarga; Alur klinical pathway terintegrasi
tujuan. Ketua Komite Mutu b) Dokter penanggung jawab pelayanan Tersedia dokumen
Ketua Komite Keselamatan (DPJP) sebagai Ketua tim asuhan pasien Algoritme, Protokol,
Pasien oleh profesional pemberi asuhan (PPA) Prosedur, Standing Order
Penanggung Jawab Rekam (clinical leader); dan CPPT (Catatan
Medis c) Profesional pemberi asuhan (PPA) Perkembangan Pasien
bekerja sebagai tim interdisiplin dengan Terintegrasi);
kolaborasi interprofesional dibantu SPO asuhan pasien terintregrasi
0
antara lain oleh Panduan Praktik Klinis SPO DPJP pemberi asuhan
5
(PPK), Panduan Asuhan Profesional SPO PPA sebagai tim inter
10
Pemberi Asuhan (PPA) lainnya, Alur disiplin dengan kolaborasi
Klinis/clinical pathway terintegrasi, Formulir discharge planning
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing terintegrasi
Order dan CPPT (Catatan Formulir asuhan gizi terintegrasi
Perkembangan Pasien Terintegrasi); SK case manager
d) Perencanaan pemulangan pasien
(P3)/discharge planning terintegrasi;
e) Asuhan gizi terintegrasi; dan
f) Manajer pelayanan
pasien/case manager.
19
b) Ada penunjukkan MPP dengan uraian a) Memfasilitasi pemenuhan
tugas meliputi poin a) - h) pada maksud kebutuhan asuhan pasien;
dan tujuan. b) Mengoptimalkan terlaksananya
pelayanan berfokus pada pasien; Formulir Assesment
c) Mengoptimalkan proses pelayanan pasien
reimbursemen; dan dengan Formulir perencanaan
fungsi sebagai berikut; manajemen pelayanan pasien
0
d) Asesmen untuk manajemen Formulir edukasi dan advokasi
5
pelayanan pasien; Ada formulir kendali mutu
10
e) Perencanaan untuk dan biaya pelayanan
manajemen pelayanan pasien;
f) Komunikasi dan koordinasi;
g) Edukasi dan advokasi; dan
h) Kendali mutu dan biaya
pelayanan pasien.
c) Para profesional pemberi asuhan (PPA) a) Pelayanan darurat dan Status pasien rawat inap
dan manajer pelayanan pasien (MPP) penerimaan rawat inap; dengan pembedahan dan non
telah melaksanakan kesinambungan dan b) Pelayanan diagnostik dan tindakan; 0 pembedahan
koordinasi pelayanan meliputi poin a) - e) c) Pelayanan bedah dan nonbedah; 5 Status pasien rawat jalan
pada maksud dan tujuan. d) Pelayanan rawat jalan; dan 10
e) Organisasi lain atau bentuk
pelayanan lainnya
d) Pencatatan perkembangan pasien perkembangan pasien adanya formulir CPPT
0
didokumentasikan para PPA di formulir didokumentasikan para PPA terintegrasi oleh PPA
5
catatan pasien terintegrasi (CPPT). di
10
formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
e) Pencatatan di unit intensif atau unit pemantauan pasien khusus, Status rekam medis
khusus menggunakan lembar pemantauan pencatatan perkembangan pasien lengkap
pasien khusus, pencatatan perkembangan pasien dilakukan pada
pasien dilakukan pada lembar tersebut oleh lembar tersebut oleh DPJP di 0
DPJP di unit tersebut, PPA lain dapat unit tersebut, PPA lain dapat 5
melakukan pencatatan perkembangan melakukan pencatatan 10
pasien di formulir catatan pasien perkembangan pasien di
terintegrasi (CPPT). formulir catatan pasien
terintegrasi (CPPT).
19
f) Perencanaan dan pelayanan pasien terintegrasi diinformasikan Inform consent kepada
0
secara terintegrasi diinformasikan kepada kepada pasien dan atau pasien/keluarga tentang CPPT
5
pasien keluarga secara berkala
sesuai ketentuan Rumah 10
dan atau keluarga secara berkala sesuai
ketentuan Rumah Sakit. Sakit.
4) Standar AKP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa setiap pasien harus memiliki dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
19
c) Bila dilaksanakan rawat bersama 0 SPO DPJP utama
ditetapkan DPJP utama
ditetapkan DPJP utama sebagai koordinator 5
sebagai koordinator asuhan
asuhan pasien. 10
pasien.
d. Transfer Pasien Internal di Dalam Rumah Sakit
1) Standar AKP 4
Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer internal antar unit di dalam rumah sakit.
2) Maksud dan Tujuan AKP 4
Selama dirawat inap di rumah sakit, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan atau dari satu unit rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap lain. Jika
profesional pemberi asuhan (PPA) berubah akibat perpindahan ini maka informasi penting terkait asuhan harus mengikuti pasien. Pemberian obat dan tindakan lain dapat
berlangsung tanpa halangan dan kondisi pasien dapat dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yang diperlukan maka rekam medis pasien ikut pindah
atau ringkasan informasi yang ada di rekam medis disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima pasien.
Formulir transfer pasien internal meliputi:
a) Alasan admisi;
b) Temuan signifikan;
c) Diagnosis;
d) Prosedur yang telah dilakukan;
e) Obat-obatan;
f) Perawatan lain yang diterima pasien; dan
g) Kondisi pasien saat transfer.
Bila pasien dalam pengelolaan manajer pelayanan pasien (MPP) maka kesinambungan proses tersebut di atas dipantau, diikuti, dan transfernya disupervisi oleh manajer pelayanan
pasien (MPP).
TELUSUR
3) Elemen penilaian AKP 4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menerapkan Penanggung Jawab IGD menerapkan proses transfer SPO tranfer pasien
0
proses transfer pasien antar unit Kabid Yanmed pasien antar unit pelayanan Formulir tranfer pasien
5
pelayanan di dalam rumah sakit Kabid Keperawatan di
10
dilengkapi dengan formulir transfer Ketua Komite Mutu dalam rumah sakit dilengkapi
pasien. Ketua Komite Keselamatan dengan formulir transfer
Pasien pasien.
b) Formulir transfer internal meliputi poin a) Penanggung Jawab Rekam a) Alasan admisi; Formulir transfer pasien internal
- g) pada maksud dan tujuan. Medis b) Temuan signifikan; harus berisi hasil pemeriksaan
c) Diagnosis; penunjang ,diagnosis ,obat-
0
d) Prosedur yang telah dilakukan; obatan, PPA yang menerima
5
e) Obat-obatan; pasien dan kondisi pasien saat
10
f) Perawatan lain yang diterima di tranfer
pasien; dan
g) Kondisi pasien saat transfer
19
e. Pemulangan (Discharge), Rujukan dan Tindak Lanjut
1) Standar AKP 5
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah sakit berdasarkan kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau tindakan.
2) Maksud dan Tujuan AKP 5
Merujuk atau mengirim pasien ke fasilitas pelayanan Kesehatan, maupun perorangan di luar rumah sakit didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhannya untuk
memperoleh kesinambungan asuhan. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya yang bertanggung jawab atas asuhan
pasien berkordinasi menentukan kesiapan pasien untuk pulang dari rumah sakit berdasarkan kriteria atau indikasi rujukan yang ditetapkan rumah sakit.
Rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik atau kebutuhan upaya preventif di rumah dikoordinasikan dengan keluarga pasien. Diperlukan proses yang terorganisir untuk memastikan
bahwa kesinambungan asuhan dikelola oleh tenaga kesehatan atau oleh sebuah fasilitas pelayanan kesehatan di luar rumah sakit. Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan
pasien (discharge planning) maka rumah sakit mulai merencanakan hal tersebut sejak awal dan mencatatnya di pengkajian awal pasien. Untuk menjaga kesinambungan asuhan
dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua profesional pemberi asuhan (PPA) terkait difasilitasi oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Keluarga dilibatkan sesuai dengan
kebutuhan .
Rumah sakit dapat menetapkan kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian AKP 5 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria Penanggung Jawab IGD menetapkan kriteria SPO kriteria pemulangan pasien
pemulangan pasien sesuai dengan kondisi Kabid Yanmed pemulangan pasien sesuai 0
kesehatan dan kebutuhan pelayanan Kabid Keperawatan dengan kondisi kesehatan 5
pasien beserta edukasinya. Ketua Komite Mutu dan kebutuhan pelayanan 10
Ketua Komite Keselamatan pasien
Pasien beserta edukasinya.
b) Rumah sakit telah menetapkan Penanggung Jawab Rekam menetapkan kemungkinan formulir ijin keluar pasien
kemungkinan pasien diizinkan keluar rumah Medis pasien diizinkan keluar 0 dalam jangka waktu tertentu
sakit dalam jangka waktu tertentu untuk rumah sakit dalam jangka 5
keperluan penting. waktu 10
tertentu untuk keperluan
penting.
c) Penyusunan rencana dan instruksi pemulangan didokumentasikan formulir rekam medis
0
pemulangan didokumentasikan dalam dalam rekam medis pasien dan pemulangan pasien
5
rekam diberikan kepada pasien
secara tertulis. 10
medis pasien dan diberikan kepada
pasien secara tertulis.
d) Tindak lanjut pemulangan pasien bila pemulangan pasien bila formulir pasien rujukan
diperlukan dapat ditujukan kepada fasilitas diperlukan dapat ditujukan untuk memberikan
pelayanan kesehatan baik perorangan kepada fasilitas pelayanan 0 pelayanan berkelanjutan
ataupun dimana pasien untuk memberikan kesehatan baik perorangan 5
pelayanan berkelanjutan. ataupun dimana pasien 10
untuk
19
memberikan pelayanan
berkelanjutan
19
4) Standar AKP 5.1
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap yang keluar dari rumah sakit.
c) Formulir Ringkasan pasien pulang Ringkasan pasien pulang 0 Edukasi ringkasan pasien pulang
dijelaskan kepada pasien dan atau dijelaskan kepada pasien 5
keluarga. dan 10
atau keluarga
7) Standar AKP 5.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak
rencana asuhan medis.
8) Standar AKP 5.3
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan medis yang melarikan diri.
19
b) Ada bukti pemberian edukasi kepada Pasien pemberian edukasi kepada SPO edukasi kepada pasien
0
pasien tentang risiko medis akibat asuhan Penanggung Jawab Rekam pasien tentang risiko medis
5
medis yang belum lengkap. Medis akibat asuhan medis yang
belum lengkap 10
c) Pasien keluar rumah sakit atas pemberian edukasi kepada Formulir pemberian edukasi
0
permintaan sendiri, tetapi tetap mengikuti pasien tentang risiko medis kepada pasien tentang
5
proses pemulangan pasien. akibat asuhan medis yang resiko medis
10
belum
lengkap
d) Dokter keluarga (bila ada) atau dokter memberi asuhan 0 Formulir rekam
yang memberi asuhan berikutnya kepada berikutnya kepada pasien 5 medasuhan keperawtan
pasien diberitahu tentang kondisi diberitahu 10 rawat jalan
tersebut. tentang kondisi tersebut.
e) Ada dokumentasi rumah sakit melakukan melakukan pengkajian untuk Formulir pengkajian pasien pulang
pengkajian untuk mengetahui alasan pasien mengetahui alasan pasien keluar 0
keluar rumah sakit apakah permintaan rumah sakit 5
sendiri, menolak asuhan medis, atau tidak 10
melanjutkan program pengobatan.
TELUSUR
11) Elemen Penilaian AKP 5.3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Ada regulasi yang mengatur pasien Penanggung Jawab IGD mengatur pasien rawat inap SPO pasien yang melarikan diri
0
rawat inap dan rawat jalan yang Kabid Yanmed dan rawat jalan yang
5
meninggalkan rumah sakit tanpa Kabid Keperawatan meninggalkan rumah sakit
10
pemberitahuan Ketua Komite Mutu tanpa
(melarikan diri). Ketua Komite Keselamatan pemberitahuan (melarikan diri).
b) Rumah sakit melakukan identifikasi pasien Pasien melakukan identifikasi pasien Identifikasi pasien yang
0
menderita penyakit yang membahayakan Penanggung Jawab Rekam menderita penyakit yang menderita penyakit
5
dirinya sendiri atau lingkungan. Medis membahayakan dirinya sendiri membahayakan diri sendiri atau
10
atau lingkungan. lingkungan
c) Rumah sakit melaporkan kepada pihak melaporkan kepada pihak Laporan pasien yang
yang berwenang bila ada indikasi kondisi yang berwenang bila ada 0 menderita penyakit
pasien yang membahayakan dirinya indikasi kondisi pasien yang 5 membahayakan
sendiri atau lingkungan. membahayakan dirinya sendiri 10
atau lingkungan.
12) Standar AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien untuk memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
19
13) Maksud dan Tujuan AKP 5.4
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain untuk memenuhi
kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta penunjang diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas kesehatan
penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas menerima pasien. Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan
menerima pasien serta persyaratan rujukan diuraikan dalam kerja sama formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan seperti ini dapat memastikan kesinambungan asuhan
tercapai
dan kebutuhan pasien terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tanpa ada perjanjian formal.
TELUSUR
14) Elemen Penilaian AKP 5.4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Ada regulasi tentang rujukan sesuai Penanggung Jawab IGD 0 SPO pasien rujukan
rujukan sesuai dengan
dengan peraturan perundang-undangan. Kabid Yanmed 5
peraturan perundang-undangan
Kabid Keperawatan 10
b) Rujukan pasien dilakukan sesuai Ketua Komite Mutu pasien dilakukan sesuai 0 SPO pasien rujuk balik
dengan kebutuhan kesinambungan Ketua Komite Keselamatan dengan kebutuhan 5
asuhan pasien. Pasien kesinambungan asuhan pasien 10
c) Rumah sakit yang merujuk memastikan Penanggung Jawab Rekam SPO fasilitas pasien rujukan
fasilitas kesehatan yang
bahwa fasilitas kesehatan yang menerima Medis 0
menerima dapat memenuhi
dapat memenuhi kebutuhan pasien yang 5
kebutuhan pasien yang
dirujuk. 10
dirujuk.
d) Ada kerjasama rumah sakit yang merujuk fasilitas kesehatan yang 0 MOU dengan rumah sakit
dengan rumah sakit yang menerima rujukan menerima dapat memenuhi 5 yang menerima rujukan
yang sering dirujuk. kebutuhan pasien yang dirujuk. 10
15) Standar AKP 5.5
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.
20
a) Rumah sakit memiliki staf yang Penanggung Jawab IGD Pengelolaan rujukan termasuk SK staf rumah sakit yang
bertanggung jawab dalam pengelolaan Kabid Yanmed untuk memastikan pasien 0 bertanggung jawab
rujukan termasuk untuk memastikan pasien Kabid Keperawatan diterima di rumah sakit 5 dalam pengelolaan
diterima di rumah sakit rujukan yang Ketua Komite Mutu rujukan 10 rujukan
dapat memenuhi kebutuhan pasien. Ketua Komite Keselamatan yang dapat memenuhi
Pasien kebutuhan pasien.
b) Selama proses rujukan ada staf yang Penanggung Jawab Rekam Proses rujukan ada staf yang Formulir rekam medis
kompeten sesuai dengan kondisi pasien yang Medis kompeten sesuai dengan 0 pasien rujukan
selalu memantau dan mencatatnya dalam kondisi pasien yang selalu 5
rekam medis. memantau dan mencatatnya 10
dalam rekam
medis.
c) Selama proses rujukan tersedia obat, Proses rujukan tersedia obat, Daftar obat pasien terintegrasi
bahan medis habis pakai, alat kesehatan, bahan medis habis pakai, alat 0
dan peralatan medis sesuai dengan kesehatan, dan peralatan 5
kebutuhan kondisi pasien. medis sesuai dengan 10
kebutuhan
kondisi pasien
d) Rumah sakit memiliki proses serah Memiliki proses serah terima 0 Serah terima pasien rujukan
terima pasien antara staf pengantar dan pasien antara staf 5
yang menerima. pengantar dan yang 10
menerima.
e) Pasien dan keluarga dijelaskan apabila Penjelasan apabila rujukan 0 Edukasi apabila pasien
rujukan yang dibutuhkan tidak dapat yang dibutuhkan tidak dapat 5 rujukan yang dibutuhkan tidak
dilaksanakan. dilaksanakan. 10 dapat dilaksanakan
18) Standar AKP 5.6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam medis pasien.
20
19) Maksud dan Tujuan AKP 5.6
Informasi tentang pasien yang dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin kesinambungan asuhan.
Formulir rujukan berisi:
a) Identitas pasien;
b) Hasil pemeriksaan (anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang) yang telah dilakukan;
c) Diagnosis kerja;
d) Terapi dan/atau tindakan yang telah diberikan;
e) Tujuan rujukan; dan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan.
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan dan nama orang di fasilitas pelayanan kesehatan yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan
(seperti kalau ruangan tersedia di penerima rujukan atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien
meninggal atau membutuhkan resusitasi).
20
Dokumen lain yang diminta sesuai dengan kebijakan rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat atau dokter yang menerima serta nama orang yang memonitor pasien dalam
perjalanan rujukan) masuk dalam catatan. Dokumen rujukan diberikan kepada fasilitas pelayanan kesehatan penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lainnya memuat juga dokumentasi selama proses rujukan.
Jika proses rujukan menggunakan transportasi dan tenaga pendamping dari pihak ketiga, rumah sakit memastikan ketersediaan kebutuhan pasien selama perjalanan dan melakukan
serah terima dengan petugas tersebut.
TELUSUR
20) Elemen Penilaian AKP 5.6 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Dokumen rujukan berisi nama dari fasilitas Penanggung Jawab IGD fasilitas pelayanan kesehatan SPO tranfer pasien
0
pelayanan kesehatan yang menerima dan Kabid Yanmed yang menerima dan nama
5
nama orang yang menyetujui Kabid Keperawatan orang yang menyetujui
menerima pasien. 10
Ketua Komite Mutu menerima
Ketua Komite Keselamatan pasien.
b) Dokumen rujukan berisi alasan pasien Pasien pasien dirujuk, memuat 0 Formulir pasien rujukan
dirujuk, memuat kondisi pasien, dan Penanggung Jawab Rekam kondisi pasien, dan kebutuhan 5
kebutuhan pelayanan lebih lanjut. Medis pelayanan lebih lanju 10
c) Dokumen rujukan juga memuat prosedur 0 Formulir rujukan pasien
prosedur dan intervensi
dan intervensi yang sudah dilakukan. 5 memuat prosedur dan
yang sudah dilakukan
10 intervensi yang
sudah dilakukan
d) Proses rujukan dievaluasi dalam 0 Evaluasi proses rujukan
prosedur dan intervensi
aspek mutu dan keselamatan pasien. 5
yang sudah dilakukan
10
21) Standar AKP 5.7
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang kompleks dibuat catatan tersendiri profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
22) Maksud dan Tujuan AKP 5.7
Jika rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya pasien yang
datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang di beberapa unit klinis, dan sebagainya) maka kemungkinan dapat bertambahnya
diagnosis dan obat, perkembangan riwayat penyakit, serta temuan pada pemeriksaan fisis. Oleh karena itu, untuk kasus seperti ini harus dibuat ringkasannya. Sangat penting bagi
setiap PPA yang berada di berbagai unit yang memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke informasi profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil ringkas medis rawat jalan (PRMRJ) memuat informasi,
termasuk:
a) Identifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis kompleks (seperti pasien di klinis jantung dengan berbagai komorbiditas antara lain DM tipe 2, total
knee replacement, gagal ginjal tahap akhir, dan sebagainya. Atau pasien di klinis neurologik dengan berbagai komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) yang menangani pasien tersebut
c) Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis yang dibutuhkan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) tersedia dalam format mudah
ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah direvieu.
20
d) Evaluasi hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses memenuhi kebutuhan dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) dan meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
TELUSUR
23) Elemen Penilaian AKP 5.7 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menetapkan kriteria Penanggung Jawab IGD a) Identifikasi pasien yang menerima SPO kriteria pasien rawat jalan
pasien rawat jalan dengan asuhan yang Kabid Yanmed asuhan kompleks atau dengan diagnosis dengan asuhan yang kompleks
kompleks atau yang diagnosisnya kompleks Kabid Keperawatan kompleks (seperti pasien di klinis Formulir identifikasi kriteris pasien
diperlukan Profil Ringkas Medis Rawat Ketua Komite Mutu jantung dengan berbagai komorbiditas rawat jalan dengan kriteria pasien
Jalan (PRMRJ) meliputi poin a-d dalam Ketua Komite Keselamatan antara lain DM tipe 2, total knee yang kompleks
maksud tujuan. Pasien replacement, gagal ginjal tahap akhir,
Penanggung Jawab Rekam dan sebagainya. Atau pasien di klinis
Medis neurologik dengan berbagai
komorbiditas).
b) Identifikasi informasi yang dibutuhkan
oleh para dokter penanggung jawab
0
pelayanan (DPJP) yang menangani
5
pasien tersebut
10
c) Menentukan proses yang digunakan
untuk memastikan bahwa informasi
medis yang dibutuhkan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
tersedia dalam format mudah
ditelusur (easy-to-retrieve) dan mudah
direvieu.
d) Evaluasi hasil implementasi proses
untuk mengkaji bahwa informasi dan
proses memenuhi kebutuhan dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP)
dan
meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien.
b) Rumah sakit memiliki proses yang dapat proses yang dapat dibuktikan 0 Bukti PRMJ mudah ditelusur
dibuktikan bahwa PRMRJ mudah ditelusur bahwa PRMRJ mudah 5 dan mudah di review
dan mudah di-review. ditelusur dan mudah di- 10
review.
20
c) Proses tersebut dievaluasi untuk dievaluasi untuk memenuhi Evaluasi untuk
0
memenuhi kebutuhan para DPJP dan kebutuhan para DPJP dan memenuhu kebutuhan
5
meningkatkan mutu serta meningkatkan mutu serta para DPJP
keselamatan pasien. 10
keselamatan pasien.
20
f. Transportasi
1) Standar AKP 6
Rumah sakit menetapkan proses transportasi dalam merujuk, memindahkan atau pemulangan, pasien rawat inap dan rawat jalan utk memenuhi kebutuhan pasien.
2) Maksud dan Tujuan AKP 6
Proses merujuk, memindahkan, dan memulangkan pasien membutuhkan pemahaman tentang kebutuhan transpor pasien. Jenis kendaraan untuk transportasi berbagai macam,
mungkin ambulans atau kendaraan lain milik rumah sakit atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau kerabat. Jenis kendaraan yang diperlukan bergantung pada kondisi
dan status pasien. Kendaraan transportasi milik rumah sakit harus tunduk pada peraturan perundangan yang mengatur tentang kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan
kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi dan menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat dan perbekalan
medis yang harus tersedia dalam kendaraan bergantung pada pasien yang dibawa. Jika rumah sakit membuat kontrak layanan transportasi maka rumah sakit harus dapat menjamin
bahwa kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan,
perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan rumah sakit maka masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat
memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor. Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan pelayanan transportasi. Hal ini termasuk
penerimaan, evaluasi, dan tindak lanjut keluhan terkait pelayanan transportasi.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian AKP 6 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit memiliki proses transportasi proses transportasi pasien SPO tranportasi pasien(ambulan)
pasien sesuai dengan kebutuhannya yang sesuai dengan kebutuhannya Daftar kebutuhan obat dan BHP
meliputi pengkajian kebutuhan transportasi, yang meliputi pengkajian serta peralatan medis, alkes,
0
SDM, obat, bahan medis habis pakai, alat kebutuhan transportasi, SDM, persyaratan PPI sesuai
5
kesehatan, peralatan medis dan persyaratan obat, bahan medis habis pakai, kebutuhan pasien
10
PPI yang sesuai dengan kebutuhan pasien. alat kesehatan, peralatan
medis
dan persyaratan PPI yang sesuai
dengan kebutuhan pasien
b) Bila rumah sakit memiliki kendaraan memiliki kendaraan transport Surat tugas driver ambulan
transport sendiri, ada bukti pemeliharan sendiri, ada bukti 0 Daftar pemeliharaan kendaraan
kendaraan tersebut sesuai dengan pemeliharan kendaraan 5 ambulan
peraturan perundang-undangan. tersebut sesuai 10
dengan peraturan perundang-
undangan.
c) Bila rumah sakit bekerja sama dengan jasa Evaluasi berkala mengenai
evaluasi berkala dari
transportasi pasien mandiri, ada bukti kerja kelayakan kendaraan
rumah sakit mengenai
sama tersebut dan evaluasi berkala dari 0 ambulan
kelayakan kendaraan
rumah sakit mengenai kelayakan kendaraan 5
transportasi, memenuhi
transportasi, memenuhi aspek mutu, 10
aspek mutu, keselamatan
keselamatan pasien dan keselamatan
transportasi. pasien dan keselamatan
transportasi.
20
d) Kriteria alat transportasi yang digunakan merujuk, memindahkan, atau
untuk merujuk, memindahkan, atau memulangkan pasien Kriteria alat transportasi yang
memulangkan pasien ditentukan oleh rumah ditentukan oleh rumah sakit 0 digunakan untuk merujuk,
sakit (staf yang kompeten), harus sesuai (staf yang kompeten), harus 5 memindahkan atau memulangkan
dengan Program PPI, memenuhi aspek sesuai dengan Program PPI, 10 pasien
mutu, keselamatan pasien dan keselamatan memenuhi aspek
transportasi. mutu, keselamatan pasien dan
keselamatan transportasi.
20
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
2. Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
2. Hak Pasien Dan Keterlibatan Keluarga (HPK)
Gambaran Umum
Hak pasien dalam pelayanan kesehatan dilindungi oleh undangundang. Dalam memberikan pelayanan, rumah sakit menjamin hak pasien yang dilindungi oleh
peraturan perundangan tersebut dengan mengupayakan agar pasien mendapatkan haknya di rumah sakit. Dalam memberikan hak pasien, rumah sakit harus
memahami bahwa pasien dan keluarganya memiliki sikap, perilaku, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, budaya dan nilai-nilai yang dianut. Hasil pelayanan pada
pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga atau mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan pelayanan dan proses
yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya yang dimiliki. Pendidikan pasien dan keluarga membantu pasien lebih memahami dan berpartisipasi dalam perawatan
mereka untuk membuat keputusan perawatan yang lebih baik. Standar ini akan membahas proses-proses untuk:
a. Mengidentifikasi, melindungi, dan mempromosikan hak-hak pasien;
b. Menginformasikan pasien tentang hak-hak mereka;
c. Melibatkan keluarga pasien, bila perlu, dalam keputusan tentang perawatan pasien;
d. Mendapatkan persetujuan (informe)
a. Hak Pasien dan Keluarga
1) Standar HPK 1
Rumah sakit menerapkan proses yang mendukung hak-hak pasien dan keluarganya selama pasien mendapatkan pelayanan dan perawatan di rumah sakit.
2) Maksud dan Tujuan HPK 1
Pimpinan rumah sakit harus mengetahui dan memahami hak-hak pasien dan keluarganya serta tanggung jawab organisasi sebagaimana tercantum dalam peraturan perundangan.
Pimpinan memberikan arahan untuk memastikan bahwa seluruh staf ikut berperan aktif dalam melindungi hak pasien tersebut.
Hak pasien dan keluarga merupakan unsur dasar dari seluruh hubungan antara organisasi, staf, pasien dan keluarga. Rumah sakit menggunakan proses kolaboratif untuk
mengembangkan kebijakan dan prosedur, dan apabila diperlukan, melibatkan para pasien dan keluarganya selama proses tersebut.
Sering kali, pasien ingin agar keluarga dapat berpartisipasi dalam pengambilan keputusan terkait perawatan mereka. Pasien memiliki hak untuk mengidentifikasi siapa yang mereka
anggap sebagai keluarga dan diizinkan untuk melibatkan orang-orang tersebut dalam perawatan. Agar keluarga dapat berpartisipasi, mereka harus diizinkan hadir. Pasien diberi
kesempatan untuk memutuskan apakah mereka ingin keluarga ikut terlibat dan sejauh mana keluarga akan terlibat dalam perawatan pasien, informasi apa mengenai perawatan yang
dapat diberikan kepada keluarga/pihak lain, serta dalam keadaan apa.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian HPK 1 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
20
a) Rumah sakit menerapkan regulasi hak Penanggung Jawab Rekam a. Mengidentifikasi, melindungi, dan Panduan Hak Pasien Dan
pasien dan keluarga sebagaimana tercantum Medis mempromosikan hak-hak pasien; Keterlibatan Keluarga
dalam poin a) – d) pada gambaran umum Penanggung Jawab IGD b. Menginformasikan pasien (HPK)
dan peraturan perundang- undangan. Kabid keperawatan tentang hak-hak mereka; SPO general consent
0
Kabid Yanmed c. Melibatkan keluarga pasien, 5 Formulir general consent
Admission 10 yang sudah ditanda tangani
bila perlu, dalam keputusan
Kainstal Rawat Inap oleh keluarga pasien
tentang perawatan pasien;
Kainstal Rawat Jalan Rekam medis pasien
d. Mendapatkan persetujuan
Kepala Ruang Perawatan
(informe)
b) Rumah sakit memiliki proses untuk memiliki proses untuk
mengidentifikasi siapa yang mengidentifikasi siapa yang
0
diinginkan pasien untuk berpartisipasi diinginkan pasien untuk SPO/SOP informe consent
5
dalam pengambilan keputusan terkait berpartisipasi dalam
10
perawatannya. pengambilan keputusan terkait
perawatannya.
c) Rumah sakit memiliki proses untuk
menentukan preferensi pasien, dan pada proses untuk menentukan
beberapa keadaan preferensi keluarga preferensi pasien, dan pada 0
Formulir informe consent
pasien, dalam menentukan informasi apa beberapa keadaan preferensi 5
tindakan
mengenai perawatan pasien yang dapat keluarga pasien, dalam 10
diberikan kepada keluarga/pihak lain, menentukan informasi
dan
dalam situasi apa.
d) Semua staff dilatih tentang proses dan tentang proses dan peran
0
peran mereka dalam mendukung hak-hak mereka dalam mendukung Formulir informe consent
5
serta partisipasi pasien dan keluarga dalam hak- Tindakan keperawatan
10
perawatan. hak serta partisipasi pasien
dan keluarga dalam
perawatan.
4) Standar HPK 1.1
Rumah sakit berupaya mengurangi hambatan fisik, bahasa, budaya, dan hambatan lainnya dalam mengakses dan memberikan layanan serta memberikan informasi dan edukasi
kepada pasien dan keluarga dalam bahasa dan cara yang dapat mereka pahami.
20
5) Maksud dan Tujuan HPK 1.1
Rumah sakit mengidentifikasi hambatan, menerapkan proses untuk menghilangkan atau mengurangi hambatan, dan mengambil tindakan untuk mengurangi dampak hambatan bagi
pasien yang memerlukan pelayanan dan perawatan. Sebagai contoh: tersedia akses yang aman ke unit perawatan/pelayanan, tersedia rambu-rambu disabilitas dan rambu-rambu lain
seperti penunjuk arah atau alur evakuasi yang mencakup penggunaan rambu multi bahasa dan/atau simbol internasional, dan disediakan penerjemah yang dapat digunakan untuk
pasien dengan kendala bahasa.
Rumah sakit menyiapkan pernyataan tertulis tentang hak dan tanggung jawab pasien dan keluarga yang tersedia bagi pasien ketika mereka dirawat inap atau terdaftar sebagai pasien
21
rawat jalan. Pernyataan tersebut terpampang di area rumah sakit atau dalam bentuk brosur atau dalam metode lain seperti pemberian informasi staf pada saat diperlukan.
Pernyataan tersebut sesuai dengan usia, pemahaman, bahasa dan cara yang dipahami pasien.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian HPK 1.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah mengidentifikasi hambatan serta Penanggung Jawab Rekam menerapkan proses untuk Alur pasien baik rawat jalan
menerapkan proses untuk mengurangi Medis mengurangi hambatan bagi 0 maupun rawat inap dan
hambatan bagi pasien dalam mendapatkan Penanggung Jawab IGD pasien dalam mendapatkan 5 tindakan
akses, proses penerimaan dan Kabid keperawatan akses, proses penerimaan 10
pelayanan perawatan. Kabid Yanmed dan
Admission pelayanan perawatan.
b) Informasi terkait aspek perawatan dan Kainstal Rawat Inap aspek perawatan dan tata Edukasi kepada pasien
0
tata laksana medis pasien diberikan Kainstal Rawat Jalan laksana medis pasien tentang pelayanan yang akan
5
dengan cara dan bahasa yang dipahami Kepala Ruang Perawatan diberikan diberikan
10
pasien. dengan cara dan bahasa yang
dipahami pasien
c) Informasi mengenai hak dan tanggung Banner 18 hak pasien dan
jawab pasien terpampang di area rumah 0 keluarga di area rumah
hak dan tanggung jawab pasien
sakit atau diberikan kepada setiap pasien 5 sakit
terpampang di area rumah
secara tertulis atau dalam metode lain 10
sakit
dalam
bahasa yang dipahami pasien.
7) Standar HPK 1.2
Rumah sakit memberikan pelayanan yang menghargai martabat pasien, menghormati nilai-nilai dan kepercayaan pribadi pasien serta menanggapi permintaan yang terkait dengan
keyakinan agama dan spiritual.
8) Maksud dan Tujuan HPK 1.2
Salah satu kebutuhan manusia yang paling penting adalah keinginan untuk dihargai dan memiliki martabat. Pasien memiliki hak untuk dirawat dengan penuh rasa hormat dan
tenggang rasa, dalam berbagai keadaan, serta perawatan yang menjaga harkat dan martabat pasien.
Setiap pasien membawa nilai-nilai dan kepercayaan masing-masing ke dalam proses perawatan. Sebagian nilai dan kepercayaan yang umumnya dimiliki oleh semua pasien sering kali
berasal dari budaya atau agamanya.
Nilai-nilai dan kepercayaan lainnya dapat berasal dari diri pasien itu sendiri. Semua pasien dapat menjalankan kepercayaannya masing-masing dengan cara yang menghormati
kepercayaan orang lain. Semua staf harus berusaha memahami perawatan dan pelayanan yang mereka berikan dalam konteks dari nilai-nilai dan kepercayaan pasien.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian HPK 1.2 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Staf memberikan perawatan yang penuh Penanggung Jawab Rekam perawatan yang penuh Memiliki staf yang
0
penghargaan dengan memerhatikan harkat Medis penghargaan dengan melayani kerohanian
5
dan martabat pasien. Penanggung Jawab IGD memerhatikan harkat
10
dan
21
martabat pasien.
21
b) Rumah sakit menghormati keyakinan Kabid keperawatan menghormati keyakinan SPO pelayanan kerohanian
0
spiritual dan budaya pasien serta nilai-nilai Kabid Yanmed spiritual dan budaya
5
yang dianut pasien. Admission pasien
10
Kainstal Rawat Inap serta nilai-nilai yang
Kainstal Rawat Jalan dianut pasien.
c) Rumah sakit memenuhi kebutuhan Kepala Ruang Perawatan 0 Formulir pelayanan kerohanian
memenuhi kebutuhan
pasien terhadap bimbingan rohani. 5
pasien terhadap bimbingan
10
rohani.
10) Standar HPK 1.3
Rumah sakit menjaga privasi pasien dan kerahasiaan informasi dalam perawatan, serta memberikan hak kepada pasien untuk memperoleh akses dalam informasi kesehatan mereka
sesuai perundang-undangan yang berlaku.
11) Maksud dan Tujuan HPK 1.3
Hak privasi pasien, terutama ketika diwawancara, diperiksa, dirawat dan dipindahkan adalah hal yang sangat penting. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung dari para
karyawan, pasien lain, dan bahkan dari anggota keluarga atau orang lain yang ditentukan oleh pasien. Oleh karena itu staf rumah sakit yang melayani dan merawat pasien harus
menanyakan tentang kebutuhan privasi pasien dan harapan yang terkait dengan pelayanan yang dimaksud serta meminta persetujuan terhadap pelepasan informasi medik yang
diperlukan.
Informasi medis serta informasi kesehatan lainnya yang didokumentasikan dan dikumpulkan harus dijaga kerahasiannya. Rumah sakit menghargai kerahasiaan informasi tersebut dan
menerapkan prosedur yang melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Kebijakan dan prosedur mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai ketentuan
peraturan dan undang-undang lainnya.
Pasien juga memiliki hak untuk mengakses informasi kesehatan mereka sendiri. Ketika mereka memiliki akses terhadap informasi kesehatan mereka, pasien dapat lebih terlibat
di dalam keputusan perawatan dan membuat keputusan yang lebih baik tentang perawatan mereka.
TELUSUR
12) Elemen Penilaian HPK 1.3 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menjamin kebutuhan privasi Penanggung Jawab Rekam menjamin kebutuhan privasi 0 Panduan/SPO privasi pasien
pasien selama perawatan dan pengobatan Medis pasien selama perawatan 5
di rumah sakit. Penanggung Jawab IGD dan 10
Kabid keperawatan pengobatan di rumah sakit.
b) Kerahasiaan informasi pasien dijaga sesuai Kabid Yanmed 0 SPO kerahasiaan informasi pasien
pasien dijaga sesuai
dengan peraturan perundangan. Admission 5
dengan peraturan
Kainstal Rawat Inap 10
perundangan
Kainstal Rawat Jalan
c) Rumah sakit memiliki proses proses untuk meminta 0 Formulir persetujuan tindakan
Kepala Ruang Perawatan
untuk meminta persetujuan pasien persetujuan pasien terkait 5
terkait pemberian informasi. pemberian informasi. 10
d) Rumah sakit memiliki proses proses untuk memberikan 0 Formulir akses terhadap
untuk memberikan pasien akses pasien akses terhadap 5 informasi kesehatan
terhadap informasi kesehatan informasi 10
21
mereka. kesehatan mereka.
21
13) Standar HPK 1.4
Rumah sakit melindungi harta benda pasien dari pencurian atau kehilangan.
21
c) Rumah sakit memantau area fasilitas Kainstal Rawat Inap Ceklis area fasilitas yang terisolasi
0
yang terisolasi dan terpencil. Kainstal Rawat Jalan memantau area fasilitas
5
Kepala Ruang Perawatan yang terisolasi dan terpencil.
10
19) Standar HPK 2
Pasien dan keluarga pasien dilibatkan dalam semua aspek perawatan dan tata laksana medis melalui edukasi, dan diberikan kesempatan untuk berpartisipasi dalam proses
pengambilan keputusan mengenai perawatan serta tata laksananya.
20) Maksud dan Tujuan HPK 2
Pasien dan keluarganya ikut berperan serta dalam proses asuhan dengan membuat keputusan mengenai perawatan, mengajukan pertanyaan tentang perawatan, dan bahkan
menolak prosedur diagnostik dan tata laksana. Agar pasien dan keluarga dapat berpartisipasi dalam keputusan perawatan, mereka memerlukan informasi mengenai kondisi medis,
hasil pemeriksaan, diagnosis, rencana pengobatan dan rencana tindakan serta perawatan, dan alternatif tindakan bila ada. Rumah sakit memastikan mereka dapat berpartisipasi
dalam pengambilan keputusan terkait perawatan termasuk untuk melakukan perawatan sendiri di rumah.
Selama proses asuhan, pasien juga memiliki hak untuk diberitahu mengenai kemungkinan hasil yang tidak dapat diantisipasi dari terapi dan perawatan, serta ketika suatu peristiwa
atau kejadian yang tidak terduga terjadi selama perawatan dilakukan.
Pasien dan keluarga pasien memahami jenis keputusan yang harus diambil terkait asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam pengambilan keputusan tersebut. Ketika pasien
meminta pendapat kedua, rumah sakit tidak boleh menghambat, mencegah ataupun menghalangi upaya pasien yang mencari pendapat kedua, namun sebaliknya, rumah sakit harus
memfasilitasi permintaan akan pendapat kedua tersebut dan membantu menyediakan informasi mengenai kondisi pasien, seperti informasi hasil pemeriksaan, diagnosis, rekomendasi
terapi, dan sebagainya.
Rumah sakit mendukung dan menganjurkan keterlibatan pasien dan keluarga dalam semua aspek perawatan. Seluruh staf diajarkan mengenai kebijakan dan prosedur serta peranan
mereka dalam mendukung hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses perawatan.
TELUSUR
21) Elemen Penilaian HPK 2 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menerapkan proses untuk Penanggung Jawab Rekam Formulir edukasi pasien
0
mendukung pasien dan keluarga terlibat dan Medis Menerapkan proses untuk dan keluarga tentang
5
berpartisipasi dalam proses asuhan dan Penanggung Jawab IGD mendukung pasien dan asuhan keperawatan
dalam pengambilan keputusan. 10
Kabid keperawatan keluarga
b) Rumah sakit menerapkan proses Kabid Yanmed Bukti edukasi kepada pasien
untuk memberikan edukasi kepada Admission Menerapkan proses untuk 0
pasien dan keluarganya mengenai Kainstal Rawat Inap memberikan edukasi kepada 5
kondisi medis, Kainstal Rawat Jalan pasien 10
diagnosis, serta rencana perawatan Kepala Ruang Perawatan
dan terapi yang diberikan.
c) Pasien diberikan informasi mengenai Edukasi kepada pasien tentang
Memberikan informasi 0
hasil asuhan dan tata laksana yang hasil asuhan oleh PPA di
mengenai hasil asuhan dan 5
diharapkan. dokumentasikan di rekam
tata laksana yang diharapkan 10
medis
pasien
21
d) Pasien diberikan informasi informasi mengenai hasil 0 Rekam medis pasien
mengenai kemungkinan hasil yang asuhan dan tata laksana yang 5
tidak dapat diantisipasi dari terapi dan diharapkan 10
perawatan.
e) Rumah sakit memfasilitasi permintaan memfasilitasi permintaan pasien Dokumen second opinion
pasien untuk mencari pendapat kedua tanpa untuk mencari pendapat kedua
0
perlu khawatir akan mempengaruhi tanpa perlu khawatir akan
5
perawatannya selama di dalam atau luar mempengaruhi perawatannya
10
rumah sakit. selama di dalam atau
luar rumah sakit.
22) Standar HPK 2.1
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga mengenai hak dan kewajibannya untuk menolak atau menghentikan terapi, menolak diberikan pelayanan resusitasi,
serta melepaskan atau menghentikan terapi penunjang kehidupan.
23) Maksud dan Tujuan HPK 2.1
Pasien atau keluarga yang mengambil keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk tidak melanjutkan rencana perawatan atau terapi ataupun menghentikan perawatan
atau terapi setelah proses tersebut dimulai.
Salah satu keputusan yang paling sulit untuk pasien dan keluarga dan juga untuk staf RS adalah keputusan untuk menghentikan layanan resusitasi atau perawatan yang menunjang
kehidupan. Oleh karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan sebuah proses dalam pengambilan keputusan-keputusan sulit. Untuk memastikan proses pengambilan
keputusan yang terkait dengan keinginan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit mengembangkan proses yang melibatkan berbagai profesional dan sudut pandang dalam
proses pengembangannya. Proses tersebut mencakup pemberian informasi secara jelas dan lengkap mengenai kondisi pasien, konsekuensi dari keputusan yang diambil, serta
pilihan
atau alternatif lain yang dapat di jadikan pertimbangan. Selain itu, proses tersebut mengidentifikasi garis akuntabilitas serta bagaimana proses tersebut dapat di integrasikan di dalam
rekam medis pasien.
TELUSUR
24) Elemen Penilaian HPK 2.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menerapkan proses Penanggung Jawab Rekam menerapkan proses mengenai SPO resusitasi jantung paru
0
mengenai pemberian pelayanan Medis pemberian pelayanan
5
resusitasi Penanggung Jawab IGD resusitasi
10
dan penghentian terapi Kabid keperawatan menerapkan proses mengenai
penunjang kehidupan untuk Kabid Yanmed pemberian pelayanan resusitasi
pasien. Admission
b) Rumah sakit memberi informasi kepada Kainstal Rawat Inap Pelaksanaan Resusitasi
pasien dan keluarga mengenai hak Kainstal Rawat Jalan Jntung Paru
mereka untuk menolak atau 0
Kepala Ruang Perawatan menerapkan proses mengenai SPO penolakan resusitasi
menghentikan terapi, konsekuensi dari 5
pemberian pelayanan jantung paru
keputusan yang dibuat serta terapi dan 10
resusitasi
alternatif lain yang dapat dijadikan pilihan.
21
25) Standar HPK 2.2
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapat pengkajian dan tata laksana nyeri serta perawatan yang penuh kasih menjelang akhir hayatnya.
21
c) Pasien menerima informasi mengenai Kainstal Rawat Jalan informasi mengenai Informe consent
kemungkinan keterlibatan peserta didik, Kepala Ruang Perawatan kemungkinan keterlibatan keterlibatan peserta didik
0
mahasiswa, residen traine dan fellow peserta didik, mahasiswa, dalam proses perawatan
5
yang berpartisipasi dalam proses residen traine dan fellow
10
perawatan. yang
berpartisipasi dalam proses
perawatan
4) Standar HPK 4.1
Persetujuan tindakan (informed consent) pasien diperoleh melalui cara yang telah ditetapkan rumah sakit dan dilaksanakan oleh petugas terlatih dengan cara dan bahasa yang mudah
dipahami pasien.
5) Maksud dan Tujuan HPK 4.1
Salah satu proses penting di mana pasien dapat terlibat dalam pengambilan keputusan tentang perawatan mereka adalah dengan memberikan informed consent. Untuk memberikan
persetujuan ini, pasien harus di informasikan terlebih dahulu mengenai faktor-faktor yang terkait dengan rencana perawatan yang dibutuhkan untuk mengambil keputusan. Proses
persetujuan harus didefinisikan secara jelas oleh rumah sakit dalam kebijakan dan prosedur sesuai perundang-udangan yang berlaku.
Pasien dan keluarga diberikan informasi mengenai pemeriksaan, tindakan, dan pengobatan mana yang memerlukan persetujuan dan bagaimana mereka dapat memberikan
persetujuan. Edukasi diberikan oleh staf rumah sakit yang kompeten dan merupakian bagian dari proses untuk mendapatkan informed consent (sebagai contoh, untuk pembedahan
dan anestesi).
Jika perawatan yang direncanakan meliputi prosedur pembedahan atau tindakan invasif, anestesi, sedasi, penggunaan darah dan produk darah, perawatan atau tindakan berisiko
tinggi, maka diperlukan persetujuan tindakan secara terpisah. Rumah sakit mengidentifikasi perawatan dan prosedur berisiko tinggiatau prosedur dan perawatan lainnya yang
membutuhkan persetujuan. Rumah sakit membuat daftar perawatan dan prosedur ini serta mengedukasi petugas untuk memastikan bahwa proses untuk memperoleh persetujuan
itu harus diterapkan secara konsisten. Daftar tersebut dikembangkan bersama- sama oleh para dokter dan orang lain yang memberikan perawatan atau melakukan tindakan. Daftar ini
meliputi semua tindakan dan perawatan yang disiapkan bagi pasien rawat jalan dan pasien rawat inap.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian HPK 4.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menerapkan proses bagi Penanggung Jawab Rekam menerapkan proses bagi 0 SPO informed consent
pasien untuk mendapatkan informed Medis pasien untuk mendapatkan 5
consent. Penanggung Jawab IGD informed consent. 10
b) Pemberian informed consent dilakukan Kabid keperawatan informed consent dilakukan Formulir informed consent
oleh staf yang kompeten dan diberikan Kabid Yanmed oleh staf yang kompeten dan 0 oleh PPA
dengan cara dan bahasa yang mudah Admission diberikan dengan cara dan 5
dipahami pasien. Kainstal Rawat Inap bahasa yang mudah 10
Kainstal Rawat Jalan dipahami
Kepala Ruang Perawatan pasien.
c) Rumah sakit memiliki daftar tindakan memiliki daftar tindakan Daftar Tindakan invasif
0
invasif, pemeriksaan dan terapi invasif, pemeriksaan dan terapi pemeriksaan dan terapi
5
tambahan yang memerlukaninformed tambahan yang tambahan
10
consent. memerlukaninformed consent Informed consent Tindakan invasif
22
7) Standar HPK 4.2
Rumah sakit menerapkan proses untuk pemberian persetujuan oleh orang lain, sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku.
22
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
3. Pengkajian Pasien (PP)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
a. Pengkajian Pasien
1) Standar PP 1
Semua pasien yang dirawat di rumah sakit diidentifikasi kebutuhan perawatan kesehatannya melalui suatu proses pengkajian yang telah ditetapkan oleh rumah sakit.
2) Standar PP 1.1
Kebutuhan medis dan keperawatan pasien diidentifikasi berdasarkan pengkajian awal.
3) Standar PP 1.2
Pasien dilakukan skrining risiko nutrisi, skrining nyeri, kebutuhan fungsional termasuk risiko jatuh dan kebutuhan khusus lainnya
22
h) Pengkajian nyeri;
i) Risiko jatuh;
j) Pengkajian fungsional;
k) Risiko nutrisional;
l) Kebutuhan edukasi; dan
m) Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning). Pada kelompok pasien tertentu, misalnya dengan risiko jatuh, nyeri dan status nutrisi maka dilakukan skrining
sebagai bagian dari pengkajian awal, kemudian dilanjutkan dengan pengkajian lanjutan.
Agar pengkajian kebutuhan pasien dilakukan secara konsisten, rumah sakit harus mendefinisikan dalam kebijakan, isi minimum dari pengkajian yang dilakukan oleh para dokter,
perawat, dan disiplin klinis lainnya. Pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin dalam ruang lingkup praktiknya, perizinan, perundangundangan. Hanya PPA yang kompeten dan di izinkan
oleh rumah sakit yang akan melakukan pengkajian.
Rumah sakit mendefinisikan elemen-elemen yang akan digunakan pada seluruh pengkajian dan mendefinisikan perbedaan-perbedaan yang ada terutama dalam ruang lingkup
kedokteran umum dan layanan spesialis. Pengkajian yang didefinisikan dalam kebijakan dapat dilengkapi oleh lebih dari satu individu yang kompeten dan dilakukan pada beberapa
waktu yang berbeda. Semua pengkajian tersebut harus sudah terisi lengkap dan memiliki informasi terkini (kurang dari atau sama dengan 30 (tiga puluh) hari) pada saat tata
laksana
dimulai.
TELUSUR
5) Elemen Penilaian PP 1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Komite Medik pengkajian awal antara lain: SOP pengkajian awal dan pengkajian
tentang pengkajian awal dan pengkajian Komite Keperawatan Keluhan saat ini medis dan keperawatan di unit
ulang medis dan keperawatan di unit gawat Kabid Yanmed Status fisik; gawat darurat
darurat, rawat inap dan rawat jalan. Kabid Keperawatan Psiko-sosio-spiritual; Formulir pengkajian awal di IGD
Kainstal Rawat Inap Ekonomi; Formulir pengkajian medis di Igd
Kainstal Rawat Jalan Riwayat kesehatan pasien; Rekam medis pasien
Riwayat alergi;
Riwayat penggunaan obat;
0
Pengkajian nyeri;
5
Risiko jatuh;
10
Pengkajian fungsional;
Risiko nutrisional;
Kebutuhan edukasi; dan
Perencanaan pemulangan
pasien (Discharge Planning).
mencantumkan (satu atau lebih)
nama individu yang menyatakan
persetujuan.
22
b) Rumah sakit menetapkan isi minimal 0 rekam medis pasien
melakukan pengkajian sesuai
pengkajian awal meliputi poin a) – l) 5
dengan ketentuan rumah sakit
pada maksud dan tujuan. 10
c) Hanya PPA yang kompeten, 0 rekam medis pasien
diperbolehkan untuk melakukan pengkajian PPA yang kompeten 5
sesuai dengan ketentuan rumah sakit. 10
d) Perencanaanan pulang yang mencakup identifikasi kebutuhan khusus dan Rekam medis pasien tentang
0
identifikasi kebutuhan khusus dan rencana rencana untuk memenuhi identifikasi kebutuhan khusus
5
untuk memenuhi kebutuhan tersebut, kebutuhan
10
disusun sejak pengkajian awal. tersebut, disusun sejak
pengkajian awal.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PP 1.1 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Pengkajian awal medis dan Dokumen pengkajian awal medis Rekam medis pasien
keperawatandilaksanakan dan dan keperawatan diisi dalam kurun tentang pengkajian awal
0
didokumentasikan dalam kurun waktu 24 waktu 24 jam medis dan keperawatan
5
jam pertama sejak pasien masuk rawat inap,
10
atau lebih awal bila diperlukan sesuai
dengan
kondisi pasien.
b) Pengkajian awal medis menghasilkan Pengkajian awal medis Rekam medis pasien tentang
diagnosis medis yang mencakup kondisi menghasilkan diagnosis medis yang 0 diagnosis medis
utama dan kondisi lainnya yang Komite Medik mencakup kondisi utama dan 5
membutuhkan tata laksana dan Komite Keperawatan kondisi lainnya 10
pemantauan. Kabid Yanmed
c) Pengkajian awal keperawatan Kabid Keperawatan diagnosis keperawatan untuk rekam medis pasien tentang diagnosis
menghasilkan diagnosis keperawatan untuk Kainstal Rawat Inap menentukan kebutuhan asuhan 0 keperawatan, intervensi keperawatan,
menentukan kebutuhan asuhan Kainstal Rawat Jalan keperawatan, intervensi atau 5 dan asuhan keperawatan
keperawatan, intervensi atau pemantauan pasien yang 10
pemantauan pasien yang spesifik. spesifik
d) Sebelum pembedahan pada kondisi pembedahan pada kondisi rekam medis pasien tentang rencana
0
mendesak, minimal terdapat catatan mendesak, minimal terdapat cyto operasi
5
singkat dan diagnosis praoperasi yang catatan singkat dan diagnosis
didokumentasikan di dalam rekam medik. 10
praoperasi
e) Pengkajian medis yang dilakukan prosedur di layanan rawat jalan rekam medis pasien tentang
0
sebelum masuk rawat inap atau sebelum rumah sakit harus dilakukan dalam pengkajian awal medis di rawat
5
pasien menjalani prosedur di layanan rawat waktu kurang atau sama dengan jalan
10
jalan 30 (tiga puluh) hari sebelumnya.
22
rumah sakit harus dilakukan dalam waktu
22
kurang atau sama dengan 30 (tiga puluh)
hari
sebelumnya. Jika lebih dari 30 (tiga puluh)
hari, maka harus dilakukan pengkajian ulang.
f) Hasil dari seluruh pengkajian yang seluruh pengkajian yang 0
dikerjakan di luar rumah sakit ditinjau dikerjakan di luar rumah sakit 5 Verifikasi seluruh pengkajian yang
dan/atau diverifikasi pada saat masuk rawat ditinjau dan/atau diverifikasi 10 dilakukan diluar rumah sakit
inap atau sebelum tindakan di unit rawat pada saat masuk rawat inap sebelum Tindakan di unit rawat jalan
jalan. atau sebelum tindakan di
unit rawat jalan.
TELUSUR
7) Elemen Penilaian PP 1.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menetapkan kriteria risiko Komite Medik menetapkan kriteria risiko kebijakan / SPO kriteria
0
nutrisional yang dikembangkan bersama staf Komite Keperawatan nutrisional yang dikembangkan resiko nutrisional
5
yang kompeten dan berwenang. Kabid Yanmed bersama staf yang
kompeten dan berwenang. 10
Kabid Keperawatan
b) Pasien diskrining untuk risiko nutrisi Kainstal Rawat Inap 0 formulir pengkajian awal
sebagai bagian dari pengkajian awal. risiko nutrisi sebagai bagian tentang pengkajian gizi
Kainstal Rawat Jalan 5
dari pengkajian awal.
10
c) Pasien dengan risiko nutrisional 0
risiko nutrisional dilanjutkan
dilanjutkan dengan pengkajian 5
dengan pengkajian gizi.
gizi. 10
d) Pasien diskrining untuk kebutuhan 0
kebutuhan fungsional termasuk screening resiko jatuh
fungsional termasuk risiko jatuh. 5
risiko jatuh.
10
8) Standar PP 1.3
Rumah sakit melakukan pengkajian awal yang telah dimodifikasi untuk populasi khusus yang dirawat di rumah sakit.
22
e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian.
g) Pasien dengan nyeri kronik atau nyeri (intense).
h) Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris.
i) Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol.
j) Korban kekerasan atau kesewenangan.
k) Pasien dengan penyakit menular atau infeksius.
l) Pasien yang menerima kemoterapi atau terapi radiasi.
m) Pasien dengan sistem imunologi terganggu.
Tambahan pengkajian terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka berdasarkan budaya dan nilai yang dianut pasien. Proses pengkajian disesuaikan dengan
peraturan perundangan dan standar profesional.
TELUSUR
10) Elemen Penilaian PP 1.3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menetapkan jenis Komite Medik Regulasi tentang : SPO pengkajian awal yang terdiri dari:
populasi khusus yang akan dilakukan Komite Keperawatan a) Neonatus. a) Neonatus.
pengkajian meliputi poin a) - m) pada Kabid Yanmed b) Anak. b) Anak.
maksud dan tujuan. Kabid Keperawatan c) Remaja. c) Remaja.
Kainstal Rawat Inap d) Obsteri / maternitas. d) Obsteri / maternitas.
Kainstal Rawat Jalan e) Geriatri. e) Geriatri.
f) Sakit terminal / menghadapi kematian. f) Sakit terminal /
g) Pasien dengan nyeri kronik atau menghadapi kematian.
nyeri (intense). g) Pasien dengan nyeri kronik
h) Pasien dengan gangguan 0 atau nyeri (intense).
emosional atau pasien psikiatris. 5 h) Pasien dengan gangguan
i) Pasien kecanduan obat terlarang 10 emosional atau pasien psikiatris.
atau alkohol. i) Pasien kecanduan obat
j) Korban kekerasan atau kesewenangan. terlarang atau alkohol.
k) Pasien dengan penyakit menular j) Korban kekerasan atau
atau infeksius. kesewenangan.
l) Pasien yang menerima kemoterapi k) Pasien dengan penyakit
atau terapi radiasi. menular atau infeksius.
m) Pasien dengan sistem l) Pasien yang menerima
imunologi terganggu kemoterapi atau terapi radiasi.
22
b) Rumah sakit telah melaksanakan melaksanakan pengkajian m) Pasien dengan sistem
0
pengkajian tambahan terhadap populasi tambahan terhadap populasi imunologi terganggu
5
pasien khusus sesuai ketentuan rumah sakit. pasien khusus sesuai Daftar populasi pasien tersebut diatas
ketentuan rumah sakit 10
b. Pengkajian Ulang Pasien
1) Standard PP 2
Rumah sakit melakukan pengkajian ulang bagi semua pasien dengan interval waktu yang ditentukan untuk kemudian dibuat rencana asuhan lanjutan.
2) Maksud dan Tujuan PP 2
Pengkajian ulang dilakukan oleh semua PPA untuk menilai apakah asuhan yang diberikan telah berjalan dengan efektif. Pengkajian ulang dilakukan dalam interval waktu yang
didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah sakit. Hasil pengkajian ulang dicatat di
rekam medik pasien/CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA.
Pengkajian ulang oleh DPJP dibuat dibuat berdasarkan asuhan pasien sebelumnya. DPJP melakukan pengkajian terhadap pasien sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir
minggu/hari libur, dan jika ada perubahan kondisi pasien. Perawat melakukan pengkajian ulang minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari DPJP akan
mengkoordinasi dan melakukan verifikasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan selanjutnya.
Penilaian ulang dilakukan dan hasilnya dimasukkan ke dalam rekam medis pasien:
a) Secara berkala selama perawatan (misalnya, staf perawat secara berkala mencatat tanda-tanda vital, nyeri, penilaian dan suara paru-paru dan jantung, sesuai
kebutuhan berdasarkan kondisi pasien);
b) Setiap hari oleh dokter untuk pasien perawatan akut;
c) Dalam menanggapi perubahan signifikan dalam kondisi pasien; (Juga lihat PP 3.2)
d) Jika diagnosis pasien telah berubah dan kebutuhan perawatan memerlukan perencanaan yang direvisi; dan
e) Untuk menentukan apakah pengobatan dan perawatan lain telah berhasil dan pasien dapat dipindahkan atau dipulangkan.
Temuan pada pengkajian digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk pengkajian ulang. Oleh karena itu
pengkajian medis, keperawatan dan PPA lain dicatat di rekam medik untuk digunakan oleh semua PPA yang memberikan asuhan ke pasien.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PP 2 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit melaksanakan pengkajian Komite Medik melaksanakan pengkajian ulang oleh formulir pengkajian ulang yang diisi
0
ulang oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya Komite Keperawatan DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk oleh DPJP, perawat dan PPA
5
untuk menentukan rencana asuhan Kabid Yanmed menentukan rencana asuhan lainnya
lanjutan 10
lanjutan. Kabid Keperawatan
b) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian Kainstal Rawat Inap pelaksanaan pengkajian ulang status rekam medis pasien yang
0
ulang medis dilaksanakan minimal satu Kainstal Rawat Jalan medis dilaksanakan minimal satu berisi pengkajian ulang
5
kali sehari, termasuk akhir minggu/libur kali sehari, termasuk akhir
untuk pasien akut. 10
minggu/libur
untuk pasien akut.
22
c) Terdapat bukti pelaksanaan pengkajian pelaksanaan pengkajian ulang
0
ulang oleh perawat minimal satu kali per oleh perawat minimal satu
5
shift atau sesuai dengan perubahan kondisi kali
10
pasien. per shift atau sesuai dengan
perubahan kondisi pasien.
d) Terdapat bukti pengkajian ulang oleh PPA pengkajian ulang oleh PPA
0
lainnya dilaksanakan dengan interval sesuai lainnya dilaksanakan dengan
5
regulasi rumah sakit. interval sesuai regulasi
10
rumah
sakit.
c. Standar Pelayanan Laboratorium dan Pelayanan Darah
1) Standar PP 3
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai peraturan perundangan.
2) Maksud dan Tujuan PP 3
Rumah Sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium
lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan PPA. Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai peraturan perundangan Di Rumah Sakit dapat
terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi maka harus diatur secara
organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua jenis pelayanan laboratorium di
Rumah Sakit.
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat (Point of Care Testing) yang dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial. Pelayanan laboratorium,
tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga menunjuk dan menghubungi
para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi, virologi, atau toksikologi. Jika diperlukan, rumah sakit dapat melakukan pemeriksaan rujukan dengan memilih sumber
dari luar berdasarkan rekomendasi dari pimpinan laboratorum rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh Rumah Sakit karena memenuhi peraturan perundangan dan
mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui laboratorium Rumah Sakit.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PP 3 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Komite Medik menetapkan regulasi tentang 0 panduan pelayanan laboratorium
tentang pelayanan laboratorium di rumah Komite Tenaga medis lainnya pelayanan laboratorium di 5
sakit. Kabid Yanmed rumah 10
Kabid Keperawatan sakit
b) Pelayanan laboratorium buka 24 jam, Kainstal penunjang diagnostik laboratorium buka 24 jam, 7 (tujuh) 0 SPO pelayanan laboratorium
7 (tujuh) hari seminggu, sesuai dengan Penanggungjawab laboratorium hari seminggu, sesuai 5
kebutuhan pasien. dengan kebutuhan pasien. 10
4) Standar PP 3.1
Rumah sakit menetapkan bahwa seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium.
22
5) Maksud dan Tujuan PP 3.1
Pelayanan laboratorium berada dibawah pimpinan seorang yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Pimpinan laboratorium bertanggung jawab
mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan Point-of-care testing (POCT), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten,
seperti pelatihan, manajemen logistik dan sebagainya.
Tanggung jawab pimpinan laboratorium antara lain:
a) Menyusun dan evaluasi regulasi.
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu (PMI dan PME) dan mengintegrasikan program mutu laboratorium dengan program Manajemen Fasilitas dan Keamanan serta
program Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PP 3.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Direktur rumah sakit menetapkan Komite Medik penetapan penanggung jawab SK penanggung jawab laboratorium
0
penanggung jawab laboratorium yang Komite Tenaga medis lainnya laboratorium yang memiliki
5
memiliki kompetensi sesuai Kabid Yanmed kompetensi sesuai ketentuan
10
ketentuan perundang-undangan. Kabid Keperawatan perundang-undangan.
b) Terdapat bukti pelaksanaan tanggung Kainstal penunjang Bukti pelaksanaan tanggungjawab Program kerja di laboratorium
jawab pimpinan laboratorium sesuai poin a) - diagnostik pimpinan laboratorium terdiri Laporan pelaksanaan di laboratorium
e) pada maksud dan tujuan. Penanggungjawab dari: Evaluasi dan tindak lanjut hasil
laboratorium a) Menyusun dan evaluasi regulasi. pemeriksaan laboratorium rujukan
b) Pengawasan pelaksanaan
administrasi.
c) Melaksanakan program kendali
mutu (PMI dan PME) dan
0
mengintegrasikan program mutu
5
laboratorium dengan program
10
Manajemen Fasilitas dan
Keamanan serta program
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Melakukan pemantauan dan
evaluasi semua jenis pelayanan
laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan laboratorium
rujukan.
23
7) Standar PP 3.2
Staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
23
c) Terdapat bukti pencatatan dan Penanggungjawab 0
pencatatan dan evaluasi
evaluasi waktu penyelesaian laboratorium 5 dokumen pencatatan dan evaluasi
waktu penyelesaian
pemeriksaan cito. 10 waktu penyelesaian pemeriksaan
pemeriksaan cito
cito
d) Terdapat bukti pencatatan dan 0
pencatatan dan evaluasi
evaluasi pelayanan laboratorium rujukan. 5
pelayanan laboratorium rujukan
10
13) Standar PP 3.4
Rumah sakit memiliki prosedur pengelolaan semua reagensia esensial dan di evaluasi secara berkala pelaksaksanaannya.
23
TELUSUR
18) Elemen Penilaian PP 3.5 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Pengelolaan spesimen dilaksanakan Komite Medik Pengelolaan spesimen terdiri dari SPO pengelolaan spesimen
sesuai poin a) - d) pada maksud dan tujuan. Komite Tenaga medis lainnya a) Permintaan pemeriksaan. di laboratorium berisi
Kabid Yanmed b) Pengambilan, pengumpulan a) Formulir permintaan pemeriksaan
Kabid Keperawatan dan identifikasi spesimen. 0 b) Identifikasi specimen
Kainstal penunjang c) Pengiriman, pembuangan, 5 c) Pengiriman, pembuangan
diagnostik penyimpanan dan pengawetan 10 dan pengawetan specimen
Penanggungjawab spesimen. d) penerimaan penyimpanan specimen
laboratorium d) Penerimaan, penyimpanan, (tracking)
telusur spesimen (tracking).
b) Terdapat bukti pemantauan dan evaluasi 0
pemantauan dan evaluasi Evaluasi pelaksanaan pengelolaan
terhadap pengelolaan spesimen. 5
terhadap pengelolaan spesimen. spesimen
10
19) Standar PP 3.6
Rumah sakit menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil laboratorium klinis.
23
23) Maksud dan Tujuan PP 3.7
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium dapat memberikan layanan prima. Program kendali mutu di laboratorium mencakup
pemantapan mutu internal (PMI) dan pemantauan mutu eksternal (PME). Tahapan PMI praanalitik, analitik dan pascaanalitik yang memuat antara lain:
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai;
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi; dan
f) Pemantapan Mutu Eksternal.
TELUSUR
24) Elemen Penilaian PP 3.7 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium Komite Medik Pemantapan mutu SK penetapan indikator mutu
telah melakukan Pemantapan Mutu Internal Komite Tenaga medis lainnya internal laboratorium internal laboratorium
(PMI) secara rutin yang meliputi poin a-e Kabid Yanmed terdiri dari :
pada maksud dan tujuan. Kabid Keperawatan a) Validasi tes yang digunakan
Kainstal penunjang untuk tes akurasi, presisi, hasil
diagnostik rentang nilai; 0
Penanggungjawab b) Dilakukan surveilans hasil 5
laboratorium pemeriksaan oleh staf yang 10
kompeten;
c) Reagensia di tes;
d) Koreksi cepat jika
ditemukan kekurangan;
e) Dokumentasi hasil dan
tindakan koreksi
b) Terdapat bukti bahwa unit laboratorium 0
Pemantapan Mutu Eksternal Laporan pelaksanaan penilaian
telah melakukan Pemantapan Mutu 5
(PME) secara rutin indikator mutu internal
Eksternal (PME) secara rutin. 10
laboratorium
25) Standar PP 3.8
Rumah sakit bekerjasama dengan laboratorium rujukan yang terakreditasi.
23
TELUSUR
27) Elemen Penilaian dari PP 3.8 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Unit laboratorium memiliki bukti sertifikat Komite Medik memiliki bukti sertifikat 0 sertifikat akreditasi laboratorium
akreditasi laboratorium rujukan yang masih Komite Tenaga medis lainnya akreditasi laboratorium rujukan 5 rujukan
berlaku. Kabid Yanmed yang masih 10 MoU pelayanan laboratorium rujukan
Kabid Keperawatan berlaku.
b) Telah dilakukan pemantauan dan evaluasi Kainstal penunjang evaluasi MoU pelayanan
kerjasama pelayanan kontrak sesuai dengan diagnostik pemantauan dan evaluasi 0 laboratorium rujukan
kesepakatan kedua belah pihak. Penanggungjawab kerjasama pelayanan kontrak sesuai 5
laboratorium dengan kesepakatan kedua belah 10
pihak
28) Standar PP 3.9
Rumah Sakit menetapkan regulasi tentang penyelenggara pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang diberikan sesuai peraturan dan perundang-undangan dan standar
pelayanan.
29) Maksud dan Tujuan PP 3.9
Jika terdapat pelayanan yang direncanakan untuk penggunaan darah dan produk darah, maka dalam hal ini diperlukan persetujuan tindakan khusus. Rumah sakit mengidentifikasi
prosedur berisiko tinggi di dalam perawatan yang membutuhkan persetujuan, diantaranya adalah pemberian darah dan produk darah.
TELUSUR
30) Elemen Penilaian PP 3.9 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menerapkan regulasi tentang Komite Medik 0 SPO penyelenggaraan darah
regulasi tentang penyelenggaraan
penyelenggaraan pelayanan darah di rumah Komite Keperawatan 5
pelayanan darah di rumah sakit.
sakit. Kabid Yanmed 10
b) Penyelenggaraan pelayanan darah Kabid Keperawatan 0 STR / SIP penanggung
pelayanan darah dibawah
dibawah tanggung jawab seorang staf Kainstal Rawat Inap 5 jawab laboratorium
tanggung jawab seorang staf yang
yang kompeten. Kainstal Rawat Jalan 10
kompeten.
c) Rumah sakit telah melakukan pemantauan pemantauan dan evaluasi mutu 0 indikator mutu penyelenggaraan darah
dan evaluasi mutu terhadap penyelenggaran terhadap penyelenggaran pelayanan 5
pelayanan darah di rumah sakit. darah di rumah sakit. 10
d) Rumah sakit menerapkan proses formulir pesetujuan Tindakan pasien
menerapkan proses persetujuan 0
persetujuan tindakan pasien untuk untuk pemberian darah dan produk
tindakan pasien untuk pemberian 5
pemberian darah dan produk darah. darah
darah dan produk darah 10 inform consent tranfusi darah
d. Pelayanan Radiologi Klinik
1) Standar PP 4
Pelayanan radiologi klinik menetapkan regulasi pelayanan radiologi klinis di rumah sakit.
23
2) Maksud dan Tujuan PP 4
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) Pelayanan radiodiagnostik;
b) Pelayanan diagnostik Imajing; dan
c) Pelayanan radiologi intervensional.
Rumah sakit menetapkan sistem yang terintegrasi untuk menyelenggarakan pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien, asuhan klinis dan
Profesional Pemberi Asuhan (PPA). Pelayanan radiologi klinik buka 24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu sesuai dengan kebutuhan pasien.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PP 4 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah Sakit menetapkan dan Komite Medik menetapkan dan 0 SPO / SOP pelayanan radiologi
melaksanakan regulasi pelayanan Komite Tenaga Kesehatan lainnya melaksanakan regulasi 5
radiologi klinik. Kabid Yanmed pelayanan radiologi klinik. 10
b) Terdapat pelayanan radiologi klinik selama Kabid Keperawatan pelayanan radiologi klinik formulir pelayanan radiologi selama
0
24 jam, 7 (tujuh) hari seminggu, sesuai Kaisntal penunjang diagnostik selama 24 jam, 7 (tujuh) 24 jam 7 hari sesuai kebutuhan pasien
5
dengan kebutuhan pasien. Penanggungjawab radiologi hari
10
seminggu, sesuai
dengan kebutuhan
pasien.
4) Standar PP 4.1
Rumah Sakit menetapkan seorang yang kompeten dan berwenang, bertanggung jawab mengelola pelayanan RIR.
23
b) Terdapat bukti pengawasan Kabid Keperawatan a) Menyusun dan
pelayanan radiologi klinik oleh Kaisntal penunjang diagnostik evaluasi regulasi.
penanggung jawab radiologi klinik sesuai Penanggungjawab radiologi b) Pengawasan pelaksanaan
poin a) – e) pada maksud dan tujuan. administrasi.
c) Melaksanakan program
kendali mutu (PMI dan PME)
dan mengintegrasikan program
mutu radiologi dengan 0
program Manajemen Fasilitas 5
dan Keamanan serta program 10
Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi di rumah sakit.
d) Memonitor dan evaluasi
semua jenis pelayanan
RIR.
e) Mereviu dan menindak lanjuti
hasil pemeriksaan pelayanan RIR
rujukan
7) Standar PP 4.2
Semua staf radiologi klinik mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
23
10) Standar PP 4.3
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi klinik regular dan cito.
24
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
4. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
4. Pelayanan Dan Asuhan Pasien (PAP)
Gambaran Umum
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan asuhan dan pelayanan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi
yang efektif, kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap
kebutuhan unik pasien dan target. Asuhan tersebut dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk anestesia, tindakan bedah,
pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar atas pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien. Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi dan
transfusi) serta asuhan untuk pasien risiko tinggi atau kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan. Asuhan pasien dilakukan oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan staf klinis. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas, ditentukan oleh
kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi, keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit, atau uraian
tugas wewenang (UTW). Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih (caregiver). Pelaksanaan asuhan dan pelayanan
harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis. Asuhan pasien terintegrasi dilaksanakan
dengan beberapa elemen:
a. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA (clinical leader).
b. PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, menggunakan panduan praktik klinis (PPK), alur klinis/clinical pathway
terintegrasi, algoritma, protokol, - 254 - prosedur, standing order, dan catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan.
d. Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
a. Pemberian Pelayanan Untuk Semua Pasien
1) Standar PAP 1
Pelayanan dan asuhan yang seragam diberikan untuk semua pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat mutu asuhan yang seragam di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip mutu asuhan yang
setingkat, pimpinan harus merencanakan dan mengkoordinasi pelayanan pasien. Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai unit kerja
sesuai dengan regulasi yang ditetapkan rumah sakit. Sebagai tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat mutu asuhan yang sama setiap hari dalam
seminggu dan pada setiap shift. Regulasi tersebut harus sesuai dengan peraturan perundangan yang berlaku sehingga proses pelayanan pasien dapat diberikan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam tercermin dalam hal-hal berikut:
a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan tidak bergantung pada kemampuan pasien untuk membayar atau sumber pembayaran.
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan pengobatan yang diberikan oleh PPA yang kompeten tidak bergantung pada hari atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua puluh empat) jam
24
c) Kondisi pasien menentukan sumber daya yang akan dialokasikan untuk memenuhi kebutuhannya
d) Pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, sama di semua unit pelayanan di rumah sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan keperawatan yang sama akan menerima tingkat asuhan keperawatan yang sama di semua unit pelayanan di rumah sakit.
Keseragaman dalam memberikan asuhan pada semua pasien akan menghasilkan penggunaan sumber daya yang efektif dan memungkinkan dilakukan evaluasi terhadap hasil asuhan
yang sama di semua unit pelyanan di rumah sakit.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAP 1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menetapkan regulasi tentang DPJP Pedoman / panduan Pedoman / panduan pelayanan
Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP) yang PPA pelayanan asuhan pasien dan asuhan pasien
meliputi poin a) – d) dalam gambaran Case manager berisi SPO / SOP pelayanan dan
umum. Kainstal Rawat Inap asuhan pasien
a. Dokter penanggung jawab
Kainstal Rawat Jalan pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan
Kepala Ruang Perawatan klinis/ketua tim PPA (clinical
Komite Medik
leader).
Komite Keperawatan
b. PPA bekerja sebagai tim
interdisiplin dengan kolaborasi
0
interprofesional, menggunakan
5
panduan praktik klinis (PPK), alur 10
klinis/clinical pathway terintegrasi,
algoritma, protokol, - 254 -
prosedur, standing order, dan
catatan perkembangan pasien
terintegrasi (CPPT).
c. Manajer Pelayanan Pasien
(MPP)/Case Manager
menjaga kesinambungan
pelayanan.
d. Keterlibatan serta
pemberdayaanpasien dan keluarga
dalam asuhanbersama PPA
b) Asuhan yang seragam diberikan Pelayanan yang seragam meliputi : Panduan pelayanan yang seragam
kepada setiap pasien meliputi poin a) – e) a) Akses untuk mendapatkan asuhan dan SPO / SOP pelayanan yang seragam
dalam maksud dan tujuan pengobatan tidak bergantung pada 0
kemampuan pasien untuk membayar 5
atau sumber pembayaran. 10
b) Akses untuk mendapatkan asuhan dan
24
pengobatan yang diberikan oleh PPA
yang
24
kompeten tidak bergantung pada hari
atau jam yaitu 7 (tujuh) hari, 24 (dua
puluh empat) jam
c) Kondisi pasien menentukan
sumber daya yang akan dialokasikan
untuk memenuhi kebutuhannya
d) Pemberian asuhan yang
diberikan kepada pasien, sama di
semua unit pelayanan di rumah
sakit misalnya pelayanan anestesi.
e) Pasien yang membutuhkan asuhan
keperawatan yang sama akan
menerima
tingkat asuhan keperawatan yang sama
di semua unit pelayanan di rumah sakit
4) Standar PAP 1.1
Proses pelayanan dan asuhan pasien yang terintegrasi serta terkoordinasi telah dilakukan sesuai instruksi.
24
mengenai siapa yang meminta dilakukannya prosedur atau tindakan, dan alasan dilakukannya prosedur atau tindakan tersebut didokumentasikan dalam rekam medik.
Di rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko, termasuk pasien yang dirujuk dari luar, juga harus dilakukan pengkajian serta pencatatannya dalam rekam medis.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian Standar PAP 1.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah melakukan DPJP pelayanan dan asuhan yang terintegrasi panduan pelayanan dan asuhan
0
pelayanan dan asuhan yang terintegrasi PPA serta terkoordinasi kepada setiap yang terintegrasi
5
serta terkoordinasi kepada setiap pasien. Case manager pasien. SPO / SOP pelayanan dan asuhan yang
10
Kainstal Rawat Inap terintegrasi
b) Rumah sakit telah menetapkan Kainstal Rawat Jalan menetapkan kewenangan kewenangan klinis PPA yang kompeten
0
kewenangan pemberian instruksi oleh PPA Kepala Ruang Perawatan pemberian instruksi oleh PPA yang
5
yang kompeten, tata cara pemberian Komite Medik kompeten,
instruksi dan pendokumentasiannya. 10
Komite Keperawatan
c) Permintaan pemeriksaan laboratorium pemeriksaan laboratorium dan SPO / Sop pemeriksaan
0
dan diagnostik imajing harus disertai indikasi diagnostik imajing harus disertai indikasi laboratorium dan diagnostik imajing
5
klinis apabila meminta hasilnya berupa klinis Formulir pemeriksaan laboratorium
10
interpretasi. dan diagnostik imajing
d) Prosedur dan tindakan telah dilakukan tindakan telah dilakukan sesuai SPO / SOP tindakan PPA
sesuai instruksi dan PPA yang memberikan instruksi dan PPA yang memberikan Rekam medis pasien
0
instruksi, alasan dilakukan prosedur atau instruksi
5
tindakan serta hasilnya telah
10
didokumentasikan di dalam rekam
medis pasien.
e) Pasien yang menjalani tindakan tindakan invasif/berisiko di rawat jalan SPO / SOP Tindakan invasif /
0
invasif/berisiko di rawat jalan telah dilakukan telah dilakukan pengkajian dan beresiko di rawat jalan
5
pengkajian dan didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam rekam Rekam medis pasien rawat jalan
rekam medis. 10
medis.
7) Standar PAP 1.2
Rencana asuhan individual setiap pasien dibuat dan didokumentasikan
24
asuhan pasien yang objektif dan memiliki sasaran yang dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta mengkaji atau merevisi rencana asuhan. Pasien dan keluarga dapat
dilibatkan dalam proses perencanaan asuhan. Rencana asuhan harus disertai target terukur, misalnya:
a) Detak jantung, irama jantung, dan tekanan darah menjadi normal atau sesuai dengan rencana yang ditetapkan;
b) Pasien mampu menyuntik sendiri insulin sebelum pulang dari rumah sakit;
c) Pasien mampu berjalan dengan “walker” (alat bantu untuk berjalan).
Berdasarkan hasil pengkajian ulang, rencana asuhan diperbaharui untuk dapat menggambarkan kondisi pasien terkini. Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien.
Kebutuhan ini mungkin berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau terdapat informasi baru hasil pengkajian ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium
yang abnormal). Rencana asuhan dan revisinya didokumentasikan dalam rekam medis pasien sebagai rencana asuhan baru.
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi / reviu berkala dan verifikasi harian untuk memantau terlaksananya asuhan secara terintegrasi dan membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
Catatan: satu rencana asuhan terintegrasi dengan sasaran- sasaran yang diharapkan oleh PPA lebih baik daripada rencana terpisah oleh masing-masing PPA. Rencana asuhan yang baik
menjelaskan asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan pengkajian ulang serta revisi rencana asuhan.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian PAP 1.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) PPA telah membuat rencana asuhan untuk DPJP rencana asuhan untuk setiap pasien formulir pengkajian awal
0
setiap pasien setelah diterima sebagai pasien PPA setelah diterima sebagai pasien rawat rencana asuhan pasien
5
rawat inap dalam waktu 24 jam Case manager inap dalam waktu 24 jam
berdasarkan hasil pengkajian awal. 10
berdasarkan hasil pengkajian awal. Kainstal Rawat Inap
b) Rencana asuhan dievaluasi secara Kainstal Rawat Jalan dievaluasi secara berkala, direvisi evaluasi rencana asuhan pasien
0
berkala, direvisi atau dimutakhirkan serta Kepala Ruang Perawatan atau dimutakhirkan rekam medik pasien
5
didokumentasikan dalam rekam medis Komite Medik 10
oleh setiap PPA. Komite Keperawatan
c) Instruksi berdasarkan rencana asuhan rencana asuhan dibuat oleh PPA formulir CPPT
0
dibuat oleh PPA yang kompeten dan yang kompeten dan berwenang rekam medik pasien
5
berwenang, dengan cara yang seragam,
10
dan
didokumentasikan di CPPT.
d) Rencana asuhan pasien dibuat membuat sasaran yang terukur dan 0 rekam medik pasien
dengan membuat sasaran yang terukur di dokumentasikan 5
dan di dokumentasikan. 10
e) DPJP telah melakukan DPJP melakukan evaluasi/review Formulir CPPT yang telah diisi PPA
evaluasi/review berkala dan verifikasi berkala dan verifikasi harian untuk 0 Rekam medik pasien
harian untuk memantau terlaksananya memantau 5
asuhan secara terintegrasi dan 10
membuat notasi sesuai dengan
kebutuhan.
24
b. Pelayanan Pasien Risiko Tinggi dan Penyediaan Pelayanan Risiko Tinggi
1) Standar PAP 2
Rumah sakit menetapkan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai dengan kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki.
2) Maksud dan Tujuan PAP 2
Rumah sakit memberikan pelayanan untuk pasien dengan berbagai keperluan. Pelayanan pada pasien berisiko tinggi membutuhkan prosedur, panduan praktik klinis
(PPK) clinical pathway dan rencana perawatan yang akan mendukung PPA memberikan pelayanan kepada pasien secara menyeluruh, kompeten dan seragam.
Dalam memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi, Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk:
a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan yang dianggap berisiko tinggi di rumah sakit;
b) Menetapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan secara kolaboratif
c) Melatih staf untuk menerapkan prosedur, panduan praktik klinis (PPK), clinical pathway dan rencana perawatan rencana perawatan tersebut.
Pelayanan pada pasien berisiko tinggi atau pelayanan berisiko tinggi dibuat berdasarkan populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa dan pasien geriatri. Hal-hal yang perlu diterapkan
dalam pelayanan tersebut meliputi Prosedur, dokumentasi, kualifikasi staf dan peralatan medis meliputi:
a) Rencana asuhan perawatan pasien;
b) Perawatan terintegrasi dan mekanisme komunikasi antar PPA secara efektif;
c) Pemberian informed consent, jika diperlukan;
d) Pemantauan/observasi pasien selama memberikan pelayanan;
e) Kualifikasi atau kompetensi staf yang memberikan pelayanan; dan
f) Ketersediaan dan penggunaan peralatan medis khusus untuk pemberian pelayanan.
Rumah sakit mengidentifikasi dan memberikan asuhan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko tinggi sesuai kemampuan, sumber daya dan sarana prasarana yang dimiliki
meliputi:
a) Pasien emergensi;
b) Pasien koma;
c) Pasien dengan alat bantuan hidup;
d) Pasien risiko tinggi lainnya yaitu pasien dengan penyakit jantung, hipertensi, stroke dan diabetes;
e) Pasien dengan risiko bunuh diri;
f) Pelayanan pasien dengan penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menyebabkan kejadian luar biasa;
g) Pelayanan pada pasien dengan “immuno-suppressed”;
h) Pelayanan pada pasien yang mendapatkan pelayanan dialisis;
i) Pelayanan pada pasien yang direstrain;
j) Pelayanan pada pasien yang menerima kemoterapi;
k) Pelayanan pasien paliatif;
l) Pelayanan pada pasien yang menerima radioterapi;
m) Pelayanan pada pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi intervensi);
n) Pelayanan pada populasi pasien rentan, pasien lanjut usia (geriatri) misalnya anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan atau diterlantarkan misalnya pasien dengan
gangguan jiwa.
Rumah sakit juga menetapkan jika terdapat risiko tambahan setelah dilakukan tindakan atau rencana asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, luka dekubitus,
24
infeksi terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pada pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi
saluran/slang sentral, dan pasien jatuh. Jika terjadi risiko tambahan tersebut, dilakukan penanganan dan pencegahan dengan membuat regulasi, memberikan pelatihan dan edukasi
kepada staf. Rumah sakit menggunakan informasi tersebut untuk mengevaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi dan pelayanan berisiko tinggi serta
mengintegrasikan informasi tersebut dalam pemilihan prioritas perbaikan tingkat rumah sakit pada program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAP 2 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Pimpinan rumah sakit telah DPJP SPO pelayanan pada pasen yang 0 Panduan pelayanan pada pasien
melaksanakan tanggung jawabnya untuk PPA beresko tinggi meliputi : 5 yang beresiko tinggi
memberikan pelayanan pada pasien berisiko Case manager a) Mengidentifikasi pasien dan pelayanan 10 SPO pelaynan pada pasien
tinggi dan pelayanan berisiko tinggi meliputi Kainstal Rawat Inap yang dianggap berisiko tinggi di rumah yang beresiko tinggi
a) - c) dalam maksud dan tujuan. Kainstal Rawat Jalan sakit; Panduan praktik klinik
Kepala Ruang Perawatan b) Menetapkan prosedur, panduan Clinical pathway
Komite Medik praktik klinis (PPK), clinical pathway dan Renpra kolaborasi
Komite Tenaga Kesehatan rencana perawatan secara kolaboratif
Lainnya c) Melatih staf untuk menerapkan
prosedur, panduan praktik klinis (PPK),
clinical pathway dan rencana
perawatan rencana perawatan tersebut
b) Rumah sakit telah memberikan pelayanan pelayanan pada pasien risiko tinggi formulir pelayanan pasien beresiko
pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko dan pelayanan risiko tinggi tinggi terdiri dari anak, dewasa, dan
0
tinggi yang telah diidentifikasi berdasarkan geriatric telah diisi dengan lengkap
5
populasi yaitu pasien anak, pasien dewasa
10
dan pasien geriatri sesuai dalam maksud
dan tujuan.
c) Pimpinan rumah sakit telah mengidentifikasi risiko tambahan daftar identifikasi pasien resiko infeksi
0
mengidentifikasi risiko tambahan yang yang dapat mempengaruhi pasien nosokomial
5
dapat mempengaruhi pasien dan pelayanan dan pelayanan risiko tinggi.
10
risiko
tinggi.
4) Standar PAP 2.1
Rumah sakit memberikan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
24
6) Maksud dan Tujuan PAP 2.1 dan PAP 2.2
Pasien geriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia
harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan
geriatri sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) Tingkat sederhana (rawat jalan dan home care)
b) Tingkat lengkap (rawat jalan, rawat inap akut dan home care)
c) Tingkat sempurna (rawat jalan, rawat inap akut dan home care klinik asuhan siang)
d) Tingkat paripurna (rawat jalan, klinik asuhan siang, rawat inap akut, rawat inap kronis, rawat inap psychogeriatri, penitipan pasien Respit care dan home care)
TELUSUR
7) Elemen Penilaian PAP 2.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi DPJP Menetapkan regulasi tentang kebijakan / pedoman /
0
tentang penyelenggaraan pelayanan geriatri PPA penyelenggaraan pelayanan geriatri di panduan penyelenggaraan
5
di rumah sakit sesuai dengan Case manager rumah sakit geriatri
10
kemampuan, sumber daya dan sarana Kainstal Rawat Inap
prasarana nya. Kainstal Rawat Jalan
b) Rumah sakit telah menetapkan tim Kepala Ruang Perawatan Menetapkan tim terpadu geriatri dan 0 SPO / SOP penyelenggaraan geriatri
terpadu geriatri dan telah Komite Medik telah menyelenggarakan pelayanan 5 Surat tugas penyelenggaraan geriatri
menyelenggarakan pelayanan sesuai tingkat Komite Tenaga Kesehatan sesuai tingkat jenis layanan 10
jenis layanan
Lainnya
c) Rumah sakit telah melaksanakan Melaksanakan proses pemantauan 0 Evaluasi penyelenggaraan geriatri
proses pemantauan dan evaluasi kegiatan dan evaluasi kegiatan pelayanan 5
pelayanan geriatri geriatri 10
d) Ada pelaporan Penyelenggaraan pelayanan geriatri 0 Laporan penyelenggaraan geriatri
penyelenggaraan pelayanan di rumah sakit. 5
geriatri di rumah sakit. 10
TELUSUR
8) Elemen Penilaian PAP 2.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Ada program PKRS terkait Pelayanan DPJP Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut usia Program PKRS lanjut usia (Hospital
0
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat PPA di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Based Community Geriatric
5
Berbasis Rumah Sakit (Hospital Based Case manager (Hospital Based Community Geriatric Service).
Service). 10
Community Geriatric Service). Kainstal Rawat Inap
b) Rumah sakit telah memberikan Kainstal Rawat Jalan Edukasi sebagai bagian dari SPO / SOP edukasi PKRS lanjut usia
edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kepala Ruang Perawatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut 0 (Hospital Based Community
Kesehatan Warga Lanjut usia di Komite Medik usia di Masyarakat Berbasis Rumah 5 Geriatric Service).
Masyarakat Berbasis Rumah Sakit Komite Tenaga Kesehatan Sakit (Hospital Based Community 10
(Hospital Based Community Geriatric
Geriatric Service). Service).
25
c) Rumah sakit telah melaksanakan kegiatan Lainnya Leaflet / brosur / banner
Melaksanakan kegiatan sesuai program 0
sesuai program dan tersedia leaflet atau alat tentang pelayanan Kesehatan
dan tersedia leaflet atau alat bantu 5
bantu kegiatan (brosur, leaflet, dan lain- lanjut usia
kegiatan (brosur, leaflet, dan lain- 10
lainnya).
lainnya).
d) Rumah sakit telah melakukan evaluasi dan Melaksanakan kegiatan sesuai program 0 Evaluasi dan laporan secara berkala
membuat laporan kegiatan pelayanan secara dan tersedia leaflet atau alat bantu 5 tentang kegiatan pelayanan Kesehatan
berkala. kegiatan (brosur, leaflet, dan lain- 10 Lanjut Usia
lainnya).
9) Standar PAP 2.3
Rumah sakit menerapkan proses pengenalan perubahan kondisi pasien yang memburuk.
25
13) Maksud dan Tujuan PAP 2.4
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien yang mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti jantung atau
paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan jaringan otak.
Resusitasi yang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi yang kritikal/penting seperti kecepatan pemberian bantuan hidup dasar, bantuan hidup
lanjut yang akurat (code blue) dan kecepatan melakukan defibrilasi. Pelayanan seperti ini harus tersedia untuk semua pasien selama 24 jam setiap hari. Sangat penting untuk dapat
memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk resusitasi. Bantuan hidup
dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup lanjut kurang dari 5 (lima) menit. Hal ini termasuk evaluasi
terhadap
pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit termasuk peralatan medis
dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien yang dilayani
TELUSUR
14) Elemen Penilaian PAP 2.4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Pelayanan resusitasi tersedia dan DPJP menerapkan proses pengenalan 0 Sertifikat BTCLS / ACLS / ATCLS
diberikan selama 24 jam setiap hari PPA perubahan kondisi pasien yang 5 seluruh PPA
di seluruh area rumah sakit. Case manager memburuk (EWS) 10
b) Peralatan medis untuk resusitasi dan Kainstal Rawat Inap resusitasi dan obat untuk bantuan hidup SPO / SOP tim code blue
0
obat untuk bantuan hidup dasar dan lanjut Kainstal Rawat Jalan dasar dan lanjut terstandar Daftar personil tim code blue
5
terstandar sesuai dengan Kepala Ruang Perawatan
10
kebutuhan populasi pasien. Komite Medik
c) Di seluruh area rumah sakit, bantuan Komite Tenaga Kesehatan bantuan hidup dasar diberikan segera SPO / SOP BHD
0
hidup dasar diberikan segera saat dikenali Lainnya saat dikenali henti jantung-paru dan SOP / SOP pelatihan BHD
5
henti jantung-paru dan bantuan hidup lanjut Penanggungjawab IGD bantuan hidup lanjut diberikan kurang untuk seluruh pegawai RS
10
diberikan kurang dari 5 menit. dari 5
menit.
d) Staf diberi pelatihan pelayanan bantuan pelatihan pelayanan bantuan hidup 0 Bukti pelatihan BHD (Undangan
hidup dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan dasar/lanjut sesuai dengan ketentuan 5 Materi Absensi Notulensi)
rumah sakit. rumah sakit. 10
15) Standar PAP 2.5
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan panduan klinis serta prosedur yang ditetapkan rumah sakit.
25
b) Sebelum pasien rawat inap diberi Kainstal Rawat Jalan pemberian makanan dalam rekam formulir status gizi dan
makanan, terdapat instruksi pemberian Kepala Ruang Perawatan medis pasien yang didasarkan pada 0 kebutuhan pasien
makanan dalam rekam medis pasien yang Komite Medik status gizi dan kebutuhan pasien. 5 rekam medik pasien
didasarkan pada status gizi dan Komite Keperawatan 10 SPO / SOP penyediaan makanan pasien
kebutuhan pasien. Komite tenaga SPO / SOP distribusi makanan pasien
c) Untuk makanan yang disediakan keluarga, medis lainnya edukasi diberikan mengenai batasan- sosialisasi diit pasien berupa
edukasi diberikan mengenai batasan- batasan diet pasien dan penyimpanan 0 leaflet, brosur, banner dll
batasan diet pasien dan penyimpanan yang yang baik untuk mencegah 5 SPO / SOP penyimpanan
baik untuk mencegah kontaminasi. kontaminasi 10 makanan pasien
d) Memiliki bukti pemberian terapi gizi pemberian terapi gizi terintegrasi 0 formulir terapi gizi terintegrasi
terintegrasi (rencana, pemberian dan (rencana, pemberian dan evaluasi) 5 SPO / Sop terapi gizi terintegrasi
evaluasi) pada pasien risiko gizi. pada pasien risiko gizi. 10
e) Pemantauan dan evaluasi terapi evaluasi terapi gizi dicatat di rekam 0 evaluasi terapi gizi pasien risiko gizi
gizi dicatat di rekam medis pasien. medis pasien 5 status rekam medik pasien
10
d. Pengelolaan Nyeri
1) Standar PAP 4
Pasien mendapatkan pengelolaan nyeri yang efektif.
2) Maksud dan Tujuan PAP 4
Pasien berhak mendapatkan pengkajian dan pengelolaan nyeri yang tepat. Rumah sakit harus memiliki proses untuk melakukan skrining, pengkajian, dan tata laksana untuk mengatasi
rasa nyeri, yang terdiri dari:
a) Identifikasi pasien dengan rasa nyeri pada pengkajian awal dan pengkajian ulang.
b) Memberi informasi kepada pasien bahwa rasa nyeri dapat merupakan akibat dari terapi, prosedur, atau pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk mengatasi rasa nyeri, terlepas dari mana nyeri berasal, sesuai dengan regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga mengenai pengelolaan nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada seluruh PPA mengenai pengkajian dan pengelolaan nyeri.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAP 4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit memiliki proses untuk DPJP Skrining, pengkajian dan tata laksana SPO / SOP tata laksana nyeri
melakukan skrining, pengkajian, dan PPA nyeri meliputi : Pengukuran skala nyeri berada
0
tata laksana nyeri meliputi poin a) - e) Case manager a) Identifikasi pasien dengan rasa di setiap tempat tidur pasien
5
pada maksud dan tujuan. Kainstal Rawat Inap nyeri pada pengkajian awal dan Sosialisasi pengelolaan nyeri
10
Kainstal Rawat Jalan pengkajian ulang. Bukti pelaksanaan edukasi kepada
b) Memberi informasi kepada pasien seluruh PPA tentang tata laksana
nyeri
25
Kepala Ruang Perawatan bahwa rasa nyeri dapat merupakan
Komite Medik akibat dari terapi, prosedur, atau
Komite Keperawatan pemeriksaan.
c) Memberikan tata laksana untuk
mengatasi rasa nyeri, terlepas dari
mana nyeri berasal, sesuai dengan
regulasi rumah sakit.
d) Melakukan komunikasi dan edukasi
kepada pasien dan keluarga mengenai
pengelolaan nyeri sesuai dengan latar
belakang agama, budaya, nilai-nilai
yang dianut.
e) Memberikan edukasi kepada
seluruh PPA mengenai pengkajian dan
pengelolaan nyeri.
b) Informasi mengenai kemungkinan Tata laksana nyeri diberikan kepada Edukasi kepada pasien tentang SPO
adanya nyeri dan pilihan tata laksananya pasien yang menerima / SOP tata laksana nyeri di
0
diberikan kepada pasien yang menerima terapi/prosedur/pemeriksaan terencana dokumentasikan di rekam medik
5
terapi/prosedur/pemeriksaan terencana yang sudah dapat diprediksi
10
yang sudah dapat diprediksi menimbulkan menimbulkan rasa nyeri.
rasa nyeri.
c) Pasien dan keluarga mendapatkan Edukasi mengenai pengelolaan nyeri Leaflet, brosur, banner tata
0
edukasi mengenai pengelolaan nyeri sesuai sesuai dengan latar belakang agama, laksana nyeri berdasarkan agama,
5
dengan latar belakang agama, budaya, nilai- budaya, nilai-nilai yang dianut. budaya, nilai-nilai yang dianut
10
nilai
yang dianut.
d) Staf rumah sakit mendapatkan Pelatihan mengenai cara 0 Sertifikat tata laksana nyeri PPA
pelatihan mengenai cara melakukan melakukan edukasi bagi 5
edukasi bagi pengelolaan nyeri. pengelolaan nyeri. 10
e. Pelayanan Menjelang Akhir Kehidupan
1) Standar PAP 5
Rumah sakit memberikan asuhan pasien menjelang akhir kehidupan dengan memperhatikan kebutuhan pasien dan keluarga, mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien,
serta mendokumentasikan dalam rekam medis.
2) Maksud dan Tujuan PAP 5
Skrining dilakukan untuk menetapkan bahwa kondisi pasien masuk dalam fase menjelang ajal. Selanjutnya, PPA melakukan pengkajian menjelang akhir kehidupan yang bersifat
individual untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dan keluarganya.
Pengkajian pada pasien menjelang akhir kehidupan harus menilai kondisi pasien seperti:
1) Manajemen gejala dan respons pasien, termasuk mual, kesulitan bernapas, dan nyeri.
25
2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
3) Orientasi spiritual pasien dan keluarganya, termasuk keterlibatan dalam kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien dan keluarganya, seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah.
5) Status psikososial pasien dan keluarganya, seperti kekerabatan, kelayakan perumahan, pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, reaksi pasien dan keluarganya
menghadapi penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam pengambilan keputusan asuhan.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAP 5 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menerapkan pengkajian DPJP Pengkajian pasien menjelang Panduan / SPO / SOP pelayanan
pasien menjelang akhir kehidupan dan dapat PPA akhir kehidupan meliputi : pasien menjelang akhir kehidupan
dilakukan pengkajian ulang sampai pasien Case manager 1) Manajemen gejala dan respons Surat Tugas rohaniawan yang
yang memasuki fase akhir kehidupannya, Kainstal Rawat Inap pasien, termasuk mual, kesulitan melayani pasien menjelang akhir
dengan memperhatikan poin 1) – 9) pada Kainstal Rawat Jalan bernapas, dan nyeri. kehidupan
maksud dan tujuan. Kepala Ruang Perawatan 2) Faktor yang memperparah gejala fisik.
Kabid Keperawatan 3) Orientasi spiritual pasien dan
keluarganya, termasuk keterlibatan
dalam kelompok agama tertentu.
4) Keprihatinan spiritual pasien
dan keluarganya, seperti putus
asa, penderitaan, rasa bersalah. 0
5) Status psikososial pasien dan 5
keluarganya, seperti kekerabatan, 10
kelayakan perumahan, pemeliharaan
lingkungan, cara mengatasi, reaksi
pasien dan keluarganya menghadapi
penyakit.
6) Kebutuhan bantuan atau
penundaan layanan untuk pasien dan
keluarganya.
7) Kebutuhan alternatif layanan
atau tingkat layanan.
8) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan
dalam hal cara mengatasi dan potensi
reaksi patologis.
9) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
25
pengambilan keputusan asuhan.
b) Asuhan menjelang akhir kehidupan kebutuhan psikososial, emosional, kultural formulir pengkajian menjelang
0
ditujukan terhadap kebutuhan psikososial, dan spiritual pasien dan keluarganya. akhir kehidupan
5
emosional, kultural dan spiritual pasien dan rekam medis pasien
10
keluarganya.
25
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
5. Pelayanan Anestesi Dan Bedah (PAB)
Gambaran umum
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan sering dilaksanakan di rumah sakit. Hal tersebut memerlukan:
a. Pengkajian pasien yang lengkap dan menyeluruh;
b. Perencanaan asuhan yang terintegrasi;
c. Pemantauan yang terus menerus;
d. Transfer ke ruang perawatan berdasar atas kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
a. Pengorganisasian dan Pengelolaan Pelayanan Anastesi dan Sedasi
1) Standar PAB 1
Rumah sakit menerapkan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan kapasitas pelayanan, standar profesi dan perundang
undangan yang berlaku.
2) Maksud dan Tujuan PAB 1
Anestesi dan sedasi diartikan sebagai satu alur layanan berkesinambungan mulai dari sedasi minimal sampai anestesi dalam. Anestesi dan sedasi menyebabkan refleks proteksi jalan
nafas dapat menghilang sehingga pasien berisiko untuk terjadi sumbatan jalan nafas dan aspirasi cairan lambung. Anestesi dan sedasi adalah proses kompleks sehingga harus
diintegrasikan ke dalam rencana asuhan. Anestesi dan sedasi membutuhkan pengkajian lengkap dan komprehensif serta pemantaun pasien secara terus menerus.
Rumah sakit mempunyai suatu sistem untuk pelayanan anestesi, sedasi ringan, moderat dan dalam untuk melayani kebutuhan pasien oleh PPA berdasarkan kewenangan klinis yang
diberikan kepadanya, termasuk juga sistim penanganan bila terjadi kegawat daruratan selama tindakan sedasi. Pelayanan anestesi, sedasi ringan, moderat dan dalam (termasuk
layanan yang diperlukan untuk kegawatdaruratan) tersedia 24 jam 7 (tujuh) hari.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAB 1 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah menetapkan Ketua Komite medik Pelayanan anastesi dan Pedoman / panduan
regulasi pelayanan anestesi dan sedasi Kabid Yanmed sedasi meliputi pelayanan anastesi dan sedasi
dan pembedahan meliputi poin a) – c) Kabid Keperawatan 0 di RS
a. Pengkajian pasien
pada gambaran umum. Kainstal Kamar bedah 5
yang lengkap dan 10
Kainstal Rawat Inap menyeluruh;
Komite Mutu b. Perencanaan asuhan
yang terintegrasi;
25
Komite Keselamatan Pasien c. Pemantauan yang
Penanggung Jawab Rekam terus menerus;
Medis d. Transfer ke ruang
perawatan berdasar atas
kriteria tertentu;
e. Rehabilitasi; dan
f. Transfer ke ruangan
perawatan dan pemulangan SPO pelayanan anastesi sedasi
b) Pelayanan anestesi dan sedasi yang anestesi dan sedasi yang telah 0
telah diberikan dapat memenuhi diberikan dapat memenuhi 5
kebutuhan pasien. kebutuhan pasien. 10 STR / SIP perawat anastesi dan
c) Pelayanan anestesi dan sedasi tersedia dokter anastesi
selama 24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) Kewenangan klinis perawat anastesi
anestesi dan sedasi tersedia selama 0
hari sesuai dengan kebutuhan pasien. dan dokter anastesi
24 (dua puluh empat) jam 7 (tujuh) 5
SPO / SOP pelaksanaan anastesi
hari sesuai dengan kebutuhan 10
dan sedasi cito operasi
pasien
4) Standar PAB 2
Rumah sakit menetapkan penanggung jawab pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam adalah seorang dokter anastesi yang kompeten.
26
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAB 3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah melaksanakan Ketua Komite medik Pelaksanaan sedasi moderat SPO / SOP pemberian sedasi
pemberian sedasi moderat dan dalam Kabid Yanmed meliputi: moderat yang seragam
yang seragam di semua tempat di rumah Kabid Keperawatan a) Area-area di dalam rumah sakit Kompetensi PPA sedasi moderat
sakit sesuai dengan poin a) - f) pada Kainstal Kamar bedah tempat sedasi moderat dan dalam Formulir Informed consent tentang
maksud dan tujuan. Kainstal Rawat Inap dapat dilakukan; prosedur sedasi baik untuk anak,
Komite Mutu b) Kualifikasi staf yang memberikan dewasa dan geriatric
Komite Keselamatan Pasien sedasi; Formulir informed consent
Penanggung Jawab Rekam c) Persetujuan medis (informed didokumentasikan di status
0
Medis consent) untuk prosedur rekam medis pasien
5
maupun sedasinya;
10
d) Perbedaan populasi anak,
dewasa, dan geriatri ataupun
pertimbangan khusus lainnya;
e) Peralatan medis dan bahan yang
digunakan sesuai dengan populasi
yang diberikan sedasi moderat
atau dalam; dan
f) Cara memantau.
b) Peralatan dan perbekalan gawat darurat Daftar peralatan dan
Peralatan dan perbekalan gawat 0
tersedia di tempat dilakukan sedasi perbekalan gawat darurat
darurat tersedia di tempat 5
moderat tersedia saat melaksanakan
dilakukan sedasi moderat 10
dan dalam serta dipergunakan sesuai jenis sedasi moderat
sedasi, usia, dan kondisi pasien.
c) PPA yang terlatih dan berpengalaman memberikan bantuan hidup lanjut sertifikat PPA anastesi dan
0
dalam memberikan bantuan hidup (advance) harus selalu sedasi tentang ACLS
5
lanjut mendampingi
10
(advance) harus selalu mendampingi dan siaga selama tindakan sedasi
dan siaga selama tindakan sedasi dikerjakan
dikerjakan.
4) Standar PAB 3.1
Tenaga medis yang kompeten dan berwenang memberikan pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan pemantauan.
26
5) Maksud dan Tujuan PAB 3.1
Kualifikasi tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis untuk melakukan sedasi moderat dan dalam terhadap pasien sangat penting. Pemahaman metode pemberikan sedasi
moderat dan dalam terkait kondisi pasien dan jenis tindakan yang diberikan dapat meningkatkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, nyeri, dan atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Oleh sebab itu, diperlukan Sertifikasi bantuan hidup lanjut. Sebagai tambahan, pengetahuan farmakologi
zat sedasi yang digunakan termasuk zat reversal mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan. Oleh karena itu, tenaga medis yang diberikan kewenangan klinis
26
memberikan sedasi moderat dan dalam harus kompeten dalam hal:
a) Teknik dan berbagai cara sedasi;
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidot);
c) Persyaratan pemantauan pasien; dan
d) Bertindak jika ada komplikasi.
Tenaga medis yang melakukan prosedur sedasi harus mampu bertanggung jawab melakukan pemantauan terhadap pasien. PPA yang kompeten melakukan prosedur sedasi, seperti
dokter spesialis anestesi atau perawat yang terlatih yang bertanggung jawab melakukan pemantauan berkesinambungan terhadap parameter fisiologis pasien dan membantu
tindakan resusitasi. PPA yang bertanggung jawab melakukan pemantauan harus kompeten dalam:
a) Pemantauan yang diperlukan;
b) Bertindak jika ada komplikasi;
c) Penggunaan zat reversal (antidot); dan
d) Kriteria pemulihan.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PAB 3.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Tenaga medis yang diberikan kewenangan Ketua Komite medik Kompetensi tenaga medis SIP tenaga medis yang
klinis memberikan sedasi moderat dan Kabid Yanmed yang memeberikan sedasi memberikan sedasi moderat
dalam harus kompeten dalam poin a) – d) Kabid Keperawatan moderat meliputi: Kewenangan klinis
pada maksud dan tujuan. Kainstal Kamar bedah a) Teknik dan berbagai cara sedasi; 0
Kainstal Rawat Inap b) Farmakologi obat sedasi dan 5
Komite Mutu penggunaaan zat reversal (antidot); 10
Komite Keselamatan Pasien c) Persyaratan pemantauan pasien;
Penanggung Jawab Rekam Medis d) Bertindak jika ada komplikasi.
b) Profesional pemberi asuhan (PPA) yang PPA bertanggungjawab melakukan: Kompetensi PPA yang
bertanggung jawab melakukan pemantauan a) Pemantauan yang diperlukan; 0 bertanggungjawab melakukan
selama pelayanan sedasi moderat dan b) Bertindak jika ada komplikasi; 5 pemantauan selama sedasi
dalam c) Penggunaan zat reversal (antidot); 10 moderat
harus kompeten meliputi poin a) – d) d) Kriteria pemulihan.
pada maksud dan tujuan.
c) Kompetensi semua PPA yang terlibat 0 File kepegawaian PPA sedasi moderat
PPA yang terlibat dalam sedasi
dalam sedasi moderat dan dalam tercatat 5
moderat dan dalam tercatat di file
di file kepegawaian. 10
kepegawaian.
7) Standar PAB 3.2
Rumah sakit menetapkan panduan praktik klinis untuk pelayanan sedasi moderat dan dalam
26
8) Maksud dan Tujuan PAB 3.2
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dalam suatu kesinambungan mulai ringan sampai sedasi dalam dan pasien dapat berubah dari satu tingkat ke tingkat lainnya. Banyak faktor
berpengaruh terhadap respons pasien dan hal ini memengaruhi tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor tersebut termasuk obat-obatan yang diberikan, rute pemberian obat dan dosis,
usia pasien (anak, dewasa, serta lanjut usia), dan riwayat kesehatan pasien. Misalnya, pasien memiliki riwayat gangguan organ utama maka kemungkinan obat yang digunakan
pasien dapat berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, efek samping obat sedasi atau anastesi sebelumnya. Jika status fisik pasien berisiko tinggi maka dipertimbangkan
pemberian tambahan kebutuhan klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Pengkajian prasedasi membantu mengidentifikasi faktor
yang dapat yang berpengaruh pada respons pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat diidentifikasi temuan-temuan penting dari hasil pemantaun selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan bertanggung jawab melakukan pengkajian prasedasi meliputi:
a) Mengidentifikasi masalah saluran pernapasan yang dapat memengaruhi jenis sedasi yang digunakan;
b) Mengevaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien berdasarkan prosedur/tindakan yang akan dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara aman; dan
e) Menyimpulkan temuan hasil pemantauan pasien selama prosedur sedasi dan pemulihan.
Cakupan dan isi pengkajian dibuat berdasar atas Panduan Praktik Klinis dan kebijakan pelayanan anastesi dan sedasi yang ditetapkan oleh rumah sakit.
Pasien yang sedang menjalani tindakan sedasi dipantau tingkat kesadarannya, ventilasi dan status oksigenasi, variabel hemodinamik berdasar atas jenis obat sedasi yang diberikan,
jangka waktu sedasi, jenis kelamin, dan kondisi pasien. Perhatian khusus ditujukan pada kemampuan pasien mempertahankan refleks protektif, jalan napas yang teratur dan
lancar, serta respons terhadap stimulasi fisik dan perintah verbal. Seorang yang kompeten bertanggung jawab melakukan pemantauan status fisiologis pasien secara terus
menerus dan membantu memberikan bantuan resusitasi sampai pasien pulih dengan selamat.
Setelah tindakan selesai dikerjakan, pasien masih tetap berisiko terhadap komplikasi karena keterlambatan absorsi obat sedasi, dapat terjadi depresi pernapasan, dan kekurangan
stimulasi akibat tindakan.
Ditetapkan kriteria pemulihan untuk mengidentifikasi pasien yang sudah pulih kembali dan atau siap untuk ditransfer/dipulangkan.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian PAB 3.2 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah menerapkan Ketua Komite medik Rekam medis pasien tentang Formulir pengkajian pra sedasi
pengkajian prasedasi dan dicatat dalam Kabid Yanmed pengkajian pra sedasi Rekam medis pasien pre operasi
rekam medis meliputi poin a) – e) pada Kabid Keperawatan meliputi: Formulir sign in
maksud dan tujuan. Kainstal Kamar bedah a) Mengidentifikasi masalah saluran
Kainstal Rawat Inap pernapasan yang dapat 0
Komite Mutu memengaruhi jenis sedasi yang 5
Komite Keselamatan Pasien digunakan; 10
Penanggung Jawab Rekam Medis b) Mengevaluasi pasien terhadap
risiko tindakan sedasi;
c) Merencanakan jenis sedasi
dan tingkat kedalaman sedasi
yang
diperlukan pasien berdasarkan
26
prosedur/tindakan yang akan
dilakukan;
d) Pemberian sedasi secara
aman; dan
e) Menyimpulkan temuan hasil
pemantauan pasien selama prosedur
sedasi dan pemulihan.
b) Rumah sakit telah menerapakn menerapakn pemantauan pasien Formulir monitoring pelayanan sedasi
pemantauan pasien selama dilakukan selama dilakukan pelayanan sedasi 0 Rekam medis pasien post operasi
pelayanan sedasi moderat dan dalam moderat dan dalam oleh PPA yang 5
oleh PPA yang kompeten dan di catat di kompeten dan di catat di rekam 10
rekam medik.
medik. Formulir sign out
c) Kriteria pemulihan telah digunakan dan mengidentifikasi pasien yang sudah Formulir transfer pasien
0
didokumentasikan untuk mengidentifikasi pulih kembali dan atau siap untuk Rekam medis pasien post operasi
5
pasien yang sudah pulih kembali dan atau ditransfer/dipulangkan.
siap untuk ditransfer/dipulangkan. 10
c. Pelayanan Anastesi
1) Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan telah diberikan kewenangan klinis pelayanan anestesi melakukan asesmen pra-anestesi dan prainduksi.
2) Maksud dan Tujuan PAB 4
Oleh karena anestesi memiliki risiko tinggi maka pemberiannya harus direncanakan dengan hati-hati. Pengkajian pra-anestesi adalah dasar perencanaan ini untuk mengetahui temuan
pemantauan selama anestesi dan pemulihan yang mungkin bermakna, dan juga untuk menentukan obat analgesi apa untuk pascaoperasi.
Pengkajian pra-anestesi juga memberikan informasi yang diperlukan untuk:
a) Mengetahui masalah saluran pernapasan;
b) Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi;
c) Memberikan anestesi yang aman berdasar atas pengkajian pasien, risiko yang ditemukan, dan jenis tindakan;
d) Menafsirkan temuan pada waktu pemantauan selama anestesi dan pemulihan; dan
e) Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pascaoperasi.
Dokter spesialis anestesi akan melakukan pengkajian pra- anestesi yang dapat dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat menjelang
operasi, misalnya pada pasien darurat.
Asesmen prainduksi terpisah dari asesmen pra-anestesi, karena difokuskan pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien untuk tindakan anestesi, dan berlangsung sesaat sebelum
induksi anestesi. Jika anestesi diberikan secara darurat maka pengkajian pra-anestesi dan prainduksi dapat dilakukan berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah.
26
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAB 4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Pengkajian pra-anestesi telah Ketua Komite medik Pengkajian pasien pra anastesi 0 Formulir pasien pra anastesi
dilakukan untuk setiap pasien yang akan Kabid Yanmed dilakukan untuk setiap pasien 5 Rekam medis pasien
dilakukan anestesi. Kabid Keperawatan yang akan dilakukan anestesi. 10
b) Pengkajian prainduksi telah dilakukan Kainstal Kamar bedah Pengkajian pra induksi dilakukan 0 Formulir pengkajian pra induksi
secara terpisah untuk mengevaluasi Kainstal Rawat Inap untuk setiap pasien yang akan 5 Rekam medis pasien
ulang pasien segera sebelum induksi Komite Mutu dilakukan anestesi. 10
anestesi. Komite Keselamatan Pasien
c) Kedua pengkajian tersebut telah dilakukan Penanggung Jawab Rekam PPA yang kompeten dan telah Kewenangan klinis PPA
0
oleh PPA yang kompeten dan telah diberikan Medis diberikan kewenangan klinis Rekam medis pasien
5
kewenangan klinis didokumentasikan dalam didokumentasikan dalam
10
rekam medis pasien. rekam
medis pasien.
4) Standar PAB 5
Risiko, manfaat, dan alternatif tindakan sedasi atau anestesi didiskusikan dengan pasien dan keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
5) Maksud dan Tujuan PAB 5
Rencana tindakan sedasi atau anastesi harus diinformasikan kepada pasien, keluarga pasien, atau mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang jenis sedasi, risiko,
manfaat, dan alternatif terkait tindakan tersebut. Informasi tersebut sebagai bagian dari proses mendapat persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi atau anestesi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PAB 5 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah menerapkan Ketua Komite medik informasi kepada pasien dan atau formulir informed consent tentang
pemberian informasi kepada pasien dan Kabid Yanmed keluarga atau pihak yang akan Tindakan sedasi atau anastesi
0
atau keluarga atau pihak yang akan Kabid Keperawatan memberikan keputusan tentang
5
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, Kainstal Kamar bedah jenis, risiko, manfaat, alternatif dan
10
manfaat, Kainstal Rawat Inap analagsia pasca tindakan sedasi
alternatif dan analagsia pasca tindakan Komite Mutu atau anastesi.
sedasi atau anastesi. Komite Keselamatan Pasien
b) Pemberian informasi dilakukan Penanggung Jawab Rekam informasi dilakukan oleh formulir informed consent telah diisi
0
oleh dokter spesialis anastesi dan Medis dokter spesialis anastesi dan oleh dokter anastesi dan
5
didokumentasikan dalam formulir didokumentasikan terdokumentasi di rekam medis
10
persetujuan tindakan anastesi/sedasi. pasien
7) Standar PAB 6
Status fisiologis setiap pasien selama tindakan sedasi atau anestesi dipantau sesuai dengan panduan praktik klinis (PPK) dan didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
26
8) Maksud dan Tujuan PAB 6
Pemantauan fisiologis akan memberikan informasi mengenai status pasien selama tindakan anestesi (umum, spinal, regional dan lokal) dan masa pemulihan. Hasil pemantauan akan
menjadi dasar untuk mengambil keputusan intraoperasi yang penting dan juga menjadi dasar pengambilan keputusan pascaoperasi seperti pembedahan ulang, pemindahan ke tingkat
perawatan lain, atau pemulangan pasien.
Informasi hasil pemantauan akan memandu perawatan medis dan keperawatan serta mengidentifikasi kebutuhan diagnostik dan layanan lainnya. Temuan pemantauan dimasukkan
ke dalam rekam medis pasien. Metode pemantauan bergantung pada status praanestesi pasien, pemilihan jenis tindakan anestesi, dan kerumitan pembedahan atau prosedur lainnya
yang dilakukan selama tindakan anestesi. Meskipun demikian, pemantauan menyeluruh selama tindakan anestesi dan pembedahan dalam semua kasus harus sesuai dengan panduan
praktik klinis (PPK) dan kebijakan rumah sakit. Hasilpemantauan didokumentasikan dalam rekam medis.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian PAB 6 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Frekuensi dan jenis pemantauan Ketua Komite medik pemantauan selama tindakan form monitoring selama
selama tindakan anestesi dan Kabid Yanmed anestesi dan pembedahan Tindakan anastesi dan
0
pembedahan didasarkan pada status Kabid Keperawatan didasarkan pada status pembedahan
5
praanestesi pasien, anestesi yang Kainstal Kamar bedah praanestesi pasien, anestesi yang
10
digunakan, serta prosedur pembedahan Kainstal Rawat Inap digunakan,
yang dilakukan. Komite Mutu serta prosedur pembedahan
Komite Keselamatan Pasien yang dilakukan
b) Pemantauan status fisiologis pasien sesuai Penanggung Jawab Rekam status fisiologis pasien sesuai 0 form status fisiologi pasien sesuai
dengan panduan praktik klinis (PPK) dan Medis dengan panduan praktik klinis (PPK)
5 PPK terdokumentasi dalam rekam
didokumentasikan dalam rekam medis dan
10 medis pasien
pasien. didokumentasikan dalam rekam
medis pasien.
10) Standar PAB. 6.1
Status pasca anestesi pasien dipantau dan didokumentasikan, dan pasien dipindahkan/ditransfer/dipulangkan dari area pemulihan oleh PPA yang kompeten dengan menggunakan
kriteria baku yang ditetapkan rumah sakit.
11) Maksud dan Tujuan PAB 6.1
Pemantauan selama anestesi menjadi dasar pemantauan saat pemulihan pascaanestesi. Pemantauan pasca anestesi dapat dilakukan di ruang rawat intensif atau di ruang pulih.
Pemantauan pasca anestesi di ruang rawat intensif bisa direncanakan sejak awal sebelum tindakan operasi atau sebelumnya tidak direncanakan berubah dilakukan pemantauan di
ruang intensif atas hasil keputusan PPA anestesi dan atau PPA bedah berdasarkan penilaian selama prosedur anestesi dan atau pembedahan. Bila pemantauan pasca anestesi
dilakukan di ruang intensif maka pasien langsung di transfer ke ruang rawat intensif dan tatalaksana pemantauan selanjutnya secara berkesinambungan dan sistematis berdasarkan
instruksi DPJP di ruang rawat intensif serta didokumentasikan. Bila pemantauan dilakukan di ruang pulih maka pasien dipantau secara berkesinambungan dan sistematis serta
didokumentasikan.
Pemindahan pasien dari area pemulihan pascaanestesi atau penghentian pemantauan pemulihan dilakukan dengan salah satu berdasarkan beberapa alternatif sebagai berikut:
a) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang ahli anestesi yang kompeten.
b) pasien dipindahkan (atau pemantauan pemulihan dihentikan) oleh seorang perawat atau penata anastesi yang kompeten berdasarkan kriteria pascaanestesi yang ditetapkan
oleh rumah sakit, tercatat dalam rekam medis bahwa kriteria tersebut terpenuhi.
c) pasien dipindahkan ke unit yang mampu menyediakan perawatan pascaanestesi misalnya di unit perawatan intensif.
Waktu masuk dan keluar dari ruang pemulihan (atau waktu mulai dan dihentikannya pemantauan pemulihan) didokumentasikan dalam rekam medis pasien.
26
TELUSUR
12) Elemen Penilaian PAB 6.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menerapkan Ketua Komite medik menerapkan pemantauan pasien form monitoring pasca anastesi baik
pemantauan pasien pascaanestesi baik di Kabid Yanmed pascaanestesi baik di ruang 0 di ruang intensif maupun di ruang
ruang intensif maupun di ruang pemulihan Kabid Keperawatan intensif 5 pemulihan
dan didokumentasikan dalam rekam Kainstal Kamar bedah 10 rekam medis pasien pasca operasi
medis pasien. Kainstal Rawat Inap
b) Pasien dipindahkan dari unit pasca Komite Mutu Kebijakan pemindahan pasien SPO / SOP pemindahan pasien
anestesi (atau pemantauan pemulihan Komite Keselamatan Pasien pasca anastesi meliputi : pasca anastesi
dihentikan) sesuai dengan kriteria baku yang Penanggung Jawab Rekam a) pasien dipindahkan (atau Tata laksana Unit Perawatan intensif
ditetapkan dengan alternatif a) - c) pada Medis pemantauan pemulihan Tata laksana ruang pemulihan
maksud dan tujuan. dihentikan) oleh seorang ahli
anestesi yang kompeten.
b) pasien dipindahkan (atau
pemantauan pemulihan dihentikan)
oleh seorang perawat atau penata
anastesi yang kompeten berdasarkan
kriteria pascaanestesi yang
0
ditetapkan oleh rumah sakit, tercatat
5
dalam rekam medis bahwa kriteria
10
tersebut terpenuhi.
c) pasien dipindahkan ke unit yang
mampu menyediakan perawatan
pascaanestesi misalnya di unit
perawatan intensif.Waktu masuk
dan keluar dari ruang pemulihan
(atau waktu mulai dan
dihentikannya pemantauan
pemulihan) didokumentasikan
dalam rekam
medis pasien
c) Waktu dimulai dan dihentikannya proses proses pemulihan dicatat 0 formulir monitoring pemulihan
pemulihan dicatat di dalam rekam medis di dalam rekam medis 5 pasca operasi
pasien. pasien. 10 rekam medis pasien pasca operasi
d. Pelayanan Pembedahan
1) Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar atas hasil pengkajian dan dicatat dalam rekam medis pasien.
26
2) Maksud dan Tujuan PAB 7
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi maka pelaksanaannya harus direncanakan dengan saksama. Pengkajian prabedah menjadi acuan untuk menentukan jenis tindakan
bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil pengkajian prabedah memberikan informasi tentang:
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya;
b) Melakukan tindakan dengan aman; dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemantauan.
Pemilihan teknik operasi bergantung pada riwayat pasien, status fisik, data diagnostik, serta manfaat dan risiko tindakan yang dipilih. Untuk pasien yang saat masuk rumah sakit
langsung dilayani oleh dokter bedah, pengkajian prabedah menggunakan formulir pengkajian awal rawat inap. Sedangkan pasien yang dikonsultasikan di tengah perawatan
oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) lain dan diputuskan operasi maka pengkajian prabedah dapat dicatat di rekam medis sesuai kebijakan rumah sakit. Hal ini
termasuk
diagnosis praoperasi dan pascaoperasi serta nama tindakan operasi.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PAB 7 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menerapkan Ketua Komite medik menerapkan pengkajian prabedah formulir pengkajian pra bedah
pengkajian prabedah pada pasien yang akan Kabid Yanmed pada pasien yang akan dioperasi 0 Daftar DPJP pasien operasi
dioperasi oleh dokter penanggung jawab Kabid Keperawatan oleh dokter penanggung jawab 5 SIP DPJP pasien operasi
pelayanan (DPJP) sebelum operasi dimulai. Kainstal Kamar bedah pelayanan (DPJP) sebelum operasi 10 Kewenangan klinis DPJP pasien operasi
Kainstal Rawat Inap dimulai.
b) Diagnosis praoperasi dan rencana Komite Mutu prosedur/tindakan operasi SPO / SOP Tindakan operasi
prosedur/tindakan operasi berdasarkan hasil Komite Keselamatan Pasien berdasarkan hasil pengkajian
0
pengkajian prabedah dan didokumentasikan Penanggung Jawab Rekam prabedah dan didokumentasikan
5
di rekam medik. Medis di rekam medik
10
.
26
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PAB 7.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menerapkan Ketua Komite medik Edukasi kepada pasien tentang Formulir informed consent tentang
pemberian informasi kepada pasien dan Kabid Yanmed penerapan pemberian informasi jenis, risiko, manfaat, komplikasi
atau keluarga atau pihak yang akan Kabid Keperawatan kepada pasien dan atau keluarga operasi
memberikan keputusan tentang jenis, risiko, Kainstal Kamar bedah atau pihak yang akan
0
manfaat, komplikasi dan dampak serta Kainstal Rawat Inap memberikan keputusan tentang
5
alternatif prosedur/teknik terkait dengan Komite Mutu jenis, risiko, manfaat, komplikasi
10
rencana operasi (termasuk pemakaian Komite Keselamatan Pasien
produk darah bila diperlukan) kepada pasien Penanggung Jawab Rekam
dan atau Medis
keluarga atau mereka yang
berwenang memberi keputusan.
b) Pemberian informasi dilakukan oleh informasi dilakukan oleh dokter formulir persetujuan tindakan
0
dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) penanggung jawab pelayanan kedokteran ditandatangani oleh
5
didokumentasikan dalam formulir (DPJP) DPJP
persetujuan tindakan kedokteran. 10
didokumentasikan dalam formulir dan didokumentasikan dalam
persetujuan tindakan kedokteran rekam medis
7) Standar PAB 7.2
Informasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk menyusun rencana asuhan lanjutan.
27
b) Rencana asuhan pascaoperasi termasuk Kainstal Rawat Inap pascaoperasi termasuk rencana CPPT pasca operasi dilaksanakan
0
rencana asuhan medis, keperawatan, oleh Komite Mutu asuhan medis, keperawatan, oleh oleh PPA terdokumentasi dalam
5
PPA lainnya berdasar atas kebutuhan pasien. Komite Keselamatan Pasien PPA lainnya berdasar atas rekam medis
kebutuhan pasien 10
27
c) Rencana asuhan pascaoperasi Penanggung Jawab Rekam Medis pascaoperasi diubah 0 Formulir pengkajian ulang
diubah berdasarkan pengkajian ulang berdasarkan pengkajian 5 pasien pasca operasi
pasien. ulang 10
pasien
13) Standar PAB 7.4
Perawatan bedah yang mencakup implantasi alat medis direncanakan dengan pertimbangan khusus tentang bagaimana memodifikasi proses dan prosedur standar.
27
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
6. Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
a. Pengorganisasian
1) Standar PKPO 1
Sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat dikelola untuk memenuhi kebutuhan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
27
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi Pimpinan Rumah Sakit Kebijakan pengorganiasasian dan Acuan :
tentang sistem pelayanan kefarmasian Kepala Instalasi Farmasi pengelolaan pelayanan 0 UU no 44 Tahun 2009 tentang
dan penggunaan obat, termasuk Kabid Yanmed kefarmasian serta penggunaan obat 5 Rumah Sakit
pengorganisasiannya sesuai dengan Kabid Keperawatan di rumah sakit 10 KMK No 1197/2004 tentang
peraturan perundang-undangan. Staf Farmasi standar pelayanan farmasi rumah
b) Rumah sakit memiliki bukti seluruh Komite/Tim Farmasi memiliki bukti seluruh sakit
apoteker memiliki izin dan kompeten, serta apoteker memiliki izin dan 0 Regulasi :
telah melakukan supervisi pelayanan kompeten 5 Pedoman/panduan pelayanan
kefarmasian dan memastikan kepatuhan 10 kefarmasian
terhadap peraturan perundang- undangan. Pedoman pengorganisasian farmasi,
c) Rumah sakit memiliki bukti kajian sistem memiliki bukti kajian sistem struktur organisasi, uraian tugas
0
pelayanan kefarmasian dan penggunaan pelayanan kefarmasian dan masing-masing staf
5
obat yang dilakukan setiap tahun. penggunaan obat yang Dokumen implementasi
dilakukan setiap tahun. 10
SPO pelayanan kefarmasian
d) Rumah sakit memiliki sumber informasi memiliki sumber informasi obat STR/SIP seluruh apoteker/asisten
obat untuk semua staf yang terlibat dalam untuk semua staf yang terlibat apoteker
penggunaan obat. dalam penggunaan obat Sertifikat pelatihan mutu,keselamatan
0 pasien dan PPI seluruh
5 apoteker/asistem apoteker
10 Bukti review system manajemen obat
Laporan insiden kesalahan
obat (medication error).
Sosialisasi daftar obat dan penggunaan
obat yang tersedia
b. Pemilihan, Perencanaan, dan Pengadaan
1) Standar PKPO 2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan formularium yang digunakan untuk peresepan/permintaan obat/instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia di
rumah sakit.
2) Maksud dan Tujuan PKPO 2
Rumah sakit menetapkan formularium obat mengacu pada peraturan perundang-undangan. Formularium ini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien, dan jenis pelayanan
yang diberikan. Penyusunan formularium merupakan suatu proses kolaboratif mempertimbangkan kebutuhan, keselamatan pasien dan aspek biaya. Formularium harus dijadikan
acuan dan dipatuhi dalam peresepan dan pengadaan obat. Komite/Tim Farmasi dan Terapi melakukan evaluasi terhadap formularium rumah sakit sekurang-kurangnya setahun sekali
dengan mempertimbangkan efektivitas, keamanan dan biaya. Rumah sakit merencanakan kebutuhan obat, dan BMHP dengan baik agar tidak terjadi kekosongan yang dapat
menghambat pelayanan. Apabila terjadi kekosongan, maka tenaga kefarmasian harus menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) serta saran substitusinya. Rumah
sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengadaan sediaan farmasi dan BMHP yang melibatkan apoteker untuk memastikan proses berjalan sesuai dengan peraturan
perundang-
27
undangan.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah memiliki proses Pimpinan Rumah Sakit memiliki proses penyusunan 0 Daftar formularium obat
penyusunan formularium rumah sakit secara Kepala Instalasi Farmasi formularium rumah sakit 5 Daftar sediaan farmasi dan BMHP
kolaboratif. Kabid Yanmed secara kolaboratif. 10 SPO tentang penanganan bila terjadi
b) Rumah sakit melakukan pemantauan Kabid Keperawatan melakukan pemantauan kepatuhan 0 ketidak tersediaan stok obat di
kepatuhan terhadap formularium baik Staf Farmasi terhadap formularium baik dari 5 rumah sakit
dari persediaan maupun penggunaannya. Komite/Tim Farmasi persediaan maupun penggunaannya 10 MOU dengan pemasok obat
c) Rumah sakit melakukan evaluasi melakukan evaluasi terhadap Bukti rapat dalam Menyusun
0 formularium (Undangan Materi
terhadap formularium sekurang-kurangnya formularium sekurang-kurangnya
5 Absensi Notulen)
setahun sekali berdasarkan informasi setahun sekali
10 Monitoring kepatuhan terhadap
tentang
efektivitas, keamanan dan biaya. formularium persediaan maupun
d) Rumah sakit melakukan pelaksanaan melakukan pelaksanaan dan penggunaan obat
0
dan evaluasi terhadap perencanaan dan evaluasi terhadap perencanaan dan Laporam evaluasi terhadap
5
pengadaan sediaan farmasi, dan BMHP. pengadaan sediaan farmasi, dan formularium obat setahun
BMHP. 10
sekali
e) Rumah sakit melakukan pengadaan melakukan pengadaan Laporan evaluasi terhadap
sediaan farmasi, dan BMHP melibatkan sediaan farmasi, dan BMHP perencanaan dan pengadaan
0
apoteker untuk memastikan proses berjalan sediaan farmasi,
5
sesuai peraturan perundang- undangan. Perencanaan pengadaan
10
sediaan farmasi dan BMHP
Pengadaan sediaan farmasi dan BMHP
c. Penyimpanan
1) Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP disimpan dengan benar dan aman sesuai peraturan perundang-undangan dan standar
profesi.
2) Standar PKPO 3.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat atau produk yang memerlukan penanganan khusus, misalnya obat dan bahan berbahaya, radioaktif, obat
penelitian, produk nutrisi parenteral, obat/BMHP dari program/donasi sesuai peraturan perundang-undangan.
3) Standar PKPO 3.2
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengelolaan obat, dan BMHP untuk kondisi emergensi yang disimpan di luar Instalasi Farmasi untuk memastikan selalu tersedia,
dimonitor dan aman.
27
4) Standar PKPO 3.3
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penarikan kembali (recall) dan pemusnahan sediaan farmasi, BMHP dan implan sesuai peraturan perundang- undangan.
5) Maksud dan Tujuan PKPO 3, PKPO 3.1, PKPO 3.2, PKPO 3.3
Rumah sakit mempunyai ruang penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP yang disesuaikan dengan kebutuhan, serta memperhatikan persyaratan penyimpanan dari produsen, kondisi
sanitasi, suhu, cahaya, kelembaban, ventilasi, dan memiliki system keamanan penyimpanan yang bertujuan untuk menjamin mutu dan keamanan produk serta keselamatan staf.
Beberapa sediaan farmasi harus disimpan dengan cara khusus, yaitu:
a) Bahan berbahaya dan beracun (B3) disimpan sesuai sifat dan risiko bahan agar dapat mencegah staf dan lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya dan beracun,
atau mencegah terjadinya bahaya seperti kebakaran.
b) Narkotika dan psikotropika harus disimpan dengan cara yang dapat mencegah risiko kehilangan obat yang berpotensi disalahgunakan (drug abuse). Penyimpanan dan
pelaporan penggunaan narkotika dan psikotropika dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan.
c) Elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsentrasi tertentu diatur penyimpanannya agar tidak salah dalam pengambilan.
d) Obat emergensi diatur penyimpanannya agar selalu siap pakai bila sewaktu-waktu diperlukan. Ketersediaan dan kemudahan akses terhadap obat, dan BMHP pada kondisi
emergensi sangat menentukan penyelamatan jiwa pasien. Oleh karena itu rumah sakit harus menetapkan lokasi penempatan troli/tas/lemari/kotak berisi khusus obat, dan BMHP
emergensi, termasuk di ambulans. Pengelolaan obat dan BMHP emergensi harus sama/seragam di seluruh rumah sakit dalam hal penyimpanan (termasuk tata letaknya),
pemantauan dan pemeliharaannya. Rumah sakit menerapkan tata laksana obat emergensi untuk meningkatkan ketepatan dan kecepatan pemberian obat, misalnya:
(1) Penyimpanan obat emergensi harus sudah
dikeluarkan dari kotak kemasannya agar tidak menghambat kecepatan penyiapan dan pemberian obat, misalnya: obat dalam bentuk ampul atau vial.
(2) Pemisahan penempatan BMHP untuk pasien dewasa dan pasien anak.
(3) Tata letak obat yang seragam.
(4) Tersedia panduan cepat untuk dosis dan penyiapan obat.
Beberapa sediaan farmasi memiliki risiko khusus yang memerlukan ketentuan tersendiri dalam penyimpanan, pelabelan dan pengawasan penggunaannya, yaitu:
a) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai stabilitas produk;
b) Obat/bahan radioaktif dikelola sesuai sifat dan bahan radioaktif;
c) Obat yang dibawa pasien;
d) Obat/BMHP dari program atau bantuan pemerintah/pihak lain dikelola sesuai peraturan perundang-undangan dan pedoman; dan
e) Obat yang digunakan untuk penelitian dikelola sesuai protokol penelitian.
Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat harus diberi label yang memuat informasi nama, kadar/kekuatan, tanggal kedaluwarsa dan peringatan khusus untuk
menghindari kesalahan dalam penyimpanan dan penggunaannya.
Apoteker melakukan supervisi secara rutin ke lokasi penyimpanan sediaan farmasi dan BMHP, untuk memastikan penyimpanannya dilakukan dengan benar dan aman.
Rumah sakit harus memiliki sistem yang menjamin bahwa sediaan farmasi dan BMHP yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandar atau kedaluwarsa tidak digunakan serta
dimusnahkan.
Obat yang sudah dibuka dari kemasan primer (wadah yang bersentuhan langsung dengan obat) atau sudah dilakukan perubahan, misalnya: dipindahkan dari wadah aslinya, sudah
dilakukan peracikan, maka tanggal kedaluwarsanya (ED=Expired Date) tidak lagi mengikuti tanggal kedaluwarsa dari pabrik yang tertera di kemasan obat. Rumah sakit harus
menetapkan tanggal kedaluwarsa sediaan obat tersebut (BUD=Beyond Use Date). BUD harus dicantumkan pada label obat.
Rumah sakit memiliki sistem pelaporan obat dan BMHP yang substandar (rusak) untuk perbaikan dan peningkatan mutu.
27
Obat yang ditarik dari peredaran (recall) dapat disebabkan mutu produk substandar atau obat berpotensi menimbulkan efek yang membahayakan pasien. Inisiatif recall dapat
dilakukan oleh produsen secara sukarela atau oleh Badan POM. Rumah sakit harus memiliki sistem penarikan kembali (recall) yang meliputi identifikasi keberadaan obat yang di-recall
di semua lokasi penyimpanan di rumah sakit, penarikan dari semua lokasi penyimpanan, dan pengembaliannya ke distributor. Rumah sakit memastikan bahwa proses recall
dikomunikasikan dan dilaksanakan secepatnya untuk mencegah digunakannya produk yang di-recall.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PKPO 3 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Sediaan farmasi dan BMHP disimpan Pimpinan Rumah Sakit Sediaan farmasi dan BMHP Regulasi :
0
dengan benar dan aman dalam kondisi Kepala Instalasi Farmasi disimpan dengan benar dan aman Pedoman penyimpanan obat
5
yang sesuai untuk stabilitas produk, Kabid Yanmed dalam lengkap untuk masing-masing area
10
termasuk Kabid Keperawatan kondisi yang sesuai untuk penyimpanan
yang disimpan di luar Instalasi Farmasi. Staf Farmasi stabilitas produk, Kebijakan pelabelan obat-obat
b) Narkotika dan psikotropika disimpan dan Komite/Tim Farmasi Narkotika dan psikotropika disimpan dan bahan kimia yang digunakan
0
dilaporkan penggunaannya sesuai peraturan dan dilaporkan penggunaannya menyiapkan obat
5
perundang- undangan. sesuai peraturan perundang- Kebijakan pelaporan obat dari unit
10
undangan.
c) Rumah sakit melaksanakan supervisi melaksanakan supervisi secara rutin Dokumen implementasi :
secara rutin oleh apoteker untuk oleh apoteker untuk memastikan 0 Laporan narkotik & psiktropik
memastikan penyimpanan sediaan farmasi penyimpanan sediaan farmasi dan 5 Bukti pelabelan obat dan bahan
dan BMHP dilakukan dengan benar BMHP 10 kimia yang digunakan menyiapkan
dan aman. obat
d) Obat dan zat kimia yang digunakan untuk peracikan obat diberi label secara Dokumen/catatan inspeksi berkala
0
peracikan obat diberi label secara akurat akurat yang terdiri atas nama zat Formulir rekonsiliasi obat
5
yang terdiri atas nama zat dan kadarnya, dan
10
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus. kadarnya, tanggal kedaluwarsa,
dan peringatan khusus
TELUSUR
7) Elemen Penilaian PKPO 3.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Obat yang memerlukan penanganan Penanganan khusus dan bahan 0 Regulasi :
khusus dan bahan berbahaya dikelola sesuai berbahaya dikelola sesuai sifat dan 5 Pedoman pelayanan tentang
sifat dan risiko bahan. risiko bahan. 10 penyimpanan produk nutrisi, radioaktif
b) Radioaktif dikelola sesuai sifat dan risiko Radioaktif dikelola sesuai sifat 0 dan obat sample
bahan radioaktif. dan risiko bahan radioaktif. 5 SPO penyimpanan radio aktif
10
c) Obat penelitian dikelola sesuai protokol Obat penelitian dikelola 0
penelitian. sesuai protokol penelitian. 5
10
27
d) Produk nutrisi parenteral dikelola sesuai Obat penelitian dikelola 0
stabilitas produk. sesuai protokol penelitian. 5
10 SPO penyimpanan obat sample
e) Obat/BMHP dari program/donasi program/donasi dikelola sesuai 0 SPO penyimpanan produk nutrisi
dikelola sesuai peraturan perundang- peraturan perundang-undangan dan 5
undangan dan pedoman terkait. pedoman terkait. 10
TELUSUR
8) Elemen Penilaian PKPO 3.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Obat dan BMHP untuk kondisi emergensi Pimpinan Rumah Sakit Regulasi :
Penyediaan obat-obat emergensi
yang tersimpan di luar Instalasi Farmasi Kepala Instalasi Farmasi Kebijakan penyimpanan obat
yang tersimpan di luar Instalasi
termasuk di ambulans dikelola secara Kabid Yanmed 0 emergenci, standar obat
Farmasi termasuk di ambulans
seragam dalam hal penyimpanan, Kabid Keperawatan 5 emergency dimasing-masing unit
dikelola secara seragam dalam
pemantauan, penggantian karena digunakan, Staf Farmasi 10 SPO penyimpanan obat
hal penyimpanan, pemantauan,
rusak atau kedaluwarsa, dan dilindungi dari Komite/Tim Farmasi emergenci dimasing-masing unit
penggantian
kehilangan dan pencurian.
b) Rumah sakit menerapkan tata laksana 0
menerapkan tata laksana
obat emergensi untuk meningkatkan 5 SPO tata laksana obat emergensi
obat emergens
ketepatan dan kecepatan pemberian 10
obat.
TELUSUR
9) Elemen Penilaian PKPO 3.3 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Batas waktu obat dapat digunakan Pimpinan Rumah Sakit Batas waktu obat dapat digunakan 0 Regulasi :
(beyond use date) tercantum pada Kepala Instalasi Farmasi (beyond use date) tercantum 5 Kebijakan penarikan obat
label obat. Kabid Yanmed pada label obat 10 Kebijakan pengelolaan obat kadaluarsa
b) Rumah sakit memiliki sistem Kabid Keperawatan 0 SPO penarikan obat
sistem pelaporan sediaan laporan sediaan farmasi, BMP
pelaporan sediaan farmasi dan BMHP Staf Farmasi 5
farmasi dan BMHP substandar sub standar ( Rusak )
substandar (rusak). Komite/Tim Farmasi 10
(rusak).
Pedoman/prosedur pelayanan tentang
c) Rumah sakit menerapkan proses recall penarikan obat ,pengelolaan obat
0
obat, BMHP dan implan yang meliputi menerapkan proses recall kadaluarsa dan pemusnahan obat
5
identifikasi, penarikan, dan pengembalian obat, BMHP dan implan
10 Berita acara pemusnahan
produk yang di-recall.
d) Rumah sakit menerapkan proses 0
menerapkan proses
pemusnahan sediaan farmasi dan 5
pemusnahan sediaan farmasi
BMHP. 10
dan BMHP
28
d. Peresepan
1) Standar PKPO 4
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi rekonsiliasi obat.
2) Maksud dan Tujuan PKPO 4
Pasien yang dirawat di rumah sakit mungkin sebelum masuk rumah sakit sedang menggunakan obat baik obat resep maupun non resep. Adanya diskrepansi (perbedaan) terapi obat
yang diterima pasien sebelum dirawat dan saat dirawat dapat membahayakan kesehatan pasien. Kajian sistematik yang dilakukan oleh Cochrane pada tahun 2018 menunjukkan
55,9% pasien berisiko mengalami diskrepansi terapi obat saat perpindahan perawatan (transition of care). Untuk mencegah terjadinya kesalahan obat (medication error) akibat
adanya diskrepansi tersebut, maka rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan proses rekonsiliasi obat. Rekonsiliasi obat di rumah sakit adalah proses membandingkan daftar
obat yang digunakan oleh pasien sebelum masuk rumah sakit dengan obat yang diresepkan pertama kali sejak pasien masuk, saat pindah antar unit pelayanan (transfer) di dalam
rumah sakit dan sebelum pasien pulang.
Rekonsiliasi obat merupakan proses kolaboratif yang dilakukan oleh dokter, apoteker dan perawat, serta melibatkan pasien/keluarga. Rekonsiliasi obat dimulai dengan menelusuri
riwayat penggunaan obat pasien sebelum masuk rumah sakit, kemudian membandingkan daftar obat tersebut dengan obat yang baru diresepkan saat perawatan. Jika ada
diskrepansi, maka dokter yang merawat memutuskan apakah terapi obat yang digunakan oleh pasien sebelum masuk rumah sakit akan dilanjutkan atau tidak. Hasil rekonsiliasi obat
didokumentasikan dan dikomunikasikan kepada profesional pemberi asuhan (PPA) terkait dan pasien/keluarga.
Kajian sistematik membuktikan bahwa rekonsiliasi obat dapat menurunkan diskrepansi dan kejadian yang tidak diharapkan terkait penggunaan obat (adverse drug event).
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menerapkan rekonsiliasi Pimpinan Rumah Sakit SPO rekonsiliasi obat
menerapkan rekonsiliasi obat saat 0
obat saat pasien masuk rumah sakit, pindah Kepala Instalasi Farmasi
pasien masuk rumah sakit, pindah 5
antar Kabid Yanmed antar unit pelayanan 10
unit pelayanan di dalam rumah sakit Kabid Keperawatan
dan sebelum pasien pulang. Staf Farmasi
b) Hasil rekonsiliasi obat didokumentasikan Komite/Tim Farmasi 0 rekonsiliasi obat di dokumentasikan
obat didokumentasikan di
di rekam medis. 5 di rekam medis pasien
rekam medis.
10
4) Standar PKPO 4.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi peresepan/permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan sesuai peraturan perundang-undangan.
28
a) Penulisan nama dagang atau nama generik pada sediaan dengan zat aktif tunggal.
b) Penulisan indikasi dan dosis maksimal sehari pada obat PRN (pro renata atau “jika perlu”).
c) Penulisan berat badan dan/atau tinggi badan untuk pasien anak-anak, lansia, pasien yang mendapatkan kemoterapi, dan populasi khusus lainnya.
d) Penulisan kecepatan pemberian infus di instruksi pengobatan.
e) Penulisan instruksi khusus seperti: titrasi, tapering, rentang dosis.
Instruksi titrasi adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat dinaikkan/diturunkan secara bertahap tergantung status klinis pasien. Instruksi harus terdiri dari: dosis awal, dosis
titrasi, parameter penilaian, dan titik akhir penggunaan, misalnya: infus nitrogliserin, dosis awal 5 mcg/menit. Naikkan dosis 5 mcg/menit setiap 5 menit jika nyeri dada menetap, jaga
tekanan darah 110-140 mmHg.
Instruksi tapering down/tapering off adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat diturunkan secara bertahap sampai akhirnya dihentikan. Cara ini dimaksudkan agar tidak terjadi
efek yang tidak diharapkan akibat penghentian mendadak. Contoh obat yang harus dilakukan tapering down/off: pemakaian jangka panjang kortikosteroid, psikotropika. Instruksi
harus rinci dituliskan tahapan penurunan dosis dan waktunya.
Instruksi rentang dosis adalah instruksi pengobatan dimana dosis obat dinyatakan dalam rentang, misalnya morfin inj 2-4 mg IV tiap 3 jam jika nyeri. Dosis disesuaikan berdasarkan
kebutuhan pasien.
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses untuk menangani resep/ permintaan obat dan BMHP/instruksi pengobatan:
a) Tidak lengkap, tidak benar dan tidak terbaca.
b) NORUM (Nama Obat Rupa Ucapan Mirip) atau LASA (Look Alike Sound Alike).
c) Jenis resep khusus seperti emergensi, cito, automatic stop order, tapering dan lainnya.
d) Secara lisan atau melalui telepon, wajib dilakukan komunikasi efektif meliputi: tulis lengkap, baca ulang (read back), dan meminta konfirmasi kepada dokter yang
memberikan resep/instruksi melalui telepon dan mencatat di rekam medik bahwa sudah dilakukan konfirmasi. (Lihat standar SKP 2)
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap penulisan resep/instruksi pengobatan yang tidak lengkap dan tidak terbaca dengan cara uji petik atau cara lain yang valid.
Daftar obat yang diresepkan tercatat dalam rekam medis pasien yang mencantumkan identitas pasien (lihat SKP 1), nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan
tanda tangan dokter. Daftar ini menyertai pasien ketika dipindahkan sehingga profesional pemberi asuhan (PPA) yang merawat pasien dengan mudah dapat mengakses informasi
tentang penggunaan obat pasien. Daftar obat pulang diserahkan kepada pasien disertai edukasi penggunaannya agar pasien dapat menggunakan obat dengan benar dan mematuhi
aturan pakai yang sudah ditetapkan.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PKPO 4.1 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. Pimpinan Rumah Sakit Resep dibuat lengkap sesuai regulasi. 0 Regulasi:
Kepala Instalasi Farmasi 5 Kebijakan penulisan resep
Kabid Yanmed 10 yang memuat 9 elemen
b) Telah dilakukan evaluasi terhadap Kabid Keperawatan evaluasi terhadap 0 Resep sesuai kebijakan
penulisan resep/instruksi pengobatan yang Staf Farmasi penulisan resep/instruksi 5
tidak lengkap dan tidak terbaca. Komite/Tim Farmasi pengobatan 10 Dokumen :
c) Telah dilaksanaan proses untuk proses untuk mengelola resep 0 SPO pengelolaan resep
mengelola resep khusus seperti emergensi, khusus seperti emergensi, 5 Laporan evaluasi penulisan resep
automatic stop order, tapering, automatic stop order, tapering, 10
28
d) Daftar obat yang diresepkan tercatat obat yang diresepkan tercatat dalam 0 Daftar obat resep PPA ditulis
dalam rekam medis pasien dan rekam medis pasien dan menyertai 5 dalam rekam medis
menyertai pasien ketika pasien ketika dipindahkan/transfer. 10 SPO/SOP penyerahan obat pasien
dipindahkan/transfer. pulang
e) Daftar obat pulang diserahkan obat pulang diserahkan kepada 0 Formulir edukasi obat kepada pasien
kepada pasien disertai edukasi pasien disertai edukasi 5
penggunaannya. penggunaannya 10
e. Penyiapan (Dispensing)
1) Standar PKPO 5
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi dispensing sediaan farmasi dan bahan medis habis pakai sesuai standar profesi dan peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan PKPO 5
Penyiapan (dispensing) adalah rangkaian proses mulai dari diterimanya resep/permintaan obat/instruksi pengobatan sampai dengan penyerahan obat dan BMHP kepada
dokter/perawat atau kepada pasien/keluarga. Penyiapan obat dilakukan oleh staf yang terlatih dalam lingkungan yang aman bagi pasien, staf dan lingkungan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar praktik kefarmasian untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat dan khasiatnya. Untuk menghindari kesalahan pemberian obat pada pasien
rawat
inap, maka obat yang diserahkan harus dalam bentuk yang siap digunakan, dan disertai dengan informasi lengkap tentang pasien dan obat.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 5 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Telah memiliki sistem distribusi dan Pimpinan Rumah Sakit sistem distribusi dan dispensing Regulasi :
0
dispensing yang sama/seragam diterapkan di Kepala Instalasi Farmasi yang sama/seragam diterapkan di pedoman/prosedur pelayanan tentang
5
rumah sakit sesuai peraturan Kabid Yanmed rumah sakit penyiapan dan penyaluran obat serta
perundang- undangan. 10
Kabid Keperawatan produk steril
b) Staf yang melakukan dispensing sediaan Staf Farmasi sistem distribusi dan dispensing yang 0 Kompetensi staf yang
obat non steril kompeten. Komite/Tim Farmasi sama/seragam diterapkan di rumah 5 melakukan dispensing sediaan
sakit 10 SPO dispensing obat
c) Staf yang melakukan dispensing sediaan dispensing sediaan obat steril 0 SPO dispensing sediaan obat steril
obat steril non sitostatika terlatih dan non sitostatika terlatih dan 5 non sitostatika
kompeten. kompeten. 10 Sertifikat pelatihan Teknik
d) Staf yang melakukan dispensing sediaan obat steril 0 aseptic untuk petugas terkait
pencampuran sitostatika terlatih dan non sitostatika terlatih dan 5
kompeten. 10
e) Tersedia fasilitas dispensing sesuai standar fasilitas dispensing sesuai 0
praktik kefarmasian. standar praktik kefarmasian. 5
10
f) Telah melaksanakan penyerahan melaksanakan penyerahan obat 0 SPO penyerahan obat
obat dalam bentuk yang siap diberikan dalam bentuk yang siap 5
untuk pasien rawat inap. diberikan untuk pasien rawat 10
28
inap
28
g) Obat yang sudah disiapkan diberi etiket etiket yang meliputi identitas
yang meliputi identitas pasien, nama pasien, nama obat, dosis atau 0
obat, dosis atau konsentrasi, cara konsentrasi, cara pemakaian, waktu 5 etiket obat pasien
pemakaian, pemberian, 10
waktu pemberian, tanggal dispensing dan tanggal dispensing dan tanggal
tanggal kedaluwarsa/beyond use date kedaluwarsa/beyond use date (BUD).
(BUD).
4) Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pengkajian resep dan telaah obat sesuai peraturan perundang-undangan dan standar praktik profesi.
b) Telah memiliki proses telaah obat sebelum memiliki proses telaah obat
diserahkan. sebelum diserahkan.
0
5
10
f. Pemberian Obat
1) Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat sesuai peraturan perundang-undangan.
2) Maksud dan Tujuan PKPO 6
Tahap pemberian obat merupakan tahap akhir dalam proses penggunaan obat sebelum obat masuk ke dalam tubuh pasien. Tahap ini merupakan tahap yang kritikal ketika terjadi
kesalahan obat (medication error) karena pasien akan langsung terpapar dan dapat menimbulkan cedera. Rumah sakit harus menetapkan dan menerapkan regulasi pemberian obat.
Rumah sakit menetapkan professional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan obat sesuai peraturan perundang- undangan. Rumah sakit dapat
membatasi kewenangan staf klinis dalam melakukan pemberian obat, misalnya pemberian obat anestesi, kemoterapi, radioaktif, obat penelitian.
Sebelum pemberian obat kepada pasien, dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan instruksi pengobatan yang meliputi:
a) Identitas pasien.
b) Nama obat.
c) Dosis.
d) Rute pemberian.
e) Waktu pemberian.
Obat yang termasuk golongan obat high alert, harus dilakukan double-checking untuk menjamin ketepatan pemberian obat.
28
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 6 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Staf yang melakukan pemberian Pimpinan Rumah Sakit Penetapan staf yang melakukan 0 STR dan SIP staf yang diberi
obat kompeten dan berwenang dengan Kepala Instalasi Farmasi pemberian obat kompeten 5 kewenangan memberikan
pembatasan yang ditetapkan. Kabid Yanmed dan berwenang 10 obat
b) Telah dilaksanaan verifikasi sebelum Kabid Keperawatan verifikasi sebelum obat diberikan SPO verifikasi sebelum obat diberikan
0 SPO obat high alert
obat diberikan kepada pasien minimal Staf Farmasi kepada pasien minimal meliputi:
5
meliputi: identitas pasien, nama obat, Komite/Tim Farmasi identitas pasien, nama obat, Formulir edukasi kepada pasien
10
dosis, rute, dan waktu pemberian. dosis, tentang obat yang akan
rute, dan waktu pemberian. diberikan.
c) Telah melaksanakan double melaksanakan double checking 0
checking untuk obat high alert. untuk obat high alert 5
10
d) Pasien diberi informasi tentang obat yang informasi tentang obat yang 0
akan diberikan. akan diberikan. 5
10
4) Standar PKPO 6.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan regulasi penggunaan obat yang dibawa pasien dari luar rumah sakit dan penggunaan obat oleh pasien secara mandiri.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PKPO 7.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah memiliki regulasi Pimpinan Rumah Sakit memiliki regulasi tentang Pedoman pengorganisasian
0
tentang medication safety yang bertujuan Kepala Instalasi Farmasi medication safety yang bertujuan komite keselamatan pasien rumah
5
mengarahkan penggunaan obat yang Kabid Yanmed mengarahkan penggunaan obat sakit
10
aman dan meminimalkan risiko kesalahan yang aman dan SK komite keselamatan pasien
28
meminimalkan risiko kesalahan Laporan medication safety/IKP
28
penggunaan obat sesuai dengan Kabid Keperawatan penggunaan obat
peraturan perundang- undangan. Staf Farmasi
Komite/Tim Farmasi
b) Rumah sakit menerapkan sistem menerapkan sistem pelaporan SPO insiden keselamatan pasien
pelaporan kesalahan obat yang kesalahan obat yang menjamin 0 Laporan insiden keselamaan pasien
menjamin laporan akurat dan tepat laporan akurat dan tepat waktu 5
waktu yang merupakan bagian program 10
peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
c) Rumah sakit memiliki upaya untuk memiliki upaya untuk Analysis(root cause analysis terhadap
0
mendeteksi, mencegah dan menurunkan mendeteksi, mencegah dan medicatioin safety) sampai pada
5
kesalahan obat dalam meningkatkan menurunkan kesalahan obat perbaikan proses
10
mutu
proses penggunaan obat.
d) Seluruh staf rumah sakit dilatih terkait dilatih terkait kesalahan Program pelatihan seluruh staf
0
kesalahan obat (medication error). obat (medication error). terkait kesalahan obab , medication
5
eror
10
Sertifikat pelatihan
h. Program Pengendalian Resistansi Antimikroba
1) Standar PKPO 8
Rumah sakit menyelenggarakan program pengendalian resistansi antimikroba (PPRA) sesuai peraturan perundang- undangan.
2) Maksud dan Tujuan PKPO 8
Resistansi antimikroba (antimicrobial resistance = AMR) telah menjadi masalah kesehatan nasional dan global. Pemberian obat antimikroba (antibiotik atau antibakteri, antijamur,
antivirus, antiprotozoa) yang tidak rasional dan tidak bijak dapat memicu terjadinya resistansi yaitu ketidakmampuan membunuh atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaan pada penanganan penyakit infeksi tidak efektif. Meningkatnya kejadian resistansi antimikroba akibat dari penggunaan antimikroba yang tidak bijak dan pencegahan
pengendalian infeksi yang belum optimal. Resistansi antimikroba di rumah sakit menyebabkan menurunnya mutu pelayanan, meningkatkan morbiditas dan mortalitas, serta
meningkatnya beban biaya perawatan dan pengobatan pasien.
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba
di rumah sakit yang meliputi:
a) kebijakan dan panduan penggunaan antibiotik
b) pembentukan komite/tim PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang kompeten dari unsur:
(1) Klinisi perwakilan SMF/bagian;
(2) Keperawatan;
(3) Instalasi farmasi;
(4) Laboratorium mikrobiologi klinik;
(5) Komite/Tim Pencegahan Pengendalian Infeksi (PPI);
(6) Komite/tim Farmasi dan Terapi (KFT)
Tim pelaksana Program Pengendalian Resistensi
29
Antimikroba mempunyai tugas dan fungsi:
a) Membantu kepala/direktur rumah rakit dalam menetapkan kebijakan tentang pengendalian resistensi antimikroba;
b) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam menetapkan kebijakan umum dan panduan penggunaan antibiotik di rumah sakit;
c) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikroba;
d) Membantu kepala/direktur rumah sakit dalam mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan program pengendalian resistensi antimikoba;
e) Menyelenggarakan forum kajian kasus pengelolaan penyakit infeksi terintegrasi;
f) Melakukan surveilans pola penggunaan antibiotik;
g) Melakukan surveilans pola mikroba penyebab infeksi dan kepekaannya terhadap antibiotik;
h) Menyebarluaskan serta meningkatkan pemahaman dan kesadaran tentang prinsip pengendalian resistensi antimikroba, penggunaan antibiotik secara bijak, dan ketaatan
terhadap pencegahan pengendalian infeksi melalui kegiatan pendidikan dan pelatihan;
i) Mengembangkan penelitian di bidang pengendalian resistensi antimikroba;
j) Melaporkan kegiatan program pengendalian resistensi antimikroba kepada kepala/direktur rumah sakit.
Rumah sakit menjalankan program pengendalian resistansi antimikroba sesuai peraturan perundang-undangan. Implementasi PPRA di rumah sakit dapat berjalan dengan baik, apabila
mendapat dukungan penuh dari pimpinan rumah sakit dengan penetapan kebijakan, pembentukan organisasi pengelola program dalam bentuk komite/tim yang bertanggungjawab
langsung kepada pimpinan rumah sakit, penyediaan fasilitas, sarana, SDM dan dukungan finansial dalam mendukung pelaksanaan kegiatan PPRA. Rumah sakit menyusun program
kerja PPRA meliputi:
a) Peningkatan pemahaman dan kesadaran penggunaan antimikroba bijak bagi seluruh tenaga kesehatan dan staf di rumah sakit, serta pasien dan keluarga, melalui pelatihan
dan edukasi.
b) Optimalisasi penggunaan antimikroba secara bijak melalui penerapan penatagunaan antimikroba (PGA).
c) Surveilans penggunaan antimikroba secara kuantitatif dan kualitatif.
d) Surveilans resistansi antimikroba dengan indikator mikroba multi drugs resistance organism (MDRO).
e) Peningkatan mutu penanganan tata laksana infeksi, melalui pelaksanaan forum kajian kasus infeksi terintegrasi (FORKKIT).
Program dan kegiatan pengendalian resistansi antimikroba di rumah sakit sesuai peraturan perundang-undangan dilaksanakan, dipantau, dievaluasi dan dilaporkan kepada
Kementerian Kesehatan.
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:
a) Kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga resistensi kesehatan tentang pengendalian antimikroba;
b) Surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit (termasuk laporan pelaksanaan pengendalian antibiotik);
c) Surveilans pola resistensi antimikroba;
d) Forum kajian penyakit inteksi terintegrasi.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian PKPO 8 SKOR DOKUMEN SASARAN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi Pimpinan Rumah Sakit regulasi pengendalian resistensi Regulasi :
tentang pengendalian resistansi Kepala Instalasi Farmasi antimikroba di rumah sakit yang 0 pedoman/panduan/program
antimikroba sesuai dengan ketentuan Kabid Yanmed meliputi: 5 pengendalian resistensi anti
peraturan perundang-undangan. Kabid Keperawatan a) kebijakan dan panduan penggunaan 10 mikroba (PPRA)
antibiotik SPO/SOP program pengendalian
29
Komite/ PPRA b) pembentukan komite/tim PRA yang resistensi antimicrobe (PPRA)
terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur:
(1) Klinisi perwakilan SMF/bagian;
(2) Keperawatan;
(3) Instalasi farmasi;
(4) Laboratorium mikrobiologi klinik;
(5) Komite/Tim Pencegahan
Pengendalian Infeksi (PPI);
(6) Komite/tim Farmasi dan Terapi (KFT)
29
antimikroba berdasarkan indikasi, pemilihan jenis antimikroba yang tepat, termasuk dosis, rute, saat, dan lama pemberiannya. Dilanjutkan dengan pencatatan dan pemantauan
keberhasilan dan/atau kegagalan terapi, potensial dan aktual jika terjadi reaksi yang tidak dikehendaki, interaksi antimikroba dengan obat lain, dengan makanan, dengan pemeriksaan
laboratorium, dan reaksi alergi.
Yang dimaksud obat antimikroba meliputi: antibiotik (antibakteri), antijamur, antivirus, dan antiprotozoa. Pada penatagunaan antibiotik, dalam melaksanakan pengendaliannya
dilakukan dengan cara mengelompokkan antibiotik dalam kategori Access, Watch, Reserve (AWaRe). Kebijakan kategorisasi ini mendukung rencana aksi nasional dan global WHO
dalam menekan munculnya bakteri resistan dan mempertahankan kemanfaatan antibiotik dalam jangka panjang. Rumah sakit menyusun dan mengembangkan panduan penggunaan
antimikroba untuk pengobatan infeksi (terapi) dan pencegahan infeksi pada tindakan pembedahan (profilaksis), serta panduan praktik klinis penyakit infeksi yang berbasis bukti ilmiah
dan peraturan perundangan. Rumah sakit menetapkan mekanisme untuk mengawasi pelaksanaan PGA dan memantau berdasarkan indikator keberhasilan program sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan.
TELUSUR
6) Elemen Penilaian PKPO 8.1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit telah melaksanakan dan Pimpinan Rumah Sakit melaksanakan dan mengembangkan SPO pelaksanaan pengembangan
0
mengembangkan penatagunaan antimikroba Kepala Instalasi Farmasi penatagunaan antimikroba di unit penatagunaan antimickroba di unit
5
di unit pelayanan yang melibatkan Kabid Yanmed pelayanan pelayanan.
10
dokter, apoteker, perawat, dan peserta Kabid Keperawatan
didik. Komite/ PPRA
b) Rumah sakit telah menyusun dan menyusun dan mengembangkan SK komite/tim PPRA terdiri dari
mengembangkan panduan praktik klinis panduan praktik klinis (PPK), dokter, apoteker, perawat dan peserta
(PPK), panduan penggunaan antimikroba panduan penggunaan antimikroba didik
untuk terapi dan profilaksis (PPAB), untuk terapi dan profilaksis (PPAB 0 Panduan praktek klinis
berdasarkan kajian ilmiah dan kebijakan 5 tentang pengendalian
rumah sakit serta mengacu regulasi yang 10 antimicroba
berlaku secara nasional. Ada mekanisme Panduan penggunaan antimicroba
untuk mengawasi pelaksanaan untuk terapi dan profilaksis
penatagunaan antimikroba. Laporan PPRA
c) Rumah sakit telah melaksanakan melaksanakan pemantauan dan Monitoring dan evaluasi
0
pemantauan dan evaluasi ditujukan untuk evaluasi ditujukan untuk efektivitas indikator keberhasilan
5
mengetahui efektivitas indikator mengetahui efektivitas indikator program
10
keberhasilan program. keberhasilan
program.
29
B. KELOMPOK PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN
7. Komunikasi Dan Edukasi (KE)
> 80% Terpenuhi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN 20-79% Terpenuhi sebagian
<20% Tidak terpenuhi
7. Komunikasi Dan Edukasi (KE)
Gambaran Umum
Perawatan pasien di rumah sakit merupakan pelayanan yang kompleks dan melibatkan berbagai tenaga kesehatan serta pasien dan keluarga. Keadaan
tersebut memerlukan komunikasi yang efektif, baik antar Profesional Pemberi Asuhan (PPA) maupun antara Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dengan pasien
dan keluarga. Setiap pasien memiliki keunikan dalam hal kebutuhan, nilai dan keyakinan. Rumah sakit harus membangun kepercayaan dan komunikasi
terbuka dengan pasien. Komunikasi dan edukasi yang efektif akan membantu pasien untuk memahami dan berpartisipasi dalam pengambilan keputusan yang
berkaitan dengan pengobatan yang dijalaninya. Keberhasilan pengobatan dapat ditingkatkan jika pasien dan keluarga diberi informasi yang
dibutuhkan dan dilibatkan dalam pengambilan keputusan serta proses yang sesuai dengan harapan mereka.
Rumah sakit menyediakan program edukasi yang didasarkan pada misi rumah sakit, layanan yang diberikan rumah sakit, serta populasi pasien. Profesional
Pemberi Asuhan (PPA) berkolaborasi untuk memberikan edukasi tersebut.
Edukasi akan efektif apabila dilakukan sesuai dengan pilihan pembelajaran yang tepat, mempertimbangkan keyakinan, nilai budaya, kemampuan membaca, serta
bahasa. Edukasi yang efektif diawali dengan pengkajian kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya. Pengkajian ini akan menentukan jenis dan proses edukasi yang
dibutuhkan agar edukasi dapat menjadi efektif. Edukasi akan berdampak positif bila diberikan sepanjang proses asuhan. Edukasi yang diberikan meliputi pengetahuan
dan informasi yang diperlukan selama proses asuhan maupun setelah pasien dipulangkan. Dengan demikian, edukasi juga mencakup informasi sumber- sumber d
komunitas untuk tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana akses ke pelayanan gawat darurat bila dibutuhkan. Edukasi yang efektif menggunakan
berbagai format yang sesuai sehingga dapat dipahami dengan baik oleh pasien dan keluarga, misalnya informasi diberikan secara tertulis atau audiovisual, serta
memanfaatkan teknologi informasi dan komunikasi.
Standar ini akan membahas lebih lanjut mengenai:
a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS)
b. Komunikasi dengan pasien dan keluarga
a. Pengelolaan kegiatan Promosi Kesehatan Rumah Sakit
1) Standar KE 1
Rumah sakit menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) dengan tugas dan tanggung jawab sesuai peraturan perundangan.
2) Maksud dan Tujuan KE 1
Setiap rumah sakit mengintegrasikan edukasi pasien dan keluarga sebagai bagian dari proses perawatan, disesuaikan dengan misi, pelayanan yang disediakan, serta populasi
pasiennya. Edukasi direncanakan sedemikian rupa sehingga setiap pasien mendapatkan edukasi yang dibutuhkan oleh pasien tersebut. Rumah sakit menetapkan pengaturan sumber
daya edukasi secara efisien dan efektif. Oleh karena itu, rumah sakit dapat menetapkan tim atau unit Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS), menyelenggarakan pelayanan edukasi,
dan mengatur penugasan seluruh staf yang memberikan edukasi secara terkoordinasi.
29
Staf klinis memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian edukasi pasien, sehingga mereka dapat berkolaborasi secara efektif. Kolaborasi menjamin bahwa informasi yang
diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan efektif. Kolaborasi ini didasarkan pada kebutuhan pasien, oleh karena itu mungkin tidak selalu diperlukan. Agar
edukasi yang diberikan dapat berhasil guna, dibutuhkan pertimbangan- pertimbangan penting seperti pengetahuan tentang materi yang akan diedukasikan, waktu yang cukup untuk
memberi edukasi, dan kemampuan untuk berkomunikasi secara efektif.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian KE 1 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Pimpinan RS Standar ini akan membahas Regulasi :
tentang pelaksanaan PKRS di rumah sakit Kabid yanmed lebih lanjut mengenai : Kebijakan/panduan/pedoman
sesuai poin Kabid Keperawatan 0 pengelolaan kegiatan Promosi
a. Pengelolaan kegiatan Promosi
a) – b) pada gambaran umum. Unit kerja PKRS 5 Kesehatan ,komunikasi dan edukasi
Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) 10 di Rumah Sakit
b. Komunikasi dengan pasien
dan keluarga
b) Terdapat penetapan tim atau unit
Promosi Kesehatan Rumah Sakit
Promosi Kesehatan Rumah Sakit (PKRS) yang SK penetapan unit kerja yang
(PKRS) yang mengkoordinasikan 0
mengkoordinasikan pemberian edukasi mengelola edukasi dan infromasi
pemberian edukasi kepada 5
kepada pasien sesuai dengan peraturan / PKRS
pasien sesuai dengan peraturan 10
perundang-undangan. Pedoman pengorganisasian
perundang-undangan.
dan pelayanan unit kerja PKRS
c) Tim atau unit PKRS menyusun program program kegiatan promosi
kegiatan promosi kesehatan rumah sakit kesehatan rumah sakit setiap program kerja unit kerja PKRS
0
setiap tahunnya, termasuk kegiatan edukasi tahunnya, termasuk kegiatan RKA rumah sakit
5
rutin sesuai dengan misi rumah sakit, edukasi rutin sesuai dengan misi
10
layanan, dan populasi pasiennya. rumah sakit, layanan, dan
populasi
pasiennya
d) Rumah sakit telah menerapkan Penerapan pemberian edukasi SPO pemberian edukasi kepada
0
pemberian edukasi kepada pasien dan kepada pasien dan keluarga pasien dan keluarga
5
keluarga menggunakan media, format, dan menggunakan media, format, dan Brosur/leaflet/media dan metode yang
10
metode metode yang yang telah ditetapkan digunakan untuk edukasi
yang yang telah ditetapkan.
b. Komunikasi Dengan Pasien dan Keluarga
1) Standar KE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan.
2) Maksud dan Tujuan KE 2
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut. Hal
ini akan membantu menghubungkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit. Rumah sakit memberikan informasi tentang sumber alternatif asuhan dan pelayanan di
29
tempat
29
lain, jika rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan serta pelayanan yang dibutuhkan pasien. Akses mendapatkan informasi kesehatan diberikan secara tepat waktu, dan status
sosial ekonomi perawatan pasien tidak menghalangi pasien dan keluarga untuk mendapatkan informasi yang dibutuhkan.
TELUSUR
3) Elemen Penilaian KE 2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Tersedia informasi untuk pasien dan Pimpinan RS informasi untuk pasien dan kebijakan/panduan/SPO pemberian
keluarga mengenai asuhan dan pelayanan Kabid yanmed keluarga mengenai asuhan dan informasi dan edukasi yang
yang disediakan oleh rumah sakit serta Kabid Keperawatan pelayanan yang disediakan oleh 0 memuat
akses untuk mendapatkan layanan tersebut. Unit kerja PKRS rumah sakit serta akses untuk 5 a. Langkah awal assessment
Informasi dapat disampaikan secara mendapatkan layanan tersebut. 10 pasien dan keluarga
langsung dan/atau tidak langsung. Informasi dapat disampaikan b. cara penyampaian informasi
secara langsung dan/atau tidak dan edukasi yang efetikf
langsung c. Alternatif asuhan dan
b) Rumah sakit menyampaikan informasi informasi kepada pasien dan pelayanan ditempat lain.
kepada pasien dan keluarga terkait alternatif keluarga terkait alternatif asuhan d. Akses mendapatkan informasi
0
asuhan dan pelayanan di tempat lain, dan pelayanan di tempat lain, Kesehatan secara tepat waktu dan
5
apabila rumah sakit tidak dapat memberikan apabila rumah sakit tidak dapat status social ekonomi
10
asuhan dan pelayanan yang dibutuhkan memberikan asuhan dan pelayanan e. Verifikasi bahwa pasien dan
pasien. yang dibutuhkan pasien. keluarga menerima dan memahami
c) Akses mendapatkan informasi kesehatan Akses mendapatkan informasi edukasi yang diberikan
diberikan secara tepat waktu, dan status kesehatan diberikan secara tepat
sosial ekonomi perawatan pasien tidak waktu, dan status sosial ekonomi 0 formulir monitoring pemberian
menghalangi pasien dan keluarga untuk perawatan pasien tidak 5 informasi dan edukasi kepada
mendapatkan informasi yang dibutuhkan. menghalangi pasien dan keluarga 10 pasien dan keluarga
untuk mendapatkan informasi Monitoring pemberian informasi
yang dan edukasi kepada pasien dan
dibutuhkan keluarga
d) Terdapat bukti pemberian informasi untuk Bukti pemberian informasi untuk
pasien dan keluarga mengenai asuhan dan pasien dan keluarga mengenai
pelayanan di rumah sakit. asuhan dan pelayanan di
rumah sakit.
4) Standar KE 3
Rumah sakit melakukan pengkajian terhadap kebutuhan edukasi setiap pasien, beserta kesiapan dan kemampuan pasien untuk menerima edukasi.
29
8) Maksud dan Tujuan KE 4
Informasi dan edukasi yang diberikan kepada pasien dan keluarga sesuai dengan bahasa yang dipahaminya sesuai hasil pengkajian.
Mereka ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat melanjutkan asuhan di rumah. Pasien/keluarga diberitahu tentang hasil pengkajian,
diagnosis, rencana asuhan dan hasil pengobatan, termasuk hasil pengobatan yang tidak diharapkan.
Pasien dan keluarga diedukasi terkait cara cuci tangan yang aman, penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi antara obat dan makanan,
pedoman nutrisi, manajemen nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi asuhan lanjutan di rumah.
TELUSUR
9) Elemen penilaian KE 4 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Terdapat bukti bahwa edukasi yang Pimpinan RS edukasi yang diberikan kepada Formulir edukasi yang diberikan
0
diberikan kepada pasien dan keluarga telah Kabid yanmed pasien dan keluarga telah kepada pasien dan keluarga telah
5
diberikan dengan cara dan bahasa yang Kabid Keperawatan diberikan dengan cara dan bahasa terisi lengkap dan didokumentasikan
10
mudah dipahami. Unit kerja PKRS yang didalam rekam medis pasien
mudah dipahami. Formulir assessment awal pasien
b) Terdapat bukti bahwa pasien/keluarga penjelasan mengenai hasil masuk rumah sakit
telah dijelaskan mengenai hasil pengkajian, pengkajian, diagnosis, rencana 0 Bukti edukasi kepada pasien
diagnosis, rencana asuhan, dan hasil asuhan, dan hasil pengobatan, 5
pengobatan, termasuk hasil termasuk hasil pengobatan yang 10
pengobatan yang tidak diharapkan. tidak diharapkan
c) Terdapat bukti edukasi kepada pasien edukasi kepada pasien dan
dan keluarga terkait dengan cara cuci keluarga terkait dengan cara
tangan yang aman, penggunaan obat yang cuci tangan yang aman,
aman, penggunaan peralatan medis yang penggunaan obat yang aman,
0
aman, potensi interaksi obat-obat dan obat- penggunaan peralatan medis
5
makanan, pedoman nutrisi, manajemen yang aman, potensi interaksi
10
nyeri, dan teknik rehabilitasi serta edukasi obat-obat dan obat-makanan,
asuhan lanjutan di rumah. pedoman nutrisi, manajemen
nyeri, dan teknik rehabilitasi
serta edukasi asuhan
lanjutan di rumah
10) Standar KE 5
Metode edukasi dipilih dengan mempertimbangkan nilai yang dianut serta preferensi pasien dan keluarganya, untuk memungkinkan terjadinya interaksi yang memadai antara pasien,
keluarga pasien dan staf.
11) Maksud dan Tujuan KE 5
Proses edukasi akan berlangsung dengan baik bila mengunakan metode yang tepat. Pemahaman tentang kebutuhan edukasi pasien serta keluarganya akan membantu rumah sakit
untuk memilih edukator dan metode edukasi yang sesuai dengan nilai dan preferensi dari pasien dan keluarganya, serta mengidentifikasi peran pasien/keluarga.
Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong untuk bertanya/berdiskusi agar dapat berpartisipasi dalam proses asuhan. Materi edukasi yang diberikan harus selalu
diperbaharui dan dapat dipahami oleh pasien dan keluarga. Pasien dan keluarga diberi kesempatan untuk berinteraksi aktif sehingga mereka dapat memberikan umpan balik untuk
memastikan bahwa informasi dimengerti dan bermanfaat untuk diterapkan. Edukasi lisan dapat diperkuat dengan materi tertulis agar pemahaman pasien meningkat dan sebagai
29
referensi untuk bahan edukasi selanjutnya.
Rumah sakit harus menyediakan penerjemah sesuai dengan kebutuhan pasien dan keluarga. Bila di rumah sakit tidak ada petugas penerjemah maka dapat dilakukan kerja sama
dengan pihak ketiga diluar rumah sakit.
TELUSUR
12) Elemen Penilaian KE 5 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN SASARAN
a) Rumah sakit memiliki proses untuk Pimpinan RS memiliki proses untuk 0 Formulir monitoring edukasi
memastikan bahwa pasien dan Kabid yanmed memastikan bahwa pasien dan 5 Rekam medis pasien
keluarganya memahami edukasi yang Kabid Keperawatan keluarganya 10 Surat penugasan penerjemah Bahasa
diberikan. Unit kerja PKRS memahami edukasi yang diberikan sesuai dengan kebutuhan pasien
b) Proses pemberian edukasi di edukasi di dokumentasikan
0
dokumentasikan dalam rekam medik sesuai dalam rekam medik sesuai
5
dengan metode edukasi yang dapat dengan
10
diterima pasien dan keluarganya. metode edukasi yang dapat
diterima pasien dan
keluarganya.
c) Materi edukasi untuk pasien dan keluarga edukasi untuk pasien dan 0
selalu tersedia dan diperbaharui secara keluarga selalu tersedia dan 5
berkala. diperbaharui secara berkala. 10
d) Informasi dan edukasi disampaikan Informasi dan edukasi disampaikan
kepada pasien dan keluarga dengan kepada pasien dan keluarga dengan 0
menggunakan format yang praktis dan menggunakan format yang praktis 5
dengan bahasa yang dipahami pasien dan dengan bahasa yang dipahami 10
dan keluarga. pasien dan keluarga.
e) Rumah sakit menyediakan penerjemah penerjemah (bahasa dan bahasa 0
(bahasa dan bahasa isyarat) sesuai isyarat) sesuai dengan 5
dengan kebutuhan pasien dan keluarga. kebutuhan 10
pasien dan keluarga
13) Standar KE 6
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan harus dilakukan berkelanjutan.
30
SASARAN MATERI
15) Elemen penilaian KE 6 SKOR DOKUMEN SASARAN
30
a) Rumah sakit mengidentifikasi sumber- Pimpinan RS
sumber yang ada di komunitas untuk Kabid yanmed mengidentifikasi sumber-sumber 0 Penentuan sumber-sumber
mendukung promosi kesehatan Kabid Keperawatan yang ada di komunitas untuk 5 komunitas untuk mendukung promosi
berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang Unit kerja PKRS mendukung promosi kesehatan 10 Kesehatan
asuhan pasien yang berkelanjutan.
b) Rumah sakit telah memiliki jejaring di memiliki jejaring di komunitas 0
komunitas untuk mendukung asuhan pasien untuk mendukung asuhan 5 Daftar jejaring dikomunitas untuk
berkelanjutan. pasien 10 mendukung asuhan (FKTP)
berkelanjutan.
c) Memiliki bukti telah disampaikan kepada edukasi lanjutan dikomunitas.
pasien dan keluarga tentang edukasi lanjutan Rujukan edukasi tersebut 0 Edukasi berkelanjutan kepada pasien
dikomunitas. Rujukan edukasi tersebut dilaksanakan oleh jejaring 5 berupa pemberian leaflet /brosur dan
dilaksanakan oleh jejaring utama yaitu utama 10 sebagainya sesuai kebutuhan pasien
Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP). yaitu Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama (FKTP). Materi edukasi
d) Terdapat bukti edukasi berkelanjutan edukasi berkelanjutan tersebut 0
tersebut diberikan kepada pasien sesuai diberikan kepada pasien sesuai 5
dengan kebutuhan. dengan kebutuhan. 10
16) Standar KE 7
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif.
30
C.
1. Kelompok Sasaran Keselamatan Pasien
30
4. Elemen Penilaian SKP 1 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit telah menetapkan regulasi Pimpinan Rumah sakit mengidentifikasi pasien sebagai 0 Acuan :
terkait Sasaran keselamatan pasien Kabid keperawatan individu yang akan diberi layanan, 5 Permenkes Republik Indonesia
meliputi poin 1 – 6 pada gambaran Kabid Yanmed tindakan atau pengobatan 10 Nomor 11 tahun 2017 tentang
umum. Komite medik tertentu secara tepat. keselamatan pasien
Komite keperawatan mencocokkan layanan atau Panduan/pedoman sasaran
Komite Tenaga Kesehatan lainnya perawatan yang akan keselamatan pasien
Komite Mutu dan diberikan dengan pasien yang SPO sasaran keselamatan pasien
Keselamatan pasien akan menerima layanan. SPO identifikasi pasien dengan
Instalasi Rawat Inap Identifikasi pasien dilakukan benar saat:
Instalasi Rawat Jalan setidaknya menggunakan minimal -Identifikasi minimal menggunakan
Instalasi Gawat Darurat 2 (dua) identitas yaitu nama 2 identitas
Penanggung Jawab Rekam Medis lengkap dan tanggal lahir/bar code, - identifikasi saat melakukan
dan tidak termasuk nomor kamar tindakan intervensi/terapi
atau lokasi pasien agar tepat - identifikasi saat melakukan
pasien dan tepat pelayanan sesuai tindakan memasang jalur intravena
dengan regulasi rumah sakit. dan hemodialisis
Pasien diidentifikasi menggunakan - identifikasi sebelum tindakan
minimal dua jenis identitas pada diagnostic
saat: - identifikasi menyajikan makanan
melakukan tindakan
intervensi/terapi (misalnya Laporan indicator mutu sasaran
pemberian obat, pemberian keselamatan pasien
darah atau produk darah,
melakukan
terapi radiasi);
30
melakukan tindakan (misalnya
memasang jalur intravena atau
hemodialisis);
sebelum tindakan diagnostik
apa pun (misalnya mengambil
darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan laboratorium
penunjang, atau sebelum
melakukan kateterisasi jantung
ataupun tindakan radiologi
diagnostik); dan
menyajikan makanan pasien.
b) Rumah sakit telah menerapkan proses Penerapan proses identifikasi pasien
identifikasi pasien menggunakan minimal 2 (dua)
menggunakan minimal 2 (dua) identitas, dapat memenuhi tujuan
identitas, dapat memenuhi tujuan identifikasi pasien dan sesuai dengan
identifikasi pasien dan sesuai dengan ketentuan rumah sakit.
ketentuan rumah sakit. SPO identifikasi pasien dengan
benar menggunakan minimal 2
c) Pasien telah diidentifikasi melakukan tindakan 0 identitas
menggunakan minimal dua jenis intervensi/terapi (misalnya 5
identitas meliputi poin 1) - 4) dalam pemberian obat, pemberian 10
maksud dan tujuan. darah atau produk darah,
melakukan terapi radiasi);
melakukan tindakan (misalnya SPO identifikasi pasien dengan
memasang jalur intravena atau benar saat:
hemodialisis); -Identifikasi minimal menggunakan
sebelum tindakan diagnostik 2 identitas
apa pun (misalnya mengambil - identifikasi saat melakukan
darah dan spesimen lain untuk tindakan intervensi/terapi
pemeriksaan laboratorium - identifikasi saat melakukan
penunjang, atau sebelum tindakan memasang jalur intravena
melakukan kateterisasi jantung dan hemodialisis
ataupun tindakan radiologi - identifikasi sebelum tindakan
diagnostik); dan diagnostic
menyajikan makanan pasien - identifikasi menyajikan makanan
30
d) Rumah sakit memastikan pasien teridentifikasi dengan tepat pada 0
teridentifikasi dengan tepat pada situasi khusus, dan penggunaan 5
situasi khusus, dan penggunaan label label seperti tercantum dalam 10
seperti tercantum dalam maksud dan maksud dan tujuan.
tujuan. SPO identifikasi pasien situasi khusus
1. Standar SKP 2
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan efektivitas komunikasi lisan dan/atau telepon di antara para profesional pemberi asuhan (PPA),
proses pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan diagnostic termasuk POCT dan proses komunikasi saat serah terima (hand over) .
30
pada hasil pemeriksaan yang dilakukan di tempat tidur pasien (point- of-care testing (POCT). Pada pasien rawat inap pelaporan hasil kritis dapat dilaporkan melalui
perawat yang akan meneruskan laporan kepada DPJP yang meminta pemeriksaan. Rentang waktu pelaporan hasil kritis ditentukan kurang dari 30 menit sejak hasil di
verifikasi oleh PPA yang berwenang di unit pemeriksaan penunjang diagnostik.
3) Metode komunikasi saat serah terima distandardisasi pada jenis serah terima yang sama misalnya serah terima antar ruangan di rawat inap. Untuk jenis serah terima
yang berbeda maka dapat menggunakan metode, formulir dan alat yang berbeda. Misalnya serah terima dari IGD ke ruang rawat inap dapat berbeda dengan serah
terima dari kamar operasi ke unit intensif;
Jenis serah terima (handover) di dalam rumah sakit dapat mencakup:
1) antara PPA (misalnya, antar dokter, dari dokter ke perawat, antar perawat, dan seterusnya);
2) antara unit perawatan yang berbeda di dalam rumah sakit (misalnya saat pasien dipindahkan dari ruang perawatan intensif ke ruang perawatan atau dari instalasi
gawat darurat ke ruang operasi); dan
3) dari ruang perawatan pasien ke unit layanan diagnostik seperti radiologi atau fisioterapi.
Formulir serah terima antara PPA, tidak perlu dimasukkan ke dalam rekam medis. Namun demikian, rumah sakit harus memastikan bahwa proses serah terima telah dilakukan.
misalnya PPA mencatat serah terima telah dilakukan dan kepada siapa tanggung jawab pelayanan diserahterimakan, kemudian dapat dibubuhkan tanda tangan, tanggal dan
waktu pencatatan).
3. Elemen Penilaian SKP 2 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit telah menerapkan Pimpinan Rumah sakit Penerapan komunikasi saat 0 Kebijakan/panduan komunikasi
komunikasi saat menerima instruksi Kabid keperawatan menerima instruksi melalui 5 pemberian informasi dan
melalui telepon: menulis/menginput Kabid Yanmed telepon: menulis/menginput ke 10 eduksi yang efektif
ke computer membacakan - Komite medik computer membacakan - SPO meningkatkan komunikasi yang
konfirmasi kembali” (writedown, read Komite keperawatan konfirmasi kembali” (writedown, efektif
back, confirmation dan SBAR saat Komite Tenaga Kesehatan lainnya read back, confirmation dan SBAR
melaporkan kondisi pasien kepada saat melaporkan kondisi pasien
Komite Mutu dan
DPJP serta di dokumentasikan dalam kepada DPJP serta di
Keselamatan pasien
rekam medik. dokumentasikan dalam rekam
Instalasi Rawat Inap medik.
b) Rumah sakit telah menerapkan Instalasi Rawat Jalan Penerapan komunikasi saat 0 SPO komunikasi via telpon
komunikasi saat pelaporan hasil kritis Instalasi Gawat Darurat pelaporan hasil kritis pemeriksaan 5
pemeriksaan penunjang diagnostic Penanggung Jawab Rekam Medis penunjang diagnostic melalui 10
melalui telepon: menulis/menginput telepon: menulis/menginput ke
ke komputer – membacakan – komputer – membacakan –
konfirmasi kembali” (writedown, read konfirmasi kembali” (writedown,
back, confirmation dan di read back, confirmation dan di
dokumentasikan dalam rekam medik. dokumentasikan dalam rekam
medik
30
c) Rumah sakit telah menerapkan Metode komunikasi saat 0 Laporan indicator mutu
komunikasi saat serah terima sesuai menerima instruksi melalui telpon 5 sasaran keselamatan pasien
dengan jenis serah terima meliputi adalah: “menulis/menginput ke 10
poin 1) - 3) dalam maksud dan tujuan. komputer - membacakan -
konfirmasi kembali” (writedown,
read back, confirmation) kepada
pemberi instruksi misalnya kepada
DPJP. Konfirmasi harus dilakukan
saat itu juga melalui telpon untuk
menanyakan apakah “yang
dibacakan” sudah sesuai dengan
instruksi yang diberikan. Sedangkan
metode komunikasi saat
melaporkan kondisi pasien kepada
DPJP dapat menggunakan metode
misalnya Situation -background
assessment - recommendation
(SBAR).
Metode komunikasi saat
melaporkan nilai kritis pemeriksaan
diagnostik melalui telpon juga
dapat dengan: “menulis/menginput
ke komputer - membacakan -
konfirmasi kembali” (writedown,
read back). Hasil kritis didefinisikan
sebagai varian dari rentang normal
yang menunjukkan adanya kondisi
patofisiologis yang berisiko tinggi
atau mengancam nyawa, yang
dianggap gawat atau darurat, dan
mungkin memerlukan tindakan
medis segera untuk
menyelamatkan nyawa atau
mencegah kejadian yang tidak
diinginkan. Hasil kritis dapat
dijumpai pada pemeriksaan
pasien
30
rawat jalan maupun rawat inap.
Rumah sakit menentukan
mekanisme pelaporan hasil kritis
di rawat jalan dan rawat inap.
Pemeriksaan diagnostik mencakup
semua pemeriksaan seperti
laboratorium, pencitraan/radiologi,
diagnostik jantung juga pada hasil
pemeriksaan yang dilakukan di
tempat tidur pasien (point- of-care
testing (POCT). Pada pasien rawat
inap pelaporan hasil kritis dapat
dilaporkan melalui perawat yang
akan meneruskan laporan kepada
DPJP yang meminta pemeriksaan.
Rentang waktu pelaporan hasil
kritis ditentukan kurang dari 30
menit sejak hasil di verifikasi oleh
PPA yang berwenang di unit
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Metode komunikasi saat serah
terima distandardisasi pada jenis
serah terima yang sama misalnya
serah terima antar ruangan di
rawat inap. Untuk jenis serah
terima yang berbeda maka dapat
menggunakan metode, formulir
dan alat yang berbeda. Misalnya
serah terima dari IGD ke ruang
rawat inap dapat berbeda dengan
serah terima dari kamar operasi
ke unit intensif;
30
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai > 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi sebagian
< 20% Tidak terpenuhi
Meningkatkan Keamanan Obat-Obatan yang Harus Diwaspadai
1. Standar SKP 3
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkan keamanan penggunaan obat yang memerlukan kewaspadaan tinggi (high alert medication)
termasuk obat Look - Alike Sound Alike (LASA).
2. Standar SKP 3.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk meningkatkankeamanan penggunaan elektrolit konsentrat
31
Penyimpanan elektrolit konsentrat di luar Instalasi Farmasi
diperbolehkan hanya dalam situasi klinis yang berisiko dan harus memenuhi persyaratan yaitu staf yang dapat mengakes dan memberikan elektrolit konsentrat adalah staf yang
kompeten dan terlatih, disimpan terpisah dari obat lain, diberikan pelabelan secara jelas, lengkap dengan peringatan kewaspadaan.
31
kecuali di unit pelayanan dengan Komite medik di unit pelayanan dengan
pertimbangan klinis untuk Komite keperawatan pertimbangan klinis untuk
mengurangi risiko dan cedera Komite Tenaga Kesehatan lainnya mengurangi risiko dan cedera
pada penggunaan elektrolit Komite Mutu dan pada penggunaan elektrolit
konsentrat. Keselamatan pasien konsentrat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Penanggung Jawab Rekam Medis
b) Penyimpanan elektrolit konsentrat di Penyimpanan elektrolit konsentrat 0 SPO penyimpanan elektrolit
luar Instalasi Farmasi diperbolehkan di luar Instalasi Farmasi 5 konsentrat di unit
hanya dalam untuk situasi yang diperbolehkan hanya dalam untuk 10 pelayanan
ditentukan sesuai dalam maksud situasi yang ditentukan sesuai
dan tujuan. dalam maksud dan tujuan.
c) Rumah sakit menetapkan dan Penerapan protokol koreksi 0 SPO penerapan protokol koreksi
menerapkan protokol koreksi hipokalemia, hiponatremia, 5 hipokalemia, hiponatremia,
hipokalemia, hiponatremia, hipofosfatemia. 10 hipofosfatemia
hipofosfatemia.
D.
4. Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif
Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif > 80% Terpenuhi
20-79% Terpenuhi
sebagian < 20% Tidak
terpenuhi
Memastikan Sisi yang Benar, Prosedur yang Benar, Pasien yang Benar Pada Pembedahan/Tindakan Invasif
1. Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan proses untuk melaksanakan verifikasi pra opearsi, penandaan lokasi operasi dan proses time-out yang dilaksanakan sesaat
sebelum tindakan pembedahan/invasif dimulai serta proses sign-out yang dilakukan setelah tindakan selesai.
31
2. Maksud dan Tujuan SKP 4
Salah-sisi, salah-prosedur, salah-pasien operasi, adalah kejadian yang mengkhawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini terjadi akibat adanya komunikasi yang
tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurangnya keterlibatan pasien di dalam penandaan lokasi (site marking), serta tidak adanya prosedur untuk
memverifikasi sisi operasi. Rumah sakit memerlukan upaya kolaboratif untuk mengembangkan proses dalam mengeliminasi masalah ini.
Tindakan operasi dan invasif meliputi semua tindakan yang melibatkan insisi atau pungsi, termasuk, tetapi tidak terbatas pada, operasi terbuka, aspirasi perkutan, injeksi obat
tertentu, biopsi, tindakan intervensi atau diagnostik vaskuler dan kardiak perkutan, laparoskopi, dan endoskopi. Rumah sakit perlu mengidentifikasi semua area di rumah sakit
mana operasi dan tindakan invasif dilakukan
Protokol umum (universal protocol) untuk pencegahan salah sisi, salah prosedur dan salah pasien pembedahan meliputi:
1) Proses verifikasi sebelum operasi.
2) Penandaan sisi operasi.
3) Time-out dilakukan sesaat sebelum memulai tindakan.
b. Proses Verifikasi Praoperasi
Verifikasi praoperasi merupakan proses pengumpulan informasi dan konfirmasi secara terus-menerus. Tujuan dari proses verifikasi praoperasi adalah:
1) melakukan verifikasi terhadap sisi yang benar, prosedur yang benar dan pasien yang benar;
2) memastikan bahwa semua dokumen, foto hasil radiologi atau pencitraan, dan pemeriksaan yang terkait operasi telah tersedia, sudah diberi label dan di siapkan;
3) melakukan verifikasi bahwa produk darah, peralatan medis khusus dan/atau implan yang diperlukan sudah tersedia.
Di dalam proses verifikasi praoperasi terdapat beberapa elemen yang dapat dilengkapi sebelum pasien tiba di area praoperasi. seperti memastikan bahwa dokumen, foto hasil
radiologi, dan hasil pemeriksaan sudah tersedia, di beri label dan sesuai dengan penanda identitas pasien.
Menunggu sampai pada saat proses time-out untuk melengkapi proses verifikasi praoperasi dapat menyebabkan penundaan yang tidak perlu. Beberapa proses verifikasi
praoperasi dapat dilakukan lebih dari sekali dan tidak hanya di satu tempat saja. Misalnya persetujuan tindakan bedah dapat diambil di ruang periksa dokter spesialis bedah
dan verifikasi kelengkapannya dapat dilakukan di area tunggu praoperasi.
c. Penandaan Lokasi
Penandaan sisi operasi dilakukan dengan melibatkan pasien serta dengan tanda yang tidak memiliki arti ganda serta segera dapat dikenali. Tanda tersebut harus digunakan
secara konsisten di dalam rumah sakit; dan harus dibuat oleh PPA yang akan melakukan tindakan; harus dibuat saat pasien terjaga dan sadar jika memungkinkan, dan harus
terlihat sampai pasien disiapkan. Penandaan sisi operasi hanya ditandai pada semua kasus yang memiliki dua sisi kiri dan kanan (lateralisasi), struktur multipel (jari tangan, jari
kaki, lesi), atau multiple level (tulang belakang).
Penandaan lokasi operasi harus melibatkan pasien dan dilakukan dengan tanda yang langsung dapat dikenali dan tidak bermakna ganda. Tanda “X” tidak digunakan sebagai
penanda
karena dapat diartikan sebagai “bukan di sini” atau “salah sisi” serta dapat berpotensi menyebabkan kesalahan dalam penandaan lokasi operasi. Tanda yang dibuat harus
seragam dan konsisten digunakan di rumah sakit. Dalam semua kasus yang melibatkan lateralitas, struktur ganda (jari tangan, jari kaki, lesi), atau tingkatan berlapis (tulang
belakang), lokasi operasi harus ditandai.
Penandaan lokasi tindakan operasi/invasif dilakukan oleh PPA yang akan melakukan tindakan tersebut. PPA tersebut akan melakukan seluruh prosedur operasi/invasif dan
tetap berada dengan pasien selama tindakan berlangsung. Pada tindakan operasi, DPJP bedah pada umumnya yang akan melakukan operasi dan kemudian melakukan
penandaan lokasi.. Untuk tindakan invasif non-operasi, penandaan dapat dilakukan oleh dokter yang akan melakukan tindakan, dan dapat dilakukan di area di luar area kamar
operasi. Terdapat situasi di mana peserta didik (trainee) dapat melakukan penandaan lokasi, misalnya ketika peserta didik akan melakukan keseluruhan tindakan, tidak
memerlukan supervisi atau memerlukan supervisi minimal dari operator/dokter penanggung jawab. Pada situasi tersebut, peserta didik dapat menandai lokasi operasi. Ketika
seorang peserta
31
didik menjadi asisten dari operator/dokter penanggung jawab, hanya operator/dokter penanggung jawab yang dapat melakukan penandaan lokasi. Penandaan lokasi dapat
terjadi kapan saja sebelum tindakan operasi/invasif selama pasien terlibat secara aktif dalam proses penandaan lokasi jika memungkinkan dan tanda tersebut harus tetap
dapat terlihat walaupun setelah pasien dipersiapkan dan telah ditutup kain. Contoh keadaan di mana partisipasi pasien tidak memungkinkan meliputi : kasus di mana pasien
tidak kompeten untuk membuat keputusan perawatan, pasien anak, dan pasien yang memerlukan operasi darurat.
e. Time-Out
Time-out dilakukan sesaat sebelum tindakan dimulai dan dihadiri semua anggota tim yang akan melaksanakan tindakan operasi. Selama time-out, tim menyetujui komponen
sebagai berikut:
1) Benar identitas pasien.
2) Benar prosedur yang akan dilakukan.
3) Benar sisi operasi/tindakan invasif.
Time-out dilakukan di tempat di mana tindakan akan dilakukan dan melibatkan secara aktif seluruh tim bedah. Pasien tidak berpartisipasi dalam time-out. Keseluruhan proses
time-out didokumentasikan dan meliputi tanggal serta jam time-out selesai. Rumah sakit menentukan bagaimana proses time-out didokumentasikan.
f. Sign-Out
Sign out yang dilakukan di area tempat tindakan berlangsung sebelum pasien meninggalkan ruangan. Pada umumnya, perawat sebagai anggota tim melakukan konfirmasi
secara lisan untuk komponen sign-out sebagai berikut:
1) Nama tindakan operasi/invasif yang dicatat/ditulis.
2) Kelengkapan perhitungan instrumen, kasa dan jarum (bila ada).
3) Pelabelan spesimen (ketika terdapat spesimen selama proses sign-out, label dibacakan dengan jelas, meliputi nama pasien, tanggal lahir).
4) Masalah peralatan yang perlu ditangani (bila ada).
Rumah sakit dapat menggunakan Daftar tilik keselamatan operasi (Surgical Safety Checklist dari WHO terkini)
3. Elemen Penilaian SKP 4 TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
31
c) Rumah sakit telah menerapkan Instalasi Rawat Jalan menerapkan penandaan sisi 0 SPO penandaan sisi operasi
penandaan sisi operasi atau tindakan Instalasi Gawat Darurat operasi atau tindakan invasif (site 5 Laporan indikator mutu
invasif (site marking) dilakukan oleh Penanggung Jawab Rekam Medis marking) dilakukan oleh dokter 10 sasaran keselamatan pasien
dokter operator/dokter asisten yang operator/dokter asisten yang
melakukan operasi atau tindakan melakukan operasi atau tindakan
invasif dengan melibatkan pasien bila invasif dengan melibatkan
memungkinkan. pasien bila memungkinkan.
d) Rumah sakit telah menerapkan proses menerapkan proses Time-Out 0 SPO pelaksanaan time out
Time-Out menggunakan “surgical menggunakan “surgical check list” 5 Menggunakan Surgical Safety
check list” (Surgical Safety Checklist (Surgical Safety Checklist dari 10 Checklist dari WHO
dari WHO terkini pada WHO terkini pada tindakan Laporan insiden
tindakan operasi termasuk tindakan operasi termasuk tindakan medis keselamatan pasien
medis invasif. invasif.
1. Standar SKP 5
Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan (hand hygiene)untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
2. Maksud dan Tujuan SKP 5
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan praktisi dalam tatanan pelayanan kesehatan, dan peningkatan biaya untuk mengatasi infeksi yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan merupakan hal yang sangat membebani pasien serta profesional pemberi asuhan (PPA) pada pelayanan kesehatan. Infeksi umumnya dijumpai
dalam semua bentuk pelayanan kesehatan termasuk infeksi saluran kemih-terkait kateter, infeksi aliran darah (blood stream infections) dan pneumonia (sering kali dihubungkan
dengan ventilasi mekanis). Kegiatan utama dari upaya eliminasi infeksi ini maupun infeksi lainnya adalah dengan melakukan tindakan cuci tangan (hand hygiene) yang tepat.
Pedoman
hand hygiene yang berlaku secara internasional dapat diperoleh di situs web WHO. Rumah sakit harus memiliki proses kolaboratif untuk mengembangkan kebijakan dan/atau
prosedur yang menyesuaikan atau mengadopsi pedoman hand hygiene yang diterima secara luas untuk implementasinya di rumah sakit.
3. Elemen Penilaian SKP 5 TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
31
a) Rumah sakit telah menerapkan Pimpinan Rumah sakit menerapkan kebersihan tangan 0 Kebijakan/panduan hand hygiene
kebersihan tangan (hand hygiene) Kabid keperawatan (hand hygiene) yang mengacu 5 SPO cuci tangan
yang mengacu pada standar WHO Kabid Yanmed pada standar WHO terkini.. 10
terkini.. Komite medik
b) Terdapat proses evaluasi terhadap Komite keperawatan proses evaluasi terhadap 0 SPO 5 moment cuci tangan
pelaksanaan program kebersihan Komite Tenaga Kesehatan lainnya pelaksanaan program kebersihan 5 Dokumen implementasi indicator
tangan di rumah sakit serta upaya Komite Mutu dan tangan di rumah sakit serta 10 infeksi yang terkait pelayanan
perbaikan yang dilakukan untuk Keselamatan pasien upaya perbaikan yang dilakukan Kesehatan
meningkatkan pelaksanaan Instalasi Rawat Inap untuk meningkatkan pelaksanaan Sosialisasi kebijakan dan prosedur
program. Instalasi Rawat Jalan program. cuci tangan ( Undangan Materi
Instalasi Gawat Darurat Absensi Notulen)
Penanggung Jawab Rekam Medis
1. Standar SKP 6
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat jalan.
2. Standar SKP 6.1
Rumah sakit menerapkan proses untuk mengurangi risiko cedera pasien akibat jatuh di rawat inap.
3. Maksud dan Tujuan SKP 6 dan 6.1
Risiko jatuh pada pasien rawat jalan berhubungan dengan kondisi pasien, situasi, dan/atau lokasi di rumah sakit. Di unit rawat jalan, dilakukan skrining risiko jatuh pada pasien
dengan kondisi, diagnosis, situasi, dan/atau lokasi yang menyebabkan risiko jatuh. Jika hasil skrining pasien berisiko jatuh, maka harus dilakukan intervensi untuk mengurangi
risiko jatuh pasien tersebut. Skrining risiko jatuh di rawat jalan meliputi:
1) kondisi pasien misalnya pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan, gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau kejiwaan,
konsumsi alkohol.
2) diagnosis, misalnya pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson.
3) situasi misalnya pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring/perawatan yang lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari
ambulans, perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh.
31
4) lokasi misalnya area-area yang berisiko pasien jatuh, yaitu tangga, area yang penerangannya kurang atau mempunyai unit pelayanan dengan peralatan parallel bars,
freestanding staircases seperti unit rehabilitasi medis. Ketika suatu lokasi tertentu diidentifikasi sebagai area risiko tinggi yang lebih rumah sakit dapat menentukan bahwa
semua pasien yang mengunjungi lokasi tersebut akan dianggap berisiko jatuh dan menerapkan langkah-langkah untuk mengurangi risiko jatuh yang berlaku untuk semua
pasien. Skrining umumnya berupa evaluasi sederhana meliputi pertanyaan dengan jawaban sederhana: ya/tidak, atau metode lain meliputi pemberian nilai/ SKOR untuk setiap
respons pasien. Rumah sakit dapat menentukan bagaimana proses skrining dilakukan. Misalnya skrining dapat dilakukan oleh petugas registrasi, atau pasien dapat
melakukan skrining secara mandiri, seperti di anjungan mandiri untuk skrining di unit rawat jalan.
Contoh pertanyaan skrining sederhana dapat meliputi:
1) Apakah Anda merasa tidak stabil ketika berdiri atau berjalan?;
2) Apakah Anda khawatir akan jatuh?;
3) Apakah Anda pernah jatuh dalam setahun terakhir?
Rumah sakit dapat menentukan pasien rawat jalan mana yang akan dilakukan skrining risiko jatuh. Misalnya, semua pasien di unit rehabilitasi medis, semua pasien dalam
perawatan lama/tirah baring lama datang dengan ambulans untuk pemeriksaan rawat jalan, pasien yang dijadwalkan untuk operasi rawat jalan dengan tindakan anestesi atau
sedasi, pasien dengan gangguan keseimbangan, pasien dengan gangguan penglihatan, pasien anak di bawah usia 2 (dua) tahun, dan seterusnya.
Untuk semua pasien rawat inap baik dewasa maupun anak harus dilakukan pengkajian risiko jatuh menggunakan metode pengkajian yang baku sesuai ketentuan rumah sakit.
Kriteria risiko jatuh dan intervensi yang dilakukan harus didokumentasikan dalam rekam medis pasien. Pasien yang sebelumnya risiko rendah jatuh dapat meningkat risikonya
secara mendadak menjadi risiko tinggi jatuh. Perubahan risiko ini dapat diakibatkan, namun tidak terbatas pada tindakan pembedahan dan/atau anestesi, perubahan
mendadak
pada kondisi pasien, dan penyesuaian obat-obatan yang diberikan sehingga pasien memerlukan pengkajian ulang jatuh selama dirawat inap dan paska pembedahan.
4. Elemen Penilaian SKP 6 TELUSUR
SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
a) Rumah sakit telah melaksanakan skrining Pimpinan Rumah sakit skrining pasien rawat jalan pada 0 Regulasi :
pasien rawat jalan pada kondisi, Kabid keperawatan kondisi, diagnosis, situasi atau 5 Kebijakan/panduan/SPO
diagnosis, situasi atau lokasi yang dapat Kabid Yanmed lokasi yang dapat menyebabkan 10 assessment resiko jatuh dan
menyebabkan pasien berisiko jatuh, Komite medik pasien berisiko jatuh, dengan assessment ulang resiko pasien
dengan menggunakan alat bantu/metode Komite keperawatan menggunakan alat jatuh
skrining yang ditetapkan rumah sakit Komite Tenaga Kesehatan lainnya bantu/metode skrining yang
Komite Mutu dan ditetapkan rumah
Keselamatan pasien sakit
b) Tindakan dan/atau intervensi dilakukan Instalasi Rawat Inap intervensi dilakukan untuk 0 Kebijakan Langkah-langkah
untuk mengurangi risiko jatuh pada Instalasi Rawat Jalan mengurangi risiko jatuh pada 5 pencegahan resiko pasien
pasien jika hasil skrining menunjukkan Instalasi Gawat Darurat pasien jika hasil skrining 10 cidera akibat jatuh
adanya risiko jatuh dan hasil skrining menunjukkan adanya risiko jatuh
Penanggung Jawab Rekam Medis
serta intervensi didokumentasikan. dan hasil skrining serta intervensi
didokumentasikan.
31
5. Elemen Penilaian SKP 6.1 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit telah melakukan pengkajian Pimpinan Rumah sakit pengkajian risiko jatuh untuk 0
risiko jatuh untuk semua pasien rawat Kabid keperawatan semua pasien rawat inap baik 5 Formulir assesment resiko jatuh
inap baik dewasa maupun anak Kabid Yanmed dewasa maupun anak 10 untuk semua pasien rawat inap
menggunakan metode pengkajian yang Komite medik menggunakan metode pengkajian dengan menggunakan metode
baku sesuai dengan ketentuan rumah Komite keperawatan yang baku sesuai dengan yang baku (skala morse , skala
sakit. Komite Tenaga Kesehatan lainnya ketentuan rumah sakit humpty dumpty dan skala
Komite Mutu dan attention )
Keselamatan pasien
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
Instalasi Gawat Darurat
Penanggung Jawab Rekam Medis
b) Rumah sakit telah melaksanakan pengkajian pengkajian ulang risiko jatuh pada 0 Formulir assessment ulang resiko
ulang risiko jatuh pada pasien rawat inap pasien rawat inap karena adanya 5 jatuh
karena adanya perubahan kondisi, atau perubahan kondisi, atau memang 10
memang sudah mempunyai risiko jatuh sudah mempunyai risiko jatuh
dari hasil pengkajian. dari hasil pengkajian
c) Tindakan dan/atau intervensi untuk intervensi untuk mengurangi risiko 0 SPO pemasangan gelang
mengurangi risiko jatuh pada pasien rawat jatuh pada pasien rawat inap telah 5 resiko jatuh
inap telah dilakukan dan dilakukan dan didokumentasikan. 10 Formulir monitoring dan
didokumentasikan. evaluasi hasil pengurangan
cidera akibat jatuh
31
D. Program Nasional
1. Standar Prognas 1
Rumah sakit melaksanakan program PONEK 24 jam dan 7 (tujuh) hari seminggu.
a) Rumah sakit menetapkan regulasi Tim Ponek regulasi tentang 0 Kebijakan/pedoman tentang
tentang pelaksanaan PONEK 24 Ruangan Ponek pelaksanaan PONEK 24 jam 5 pelaksanaan ponek 24 jam
jam. Komite Medik 10 meliputi
Komite Keperawatan :
Instalasi Gawat Darurat a) Melaksanakan dan
menerapkan standar
pelayanan perlindungan
31
ibu dan bayi secara
terpadu.
b) Mengembangkan
kebijakan dan standar
pelayanan ibu dan
bayi.
c) Meningkatkan kualitas
pelayanan kesehatan ibu
dan bayi.
d) Meningkatkan kesiapan
rumah sakit dalam
melaksanakan fungsi
pelayanan obstetric dan
neonates termasuk
pelayanan
kegawatdaruratan (PONEK
24 jam).
e) Meningkatkan fungsi
rumah sakit sebagai
model dan Pembina teknis
dalam pelaksanaan IMD
dan ASI Eksklusif serta
Perawatan Metode
Kanguru (PMK) pada BBLR
f) Meningkatkan fungsi
rumah sakit sebagai
pusat rujukan pelayanan
kesehatan ibu dan bayi
bagi sarana pelayanan
kesehatan lainnya.
g) Melaksanakan
pemantauan dan evaluasi
pelaksanaan program
RSSIB 10 langkah
menyusui dan
peningkatan kesehatan ibu
32
h) Melakukan pemantauan
dan analisis yang meliputi:
-Angka keterlambatan
operasi section caesaria
- Angka kematian ibu dan
anak Kejadian tidak
dilakukannya nisiasi
menyusui dini (IMD)
pada bayi baru lahir.
b) Terdapat Tim PONEK yang ditetapkan Tim PONEK yang ditetapkan oleh 0 SK penetapan Tim ponek
oleh rumah sakit dengan rincian tugas rumah sakit dengan rincian tugas 5 Uraian tugas dan tanggung jawab
dan tanggungjawabnya. dan tanggungjawabn 10 tim ponek
c) Terdapat program kerja yang menjadi program kerja yang menjadi acuan 0 Program kerja tim ponek
acuan dalam pelaksanaan program dalam pelaksanaan program 5 Pelatihan tim ponek
PONEK Rumah Sakit sesuai maksud PONEK Rumah Sakit sesuai maksud 10 Renstra
dan tujuan. dan tujuan. RKA
TELUSUR
6. Elemen Penilaian Standar Prognas 1.1
32
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menetapkan program Tim Ponek Penetapan program pembinaan 0 SPO Penetapan jejaring
pembinaan jejaring rujukan rumah Ruangan Ponek jejaring rujukan rumah sakit. 5 rujukan rumah sakit
sakit. Komite Medik 10 Program pembinaan terhadap
Komite Keperawatan jejaring rumah sakit secara
Instalasi Gawat Darurat berkala
b) Rumah sakit melakukan pembinaan pembinaan terhadap 0 Pelaksanaan pembinaan terhadap
terhadap jejaring secara berkala. jejaring secara berkala 5 jejaring rumah sakit secara
10 berkala
MOU rujukan dengan rumah
sakit rujukan
c) Telah dilakukan evaluasi program evaluasi program 0 Laporan dan evaluasi
pembinaan jejaring rujukan. pembinaan jejaring rujukan 5 program pembinaan jejaring
10 rujukan
32
serta staf rumah sakit.
3) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yang diperlukan dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti
pencatatan dan pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
4) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan
pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan
kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit.
5) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis.
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasien yang datang kerumah sakit, setelah pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien
tuberkulosis. Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya
sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
6) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
7) Pemberian obat pencegahan.
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah 5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosis aktif; orang
dengan HIV dan AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosis tuberkulosis; populasi tertentu lainnya sesuai peraturan perundang- undangan.
Untuk menjalankan kegiatan tersebut maka rumah sakit dapat membentuk tim/panitia pelaksana program TB Paru Rumah Sakit.
3. Elemen Penilaian Prognas 2 TELUSUR
SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit menerapkan regulasi Tim penanggulangan tuberculosis regulasi tentang pelaksanaan 0 SK pimpinan rumah sakit
tentang pelaksanaan penanggulangan Instalasi Rawat Jalan penanggulangan tuberkulosis di 5 tentang pembentukan tim DOTS
tuberkulosis di rumah sakit. Instalasi Rawat Inap rumah sakit. 10 TB
Ruangan Perawatan TB Kebijakan/pedoman/panduan
Komite Medik tentang :
Komite Keperawatan a. pelayanan TB dengan
strategi DOTS
b. Pelaksanaan rujukan
b) Direktur menetapkan tim TB Paru Penetapan tim TB Paru Rumah 0 SK penetapan tim TB paru
Rumah sakit beserta program sakit beserta program kerjanya. 5 Program kerja tim TB paru
kerjanya. 10 Rencana kerja anggaran
Rencana strategis
Pelatihan tim DOTS
32
c) Ada bukti pelaksanaan promosi pelaksanaan promosi kesehatan, 0 Laporan kegiatan promkes,
kesehatan, surveilans dan upaya surveilans dan upaya 5 surveilans dan upaya
pencegahan tuberkulosis pencegahan tuberkulosis 10 pencegahan tuberculosis
Sertifikat pelatihan DOTS
MOU rujukan dengan rumah
sakit lain
a) Tersedia ruang pelayanan rawat jalan Tim penanggulangan tuberculosis pelayanan rawat jalan yang 0 Panduan/pedoman pelayanan
yang memenuhi pedoman Instalasi Rawat Jalan memenuhi pedoman 5 rawat jalan poliklinik TB paru
pencegahan dan pengendalian infeksi Instalasi Rawat Inap pencegahan dan pengendalian 10 Pedoman pencegahan dan
tuberkulosis.. Ruangan Perawatan TB infeksi tuberkulosis.. pengendalian infeksi tuberkulosis
Komite Medik
Komite Keperawatan
b) Bila rumah sakit memberikan pelayanan rawat inap bagi 0 Pedoman/panduan pelayanan
pelayanan rawat inap bagi pasien pasien tuberkulosis paru dewasa 5 rawat inap pasien
tuberkulosis paru dewasa maka rumah maka rumah sakit harus memiliki 10 tuberkulosis
sakit harus memiliki ruang rawat inap ruang rawat inap yang
yang memenuhi pedoman memenuhi pedoman
pencegahan danpengendalian infeksi pencegahan danpengendalian
tuberkulosis. infeksi tuberkulosis.
32
c) Tersedia ruang pengambilan spesimen ruang pengambilan spesimen 0 SPO Ruang pengambilan
sputum yang memenuhi pedoman sputum yang memenuhi 5 spesimen sputum
pencegahan dan pengendalian infeksi pedoman pencegahan dan 10
tuberkulosis. pengendalian infeksi tuberkulosis.
7. Standar Prognas 2.2
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
TELUSUR
8. Elemen Penilaian Prognas 2.2 SASARAN MATERI SKOR DOKUMEN
a) Rumah sakit telah menerapkan Tim penanggulangan tuberculosis Penerapan kepatuhan staf 0 Panduan praktek klinis tuberculosis
kepatuhan staf medis terhadap Instalasi Rawat Jalan medis terhadap panduan 5 Clinical path way tuberculosis
panduan praktik klinis tuberkulosis. Instalasi Rawat Inap praktik klinis tuberkulosis 10
Ruangan Perawatan TB
Komite Medik
Komite Keperawatan
b) Rumah sakit merencanakan dan merencanakan dan mengadakan 0 RKA tentang pengadaan
mengadakan penyediaan Obat Anti penyediaan Obat Anti 5 penyediaan obat anti tuberculosis
Tuberkulosis Tuberkulosis 10
32
d) Rumah sakit melaksanakan melaksanakan pencatatan dan 0 Pencatatan dan pelaporan kasus
pencatatan dan pelaporan kasus TB pelaporan kasus TB Paru 5 TB paru
Paru sesuai ketentuan sesuai ketentuan 10
32
a) Rumah sakit telah melaksanakan Tim penanggulangan HIV/AIDS kebijakan program 0 Acuan :
kebijakan program Instalasi Rawat Jalan penanggulangan HIV/AIDS sesuai 5 Ketentuan perundang-undangan
penanggulangan HIV/AIDS sesuai Instalasi Rawat Inap ketentuan perundangan. 10 tentang HIV/AIDS
ketentuan perundangan. Ruangan Perawatan HIV/AIDS Program penanggulangan HIV/AIDS
Komite Medik
b) Rumah sakit telah menerapkan fungsi Komite Keperawatan Penerapan fungsi rujukan 0 SPO rujukan HIV/AIDS
rujukan HIV/AIDS pada rumah sakit HIV/AIDS pada rumah sakit sesuai 5
sesuai dengan kebijakan yang dengan kebijakan yang berlaku 10
berlaku
c) Rumah sakit melaksanakan Pelaksanaan pelayanan PITC 0 SPO pelayanan PITC dan PMTC
pelayanan PITC dan PMTC dan PMTC 5
10
d) Rumah sakit memberikan pelayanan pelayanan ODHA dengan 0 SPO pelayanan ODHA dengan
ODHA dengan faktor risiko IO. faktor risiko IO. 5 factor risiko IO
10
e) Rumah sakit merencanakan dan merencanakan dan mengadakan 0 Program perencanaan dan
mengadakan penyediaan ART. penyediaan ART 5 pengadaan penyediaan ART
10
f) Rumah sakit melakukan pemantauan dan evaluasi 0 Monitoring program
pemantauan dan evaluasi program program penanggulangan 5 pennggulangan HIV
penanggulangan HIV/AIDS. HIV/AIDS 10 Laporan evaluasi program
penanggulangan HIV/AIDS
32
2. Penurunan Prevalensi Stunting dan Wasting
1. Standar Prognas 4
Rumah Sakit melaksanakan program penurunan prevalensi stunting dan wasting.
2. Standar Prognas 4.1
Rumah Sakit melakukan edukasi, pendampingan intervensi dan pengelolaan gizi serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit kelas di bawahnya dan FKTP di
wilayahnya serta rujukan masalah gizi.
32
a) Program 1000 HPK.
b) Suplementasi Tablet Besi Folat pada ibu hamil.
c) Pemberian Makanan Tambahan (PMT) pada ibu hamil.
d) Promosi dan konseling IMD dan ASI Eksklusif.
e) Pemberian Makanan Bayi dan Anak (PMBA).
f) Pemantauan Pertumbuhan (Pelayanan Tumbuh Kembang bayi dan balita).
g) Pemberian Imunisasi.
h) Pemberian Makanan Tambahan Balita Gizi Kurang.
i) Pemberian Vitamin A.
j) Pemberian taburia pada Baduta (0-23 bulan).
k) Pemberian obat cacing pada ibu hamil.
3) Penguatan sistem surveilans gizi
a) Tata laksana tim asuhan gizi meliputi Tata laksana Gizi Stunting, Tata Laksana Gizi Kurang, Tata Laksana Gizi Buruk (Pedoman Pencegahan dan Tata Laksana
Gizi Buruk pada Balita).
b) Pencatatan dan Pelaporan kasus masalah gizi melalui aplikasi ePPGBM (Aplikasi Pencatatan dan Pelaporan Gizi Berbasis Masyarakat).
c) Melakukan evaluasi pelayanan, audit kesakitan dan kematian, pencatatan dan pelaporan gizi buruk dan stunting dalam Sistem Informasi Rumah Sakit (SIRS).
Rumah sakit melaksanakan pelayanan sebagai pusat rujukan kasus stunting dan kasus wasting dengan menyiapkan sebagai:
1) Rumah sakit sebagai pusat rujukan kasus stunting untuk memastikan kasus, penyebab dan tata laksana lanjut oleh dokter spesialis anak.
2) Rumah sakit sebagai pusat rujukan balita gizi buruk dengan komplikasi medis.
3) Rumah sakit dapat melaksanakan pendampingan klinis dan manajemen serta penguatan jejaring rujukan kepada rumah sakit dengan kelas di bawahnya dan Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) di wilayahnya dalam tata laksana stunting dan gizi buruk.
TELUSUR
4. Elemen Penilaian Prognas 4 SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI
32
b) Terdapat tim untuk program program penurunan prevalensi 0 program kerja penurunan
penurunan prevalensi stunting dan stunting dan wasting di rumah 5 prevalensi stunting dan
wasting di rumah sakit. sakit. 10 wasting
c) Rumah sakit telah menetapkan sistem menetapkan sistem rujukan 0 SPO rujukan gangguan gizi
rujukan untuk kasus gangguan gizi untuk kasus gangguan gizi yang 5
yang perlu penanganan lanjut. perlu penanganan lanjut. 10
TELUSUR
5. Elemen Penilaian Prognas 4.1
SASARAN MATERI SKOR DOCUMENT
a) Rumah sakit membuktikan telah Pimpinan RS intervensi dan pengelolaan gizi 0 Monitoring intervensi dan
melakukan pendampingan Poliklinik gizi serta penguatan jejaring rujukan 5 pengelolaan gizi serta
intervensi dan pengelolaan gizi serta Instalasi Rawat Jalan kepada rumah sakit kelas di 10 penguatan jejaring rujukan
penguatan jejaring rujukan kepada Instalasi Rawat Inap bawahnya dan FKTP di
rumah sakit kelas di bawahnya dan Komite tenaga Kesehatan lainnya wilayahnya serta rujukan masalah
FKTP di wilayahnya serta rujukan Tim penurunan prevalensi gizi
masalah gizi. stunting dan wasting
b) Rumah sakit telah menerapkan sistem sistem pemantauan dan 0 Laporan prevalensi stunting
pemantauan dan evaluasi, bukti evaluasi, bukti pelaporan, dan 5 dan wasting
pelaporan, dan analisis analisis 10 Evaluasi dan analisis
prevalensi stunting dan
wasting
33
Pelayanan Keluarga Berencana Rumah Sakit
1. Standar Prognas 5
Rumah sakit melaksanakan program pelayanan keluarga berencana dan kesehatan reproduksi di rumah sakit beserta pemantauan dan evaluasinya.
2. Standar Prognas 5.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan keluarga dan kesehatan reproduksi.
33
a) Rumah sakit telah menetapkan Pimpinan RS Penetapan kebijakan Kebijakan/pedoman pelaksanaan PKBRS
kebijakan tentang pelaksanaan Tim PKBRS tentang pelaksanaan PKBRS.
PKBRS. Poliklinik PKBRS
Instalasi Rawat Inap
Ruang Bersalin
TELUSUR
5. Elemen Penilaian Prognas 5.1
SASARAN MATERI SKOR DOCUMENT
a) Rumah sakit telah menyediakan alat Pimpinan RS Penyediaan alat dan obat Program kerja dan anggaran
dan obat kontrasepsi dan sarana Tim PKBRS kontrasepsi dan sarana Penyedian alat dan obat-obatan
penunjang pelayanan KB. Poliklinik PKBRS penunjang pelayanan KB. kontrasepsi serta sarana
Instalasi Rawat Inap penunjang pelayanan KB
Ruang Bersalin
b) Rumah sakit menyediakan layanan menyediakan layanan konseling SPO layanan konseling program KB
konseling bagi peserta dan calon bagi peserta dan calon
peserta program KB. peserta program KB
c) Rumah sakit telah merancang dan Perancangan dan menyediakan SPO ruang pelayanan KB yang memadai
menyediakan ruang pelayanan KB ruang pelayanan KB yang
yang memadai. memadai.
33
33