ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN.

P DENGAN
CEDERA KEPALA SEDANG DI RUANG IGD

BAB I

PENDAHULUAN

A.    Latar Belakang

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk, 2000).

Menurut europen stroke initiative (2003), Stroke atau serangan otak (brain attack) adalah

defisit neurologis mendadak susunan saraf pusat yang di sebabkan oleh peristiwa iskhemik atau

hemorargik. Sehingga stroke di bedakan menjadi dua macam yaitu stroke hemoragik dan stroke

non hemoragik.

Pada stroke non hemoragik suplai darah ke bagian otak terganggu akibat aterosklerosis

atau bekuan darah yang menyumbat pembuluh darah. Sedangkan pada stroke hemoragik,

pembuluh darah pecah sehingga menghambat aliran darah normal dan menyebabkan darah

merembes pada area otak dan menimbulkan kerusakan.

Stroke non hemoragik, penyumbatan bisa terjadi di sepanjang jalur arteri yang menuju ke

otak. Misalnya suatu ateroma (endapan lemak) bisa terbentuk di dalam arteri karotis sehingga

menyebabkan berkurangnya aliran darah. Endapan lemak juga bisa terlepas dari dinding arteri

dan mengalir di dalam darah, kemudian menyumbat arteri yang lebih kecil.

Stroke menyerang dengan tiba-tiba. Orang yang menderita stroke sering tidak menyadari

bahwa dia terkena stroke. Tiba-tiba saja, penderita merasakan dan mengalami kelainan seperti

lumpuh pada sebagian sisi tubuhnya, bicara pelo, pandangan kabur, dan lain sebagainya
 tergantung bagian otak yang mana yang terkena.

Dulu memang penyakit ini di derita oleh orang tua terutama yang berusia 60 tahun

keatas, karena usia juga merupakan salah satu faktor risiko terkena penyakit jantung dan stroke.

Namun sekarang ini ada kecenderungan juga diderita oleh pasien di bawah usia 40 tahun. Hal ini

bisa terjadi karena adanya perubahan gaya hidup, terutama pada orang muda perkotaan modern.

(http://siti.staff.ugm.ac.id/)

Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 mendata kasus stroke di wilayah

perkotaan di 33 provinsi dan 440 kabupaten mengumpulkan sebanyak 258.366 sampel rumah

tangga perkotaan dan 987.205 sampel anggota rumah tangga untuk pengukuran berbagai variabel

kesehatan masyarakat, hasilnya adalah penyakit stroke merupakan pembunuh utama di kalangan

penduduk perkotaan.

Konferensi Stroke Internasional yang diadakan di Wina, Austria, tahun 2008 juga

mengungkapkan bahwa di kawasan Asia terus meningkatnya jumlah kasus stroke. Untuk

pencegahannya perlu diantisipasi dengan cara menyebarluaskan pengetahuan tentang bahaya

stroke misalnya melalui media massa, internet, seminar dan lain-lain.

Melihat kompleknya dan komplikasi dari stroke non hemoragik, maka kelompok  mengambil

judul makalah ini yaitu Stroke Non Hemoragik untuk dapat meminimalkan dampak negatif dari

stroke non hemoragik dan sebagai kasus kelolaan kelompok dalam praktikum keperawatan

dewasa II.

B.     Tujuan

Tujuan dari pada penulisan makalah asuhan keperawatan  ini ada dua macam yaitu:

1. Tujuan Umum:
 Memberikan gambaran hasil asuhan keperawatan pada klien dengan stroke non hemoragik.

2. Tujuan Khusus:

a. Menjelaskan konsep dasar stroke non hemoragik yang terdiri dari pengertian, etiologi,

manifestasi klinis dan komplikasi.

b. Menjelaskan hasil asuhan keperawatan dari pengkajian sampai evaluasi.

c. Mengulas atau menguraikan tentang kendala dan keberhasilan asuhan keperawatan.

BAB II

KONSEP DASAR

A.    Pengertian

Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh

berhentinya suplai darah ke bagian otak (Smeltzer C. Suzanne, 2002).

Stroke adalah manifestasi klinik dari gangguan fungsi cerebral, baik fokal maupun global,

yang berlangsung dengan cepat, berlangsung lebih dari 24 jam atau berakhir dengan maut, tanpa

ditemukannya penyebab selain daripada gangguan vaskuler (definisi menurut WHO).

Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang di akibatkan oleh berhentinya suplai darah

kebagian otak (Baughman, C Diane.dkk , 2000).

Stroke adalah gangguan neurologi yang dapat timbul sekunder dari suatu proses patologi

dan pembuluh darah (Price, 2000).

Stroke adalah Infark dari sebagian otak karena kekurangan aliran darah ke otak (Junaidi,

2004).

Stroke adalah gangguan fungsi otak akut yang disebabkan terhentinya suplai darah ke
 otak dimana terjadi secara mendadak dan cepat dengan gejala sesuai dengan daerah fokal di otak

yang mengalami gangguan.

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri

sehingga suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan

otak yang disuplai.

B.     Etiologi

Menurut Baughman, C Diane.dkk (2000) stroke biasanya di akibatkan dari salah satu

tempat kejadian, yaitu:

1.      Thrombosis

Thrombosis ini terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi

sehingga menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan oedema dan kongesti di

sekitarnya.Thrombosis biasanya terjadi pada orang tua yang sedang tidur atau bangun tidur. Hal

ini dapat terjadi karena penurunan aktivitas simpatis dan penurunan tekanan darah yang

dapat menyebabkan iskemi serebral. Tanda dan gejala neurologis seringkali memburuk pada 48

jam setelah thrombosis.

2.      Embolisme serebral

Emboli serebral merupakan penyumbatan pembuluh darah otak oleh bekuan darah, lemak dan

udara. Pada umumnya emboli berasal dari thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat

sistem arteri serebral. Emboli tersebut berlangsung cepat dan gejala timbul kurang dari 10-30

detik. Beberapa keadaan dibawah ini dapat menimbulkan emboli :

a)      Katup-katup jantung yang rusak akibat Rheumatik Heart Desease.(RHD)

b)      Myocard infark

c)      Fibrilasi.
d)     Keadaan aritmia menyebabkan berbagai bentuk pengosongan ventrikel sehingga darah terbentuk

gumpalan kecil dan sewaktu-waktu kosong sama sekali dengan mengeluarkan embolus-embolus

kecil.

e)      Endokarditis oleh bakteri dan non bakteri, menyebabkan  terbentuknya gumpalan-gumpalan

pada endocardium.

3.      Hemorargik cerebral

Pecahnya pembuluh darah serebral dengan perlahan ke dalam jaringan otak atau ruang sekitar

otak. Akibatnya adalah gangguan suplai darah ke otak , menyebabkan kehilangan gerak, pikir,

memori, bicara, atau sensasi baik sementara atau permanen.

Penyebab lain terjadinya stroke non hemoragik adalah :

a)      Aterosklerosis

Terbentuknya aterosklerosis berawal dari endapan ateroma (endapan lemak) yang kadarnya

berlebihan dalam pembuluh darah. Selain dari endapan lemak, aterosklerosis ini juga mungkin

karena arteriosklerosis, yaitu penebalan dinding arteri (tunika intima) karena timbunan kalsium

yang kemudian mengakibatkan bertambahnya diameter pembuluh darah dengan atau tanpa

mengecilnya pembuluh darah.

b)      Infeksi

Peradangan juga menyebabkan menyempitnya pembuluh darah, terutama yang menuju ke otak.

c)      Obat-obatan

Ada beberapa jenis obat-obatan yang justru dapat menyebabkan stroke seperti: amfetamin dan

kokain dengan jalan mempersempit lumen pembuluh darah ke otak.

d)     Hipotensi

Penurunan tekanan darah yang tiba-tiba bisa menyebabkan berkurangnya aliran darah ke otak,
 yang biasanya menyebabkan seseorang pingsan. Stroke bisa terjadi jika hipotensi ini sangat

parah dan menahun.

Sedangkan faktor resiko pada stroke (Baughman, C Diane.dkk, 2000):

1.      Hipertensi merupakan faktor resiko utama.

2.      Penyakit kardiovaskuler (Embolisme serebral mungkin berasal dari jantung).

3.      Kadar hematokrit normal tinggi (yang berhubungan dengan infark cerebral).

4.      Kontrasepsi oral, peningkatan oleh hipertensi yang menyertai usia di atas 35 tahun dan kadar

esterogen yang tinggi.

5.      Penurunan tekanan darah yang berlebihan atau dalam jangka panjang dapat menyebabkan

iskhemia serebral umum.

6.      Penyalahgunaan obat tertentu pada remaja dan dewasa muda.

7.      Konsultan individu yang muda untuk mengontrol lemak darah, tekanan darah, merokok kretek

dan obesitas.

8.      Mungkin terdapat hubungan antara konsumsi alkohol dengan stroke.

Faktor-faktor atau keadaan yang memungkinkan terjadinya stroke dikelompokkan menjadi

beberapa bagian yaitu:

1.        Faktor resiko yang tidak dapat dimodifikasi:

Usia, jenis kelamin, herediter, ras/etnik.

2.        Faktor resiko yang dapat dimodifikasi:

Riwayat stroke, hipertensi, penyakit jantung, diabetes millitus, hiperkolesterol, obesitas,

merokok.

C.    Manifestasi Klinik

Tanda dan gejala dari stroke adalah (Baughman, C Diane.dkk,2000):

1.         Kehilangan motorik.

2.         Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi) dan

hemiparesis (kelemahan salah satu sisi) dan disfagia.

3.         Kehilangan komunikasi

4.         Disfungsi bahasa dan komunikasi adalah disatria (kesulitan berbicara) atau afasia (kehilangan

berbicara).

5.         Gangguan persepsi

6.         Meliputi disfungsi persepsi visual humanus, heminapsia atau kehilangan penglihatan perifer dan

diplopia, gangguan hubungan visual, spesial dan kehilangan sensori.

7.         Kerusakan fungsi kognitif, parestesia (terjadi pada sisi yang berlawanan).

8.         Disfungsi kandung kemih, meliputi : inkontinensiaurinarius transier, inkontinensia urinarius

peristen atau retensi urin (mungkin simtomatik dari kerusakan otak bilateral), Inkontinensia

urinarius dan defekasi yang berlanjut (dapat mencerminkan kerusakan neurologi ekstensif).

Tanda dan gejala yang muncul sangat tergantung dengan daerah otak yang terkena:

1.      Pengaruh terhadap status mental: tidak sadar, konfus, lupa tubuh sebelah.

2.      Pengaruh secara fisik: paralise, disfagia, gangguan sentuhan dan sensasi, gangguan penglihatan.

3.      Pengaruh terhadap komunikasi: bicara tidak jelas, kehilangan bahasa.

Dilihat dari bagian hemisfer yang terkena tanda dan gejala dapat berupa:
D.    Patofisiologi

Infark ischemic cerebri sangat erat hubungannya dengan aterosklerosis dan arteriosklerosis.

Aterosklerosis dapat menimbulkan bermacam-macam manifestasi klinis dengan cara:

1.   Menyempitkan lumen pembuluh darah dan mengakibatkan insufisiensi aliran darah.

2.   Oklusi mendadak pembuluh darah karena terjadinya thrombus dan perdarahan aterm.

3.   Dapat terbentuk thrombus yang kemudian terlepas sebagai emboli.

4.   Menyebabkan aneurisma yaitu lemahnya dinding pembuluh darah atau menjadi lebih tipis

sehingga dapat dengan mudah robek.

 Faktor yang mempengaruhi aliran darah ke otak:

1.      Keadaan pembuluh darah.

2.      Keadan darah : viskositas darah meningkat, hematokrit meningkat, aliran darah ke otak menjadi

lebih lambat, anemia berat, oksigenasi ke otak menjadi menurun.

3.      Tekanan darah sistemik memegang peranan perfusi otak. Otoregulasi otak yaitu kemampuan

intrinsik pembuluh darah otak untuk mengatur agar pembuluh darah otak tetap konstan walaupun

ada perubahan tekanan perfusi otak.

4.      Kelainan jantung menyebabkan menurunnya curah jantung dan karena lepasnya embolus

sehingga menimbulkan iskhemia otak.

Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli, perdarahan

dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia karena gangguan paru dan

jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor penting terhadap otak. Thrombus dapat

berasal dari flak arterosklerotik atau darah dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran

darah akan lambat atau terjadi turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus

menyebabkan oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah.

Perdarahan intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari

keseluruhan penyakit cerebrovaskuler. Anoksia serebral dapat reversibel untuk jangka waktu 4-6

menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10 menit. Anoksia serebral dapat terjadi

oleh karena gangguan yang bervariasi, salah satunya cardiac arrest.

E.     Pathways

Terlampir

F.     Pemeriksaan Penunjang

1.      CT Scan Memperlihatkan adanya edema , hematoma, iskemia dan adanya infark.

2.      Angiografi serebral membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan

atau obstruksi arteri.

3.      Pungsi Lumbal

* Menunjukan adanya tekanan normal.

* Tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya  perdarahan.

4.      MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.

5.      Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena.

6.       Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal.(DoengesE,

Marilynn,2000).

G.    Komplikasi

Komplikasi pada stroke non hemoragik adalah:

1.      Berhubungan dengan imobilisasi: infeksi pernafasan, nyeri pada daerah tertekan, konstipasi.

2.      Berhubungan dengan paralise: nyeri punggung, dislokasi sendi, deformitas, terjatuh.

3.      Berhubungan dengan kerusakan otak: epilepsy, sakit kepala.

4.      Hidrosefalus

H.    Penatalaksanaan

Penatalaksanaan pada stroke trombotik/emboli/ stroke non hemoragik didasarkan pada:

1.      Mempertahankan perfusi jaringan serebral secara adekuat: misalnya dengan tirah baring,

monitor tekanan darah dan tingkat kesadaran.

2.      Melindungi jaringan marginal disekitar infark.

3.      Merangsang pulihnya fungsi neuron yang mengalami kerusakan ireversibel.

4.      Mencegah pembentukan bekuan darah dan gangguan serebral lainnya, misalnya pemberian
 antikoagulan seperti Dicumarol, heparin.

Sedangkan tindakan pembedahan dilakukan untuk:

1.      Mengeluarkan bekuan darah atau thrombus dari arteri carotis atau vertebra.

2.      Merekonstruksi arteri yang sebagian teroklusi.

3.      Melakukan bypass pada arteri yang tersumbat dengan venous graft.

Selain yang disebutkan di atas yaitu:

1.      Breathing (B1)

Inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas, penggunaan otot

bantu napas dan peningkatan frekuensi pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti

ronkhi pada klien dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang menurun

yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan tingkat kesadaran (koma).

Pada klien dengan tingkat kesadaran composmentis pada pengkajian inspeksi pernapasan tidak

ada kelainan. Palpasi thorak didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi

tidak didapatkan bunyi napas tambahan.

2.      Blood (B2)

Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok) hipovolemik yang sering

terjadi pada klien stroke. Tekanan darah biasanya terjadi peningkatan dan bisa terdapat adanya

hipertensi masif TD>200 mmHg.

3.      Brain (B3)

Stroke menyebabkan berbagai dfisit neurologis bergantung pada lokasi lesi (pembuluh darah

mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan aliran darah kolateral

(sekunder atau aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.

4.      Bladder (B4)

 Setelah stroke klien mungkin mengalami inkotinensia urine sementara karena konfusi,

ketidakmampuan untuk menggunakan urinal karena kerusakan kontrol motorik dan postural.

Kadang-kadang kontrol sfingter urinarus eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini,

dilakukan kateterisasi intermitten dengan tekhnik steril. Inkotinensia urine yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

5.      Bowel (B5)

Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual dan muntah pada

fase akut. Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam lambung

sehingga menimbulkan masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi

konstipasi akibat penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut

menunjukkan kerusakan neurologis luas.

6.      Bone (B6)

Stroke dalah penyakit motor neuron atas dan mengakibatkan kehilangan kontrol volunter pada

salah satu sisi tubuh dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang

berlawanan dari otak. Disfungsi motor paling umum

adalah hemiplegia (paralisis pada saah satu) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.

Hemiparesis atau kelemahan salah satusisi tubuh, adalah tanda yang lain. Pada kulit, jika klien

kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika kekurangan cairan maka turgor kulit akan jelek.

Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus, terutama pada daerah yang menonjol

karena klien stroke mengalami masalah mobillitas fisik. Adanya kesukaran untuk beraktivitas

karena kelemahan, kehilangan sensorik, atau paralisis/hemiplegia, mudah lelah menyebabkan

masalah pada pola aktivitas dan istirahat (Muttaqin,2004).

I.       Pengkajian Fokus

 Dalam melakukan asuhan keperawatan, pengkajian merupakan dasar utama dan hal yang

penting di lakukan baik saat pasien pertama kali masuk rumah sakit maupun selama pasien

dirawat di rumah sakit.

1.      Pengkajian primer

a.       Airway:

Pengkajian mengenai kepatenan jalan nafas. Kaji adanya obstruksi pada jalan napas karena

dahak, lendir pada hidung, atau yang lain.

b.      Breathing:

Kaji adanya dispneu, kaji pola pernapasan yang tidak teratur,

kedalaman napas, frekuensi pernapasan, ekspansi paru,

pengembangan dada.

c.       Circulation:

Meliputi pengkajian volume darah dan kardiac output serta

perdarahan. Pengkajian ini meliputi tingkat kesadaran, warna kulit,

nadi, dan adanya perdarahan.

d.      Disability:

Yang dinilai adalah tingkat kesadaran serta ukuran dan reaksi pupil.

e.       Exposure

Penderita harus dibuka seluruh pakaiannya.

2.      Pengkajian skunder

1.      Pengumpulan Data

Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status kesehatan klien yang

menyeluruh mengenai fisik, fisiologis, social budaya, spiritual kognitif, tingkat perkembangan,
 status ekonomi, kemampuan fungsi, dan gaya hidup klien. (Marillyn E. Doengus et al 2000).

Pengumpulan data dapat meliputi :

a)       Identitas klien.

Meliputi nama, umur, (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis

kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal

dan jam, MRS, nomor register, dignosa medis.

b)      Keluhan utama

Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

c)      Riwayat penyakit sekarang

Serangan stroke hemoragik sering kali berlangsung sangat mendadak,

pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri

kepala, mual, muntah projektil bahkan kejang sampai tidak sadar,

disamping gejala kelumpuhan separuh badan atau gangguan fungsi

otak yang lain.

d)      Riwayat penyakit terdahulu

Adanya riwayat hypertensi, DM, penyakit jantung, anemia, riwayat

trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obat-obat

antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktiv dan kegemukan

(Susan Martin Tucker. 1999).

e)      Pola-pola fungsi kesehatan

1.      Pola persepsi dan tatalaksana

Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan alkohol, penggunaan obat kontrasepsi oral.
2.      Pola nutrisi dan metabolisme

Adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun, mual, muntah pada fase akut.

3.      Pola eliminasi

Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat

penurunan peristaltik usus.

4.       Pola aktivitas dan latihan

Adanya kesukaran untuk beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise /

hemiplegia, kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri otot.

5.      Pola hubungan dan peran

Adanya perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami kesukaran unutk berkomunikasi

akibat gangguan bicara.

6.      Pola persepsi dan konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

7.      Pola sensori dan kognitiv

Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan atau kekaburan pandangan

perabaan/sentuhan menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif biasanya

terjadi penurunan memori dan proses berpikir

8.      Pola reproduksi seksual

Biasanya terjadi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat

anti kejang, anti hipertensi, antagonis histamin.

9.      Pola penanggulangan stres

Klien biasanya mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah karena gangguan proses

berpikir dan kesulitan berkomunikasi.

10.  Pola tata nilai dan kepercayaan

Pola tata nilai dan kepercayaan klien biasanya jarang melakukan ibadah karena tingkah laku

yang tidak stabil, kelemahan atau kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh

f)       Pemeriksaan fisik

1.      Keadaan umum

Umumnya mengalami penurunan kesadaran.

2.      Suara bicara

Kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa bicara.

3.      TTV

TD meningkat, denyut nadi bervariasi (takikardi/bradikardi).

4.      Pemeriksaan integumen

a.       Kulit

Jika klien kekurangan oksigen kulit akan tampak pucat dan jika kekurangn cairan maka turgor

kulit akan jelek. Disamping itu perlu juga dikaji tanda-tanda dekubtus terutama pada daerah yang

menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.

b.      Kuku : Perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis

c.        Rambut : Umumnya tidak ada kelainan

5.      Pemeriksaan kepala dan leher :

a.       Kepala : Bentuk mecocephal.

b.       Muka : Umumnya tidak simetris yaitu

mencong kesalah satu sisi

c.       Leher : Kaku kuduk jarang terjadi (satya negara. 1998).

6.      Pemeriksaan dada

 Pada pernapasan kadang didapatkan suara napas terdengar ronchi, wheezing ataupun suara napas

tambahan, pernapasan tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.

7.      Pemeriksaan Abdomen

Didapatkan penurunan peristaltic usus akibat bed rewst yang lama, dan kadang terdapat

kembung.

8.      Pemeriksaan Inguinal, genetalia, dan anus

Kadang terdapat incontinensia atau retensi urine.

9.      Pemeriksaan ekstremitas

Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu tubuh

10.   Pemeriksaan neurologis

a.       Pemeriksaan nervus kranial

Umumnya terdapat terdapat gangguan pada nervus kranialis VII dan XII sentral.

b.      Pemeriksaan motorik

Hampir selalu terjadi kelumpuhan (kelemahan pada salah satu sisi tubuh).

c.       Pemeriksaan sensorik : Dapat terjadi hemiparesis

d.      Pemeriksaan refleks

Pada pola fase akut refleks fisiologis sisi yang lumpuh akan menghilang. Setelah beberapa hari

refleks fisiologis akan kembali didahului dengan refeks patologis.

e.       Test fungsi serebral

1. Pemeriksaan tingkat kesadaran GCS

a. Respon membuka mata Nilai 1-4

b. Respon bicara Nilai 1-5

c. Respon motorik Nilai 1-6

 2. Daya ingat (memori)

a. Immediale memory/segera setelah presentasi

b. Recent memory/beberapa menit, jam, dan hari

presentasi

c. Remote memory/post memory beberapa tahun atau

jangka waktu lama

3. Bicara, kemampuan untuk menerima dan menyampaikan informasi

a. Apasia motorik

b. Apasia sensorik

c. Apasia total

f.       Test Fungsi Refleks

1. Refleks fisiologis : Refleks kornea, pharing, cahaya, abdominal, biceps, triceps,

brachioradialis

2. Refleks Pathologis : Refleks Babinski, Chaddock, Palmomental

g.      Test Fungsi Motorik dan Fungsi Cerebellum

1. Test apakah pasien bisa berdiri lurus di jalan lintasan

2. Test keseimbangan koordinasi ”Ikuti jari saya, tunjuk jari saya, tunjuk hidung sendiri”

3. Test tonus dan kekuatan otot

a. Test kekuatan otot dipalpasi apakah otot terasa kenyal atau lunak.

b. Tonus otot apakah hypotoni atau hipertoni.

c. Periksa kekuatan otot anggota gerak atas kanan dan kiri dengan cara ;
pemeriksa mencoba menggerakkan, sementara klien mempertahankan, dan klien yang

menggerakkan dan pemeriksa yang menahan. Memakai enam penilaian/gradasi yaitu :

0 = bila terlihat tidak kontraksi

1 = terlihat kontraksi tetapi tidak ada gerakan sendi

2 = ada gerakan pada sendi, tetapi tidak melawan gravitasi

3 = bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan/melawantahanan pemeriksa/dengan

tahanan ringan.

4 = bisa bergerak melawan tahanan sedang dari pemeriksa tetapi kekuatannya berkurang

5 = dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan maksimal

J.      Diagnosa Keperawatan Yang Mungkin Muncul

1.      Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan interupsi aliran darah, hemoragik,

vasospasme cerebral, edema cerebral.

2.      Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan keterlibatan neuromuskuler, kelemahan,

parestesia, flaksid/paralisis hipotonik (awal), paralisis spastic.

3.      Perubahan persepsi sensori berhubungan dengan penerimaan perubahan sensori transmisi,

perpaduan ( trauma / penurunan neurology), tekanan psikologis ( penyempitan lapangan persepsi

disebabkan oleh kecemasan).

4.      Kurang perawatan diri berhubungan dengan gangguan mobilitas fisik, penurunan kekuatan dan

ketahanan, kehilangan kontrol /koordinasi otot.

5.      Gangguan pemenuhan nutrisi berhubungan dengan reflek menelan turun hilang rasa ujung lidah.

K.    Intervensi

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
keperawatan Kriteria Hasil

1 Perubahan Tujuan a. Berikan Rasional: Keluarga lebih

perfusi jaringan keperawatan: penjelasan kepada berpartisipasi dalam proses

serebral a. Klien dapat keluarga klien penyembuhan

berhubungan mempertahankan tentang sebab-

dengan perkusi yang sebab peningkatan

interupsi aliran normal. TIK dan

darah, akibatnya.
b. Gangguan
hemoragik,
perfusi jaringan
vasospasme b. Anjurkan Rasional: Untuk mencegah
dapat diatasi.
cerebral, edema kepada klien untuk perdarahan ulang

cerebral. bed rest total.

Kriteria hasil:

a. Klien tidak
c. Observasi dan Rasional: Mengetahui setiap
gelisah.
catat tanda-tanda perubahan yang terjadi pada

b. Tidak ada vital dan kelain klien secara dini dan untuk

keluhan nyeri tekanan penetapan tindakan yang

kepala, mual, intrakranial tiap tepat.

kejang. dua jam.

c. GCS Motorik:
d. Berikan posisi Rasional: Mengurangi
6, Verbal: 5, Eye:
kepala lebih tinggi tekanan arteri dengan
4
15-30 dengan meningkatkan drainage vena
d. Pupil isokor, letak jantung (beri dan memperbaiki sirkulasi
reflek cahaya (+). bantal tipis). serebral.
 e. Tanda-tanda

vital normal e. Anjurkan klien Rasional: Batuk dan

(nadi: 60-100 kali untuk menghindari mengejan dapat

permenit, suhu: batuk dan meningkatkan tekanan intra

36-36,7 C, mengejan cranial.

pernafasan 16-20 berlebihan.

kali permenit).

f. Ciptakan Rasional: Rangsangan

lingkungan yang aktivitas yang meningkat

tenang dan batasi dapat meningkatkan kenaikan

pengunjung. TIK.

g. Kolaborasi Rasional: Memperbaiki sel

dengan tim dokter yang masih viable.

dalam pemberian

obat

neuroprotektor.

2 Kerusakan Tujuan a. Ubah posisi Rasional: Menurunkan resiko

mobilitas fisik keperawatan: klien tiap 2 jam. terjadinnya iskemia jaringan

berhubungan a. Klien mampu akibat sirkulasi darah yang

dengan melaksanakan jelek pada daerah yang

keterlibatan parestesia, flaksid tertekan.

neuromuskuler, aktivitas fisik

kelemahan, sesuai dengan b. Ajarkan klien Rasional: Gerakan aktif

parestesia, kemampuannya. untuk melakukan memberikan massa, tonus dan

flaksid/paralisis latihan gerak aktif kekuatan otot serta

hipotonik Kriteria hasil: pada ekstrimitas memperbaiki fungsi jantung

(awal), paralisis a. Tidak terjadi yang tidak sakit. dan pernapasan.

spastic. kontraktur sendi.

b. Bertambahnya
c. Lakukan gerak Rasional: Memperbaiki
kekuatan otot.
pasif pada fungsi jantung dan
c. Klien
ekstrimitas yang pernapasan.
menunjukkan
sakit.
tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas
d. Tinggikan Rasional: Mempermudah

kepala dan pemenuhan oksigen ke

tangan . jaringan seluruh tubuh

e. Kolaborasi Rasional: Otot volunter akan

dengan ahli kehilangan tonus dan

fisioterapi untuk kekuatannya bila tidak dilatih

latihan fisik klien. untuk digerakkan

3 Perubahan Tujuan: a. Tentukan Rasional: Untuk mengetahui

persepsi sensori a. Meningkatnya kondisi patologis tipe dan lokasi yang

berhubungan persepsi sensorik klien. mengalami gangguan,

dengan secara optimal. sebagai penetapan rencana

penerimaan tindakan

perubahan Kriteria hasil:

sensori a. Adanya b. Kaji gangguan Rasional: Untuk mempelajari

transmisi, perubahan penglihatan kendala yang berhubungan

perpaduan kemampuan yang terhadap dengan disorientasi klien.

( trauma / nyata. perubahan

penurunan persepsi.
b. Tidak terjadi
neurology),
disorientasi
tekanan c. Latih klien Rasional: Agar klien tidak
waktu, tempat,
psikologis untuk melihat kebingungan dan lebih
orang
( penyempitan suatu obyek konsentrasi

lapangan dengan telaten dan

persepsi seksama.

disebabkan

oleh d. Observasi Rasional: Untuk mengetahui

kecemasan). respon perilaku keadaan emosi klien

klien, seperti
 menangis,

bahagia,

bermusuhan,

halusinasi setiap

saat.

e. Berbicaralah Rasional: Untuk

dengan klien memfokuskan perhatian

secara tenang dan klien, sehingga setiap

gunakan kalimat- masalah dapat dimengerti.

kalimat pendek.

4 Kurang Tujuan: a. Tentukan Rasional: Membantu dalam

perawatan diri a. Kebutuhan kemampuan dan mengantisipasi/merencanakan

berhubungan perawatan diri tingkat pemenuhan kebutuhan secara

dengan klien terpenuhi. kekurangan dalam individual.

kerusakan melakukan

neuromuskuler, Kriteria hasil: perawatan diri.

penurunan a. Klien dapat b. Beri motivasi Rasional: Meningkatkan

kekuatan dan melakukan kepada klien untuk harga diri dan semangat

ketahanan, aktivitas tetap melakukan untuk berusaha terus-

kehilangan perawatan diri aktivitas dan beri menerus.

control atau sesuai dengan bantuan dengan

koordinasi otot kemampuan klien sikap sungguh.

b. Klien dapat
c. Hindari Rasional: Klien mungkin
mengidentifikasi
melakukan sesuatu menjadi sangat ketakutan dan
sumber
untuk klien yang sangat tergantung dan
pribadi/komunitas
dapat dilakukan meskipun bantuan yang
untuk
klien sendiri, diberikan bermanfaat dalam
memberikan
tetapi berikan mencegah frustasi, adalah
bantuan sesuai
bantuan sesuai penting bagi klien untuk
kebutuhan
kebutuhan. melakukan sebanyak

mungkin untuk diri-sendiri

untuk emepertahankan harga

diri dan meningkatkan

pemulihan

d. Berikan umpan Rasional: Meningkatkan

balik yang positif perasaan makna diri dan

untuk setiap usaha kemandirian serta mendorong

yang dilakukannya klien untuk berusaha secara

atau kontinyu

keberhasilannya.
 e. Kolaborasi Rasional: Memberikan

dengan ahli bantuan yang mantap untuk

fisioterapi/okupasi mengembangkan

. rencana terapi dan

mengidentifikasi kebutuhan

. alat penyokong khusus

5 Gangguan Tujuan: a. Observasi Rasional: Mengetahui status

pemenuhan a. Pemenuhan tekstur, turgor nutrisi klien.

nutrisi kebutuhan nutrisi kulit.

berhubungan klien terpenuhi.

dengan reflek b. Lakukan oral Rasional: Kebersihan mulut

menelan turun Kriteria hasil: hygiene. merangsang nafsu makan.

hilang rasa b. Pasien dapat

ujung lidah. berpartisipasi c. Tentukan Rasional: Untuk menetapkan

dalam intervensi kemampuan klien jenis makanan yang akan

specifik untuk dalam mengunyah, diberikan pada klien.

merangsang nafsu menelan dan

makan. refleks batuk.

c. BB stabil.

d. Pasien
mengungkapkan

pemasukan d. Letakkan posisi Rasional: Untuk klien lebih

adekuat. kpala lebih tinggi mudahuntuk menelan karena

pada waktu, gaya gravitasi

selama dan

sesudah makan.

e. Anjurkan klien Rasional: Menguatkan otot

menggunakan fasial dan otot menelan dan

sedotan meminum menurunkan risiko tersedak.

cairan.

f. Anjurkan klien Rasional: Dapat

untuk meningkatkan pelepasan

berpartisipasi endorfin dalam otak yang

dalam program meningkatkan nafsu makan.

latihan/kegiatan.

g. Kolaborasi Rasional: Mungkin

dengan tim dokter diperlukan untuk memberikan

untuk memberikan cairan pengganti dan juga

cairan melalui IV makanan jika klien tidak

atau makanan mampu untuk memasukkan

melalui selang. segala sesuatu melalui mulut.
 BAB III
TINJAUAN KASUS
A.    PENGKAJIAN
Pengkajian dilakukan tanggal 16 Mei 2011 jam 09.00 WIB, tanggal 17 Mei  2011 jam 08.00
WIB. Penyampaian data diperoleh dengan anamnesa dan melihat Catatan Medik pasien.
I.  Identitas Pasien
Nama                           : Tn. S
Umur                           : 53 Tahun
Jenis Kelamin              : Laki-Laki
Pekerjaan                     :
Alamat                                    :
Status Perkawinan      : Menikah
Suku/ Bangsa              :
Ruang Rawat              :
No Register                 :
Tanggal masuk            : 14 Mei 2011
Diagnosa Medis          : SNH
II. Penanggung Jawab
Nama                           : Ny. A
Umur                           : 40 Tahun
Jenis Kelamin              : Perempuan
Hubungan Dengan Klien: Istri

III. Riwayat Kesehatan

1.      Keluhan Utama
Lemah anggot gerak sebelah kiri
2.      Riwayat penyakit sekarang
2 hari sebelum dirawat di RS pada waktu Tn. S di rumah, saat hendak mandi dan mengangkat
gayung tiba-tiba pasien sulit mengangkat tangan, tidak mual, tidak muntah dan nyeri kepala tidak
ada, bibir merot ke kanan oleh karena itu klien dibawa ke RS A, dari RS tersebut kemudian klien
dirujuk ke RS B Semarang.Keluhan tersebut dialami klien saat dari rumah hingga klien pulang
 dari Rumah Sakit. Klien kurang tahu penyebabnya, tiba-tiba kaki dan tangannya sulit untuk
digerakkan. Klien belum pernah menderita sakit seperti ini dan mempunyai riwayat hipertensi
maupun diabetes mellitus, klien sering sekali merokok dan dalam sehari habis 2 bungkus rokok.
Dari UGD RS B klien mendapat RL 20 tpm,
3.      Riwayat penyakit dahulu
1 bulan yang lalu klien juga pernah di rawat di RS A. Klien tidak punya riwayat DM, punya
riwayat hipertensi, punya riwayat kolesterol juga.
4.      Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien, keluarga ada yang mempunyai riwayat Hipertensi yaitu ibunya.
Genogram

 Pasien berjenis kelamin laki-laki anak ke tiga dari 3 bersaudara, ayah pasien sudah meninggal
karena usia sudah tua, ibu klien meninggal karena stroke, pasien menikah dengan perempuan
anak pertama dari dua bersaudara, dan mempunyai 3 anak. Anak pertama perempuan, kedua
laki-laki, dan ketiga laki-laki. Pasien tinggal dengan istri mertua perempuan dan ketiga anaknya.

1.      Riwayat sosial ekonomi

Biaya perawatan ditanggung jamsostek
IV. Pola Kesehatan Fungsional Menurut Gordon
1.      Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien tahu sedikit mengenai penyakit yang diderita, pasien mengatakan keadaanya ingin segera
membaik dan tidak bertambah parah.
2.      Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum dirawat, pasien makan 3x dalam sehari, dengan diit biasa. Minum air putih 6 gelas
dalam sehari. Selama dirawat, klien makan 3x dalam sehari, mengalami mual dan muntah saat
pertama kali dirawat. Muntah 2x dalam 1 hari pertama. Dengan diit rendah gula, porsi sedikit
 tapi sering, minum 4 gelas dalam sehari.
3.      Pola aktivitas dan latihan
Klien adalah seorang laki-laki, anak ke 3 dari 3 bersaudara, terbiasa melakukan dan aktivitas
secara mandiri sebelum mengalami kelemahan anggota gerak kiri. Selama dirawat aktivitas
sehari-hari ada yang bergantung kepada keluarga, yaitu aktivitas makan, eliminasi (BAB dan
BAK), mandi.
4.      Pola eliminasi
Sebelum dirawat pola eliminasi  klien dalam keadaan normal, BAB 1X dalam sehari, BAK 3X
dalam sehari.  setelah dirawat BAK klien tidak ada gangguan namun BAB ada gangguan pola
yaitu klien mengatakan sudah 3 belum BAB.
5.      Pola istirahat dan tidur
Sebelum dan saat dirawat pola istirahat pasien tidak terganggu, klien tidur dari jam 22.00-05.00
6.      Pola sensori dan kognitif
Sebelum dan saat sakit pada Tn. M tidak ada penurunan kemampuan sensasi (penglihatan,
pendengaran, penghidu, pengecapan, sensasi perabaan). Klien tidak menggunakan alat bantu
mendengar ataupun kacamata saat sebelum dan saat sakit. Saat sakit dan sebelum sakit tidak ada
masalah dengan kemampuan mengingat, bicara pelo, mulut merot ke kanan, dan memahami
pesan yang diterima, klien juga mampu mengambil keputusan yang bersifat sederhana (misalnya
klien mengatakan badan panas dan minta obat penurun panas). Persepsi terhadap nyeri yaitu:
pusing atau nyeri kepala meningkat saat duduk dan bila berbaring nyeri
berkurang, lama keluhan = lama duduk, lokasi sumber nyeri dikepala dan tidak menyebar. Skala:
5, keluhan dirasakan ketika berlatih duduk.
7.      Pola konsep diri
Klien terlihat kooperatif selama perawat atau petugas kesehatan melakukan pengkajian, dan
merespon pertanyaan-pertyanyaan perawat. Terkadang klien juga bertanya tentang penyakit yang
diderita.
8.      Pola hubungan dengan orang lain
Hubungan klien dengan orang lain baik, tidak ada masalah.
9.      Pola reproduksi seksual
Klien adalah seorang pria sudah  menikah, dan  selama dirawat belum melakukan hubungan
seksual karena adanya kelemahan anggota gerak kiri.
10.  Pola mekanisme koping
Jika klien mempunyai suatu masalah, biasanya diselesaikan dengan musyawarah, dan sharing
istri dan anaknya.
11.  Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien adalah seorang muslim, sebelum dirawat klien melakukan sholat 5 waktu, setelah dirawat
ibadah klien terganggu karena kondisi yang lemah, dan hanya melakukan sholat dengan posisi
tidur.
V. Pemeriksaan Fisik
1.       keadaan umum
baik, kesadaran komposmentis GCS 15, E4V5M6
2.      Tanda-tanda vital

16/5/2011  17/5/2011 18/5/2011

TD       : 140/80 TD: 145/90 mmHg, TD : 140/80 mmHg
mmHg N:80 kali permenit, S : 38,6°C
S          : 36,8 ° C RR: 24 kali permenit N : 88 X/m
N         : 88 X/Menit S: 36,8°C. RR: 20 kali
RR       : 20 X/Menit

3.      Kepala : mesosefal, simetris, tidak ada luka, dan tidak ada jejas
Rambut : pendek, bersih
Mata    : konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokhor
Hidung : simetris, tidak ada secret, tidak ada polip, tidak terpasang NGT.
Telinga : tidak ada serumen , bersih
Mulut  : keadaan selaput mukosa lembab, tidak terdapat sariawan, mulut bersih, tidak terdapat
bau mulut, tidak ada bengkak pada gusi, bibir agak kering. Leher dan tenggorokan: tidak ada
benjolan pada leher, posisi trakhea di tengah, tidak terdapat pemasangan alat (trakeostomy),
tidak ada pembesaran tonsil (inspeksi), tidak ada nyeri waktu menelan, posisi mulut merot ke
kanan.
4.      Paru    
Inspeksi           : simetris
Palpasi             : vocal fremitus kanan=kiri
 Perkusi            : sonor seluruh lapisan paru
Auskultasi       : vesikuler ada
5.      Jantung           
Inspeksi           : ictus cordis tak tampak
Palpasi             : ictus cordis berada di SIC IV mid klavikula
Perkusi            : tidak ada pembesaran jantung

Auskultasi       : bunyi jantung BJ I & BJ II

6.      Abdomen
Inspeksi           : datar, tidak asites
Auskultasi       : bising usus ada 12 x/menit
Palpasi             : teraba 2 cm di bawah arkus costae, padat, rata, tepi tajam, nyeri tekan ada
Perkusi            : timpani
7.      Genetalia
Tidak terpasang Kateter
8.      Ekstremitas
Kuku bersih, turgor baik, tidak adanya edema, akral hangat, Capillary refill time kurang dari 3
detik, kekuatan otot: tangan kanan 5 dan kaki kanan 5, tangan kiri 3 dan kaki kiri 3. Klien bisa
bergerak akan tetapi tangan kiri dan kaki kiri tidak bisa bergerak secara maksimal( mampu
menahan gravitasi tapi dengan sentuhan jatuh), bila ingin latihan duduk klien berpegangan pada
pengaman tempat tidur dan saat duduk klien mengatakan pusing. Pada daerah tusukan infuse
(tangan sebelah kanan) tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada edema dan tidak kemerahan.
9.      Kulit
Bersih, warna coklat kehitaman,lembab, turgor baik, tidak ada edema.
VI. Data penunjang
Laboratorium Hematologi 18/5/2011
 Pemeriksaan CT Scan

Terapi

16/5/2011 17/5/2011 18/5/2011

Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Infuse RL 20 tpm Infuse RL 20 tpm
Aspilet 1x80 mg (po) Aspilet 1x80 mg (po)
Piracetam 2x1200mg (po) Piracetam 2x1200mg (po)
Ranitidine 2x 50 mg (iv) Ranitidine 2x 50 mg (iv)
Glicerine 10 ml (huknah) paracetamol 500 mg jam 16.00
jam 13.30 WIB WIB

A.    ANALISA DATA

NO HARI, DATA FOKUS

PROBLEM ETIOLOGI TTD
DX TANGGAL (DO/DS)
1 Senin, DS : perubahan terputusnya aliran
16/5/2011 Klien perfusi jaringan darah ke otak
mengatakan serebral
nyeri kepala
 pada waktu
duduk, dengan
skala 5.
DO:
Tekanan darah:
140/80 mmHg,
suhu: 37 ° C,
nadi: 60 kali
permenit, RR:
20 kali
permenit.
Ada tanda-
tanda
peningkatan
tekanan intra
cranial. TD
140/80 mmhg
Nadi 60x/menit.
2 Senin, DS : kaki kiri kerusakan kerusakan
16/5/2011 tidak bisa mobilitas fisik neuromoskuler,
digerakkan dan ditandai dengan kelemahan
tangan kiri bisa kaki kanan tidak parestesia
sedikit bisa digerakkan
digerakkan. dan tangan
kanan bisa
DO : Kekuatan sedikit
otot: tangan dan digerakkan.
kaki kanan 5,
tangan dan kaki
kiri 3, TD:
140/80 mmHg,
S: 36,8° C, N:
88 kali/menit,
RR:
20kali/menit.
Hasil CT scan
1.      Infark luas
pada lobus
temporal,
occipital, dan
parietal kanan
2.      Infark pada
kapsula interna
crus posterior
kiri, korona
radiata kanan
 dan kapsula
eksterna kanan

3 Selasa, DO : gangguan pola kurangnya cairan

17/5/2011 klien eliminasi dan serat dalam
mengatakan (konstipasi) tubuh
sudah 4 hari
klien tidak bisa
BAB dan minum
sedikiT.
DS :
pada abdomen
teraba massa di
kuadran kiri
bawah bunyi
usus: 3 kali
permenit.
4 Rabu, DS : klien hipertermi Adanya infeksi
18/5/2011 mengatakan
badan panas dan
minum sedikit
(125 cc)
DO : mukosa
bibir agak kering
dengan
TD: 140/80
mmHg,
S: 38,6°C,
N : 88 kali
permenit,
RR: 20 kali
permenit,
Hemoglobin:
14,00 gr%
Leukosit: 13,00
ribu/mmk (H),
Eritrosit: 4,94
juta/mmk.

B.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.      perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak.
2.       kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan
 bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.
3.      gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam
tubuh.
4.      hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi
C.    INTERVENSI

NO DIAGNOSA TUJUAN &

INTERVENSI RASIONAL TTD
DX KEPERAWATAN KRITERIA HASIL

1 perubahan perfusi Tujuan : 1.       monitor TTV mengetahui

jaringan serebral setelah dilakukan kondisi
berhubungan tindakan perkembangan
dengan keperawatan klien.
terputusnya aliran selama 1 kali 8
darah ke otak jam, diharapkan 2.       Tentukan faktor- mengetahui
tidak terjadi faktor yang faktor yang dapat
perubahan perfusi berhubungan dengan menyebabkan
jaringan serebral terjadinya pusing pusing.
KH:
terpeliharanya 3.       Bantu klien tekhnik mengurangi rasa
tingkat kesadaran, relaksasi dan pusing
menampakkan distraksi (tarik nafas
stabilisasi TTV dalam dan mengajak
dan tidak ada bicara)
PTIK serta peran
pasien tidak4.       Pertahankan tirah mengurangi rasa
menampakkan baring pusing
kekambuhan.
5.       Berikan obat sesuai membantu proses
advis dokter penyembuhan
6.        
2 kerusakan Tujuan : setelah 1. monitor TTV mengetahui
mobilitas fisik dilakukan perkembangan
ditandai dengan tindakan kondisi klien.
kaki kanan tidak keperawatan
bisa digerakkan selama 1 kali 8
dan tangan kanan jam, diharapkan 2. Lakukan gerak otot volunteer
bisa sedikit klien mampu pasif pada akan kehilangan
digerakkan melaksanakan ekstremitas yang tonus dan
berhubungan aktivitas fisik sakit kekuatannya bila
dengan kerusakan sesuai dengan tidak dilatih
neuromoskuler, kemampuannya untuk
kelemahan KH : digerakkan
parestesia bertambahnya
 kekuatan otot dan
klien
menunjukkan gerakan aktif
tindakan untuk 3. Ajarkan klien memberikan
meningkatkan untuk melakukan massa, tonus dan
mobilitas. latihan gerak aktif kekuatan otot
pada eksremitas serta
yang memperbaiki
tidak sakit fungsi jantung
dan pernapasan.

mempertahankan
otot tonus

4. Kolaborasi
dengan ahli
fisioterapi untuk membantu
latihan fisik klien proses
penyembuhan.

5. Berikan obat
sesuai advis dokter
3 gangguan pola Tujuan : 1.      monitor TTV untuk
eliminasi  setelah diberikan mengetahui
(konstipasi) tindakan perkembangan
berhubungan keperawatan kondisi klien
dengan kurangnya selama 1 kali 1
cairan dan serat jam, diharapkan 2.      Anjurkan klien untuk supaya masukan
dalam tubuh klien dapat BAB sering minum air cairan adekuat
KH : putih. membantu
tidak teraba massa mempertahankan
pada abdomen konsistensi feses
yang sesuai pada
usus dan
membantu
eliminasi

karena diet
seimbang tinggi
3.      Anjurkan klien untuk
kandungan serat
makan makanan
merangsang
berserat
peristaltik dan
eliminasi reguler

untuk membantu
mempermudah
BAB.
 4.      Berikan huknah
gliserin

4 hipertermi Tujuan : 1.      monitor TTV mengetahui

berhubungan setelah diberikan perkembangan
dengan adanya tindakan kondisi klien.
infeksi keperawatan
selama satu kali 2.
5       Berikan kompres air untuk menurukan
jam, diharapkan biasa panas
tidak terjadi
hipertermi dengan membantu
KH: 3.      Anjurkan untuk menurunkan
suhu badan antara memakai baju yang panas badan
36-37 0C tipis.

untuk memenuhi
4.      Anjurkan klien sering kebutuhan cairan
minum air putih yaitu dan membantu
menurunkan
panas

untuk membantu
proses
5.      Kolaborasi dengan penyembuhan
tim medis lain
(dokter) paracetamol
500 mg

D.    IMPLEMENTASI

HARI, NO
JAM IMPLEMENTASI RESPON KLIEN TTD
TANGGAL DX
Senin, 09.00 1  memonitor TTV S:-
16/5/2011 O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
10.00 1 Melakukan  gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing
sakit dalam melakukan
gerakan pasif
O : klien kooperatif
14.00 1 Memonitor TTV S:-
O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
 N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
Selasa, 09.00 1  memonitor TTV S:-
17/5/2011 O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
09.30 1 Melakukan  gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing
sakit dalam melakukan
gerakan pasif
O : klien kooperatif
10.00 1 Kolaborasi dengan ahli S : klien mengatakan
fisioterapi untuk latihan mau dibimbing
fisik klien dalam melakukan
latihan fisik oleh
fisioterapis
O : klien kooperatif
Rabu, 09.00 1  memonitor TTV S:-
18/5/2011 O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
09.30 1 Melakukan  gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing
sakit dalam melakukan
gerakan pasif
O : klien kooperatif
10.00 1 Kolaborasi dengan ahli S : klien mengatakan
fisioterapi untuk latihan mau dibimbing
fisik klien dalam melakukan
latihan fisik oleh
fisioterapis
O : klien kooperatif
17.00 1 monitor TTV TD : 140/80 mmHg
S : 38,6°C
N : 88 X/m
RR: 20 kali
Kamis 09.00 1  memonitor TTV S:-
19/5/2011 O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
10.00 1 Melakukan  gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing
sakit dalam melakukan
 gerakan pasif
O : klien kooperatif
10.30 1 Kolaborasi dengan ahli S : klien mengatakan
fisioterapi untuk latihan mau dibimbing
fisik klien dalam melakukan
latihan fisik oleh
fisioterapis
O : klien kooperatif
13.00 1 Memberikan  obat S:-
sesuai advis dokter O : klien kooperatif
(aspilet 1x80 mg per
oral, piracetam 1x200
mg per oral, ranitidine,
1x50 mg iv)
Jumat 09.00 1  memonitor TTV S:-
20/5/2011 O : TD: 140/80
mmHg, S: 36,8° C,
N: 88 kali/menit,
RR: 20kali/menit.
10.00 1 Melakukan  gerak pasif S : klien mengatakan
pada ekstremitas yang mau dibimbing
sakit dalam melakukan
gerakan pasif
O : klien kooperatif
10.30 1 Kolaborasi dengan ahli S : klien mengatakan
fisioterapi untuk latihan mau dibimbing
fisik klien dalam melakukan
latihan fisik oleh
fisioterapis
O : klien kooperatif
13.00 1 Memberikan  obat S : -
sesuai advis dokter O : klien kooperatif
(aspilet 1x80 mg per
oral, piracetam 1x200
mg per oral, ranitidine,
1x50 mg iv)
Senin, 11.30 2 Menentukan  faktor- S : klien mengatakan
16/5/2011 faktor yang bahwa kepalanya
berhubungan dengan pusing dengan skala
terjadinya pusing 5
O : klien tampak
kesakitan
12.00 2 Memberikan  obat S : klien menanyakan
sesuai advis dokter obat apa itu?
(aspilet 1x80 mg per O : klien kooperatif
oral) dan meminum
 obatnya
13.00 2 Mempertahankan  tirah S : klien mengatakan
baring posisi setengah
duduk rasa pusing
agak berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
Selasa, 11.00 2 Pertahankan tirah S : klien mengatakan
17/5/2011 baring posisi setengah
duduk rasa pusing
agak berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
12.00 2 Memberikan  obat S : klien menanyakan
sesuai advis dokter obat apa itu?
(aspilet 1x80 mg per O : klien kooperatif
oral) dan meminum
obatnya
12.30 2 Mempertahankan  tirah S : klien mengatakan
baring posisi setengah
duduk rasa pusing
agak berkurang
O : klien tampak
menahan sakit
13.00 3 Menganjurkan  klien S : klien mengatakan
untuk makan makanan mau makan makanan
berserat yang berserat
O : klien tampak
gelisah
13.30 3 Memberikan  huknah S : klien mengatakan
gliserin bersedia untuk di
lakukan tindakan
huknah
O : klien kooperatif
Rabu, 11.00 4 Memonitor TTV S:-
18/5/2011 O : mukosa bibir
agak kering dengan
TD: 140/80 mmHg,
S: 38,6°C,
N : 88 kali permenit,
RR: 20 kali
permenit,
Hemoglobin: 14,00
gr% Leukosit: 13,00
ribu/mmk (H),
Eritrosit: 4,94
 juta/mmk.

12.00 4 Berikan kompres air S:-

biasa O : klien kooperatif
15.00 4 Anjurkan untuk S:-
memakai baju yang O : klien kooperatif
tipis.
15.30 4 Anjurkan klien sering S:-
minum air putih yaitu O : klien kooperatif
16.00 4 Kolaborasi dengan tim S:-
medis lain (dokter) O : klien kooperatif
paracetamol 500 mg

E.     EVALUASI

HARI, NO.
NO EVALUASI TTD
TANGGAL DP
1 Senin, 1 S : klien mengatakan mau untuk melakukan
16/5/2011 ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti
latihan fisik yang dibimbing dengan
fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian
teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
2 Kamis, 1 S : klien mengatakan mau untuk melakukan
19/5/2011 ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti
latihan fisik yang dibimbing dengan
fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian
teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
3 Jumat , 1 S : klien mengatakan mau untuk melakukan
20/5/2011 ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti
latihan fisik yang dibimbing dengan
fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian
 teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
4 Sabtu , 1 S : klien mengatakan mau untuk melakukan
21/5/2011 ROM aktif dengan sendiri, dan mau mengikuti
latihan fisik yang dibimbing dengan
fisioterapis
O : klien tampak tenang
A : masalah kerusakan mobilitas fisik sebagian
teratasi
P : lanjutkan intervensi (Melakukan  gerak
pasif pada ekstremitas yang sakit
Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk
latihan fisik klien)
5 Senin, 2 S : klien mengatakan pusing berkurang jika
16/5/2011 dalam keadaan setengah duduk dan setelah
diberi obat oleh dokter
O : klien tampak tenang
A : masalah perubahan perfusi jaringan
serebral sebagian teratasi
P : pertahankan  intervensi (menentukan factor
pusing, pertahankan tirah baring, berikan
terapi sesuai advice)
6 Rabu, 2 S : klien mengatakan sudah merasa panas lagi
18/5/2011 badannya
O : suhu tubuh 36,9 ° C.
A : masalah hipertermi teratasi
P : lanjutkan   intervensi (monitor TTV)
7 Selasa, 3 S : klien mengatakan setelah dilakukan huknah
17/5/2011 perut klien terasa lega dan BAB bisa lancar
O : klien tampak tenang
A : masalah konstipasi teratasi
P : pertahankan intervensi ( minum air puti
yang cukup, serta makan makanan yang
berserat yang cukup)
8 Rabu, 4 S : klien mengatakan sudah tidak merasa
18/5/2011 demam
O : klien tampak tenang, S : 36,8 ° C
A : masalah hipertermi teratasi
P : pertahankan intervensi (minm banyak,
makan makanan berserat, dan kolaborasi
pemberian antipiretik jika suhu naik dan
kolaborasi pemberian antibiotik)
 BAB IV

PEMBAHASAN

Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 5 hari, penulis akan membahas masalah

keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan kepada Tn. S dengan

membandingkan teori :

1.      perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan terputusnya aliran darah ke otak.

(Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena klien klien mengeluh nyeri kepala  jika akan duduk dengan

skala 5, dan didapatkan hasil pemeriksaan tanda-tanda vital Tekanan Darah: 140/80 mmHg,

Suhu: 37 ° C, nadi: 60x/menit, Respiratory Rate: 20 x/menit. Peningkatan tekanan darah yang

tinggi menyebabkan ketegangan pembuluh darah intracranial sehingga tekanan intracranial

meningkat dan mendesak jaringan otak, terdesaknya jaringan otak akan menyebabkan nyeri

kepala yang diperberat saat batuk, mengejan saat buang air besar, dan membungkuk (Barbara C.

Long, 2001). Faktor-faktor yang mempengaruhi gangguan perfusi jaringan adalah gangguan

aliran arteri, gangguan aliran vena, masalah-masalah pertukaran hipovolemi dan hipervolemi.

Keluarga mengatakan sudah tau kalau hipertensi adalah tekanan darah yang tinggi. Tekanan

darah yang tinggi akan meningkatakan tekanan pembuluh darah ke otak sehingga mendesak

organ yang lain, sehingga kompensasi yang dirasakan adalah nyeri kepala atau kebanyakan

pasien menyebutnya dengan pusing. Kelompok memprioritaskan perubahan perfusi jaringan

serebral sebagai diagnose pertama  . Adapun untuk mengatasi masalah tersebut kelompok

mengimplementasikan memonitor  TTV, membantu klien tekhnik relaksasi dan distraksi (tarik

nafas dalam dan mengajak bicara), mempertahankan  tirah baring, dan memberikan  obat sesuai

advis dokter. Hipertensi merupakan salah satu factor pencetus terjadinya stroke seperti yang di
 alami Tn. S untuk itu harus diatasi sesuai intervensi yang ada.

2.      kerusakan mobilitas fisik ditandai dengan kaki kanan tidak bisa digerakkan dan tangan kanan

bisa sedikit digerakkan berhubungan dengan kerusakan neuromoskuler, kelemahan parestesia.

(Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa  tersebut ditegakkan karena pasien mengeluh pada ekstremitas superior dan inferior

sinistra tidak bisa digerakkan dan didapatkan data sebagai berikut :

Kekuatan otot: tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3, Tekanan Darah: 140/80 mmHg,

Suhu: 36,8° C, Nadi: 88 kali/menit, Respiratory Rate: 20kali/menit. Tn S tampak berbaring saja

di tempat tidur, keluarga klien juga mengatakan klien pernah dirawat di RS A 1 bulan yang lalu.

Kelompok memprioritaskan diagnosa tersebut menjadi diagnosa kedua karena setelah diketahui

adanya gangguan mobilitas fisik bisa timbul masal ini yaitu gangguan mobilitas fisik. Adapun

untuk mengatasi masalah tersebut kelompok melaksanakan latihan ROM (Range of Motion)

adalah latihan gerakan sendi yang memungkinkan terjadinya kontraksi dan pergerakan otot,

dimana klien menggerakan masing-masing persendiannya sesuai gerakan normal baik secara

aktif ataupun pasif (Potter and Perry, 2006).  Pada Tn S kelompok melakukan ROM pasif.

      Faktor  yang mendukung terlaksananya ROM pasif ini adalah klien dan keluarga yang

kooperatif untuk diimplementasikannya ROM pasif  ini.

3.      Gangguan pola eliminasi (konstipasi) berhubungan dengan kurangnya cairan dan serat dalam

tubuh. (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut di tegakkan karena pada saat pengkajian hari Selasa 17 Mei 2010 klien

mengeluh sudah 4 hari klien belum BAB dan di dapatkan hasil pemeriksaan pada abdomen

teraba massa, bunyi usus: 3 kali permenit, tekanan darah: 145/90 mmHg, nadi:80 kali permenit,
 respiratory rate: 24 kali permenit, suhu: 36,8°C.

Anamnesis yang teliti harus dapat mendeteksi penyebab terbanyak darikonstipasi yaitu :

(1) konstipasi pasca bedah,

(2) tirah baring yangterlalu lama,

(3) sisa barium setelah pemeriksaan barium enema, atau

(4) obat-obat yang dapat menimbulkan konstipasi (misalnya : opioid, antikholinergik). Pada

penderita usia tua yang melakukan tirah baring, penting untuk menyingkirkan adanya dehidrasi

yang berat dan kelainan elektrolit.  (http://luciamery.blogspot.com). Adapun implementasi  yang

kelompok lakukan untuk mengatsi masalah ini adalah melakukan huknah gliserin, menganjurkan

asupan cairan melalui air minum secara optimal, dan menganjurkan makan-makanan yang

berserat. Factor pendukung keberhasilan dilakukannya tindakan huknah adalah klien dan

keluarga kooperatif dalam pelaksanaan huknah.

1.      hipertermi berhubungan dengan adanya infeksi (Sylvia, Doengoes, Price, 2001).

Diagnosa tersebut ditegakkan karena pada hari Rabu 18 Mei klien mengatakan badannya panas

dan minumnya sedikit serta didapatkan data mukosa bibir agak kering dengan didapat kan hasil

pemeriksaan fisik TD: 140/80 mmHg, S: 38,6°C, N : 88 kali permenit, RR: 20 kali permenit,

Hemoglobin: 14,00 gr% Leukosit: 13,00 ribu/mmk (H), Eritrosit: 4,94 juta/mmk.

Dari data diatas klien mengalami hipertermi karena adanya infeksi karena didapatkan hasil

laborat pada pemeriksaan lekosit tinggi yaitu 13,00 ribu/mmk pasien merasa baru pada hari itu .

Penyebab demam selain infeksi ialah keadaan toksemia, adanya keganasan atau akibat reaksi

pemakaian obat (Gelfand,  et al, 1998).  Sedangkan  gangguan pada  pusat regulasi suhu sentral

dapat menyebabkan peninggian temperature seperti yang terjadi pada heat stroke, ensefalitis,

perdarahan otak, koma ataugangguan sentral lainnya.  Pada perdarahan internal saat terjadinya
reabsorbsi darah dapat pula menyebabkan peninggian temperatur (( Andreoli, et al, 1993 ) dalam

pengaruh suhu tubuh terhadap outcome penderita stroke yang Kiking Ritarwan

http://library.usu.ac.id). Tindakan yang dilakukan kelompok dalam mengatasi masalah ini adalah

memberikan kompres air biasa, menganjurkan  memakai baju yang tipis, menganjurkan klien

sering minum air putih, dan melakukan kolaborasi dengan tim medis lain (dokter) paracetamol

500 mg per oral. Dan pemberian piracetam 2x120 mg per oraldalam pelaksananya keluarga klien

dank lien kooperatif dan keluarga mau melaporkan setiap keadaan yang dialami pasien.
 BAB V

PENUTUP

A.    KESIMPULAN

Stroke nonhemoragik adalah stroke yang disebabkan karena sumbatan pada arteri sehingga

suplai glukosa dan oksigen ke otak berkurang dan terjadi kematian sel atau jaringan otak yang

disuplai.

Pada keluarga Tuan S sebenarnya sudah menderita hipertensi dan keluarga tidak memahami itu

serta klien juga merupakan perokok sehingga hipertensi yang merupakan factor risiko terjadinya

stroke terjadi pada Tuan S, keluarga baru menyadari adanya stroke yang terjadi pada Tn. S

setelah tuan S mengalami kelumpuhan. Kondisi klien pada masa post strok 1 bulan yang lalu

adalah Tekanan Darah 140/80 mmHg, suhu 36,8 ° C, nadi 88 X/Menit respiratory rate 20

X/Menit. Kekuatan otot tangan dan kaki kanan 5, tangan dan kaki kiri 3. Setelah dilakukan

asuhan keperawatan pada Tn S yaitu dengan mengimplementasikan intervensi ROM (range of

motion) pasif. Dalam hal ini kelompok menekankan bahwa pergerakan itu penting supaya klien

tidak mengalami kekakuan sendi dan kekuatan otot tidak menurun, ROM pasif ini juga dapat

dilakukan oleh keluarga pada saat klein bearada di rumah nantinya. Kerena latihan pergerakan

ini sangat penting bagi klien yang mengalami hambatan dalam mobilisasi.

B.     SARAN 

1.      Penerapan ROM pasif sangat perlu diterapakan saat klien berada di rumah nantinya untuk

mencegah terjadinya kontraktur

2.      Keluarga melakukan motivasi terhadap klien untuk melaksanakan ROM pasif 3 kali sehari
--------FIKA SAID HOPE USEFUL :) ------------------

Diposkan oleh rafika di 02.14

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke Facebook

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar

Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda

Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Lencana Facebook
Rafika Fi Ka
Buat Lencana Anda

Laman
 Beranda

Pengikut
Arsip Blog
 ►  2013 (2)

 ►  2012 (18)

 ▼  2011 (7)
o ▼  Desember (2)
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA TN. P
DENGAN...
 memori of sidomukti with u all
o ►  November (2)
o ►  Februari (3)

Cari Blog Ini

Date and Time

here I am
rafika
Indonesia
ordinary girl with ordinary life, nursing student, doing my clinical study after my
bachelor graduation, nursing science lovers, love my parents, my little sister, my little
brother, my big family, my friends, and my teacher (patients), I like traveling, meet
another wise people in community :)
Lihat profil lengkapku

Template Watermark. Diberdayaka