Stroke Hemoragic

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. S DENGAN GANGGUAN SISTEM

NEUROLOGI STROKE HEMORAGIK DI RUANGAN MERPATI 1
RUMAH SAKIT UMUM  HERNA MEDAN
TANGGAL 27-30MARET2012
D
I
S
U
S
U
N
OLEH:
NURVISAWATI
FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS DARMA AGUNG
MEDAN
2012
 BAB I

PENDAHULUAN

I.I        LATAR BELAKANG

Stroke merupakan penyakit serebrovaskular yang umum terjadi. Biasanya stroke terjadi
pada usia > 50 tahun namun ada pula yang mengalami serangan stroke pada usia muda. Stroke
terjadi secara tiba-tiba. Penyebab stroke yang paling umum adalah karena hipertensi dan
penyakit kardiovaskular. Penanganan stroke harus dilakukan dengan segera karena jika tidak
segera ditangani maka dapat menyebabkan kecacatan bahkan kematian. Di unit gawat darurat,
pasien yang datang dengan serangan stroke penting dilakukan pengkajian dan penatalaksanaan
ABC agar dapat segera tertangani.

I.2        TUJUAN

 I.2.I Tujuan Umum

Tujuan dari pembuatan makalah ini adalah agar mahasiswa mampu melakukan asuhan
keperawatan pada pasien dengan stroke hemoragik

 I.2.2 Tujuan khusus

Mahasiswa mampu:

1.      Menjelaskan teori tentang stroke hemoragik.

2.      Melakukan pengkajian terhadap pasien stroke hemoragik
3.      Melakukan asuhan keperawatan pada pasien stroke hemoragik
 BAB II

TINJAUAN TEORITIS

2.1 TEORI MEDIS

2.1.1    DEFENISI

Stroke adalah deficit neurologist akut yang disebabkan oleh gangguan aliran darah yang
timbul secara mendadak dengan tanda dan gejala sesuai dengan daerah fokal otak yang terkena
(WHO, 1989).

Stroke adalah adanya tanda-tanda klinik yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi
otak fokal (atau global) dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih yang
menyebabkan kematian tanpa adanya penyebab lain yang jelas selain vaskuler. (Hendro Susilo,
2000)

Stroke adalah suatu gangguan neurologik fokal yang dapat timbul sekunder dari suatu
proses patologi pada pembuluh darah serebral, misalnya trombosis, embolus, ruptura dinding
pembuluh atau penyakit vascular dasar, misalnya aterosklerosis, arteritis, trauma, aneurisma dan
kelainan perkembangan. (Sylvia A. Price,1995)

2.1.2    KLASIFIKASI STROKE

Berdasarkan proses patologi dan gejala klinisnya stroke dapat diklasifikasikan menjadi :

1.      stroke hemoragik

Terjadi perdarahan cerebral dan mungkin juga perdarahan subarachnoid yeng disebabkan
pecahnya pembuluh darah otak. Umumnya terjadi pada saat melakukan aktifitas, namun juga
dapat terjadi pada saat istirahat. Kesadaran umumnya menurun dan penyebab yang paling
banyak adalah akibat hipertensi yang tidak terkontrol.

2. stroke non hemoragik

 Dapat berupa iskemia, emboli, spasme ataupun thrombus pembuluh darah otak.
Umumnya terjadi setelah beristirahat cukup lama atau bangun tidur. Tidak terjadi perdarahan,
kesadaran umumnya baik dan terjadi proses edema otak oleh karena hipoksia jaringan otak.

Stroke non hemoragik dapat juga diklasifikasikan berdasarkan perjalanan penyakitnya, yaitu :

1.      TIA’S (Trans Ischemic Attack)

Yaitu gangguan neurologist sesaat, beberapa menit atau beberapa jam saja dan gejala akan
hilang sempurna dalam waktu kurang dari 24 jam.

2.      Rind (Reversible Ischemic Neurologis Defict)

Gangguan neurologist setempat yang akan hilang secara sempurna dalam waktu 1 minggu
dan maksimal 3 minggu..

3.      stroke in Volution

Stroke yang terjadi masih terus berkembang dimana gangguan yang muncul semakin berat
dan bertambah buruk. Proses ini biasanya berjalan dalam beberapa jam atau beberapa hari.

4.      Stroke Komplit

Gangguan neurologist yang timbul bersifat menetap atau permanent.

2.1.3    ETIOLOGI

Ada beberapa factor risiko stroke yang sering teridentifikasi, yaitu ;

1. Hipertensi, dapat disebabkan oleh aterosklerosis atau sebaliknya. Proses ini dapat
menimbulkan pecahnya pembuluh darah atau timbulnya thrombus sehingga dapat mengganggu
aliran darah cerebral.

2. Aneurisma pembuluh darah cerebral

Adanya kelainan pembuluh darah yakni berupa penebalan pada satu tempat yang diikuti
oleh penipisan di tempat lain. Pada daerah penipisan dengan maneuver tertentu dapat
menimbulkan perdarahan.

3. Kelainan jantung / penyakit jantung

Paling banyak dijumpai pada pasien post MCI, atrial fibrilasi dan endokarditis.
Kerusakan kerja jantung akan menurunkan kardiak output dan menurunkan aliran darah ke otak.
Ddisamping itu dapat terjadi proses embolisasi yang bersumber pada kelainan jantung dan
pembuluh darah.

4. Diabetes mellitus (DM)

Penderita DM berpotensi mengalami stroke karena 2 alasan, yeitu terjadinya peningkatan

viskositas darah sehingga memperlambat aliran darah khususnya serebral dan adanya kelainan
microvaskuler sehingga berdampak juga terhadap kelainan yang terjadi pada pembuluh darah
serebral.

5. Usia lanjut

Pada usia lanjut terjadi proses kalsifikasi pembuluh darah, termasuk pembuluh darah otak.

6. Polocitemia

Pada policitemia viskositas darah meningkat dan aliran darah menjadi lambat sehingga
perfusi otak menurun.

7. Peningkatan kolesterol (lipid total)

Kolesterol tubuh yang tinggi dapat menyebabkan aterosklerosis dan terbentuknya

embolus dari lemak.

8. Obesitas

Pada obesitas dapat terjadi hipertensi dan peningkatan kadar kolesterol sehingga dapat
mengakibatkan gangguan pada pembuluh darah, salah satunya pembuluh drah otak.

9. Perokok

Pada perokok akan timbul plaque pada pembuluh darah oleh nikotin sehingga terjadi
aterosklerosis.

10. kurang aktivitas fisik

Kurang aktivitas fisik dapat juga mengurangi kelenturan fisik termasuk kelenturan pembuluh
darah (embuluh darah menjadi kaku), salah satunya pembuluh darah otak.

2.1.4    PATOFISILOGI

1. Stroke non hemoragik

 Iskemia disebabkan oleh adanya penyumbatan aliran darah otak oleh thrombus atau embolus.
Trombus umumnya terjadi karena berkembangnya aterosklerosis pada dinding pembuluh darah,
sehingga arteri menjadi tersumbat, aliran darah ke area thrombus menjadi berkurang,
menyebabkan iskemia kemudian menjadi kompleks iskemia akhirnya terjadi infark pada jaringan
otak. Emboli disebabkan oleh embolus yang berjalan menuju arteri serebral melalui arteri
karotis. Terjadinya blok pada arteri tersebut menyebabkan iskemia yang tiba-tiba berkembang
cepat dan terjadi gangguan neurologist fokal. Perdarahan otak dapat ddisebabkan oleh pecahnya
dinding pembuluh darah oleh emboli.

2. Stroke hemoragik

Pembuluh darah otak yang pecah menyebabkan darah mengalir ke substansi atau ruangan
subarachnoid yang menimbulkan perubahan komponen intracranial yang seharusnya konstan.
Adanya perubahan komponen intracranial yang tidak dapat dikompensasi tubuh akan
menimbulkan peningkatan TIK yang bila berlanjut akan menyebabkan herniasi otak sehingga
timbul kematian. Di samping itu, darah yang mengalir ke substansi otak atau ruang subarachnoid
dapat menyebabkan edema, spasme pembuluh darah otak dan penekanan pada daerah tersebut
menimbulkan aliran darah berkurang atau tidak ada sehingga terjadi nekrosis jaringan otak.

Skema :
Perdarahan arteri / oklusi
↓
Penurunan tekanan perfusi vaskularisasi distal
↓
Iskemia Pelebaran kontara lateral
↓
Anoksia Aktivitas elektrik terhenti
↓
Metabolisme Anaerob Pompa natrium dan kalium gagal
↓
Metabolisme Asam Natrium dan air masuk ke sel
↓
Asidosis lokal Edema intra sel
 ↓
Pompa natrium gagal Edema ekstra sel
↓
Edema dan nekrosis jaringan Perfusi jaringan serebral
↓
Sel mati secara progresif (defisit fungsi otak)

( Satyanegara, 1998)

E. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung pada daerah dan luasnya daerah otak yang
terkena.

1. Pengaruh terhadap status mental

 Tidak sadar : 30% – 40%

 Konfuse : 45% dari pasien biasanya sadar

2.      Daerah arteri serebri media, arteri karotis interna akan menimbulkan:
 Hemiplegia kontralateral yang disertai hemianesthesia (30%-80%)

 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35%-50%)

 Apraksia bila mengenai hemisfer non dominant(30%)

3.      Daerah arteri serebri anterior akan menimbulkan gejala:

 hemiplegia dan hemianesthesia kontralateral terutama tungkai (30%-80%)

 inkontinensia urin, afasia, atau apraksia tergantung hemisfer mana yang terkena
4.      Daerah arteri serebri posterior
 Nyeri spontan pada kepala

 Afasia bila mengenai hemisfer dominant (35-50%)

5.      Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:

 Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak

 Hemiplegia alternans atau tetraplegia

 Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi labil)

Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:

1. Stroke hemisfer kanan

 Hemiparese sebelah kiri tubuh

 Penilaian buruk

 Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan terjatuh ke sisi yang
berlawanan

2.      stroke hemisfer kiri

 mengalami hemiparese kanan

 perilaku lambat dan sangat berhati-hati

 kelainan bidang pandang sebelah kanan

 disfagia global

 afasia

 mudah frustasi

2.1.4    PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan penunjang disgnostik yang dapat dilakukan adalah :

1. laboratorium: mengarah pada pemeriksaan darah lengkap, elektrolit, kolesterol, dan bila
perlu analisa gas darah, gula darah dsb.
2. CT scan kepala untuk mengetahui lokasi dan luasnya perdarahan atau infark
 3. MRI untuk mengetahui adanya edema, infark, hematom dan bergesernya struktur otak
4. angiografi untuk mengetahui penyebab dan gambaran yang jelas mengenai pembuluh
darah yang terganggu

2.1.5    PENATALAKSANAAN MEDIS

A. Secara umum, penatalaksanaan pada pasien stroke adalah:

1. Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh dimulai
mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil
2. Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu diberikan
ogsigen sesuai kebutuhan
3. Tanda-tanda vital diusahakan stabil
4. Bed rest
5. Koreksi adanya hiperglikemia atau hipoglikemia
6. Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit
7. Kandung kemih yang penuh dikosongkan, bila perlu lakukan kateterisasi
8. Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari penggunaan glukosa
murni atau cairan hipotonik
9. Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat meningkatkan
TIK
10. Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran menurun atau
ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT
11. Penatalaksanaan spesifik berupa:

 Stroke non hemoragik: asetosal, neuroprotektor, trombolisis, antikoagulan, obat hemoragik

 Stroke hemoragik: mengobati penyebabnya, neuroprotektor, tindakan pembedahan,

menurunkan TIK yang tinggi

B. Menurunkan kerusakan sistemik.

Dengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona
jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang
harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling
penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar
oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada
indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.

c. Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial

Kontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun perawat.
Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan
medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut.
Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang
adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. Jika tekanan darah
diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap.
Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.
Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama.
Meskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun
hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti
hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala
yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik
osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya
masih merupakan kontroversial.

d. Terapi Farmakologi
Antikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien
stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid
dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan
dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami
stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat untuk
mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa
trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi
dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.

e. Pembedahan
Beberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali
untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama
pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.
Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang
menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes
dan penyakit kardiovaskuler yang luas. Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga
saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

2.1.6    KOMPLIKASI
a. TIK meningkat
b. Aspirasi
c. Atelektasis
d. Kontraktur
e. Disritmia jantung
f. Malnutrisi
g. Gagal napas
 BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1    Identitas pasien

            Nama                                                   : Tn. S

            Jenis kelamin                                       : Laki-laki

            Umur                                                   : 50 tahun

            Statu perkawinan                                : Sudah kawin

            Agama                                                 : Islam

            Pendidikan                                          :SMP

            Pekerjaan                                             : Petani

            Alamat                                                            : Jln. H

            Suku                                                    : Batak karo

            Tanggal Masuk                                    : 12 maret 2012

            No. Register                                        : 05 45 31

            Ruangan/Kamar                                  :SC     

Dokter Pengobatan                             : dr. K

            Diagnosa Medis                                  :SH

           

3.1.2    Penanggung jawab

            Nama                                                   : Tn. K                                                

            Pekerjaan                                             : Wiraswasta                                       

            Alamat                                                            : jln. T

3.1.3    Keluhan Utama

 klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan
badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.1.4    Riwayat Penyakit Sekarang

            Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh karena
tiba-tiba nyeri kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.

3.1.5    Riwayat Kesehatan Masa lalu

            Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar ±2 tahun yang lalu dengan
keluhan yang sama, teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak
memeiliki alergi terhadap obat apapun.

3.1.6    Riwayat Kesehatan Keluarga

            Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, dan penyakit yang lain
serta penyakit keturunan.

3.1.7    Riwayat psikososial

            Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang
dialaminya dan berharap penyakitnya cepat sembuh dan  dapat berkumpul dengan
keluarganya.                                                                   

3.1.8    Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011

    Keadaan umum                               : lemah

    Kesadaran                                       : compos mentis

    Pemeriksaan                                    : T/D    : 120/70mmHg

                                                               Pols  : 82x/menit

                                                               RR    : 20x/menit

                                                               Temp: 38°c

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

            - bentukya                               : simetris, bulat lonjong

            - rambut                                   : rapi dan pendek

            - warna                                    : hitam

            - kulit kepala                           : putih

2. Mata

            - ketajaman                              : baik

            - sclera                                     : tidak ikhterik

            - konjungtiva                           : anemis

            - palpebra                                : simetris

            - kornea                                   : keruh

            - pupil                                      : normal (bulat dan simetri3-4 mm)

3. Hidung

            - bentuknya                             : simetris

            - polip                                      : tidak ada

            - perdarahan                            : tidak ada

            - peradangan                           : tidak ada

            - fungsi penciuman                  : baik

4. Telinga

            - serumen                                 : dalam batas normal

            - cairan                                    : tidak ada

            - tanda-tanda peradangan       : tidak ada

            - alat bantu                              : tidak ada

            - fungsi pendengaran              :baik

5. Mulut

            - rongga maulut                       : bersih

            - perdarahan                            : tidak ada

            - peradangan                           : tidak ada

6. gigi

            - lidah                                      : bersih

            - tonsil                                     : ada, tidak meradang

            - fungsi pengecapan                : baik

7. leher

            - kelenjar tyroid                       : tidak membesar

8. thorax dan pernapasan

            - bentuk                                   : simetris

            - pernapasan                            : regular

            - frekuensi                               : 20x/menit

            - nyeri                                      : tidak ada

9. jantung

            - tekanan darah                       :120/70 mmhg

            - frekuensi                               : 80x/menit

            - nyeri                                      : tidak ada

10. abdomen

            a. inspeksi

                        1. bentuk abdomen     : besar dan simetris

                        2. benjolan/masa          : kembung

            b. auskultasi

                        1. peristaltic usus         : penurunan

                        2. suara tambahan       : terdengar

            c. palpasi
                         1. tanda nyeri tekan    : tidak ada

                        2. benjolan / massa      : tidak ada

                        3. tanda acietas           : tidak ada

            d. perkusi

                        1. suara abdomen        : terdengar peristaltic usus menurun

                        2. periksaan ascites      : tidak ada

11. Reproduksi

            1.genitalia

                        a. rambut pubis            : tidak ada kelainan

                        b. lubang uretra           : tidak ada retensi

                        c. kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui

12. Ekstremitas

            1. kesimetrisan otot                 : simetris dan bentuknya sama

            2. pemeriksaan edema             : tidak dijumpai edema

           3. kekuatan otot                      :masih dapat digerakkan pada bagian ekstremitas     atas dan
bawah sbelah kiri tetapi pada ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.

13. pemeriksaan neurologi

           1. tingkat kesadaran                : GCS: E4,M=4,V=4

           2. Status mental

           a. kondisi emosi atau perasaan

               klien tidak tenang dengan keadaan yang dirasakanya

           b. konsep diri

              Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

           c. proses berfikir

             klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih
bisa menjawab pertanyaan yang diberikan.
3.1.9    Kebiasaan Sehari-hari

No Kebiasaan Sebelum masuk rumah sakit Sesudah masuk rumah sakit

1. Nutrisi Pola makan 3x/hari, terdiri dari Pola makan 3x/hari, nafsu makan
nasi, lauk, nafsu makan baik, me nurun, diet ½ porsi habis, BB
tidak ada maanan pantangan, sebelummasuk rumah sakit 70 kg
smua jenis makanan disukai setelah masuk RS 65 kg

2. Minum Minum ± 8 gelas /hari klien lebih sering minum kopi.

3. Istirahat Klien tidur siangtidak pernah, Klien tidur siang ±2 jam / hari,
tidur malam±7-8 jam /hri tidur malam ±7-8 jam/hari

4. Eliminasi BAB Klien BAB 1x/hari, warna Klien  BAB 1x/hari, klien BAK
dan BAK kuning kecoklatan,konsistensi ±8x/hari, warna kuning bau khas
padat dan lunak, klien BAK
±8x/hari, warna kuning bau khas

5. Personal hygine Klien mandi 2x/hari, gosok gigi Klien di lap 2x/hari, gosok gigi
2x/ hari,mencuci rambut 1x/ hari,mencuci rambut
2x/minggu, dan potong kuku 1x/minggu, dan potong kuku
1x/minggu 1x/minggu

3.1.10  Riwayat Psikososial

            Klien beragama Kristen dan taat menjalani ibadahnya dan mendekatkan diri kepada
Tuhan, selama di RS klien hanya dapat berdoa di tempat tidur karena klien bedrest total.

3.2       PENGELOMPOKAN DATA

            1. Data subjektif

            - Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan

            - Klien mengatakan nafsu makan berkurang

            - Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat

            - Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

            - Klien mengatakan takut dengan penyakitnya

            2. Data Subjektif

            - Ekstremitas atas dan bawah lemah

            - diet yang disajikan habis ½ porsi

            - BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg

            - tampak gelisah, cemas, dan takut

            - bertanya-tanya tentang penyakitnya

            - bicara lambat

            - bed rest total

            - melakukan aktifitas di tempat tidur

            - Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

3.3       ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS :  Klien mengatakan tangan dan kelemahan, Gangguan mobilitas

kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan hemiparese/hemiplegia fisik

DO : - Ekstremitas atas dan bawah

lemah

- bed rest total

- melakukan aktifitas di tempat tidur

- Kebutuhan segala sesuatunya

dilakukan oleh perawat dan keluarga
 2. DS : - Klien mengatakan nafsu makan Anoreksia Gangguan
berkurang pemenuhan nutrisi

DO : - diet yang disajikan habis ½ porsi kurang dari

kebutuhan tubuh
- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi
65kg

3. DS : - Klien mengatakan susah untuk kerusakan sentral Gangguan

berbicara cepat bicara komunikasi verbal

DO : - bicara pelo

4. DS : - Klien mengatakan tidak Kurang pengetahuan Ansietas

mengetahui tentang penyakitnya

- Klien mengatakan takut dengan

penyakitnya

DO : - tampak gelisah, cemas, dan

takut

- bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.4  DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai
dengan Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas atas
dan bawah lemah,bed rest total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala sesuatunya
dilakukan oleh perawat dan keluarga
2.      Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia,
ditandai dengan klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis ½ porsi, BB
menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg
3.      Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai dengan
klien mengatakan susah untuk berbicara cepat, bicara pelo
4.      Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak
mengetahui tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak gelisah,
cemas, dan takut, bertanya-tanya tentang penyakitnya
3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Perencanaan

Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi Rasional

1. 03/10/11 Gangguan mobilitas fisik Tujuan : Rencana tindakan Rasional

berhubungan dengan Klien mampu melaksanakan a) Ubah posisi klien tiap 2 jam a) Menurunkan resiko terjadinnya
kelemahan, aktivitas fisik sesuai dengan iskemia jaringan akibat sirkulasi darah
b) Ajarkan klien untuk
hemiparese/hemiplegia kemampuannya yang jelek pada daerah yang tertekan
melakukan latihan gerak aktif
ditandai dengan Klien
Kriteria hasil pada ekstrimitas yang tidak b) Gerakan aktif memberikan massa,
mengatakan tangan dan
- Tidak terjadi kontraktur sakit tonus dan kekuatan otot serta
kaki sebelah kiri tidak
sendi c) Lakukan gerak pasif pada memperbaiki fungsi jantung dan
dapat digerakkan,
ekstrimitas yang sakit pernapasan
ekstremitas atas dan - Bertambahnya kekuatan
bawah lemah,bed rest otot d) Berikan papan kaki pada c) Otot volunter akan kehilangan tonus

total,melakukan aktifitas ekstrimitas dalam posisi dan kekuatannya bila tidak dilatih untuk
- Klien menunjukkan
di tempat tidur,kebutuhan fungsionalnya digerakkan
tindakan untuk
segala sesuatunya meningkatkan mobilitas e) Tinggikan kepala dan tangan
dilakukan oleh perawat
f) Kolaborasi dengan ahli
dan keluarga
fisioterapi untuk latihan fisik
klien
2. 04/10/11 Gangguan pemenuhan Tujuan : Rencana tindakan : Rasional
nutrisi kurang dari Kebutuhan nutrisi terpenuhi 1. Kaji factor penyebab yang a)Untuk menetapkan jenis makanan
kebutuhan tubuh mempengaruhi kemampuan yang akan diberikan pada klien
Kriteria hasil :
berhubungan dengan menerima makan/minum b) Untuk klien lebih mudah untuk
anoreksia, ditandai dengan a. Tidak ada tanda-tanda
malnutrisi 2. Hitung kebutuhan nutrisi menelan karena gaya gravitasi
klien mengatakan nafsu
perhari c)Membantu dalam melatih kembali
makan berkurang, diet b. Berat badan dalam batas
yang disajikan habis ½ normal 3. Observasi tanda-tanda vital sensori dan meningkatkan kontrol

porsi, BB menurun 5kg 4. Catat intake makanan muskuler

c. Conjungtiva ananemis
dari 70kg menjadi 65kg
d. Tonus otot baik
e. Lab: albumin, Hb, BUN
dalam batas normal
5. Timbang berat badan secara
berkala
6. Beri latihan menelan
7. Beri makan via NGT
8. Kolaborasi : Pemeriksaan
lab(Hb, Albumin, BUN),
pemasangan NGT, konsul ahli
gizi
d) Memberikan stimulasi sensori
(termasuk rasa kecap) yang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan
meningkatkan masukan
e)Klien dapat berkonsentrasi pada
mekanisme makan tanpa adanya
distraksi/gangguan dari luar
f) Makan lunak/cairan kental mudah
untuk mengendalikannya didalam
mulut, menurunkan terjadinya aspirasi

g) Menguatkan otot fasial dan dan otot

menelan dan menurunkan resiko
terjadinya tersedak

h) Dapat meningkatkan pelepasan

endorfin dalam otak yang meningkatkan
nafsu makan

3. 05/10/11 Gangguan komunikasi Tujuan :
verbal berhubungan Proses komunikasi klien
dengan kerusakan sentral dapat berfungsi secara
bicara ditandai dengan optimal
klien mengatakan susah
Kriteria hasil
untuk berbicara cepat,
- Terciptanya suatu
bicara pelo
komunikasi dimana
kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- Klien mampu merespon
setiap berkomunikasi secara
verbal maupun isarat
Rencana tindakan :
a) Berikan metode alternatif
komunikasi, misal dengan
bahasa isarat
b) Antisipasi setiap kebutuhan
klien saat berkomunikasi
c) Bicaralah dengan klien
secara pelan dan gunakan
pertanyaan yang jawabannya
“ya” atau “tidak”
d) Anjurkan kepada keluarga
untuk tetap berkomunikasi
dengan klien
e) Hargai kemampuan klien
dalam berkomunikasi
f) Kolaborasi dengan
fisioterapis untuk latihan
wicara
i) Mungkin diperlukan untuk
memberikan cairan pengganti dan juga
makanan jika klien tidak mampu untuk
memasukkan segala sesuatu melalui
mulut
Rasional :
a) Memenuhi kebutuhan komunikasi
sesuai dengan kemampuan klien
b) Mencegah rasa putus asa dan
ketergantungan pada orang lain
c) Mengurangi kecemasan dan
kebingungan pada saat komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan
meningkatkan komunikasi yang efektif
e) Memberi semangat pada klien agar
lebih sering melakukan komunikasi
f) Melatih klien belajar bicara secara
mandiri dengan baik dan benar
 4. 06/10/11 Ansietas berhubungan Tujuan : Pengetahuan klien
dengan kurang dan keluarga tentang
pengetahuan ditandai penyakit dan perawatan
dengan Klien mengatakan meningkat.
tidak mengetahui tentang Kriteria hasil :
penyakitnya, klien
a. Klien dan keluarga
mengatakan takut dengan
berpartisipasi dalam proses
penyakitnya, tampak
belajar
gelisah, cemas, dan takut,
b.Mengungkapkan
bertanya-tanya tentang
pemahaman tentang
penyakitnya
penyakit, pengobatan, dan
perubahan pola hidup yang
diperlukan
Rencana tindakan :
1. Evaluasi derajat gangguan
persepsi sensuri
2. Diskusikan proses
patogenesis dan pengobatan
dengan klien dan keluarga
3. Identifikasi cara dan
kemampuan untuk meneruskan
progranm perawatan di rumah
4. Identifikasi factor risiko
secara individual dal lakukan
perubahan pola hidup
5. Buat daftar perencanaan
pulang
Rasional :
a)Harapan-harapan yang tidak realistic
tidak dapat mengurangi kecemasan,
justru malah menimbulkan ketidak
percayaan klien terhadap perawat
b)memungkinkan klien untuk memilih
metode komunikasi yang palng tepat
untuk kehidupan nya sehari-hari
disesuaikan dengantingkat
keteramplanya sehingga dapat
mengurangi rasa cemas dan frustasi
c)dukungan dari beberapa orang yang
memiliki pengalaman yang sama akan
sangat membantu klien
d)agar klien menyadari sumber-sumber
apa saja yang ada di sekitarnya yang
dpat mendukung dia untuk
berkomunikasi.

           

3.6 IMPLEMENTASI

NO Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 04/10/11 DX 1 Dinas pagi S : klien dapat
09.00 menggerakkan
- operan dengan dinas malam tubuhnya
-  mengobservasi keadaan umum klien O : klien mulai dapat
*pasien tampak lemah mencoba
*pasien bed rest menngerak-gerakkan
10.00 ekstremitas
- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 jam kanannya
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit
A : masalah teratasi
- memberikan diet ekstra pasien
sebagian
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi
P : rencana tindakan
12.00
dipertahankan
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien Melanjutkan terapi
T/D : 110/70 mmHg oral dan injeksi
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 38°c
-Memberikan therapy
- memberikan sanmol per oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
-   mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang
*pantau demam
- memandikan klien
  - Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat
2. 05/10/11 DX II Dinas pagi S : klien menatakan
 selera makan 
09.00 bertambah
- operan dengan dinas malam O : porsi makan
-  mengobservasi keadaan umum klien yang disajikan habis
*klien tidak mual lagi 1 porsi
*klien tampak bersemangat
A : masalah teratasi
10.00
P : rencana tindakan
- memberikan diet extra klien
di pertahankan dan
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit
terapi dilanjutkan
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- memberikan B-Compleks oral
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
-   mengobservasi keadaan umum klien
*klien susah tidur
 - memandikan klien
 - Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
 Temp : 37°c
-menganti posisi klien kea rah kanan
18.30
- memberikan diet klien M I
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
-Memberikan Esilgan per oral
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
-klien dapat tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

3. 06/10/11 DX III Dinas pagi S : klien mengatakan

09.00 dapat berkomunikasi
- operan dengan dinas malam dengan lambat tapi
-  mengobservasi keadaan umum klien jelas
- memberikan metode alternatif komunikasi, misal O : klien tampak
dengan bahasa isarat senang
10.0 A : masalah teratasi
- memberikan diet extra klien sebagian
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit
P : rencana tindakan
- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat
dipertahankan
berkomunikasi

12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
-  mengajak klien berbicara dengan secara pelan dan
gunakan pertanyaan yang jawabannya “ya” atau
“tidak”

- mengganti posisi klien ke arah kiri

Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
-   mengobservasi keadaan umum klien
 - memandikan klien
 - Mengukur vital sign klien
T/D : 130/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-mengganti posisi klien ke arah kanan
- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap
berkomunikasi dengan klien

-meng hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam :
21.00
- operan dengan dinas malam
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien ke arah kanan
-klien tidur
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
06.30
 - memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

4. 07/10/11 DX IV Dinas pagi : S : klien mengatakan

09.00 tidak cemas dan
- operan dengan dinas malam takut lagi
-  mengobservasi keadaan umum klien O : klien tampak
*klien tampak lemah tenang
*klien tak bersemangat
A : Masalah teratasi
10.00
P : rencana tindakan
- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam
dipertahankan
- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit
- memberikan diet ekstra pasien
- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi
- Memberikan motivasi kepada klien bahwa klien aan
sembuh jika semangat dan rutin minum obat
12.00
- memberikan diet siang pada klien : M II
- Mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-Memberikan therapy
- mengganti posisi klien ke arah kiri
- memberikan pengetahuan   tentang perawatan
mengenai terapi yang dapat dilakukan untuk penyakit
klien
Dinas sore :
15.00
- operan dengan dinas pagi
-   mengobservasi keadaan umum klien
*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang
- memandikan klien
 - Mengukur vital sign klien
T/D : 120/70 mmHg
Pols : 80x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
-menganti posisi klien ke arah kanan
18.30
- memberikan diet klien M II
- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit
- mengganti posisi klien ke arah kiri
Dinas malam
21.00
- operan dengan dinas sore
-mengobservasi keadaan umum klien
* klien tampak segar
- mengganti posisi klien kea rah kanan
22.00
- menganjurkan klien untuk beristirahat
24.00
- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam
05.00
-memantau klien
- memandikan klien
- mengukur vital sign klien
T/D : 110/70 mmHg
Pols : 82x/menit
RR : 20x/ menit
Temp : 37°c
 06.30
- memberikan diet M II klien
07.30
- mengajurkan klien untuk beristirahat

  

           

   

             

Diposkan oleh NuRvy di 06.54

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Arsip Blog
 ▼  2012 (1)
o ▼  April (1)
 Stroke Hemoragic

Mengenai Saya
NuRvy
Lihat profil lengkapku
Template Simple. Diberdayakan oleh Blogger.