PORTOFOLIO

ASUHAN KEPERAWATAN KANKER DARAH (LEUKEMIA)

DI RUANG CAMAR RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK

Disusun untuk memenuhi tugas praktik profesi

Keperawatan Medical Bedah
Minggu ke-VI

DISUSUN OLEH: Foto 3x4

NAMA: SRI WAHYUNI
NIM: 891221060

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2022
DAFTAR HADIR
PRAKTEK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PRODI NERS STIKES YARSI PONTIANAK

Nama :Sri Wahyuni

NIM : 891221061
Unit Ruang : Camar

Jam Jam Istirahat TTD TTD

No. Hari/Tgl
Datang Pulang Keluar Masuk Mahasiswa Preseptor
1 Senin, 07 November 2022

2 Selasa, 08 Novemver 2022

3 Rabu, 09 November 2022

4 Kamis, 10 November 2022

5 Jum’at 11 November 2022

6 Sabtu, 12 November 2022

Catatan:
• Waktu istirahat sebaiknya dilakukan didalam area RS
• Mahasiswa tidak diijinkan meninggalkan RS selama waktu istirahat
• Perbanyak sesuai lamanya waktu setiap stase
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Senin, 07
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Selasa, 08
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Rabu, 09
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Kamis, 10
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Jum’at, 11
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Sabtu, 12
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Senin, 07
Novemver
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Sri Wahyuni

NIM : 891221060
Ruangan : Camar

No Hari/tanggal Wakt Kegiatan Paraf

u
Senin, 07
Novemver
2022
 DAFTAR TOPIK DISKUSI

Ruangan : Camar

Lahan Praktik : RSUD Dokter Soedarso Pontianak

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

Ruangan : Camar

Lahan Praktik : RSUD Dokter Soedarso Pontianak

No Topik Diskusi Tanggal Paraf Pembimbing

 KEGIATAN BIMBINGAN KEPERAWATAN

Nama Pembimbing : Noveriansyah Akbar, S. Kep., Ners

Ruangan : Camar

No. Hari/tanggal Waktu Kegiatan Bimbingan Paraf

1

3
 LAPORAN PENDAHULUAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
“ASUHAN KEPERAWATAN KANKER DARAH (LEUKEMIA)”

Preseptor Klinik
Noveriansyah Akbar, S. Kep., Ners

Disusun Oleh:
Sri Wahyuni (891221060)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) YARSI PONTIANAK
TAHUN AJARAN
2022/2023
 LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
KANKER DARAH (LEUKEMIA)
DI RUANG CAMAR RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK

Pontianak, 07 November 2022

Mahasiswa

Sri Wahyuni
Nim: 891221060

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(Ns. Fauzan Alfikrie, M. Kep) (Noveriansyah Akbar, S. Kep., Ners)

NIDN. 1106049002 NIP. 19931113 202012 1 012
 LAPORAN PENDAHULUAN KANKER KULIT

A. Pengertian
Kanker darah atau Leukemia merupakan keganasan yang menyerang jaringan
pembentuk darah atau yang dikenal sebagai sumsum tulang. Leukimia dapat
menyerang semua jenis usia dengan isidensi yang paling sering terjadi adalah pada
anak (Oktiawati, 2017).
Leukemia adalah penyakit keganasan sel darah yang berasal dari sum sum
tulang yang di tandai oleh proliferasi sel-sel yang abnormal dalam darah tepi (Muthia
dkk, 2012).
Leukemia limfositik akut merupakan penyakit keganasan sel-sel darah yang
berasal dari sum-sum tulang dan ditandai dengan proliferasi maligna sel leukosit
immaturea, pada darah tapi terlihat adanya pertumbuhan sel-sel yang abnormal
(Friehlig et al, 2015). Sel leukosit dalam darah penderita leukemia berproliferasi
secara tidak teratur dan menyebabkan perubahan fungsi menjadi tidak normal
sehingga mengganggu fungsi sel normal lain (Permono, 2012).
B. Penyebab
Penyebab leukemia yaituu terbentuknya suatu presdisposisi genetic yang telah
bergabung pada inisiator (atau mutasi) baik, diketahui maupun tidak diketahui. Sanak
saudara kandung yang telah menderita penyakit leukemia akan memiliki sebuah
kecenderungan dengan perkiraan dua hingga empat kali lipat akan mengalami
penyekit ini dibandingkan dengan anak-anak lain (Jonathan et al., 2017).
Penyebab dari sebagian besar leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap
sebuah penyinaran (radiasi) dan juga bahan kimia tertentu (misalnya zat yang
mengandung benzene) dan juga pemakaian obat anti kanker akan meningkatkan
risiko terjadinya leukemia mieloid kronik (Jonathan et al., 2017).
C. Patofisiologi
Leukemia adalah jenis gangguan pada sistem hematopoitek yang terkait dengan
sum-sum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi
dari leukemia dan prosedurnya. Sejumlah besar sel pertama menggumpal pada
tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang limfosit di dalam limfenodi) dan
menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar
(splenomegaly, hepatomegaly). Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu
produksi normal sel hematopetik lainya dan mengarah ke pengembangan /
pembelahan sel yang cepat dan ke sitopenia (Friehling et al, 2015).
Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga
akan menimbulkan anemia dan trombositopenia, sistem retikuloendotelial akan
terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah
mengalami infeksi, manifestasi akan teanpak pada gambar gagalnya bone marrow
dan infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolism,
depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan leukosit, eritrosit,
factor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan, dan adanya infiltrasi pada eksra
medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, linfe, dan nyeri persendian
(Friehling et al, 2015) Istilah HL-A (Human n Leucocyte Lotus-A) antigen terhadap
jaringan telah ditetapkan (WHO). Sistem HL-A individu ini diturunkan menurut
hokum genetik, sehingga adanya peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi
leukemia tidak dapat diabaikan. Prosesnya meliputi : normalnya tulang marrow
diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast (David, 2015).
Sel-sel leukemia menyusup ke dalm sumsum tulang, mengganti unsur-unsur sel
yang normal. Akibatnya timbul anemia dan dihasilkan eritrosit dalam jumlah yang
tidak mencukupi. Timbulnya perdarahan akibat menurunya jumlah trombosit yang
bersirkulasi. Inflasi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit.
Penyusupan sel-sel leukemia ke dalam semua orgna-organ vital menimbulkan
hepatomegaly, splenomegaly dan lomfadenopati. Timbul disfungsi sum-sum tulang,
menyebabkan turunya jumlah eritrosit, neutrophil dan trombosit. Sel-sel leukemia
menyusipi limfonodus, limfa, hati, tulang dan susunan saraf pusat (David,2015).
Disemua tipe leukemia sel yang beproliferasi dapat menekan produksi dan
elemen di darah yang menyusup sumsum tulang dengan berlomba-lomba untuk
menghilangkan sel normal yang berfungsi sebagai nutrisi untuk metabolisme. Tanda
dan gejala dari leukemia merupakan hasil dari filtrasi sumsum tulang, dengan 3
manifesatsi yaitu anemia dan penurunan RBC, infeksi dari neutropenia, dan
pendarahan karena produksi platelet yang menurun. Invasi sel leukemia yang
berangsur-angsur pada sumsum menimbulkan nyeri. Ginjal, hati dan kelenjar limfe
mengalami pembesaran dan akhirnya fibrosis, leukemia juga berpengaruh pada SSP
dimana terjadinya peningkatan tekanan intra kranial sehingga menyebabkan nyeri
pada kepala, latergi, papil edema, penurunan kesadaran dan kaku kuduk (Friehling et
al, 2015).
Gejala dan tanda klinis yang paling umum muncul pada LLA yang paling sering
muncul adalah demam (60%) lesu dan mudah lelah (50%), pucat (40%), manifestasi
perdarahan (petekie, purpura) (48%), serta nyeri tulang (23%). Hepatosplenomegali
terjadi kebanyakan penderita tetapi umumnya tidak menimbulkan keluhan.
Pemeriksaan laboratorium menunjukan anemia, trombositopenia dan neutropenia
yang menggambarkan kegagalan sumsum tulang dalam memproduksi sel-sel
tersebut. Dapat juga terjadi eosinophilia relative (Lanzkowsky, 2011).
D. Pathway
E. Manifestasi klinis
Adapun tanda dan gejala kanker darah menurut Dermawan (2012), yaitu
sebagai berikut:
1. Gejala Hiperkatabolik : BB yang mneurun, lemah, anoreksia, berkeringat pada
malam hari
2. Splenomegali yang selalu ada, dan juga sering massif
3. Hepatomegali
4. Gejala gout atau dapat disebut juga dengan gangguan ginjal yang akan disebabkan
oleh hiperurikemia terjadi akibat pecahnya purin pada tubuh yang cukup
berlebihan dan dapat menimbulkan masalah pada tubuh.
5. Gangguan penglihatan atau priapismus
6. Anemia pada tahap fase awal akan sering dijumpai tetapi hanya dalam keadaan
ringan dengan kondisi pada umunya pucat, dispnea dan juga takikardi
7. Asmtomatik kadang akan terjadi, dengan ditemukannya secara kebetulan pada
saat pasien check up atau menjalani pemeriksaan untuk mendeteksi penyakit lain.
F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang leukemia menurut NANDA (2015), yaitu sebagai
berikut:
1. Darah tepi
Adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang menyebabkan
gambaran darah tepi monoton terdapat sel blast, yang merupakan gejala
patogenamik untuk leukemia.
2. Sum-sum tulang
Dari pemeriksaan sum-sum tulang akan ditemukan gambaran yang
monoton yaitu hanya terdiri dari sel lomfopoetik patologis sedangkan sistem
yang lain terdesak (apanila skunder).
3. Pemeriksaan lain : Biopsi Limpa.
Peningkatan leukosit dapat terjadi (20.000-200.000 / µl) tetapi dalam
bentuk sel blast / sel primitive.
G. Penatalaksanaan
Terdapat 6 fase penatalaksanaan kanker darah menurut NANDA (2015), yaitu
sebagai berikut:
1. Fase induksi
Terjadinya pengurangan secara lengkap dan pengurangan lebih 50% sel
leukemia pada sumsung tulang yang disebut dengan remisi.
2. Terapi profilatik
Berfungsi untuk mencegah sel leukemia masuk kedalam sistem saraf pusat.
 3. Terapi konsolidasi
Membasmi sisa sel leukemia di ikuti dengan terapi intensifikasi lanjutan
untuk mencegah resistensi sel leukemia.
4. Kemoterapi
Pengobatan umumnya terjadi secara bertahap, meskipun tidak semua fase
digunakan.
5. Radioterapi
Radiotrapi menggunakan sinar berenerfi tinggi untuk membunuh se-sel
leukemia
6. Transplantasi sum-sum tulang
Transplantasi sum-sum tulang dilakukan untuk mengganti sum-sum tulang
yang rusak karena dosis tinggi kemoterapi atau radiasi (penyinaran). Selain itu
transplantasi sum-sum tulang berguna untuk mengganti sel-sel darah yang rusak
karena kanker.
H. Pengkajian Keperawatan
Pengkajian adalah pemikiran dasar yang bertujua untuk mengumpulkan
informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenal masalah-
masalah kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental sosial dan
lingkungan.
1. Identitas
Leukemia limfosit akut sering terdapat pada anak-anak usia dibawah 15
tahun (85%), puncaknya berada pada usia 2-4 tahun. Rasio lebih sering terjadi
pada anak laki-laki daripada anak perempuan.
2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat penyakit sekarang
Biasanya pada anak dengan LLA mengeluh nyeri pada tulang-tulang, mual
muntah, tidak nafsu makan dan lemas.
b. Riwayat penyakit dahulu
Biasanya mengalami demam yang naik turun, gusi berdarah, lemas dan
dibawa ke fasilitas kesehatan terdekat karena belum mengetahui tentang
penyakit yang diderita.
c. Riwayat penyakit keluarga
Adakah keluarga yang pernah mengalami penyakit LLA karena
merupakan
penyakit ginetik (keturunan)
d. Riwayat pada faktor-faktor pencetus
Seperti pada dosis besar, radiasi dan obat-obatan tertentu secara kronis.
 e. Manifestasi dari hasil pemeriksaan
Biasanya di tandai dengan pembesaran sum-sum tulang dengan sel-sel
leukemia yang selanjutnya menekan fungsi sum-sum tulang, sehingga
menyebabkan gejala seperti dinawah ini.
1) Anemia
Ditandai dengan penurunan berat badan, kelelahan, pucat, malaise,
kelemahan, dan anoreksia.
2) Trombositopenia
Ditandai dengan perdarahan gusi, mudah memar, dan petekie.
3) Netropenia
Ditandai dengan demam tanpa adanya infeksi, berkeringat di malam hari
f. Pemeriksaan Fisik
Didapati adanya pembesaran dari kelenjar getah bening (limfadenopati),
pembesaran limpa (splenomegali), dan pembesaran hati (splenomegali), dan
pembesaran hati (hepatomegali). Pada pasien dengan LLA precursor sel-T
dapat ditemukan adanya dispnoe dan pembesaran vena kava karena adanya
supresi dari kelenjar getah bening di mediastinum yang mengalami pembesaran
. sekitar 5% kasus akan melibatkan sistem saraf pusat dan dapat ditemukan
adanya peningkatan tekanan intracranial (sakit kepala, muntah, papil edema)
atau paralisis saraf kranialis (terutama VI dan VII).
g. Pemeriksaan Diagnostik
Untuk menegakkan diagnose, perlu dilakukan pemeriksaan laboratorium
yaitu:
1) Darah tepi : adanya pensitopenia, limfositosis yang kadang-kadang
menyebabkan gambaran darah tepi monoton terdapat sel belst, yang
merupakan gejala patogonomik untuk leukemia.
2) Sum-sum tulang : dari pemeriksaan sum-sum tulang akan ditemukan
gambaran yang monoton yaitu hanya terdiri dari sel lomfopoetik sedangkan
sistem yang lain terdesak (apanila skunder)
3) Pemeriksaan lain : biopsy limpa, kimia darah, cairan cerebrospinal dan
sitogenik.
I. Diagnosa keperawatan
J. Perencanaan keperawatan
 DAFTAR PUSTAKA

David, G., (2015). Acute lymphoblastic leukemia. The pharmacogenomics journal, Vol.
1, No. 2.
Dermawan, D. (2012). Proses Keperawatan Penerapan Konsep & Kerangka Kerja (1st
ed.). Yogyakarta: Gosyen Publishing.
Friehling, E., Ritchey, K., David. G., & Bleyer, A., (2015). Acute lymphoblastic
leukemia 20th ed. B. E. Kliegman MR, Stanton B, ed., Nelson Textbook of
Pediatrics.
Jonathan, C., Rahmasari, S. S., & Dr. Ni Made Renny Anggraeni Rena, S. P. (2017).
Chornic Myeloid Leukemia. Jakarta: Salemba Medika.
Lanzkowsky P., (2011). Leukemias. Manual of pediatric hematology and oncology.
California: Elsevier academic press.
Muthia (2013). Gambaran Laboratorium Leukimia Kronik di Bagian penyakit Dalam
RSUP Dr. M. Djamal Padang. journal Vol 2, No 3.
Nanda Nic-Noc. Edisi Revisi Jilid 2. Asuhan Keperawatan Keperawatan Praktis
(2015). Jogja : Media Action.
Oktiawati, A. (2017). Teori dan Konsep Keperawatan Pediatrik. Jakarta: Trans Info
Media.
Permono (2012). Leukemia akut: Buku Ajar Hemato-Onkologi Anak. Jakarta: Ikatan
dokter Anak Indonesia.
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
BEDAH
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Pontianak
Jl. Panglima Aim No 1 Pontianak Timur Kota Pontianak

Nama Mahasiswa : Sri Wahyuni

NIM : 891221061
Tempat Praktik : RSUD DOKTER SOEDARSO PONTIANAK
Tanggal : SENIN, 07 NOVEMBER 2022

PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : ………………………………… L/P
Tempat/tgl lahir : …………………………………
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : …………………………………
Status perkawinan : kawin/belum/janda/duda (cerai : hidup/mati)
Pekerjaan : ……………………
Alamat : …………………………………
Diagnosa medik :
a) ……………………. Tanggal : …………………….
b) ……………………. Tanggal : ……………………..
c) ……………………. Tanggal : …………………….
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : …………………………………
Umur : …………………………………
Jenis kelamin : …………………………………
Agama : …………………………………
Suku : …………………………………
Hubungan dgn pasien : …………………………………
Pendidikan terakhir : …………………………………
Pekerjaan : …………………………………
Alamat : …………………………………
 TL  L
B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan Masuk Rumah Sakit
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
b. Faktor Pencetus
……………………………...………………………………………………………
……………………...………………………………………………………………
c. Lama keluhan………………………………………………………………………
d. Timbul keluhan :  Bertahap  Mendadak
e. Faktor yang memperberat keluhan
……………………………...………………………………………………………
……………………………...………………………………………………………

2. Status kesehatan masa lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
……………………………...………………………………………………………
……………………………...………………………………………………………
b. Riwayat Kecelakaan
……………………………...………………………………………………………
……………………………...………………………………………………………
3. Pernah di rawat
a. Penyakit : ……...……………………………………………………...
b. Waktu : ……...……………………………………………………...
c. Riwayat Operasi : ……...……………………………………………………...
……………………………...………………………………………………………

 TL L

C. Pengkajian pola fungsi dan pemeriksaan fisik

1. Persepsi pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri
……………………………...……………………………………………………
……………………………...……………………………………………………
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya
……………………………...……………………………………………………
……………………………...……………………………………………………

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebisasan diit yang adekuat, diit tidak adekuat?
2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi?
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan?
a) Yang dilakukan bila sakit?
……...
……………………………………………………....................................
……...
……………………………………………………....................................
b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit?
……...
……………………………………………………....................................
……...
……………………………………………………....................................
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/kopi/kebiasaan olahraga)
Kebiasaan merokok :  Ya,  tidak
: Berapa bungkus/ hari …………. bungkus
: Lama merokok ………………… tahun
Kebiasaan minum alkhol :  Ya,  tidak
: Lama merokok ………………… tahun
Kebiasaan olah raha :  Sering  Selalu
:  Kadang-kadang  tidak
pernah
Konsumsi Jamu :  Ya,  tidak

No Obat/jamu yang biasa Dosis Keterangan

dikonsumsi
 d. Faktor sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan
……………………………...…………………………………...
……………………
2) Asuransi/jaminan kesehatan yang digunakan saat ini
……...
…………………………………………………….........................................
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
……...
…………………………………………………….........................................

 TL L

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala subjektif
1) Diit biasa (tipe): …………………jumlah makan per hari:
……………………
2) Pola diit: …………………………makan terakhir:
……………………………
3) Nafsu/selera makan: ………………Mual:  tidak ada,  ada
Waktu ……...
…………………………………………………………………
4) Muntah:  tidak ada,  ada, jumlah ………………… cc
Karakteristik
……………………………………………………………………
5) Nyeri ulu hati:  tidak ada,  ada,
Karakter/ penyebab
…………………………………………………………….
6) Alergi makanan:  tidak ada,  ada, sebutkan
……………………………….
7) Masalah mengunyak/menelan:  tidak ada,  ada,
Jelaskan
………………………………………………………………………...
8) Keluhan demam:  tidak ada,  ada,
Jelaskan
…………………………………………………………………………
9) Pola minum/cairan: jumlah minum ………………………………….
Cairan yang biasa diminum
 …………………………………………………………….
10) Penurunan bb dalam 6 bulan terakhir:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……...
b. Tanda Objektif
1) Suhu tubuh: ………… 0C, Diaphoresis:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……...
2) Berat badan: ……… kg, tinggi badan: ………. Cm, Turgor kulit:
…………… tonus otot: …………………
3) Edema:  tidak ada,  ada, lokasi dan karakteristik
…………………………
4) Acites:  tidak ada,  ada, jelaskan ……………………………….
5) Integritas kulit perut ………………………… Lingkar abdomen: ………
cm
6) Distensi vena jugularis:  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………
7) Hernia/masa:  tidak ada,  ada, lokasi dan
karakteristik………………………………………………………………
…
8) Bau mulut/halitosis:  tidak ada, 
ada……………………………………
9) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah:
……………………………………………………………………………
……

 TL L

3. Pernapasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea:  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak
……………………………………………
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya
……………………………………………
4) Penggunaan alat bantu:  tidak ada,  ada
 b. Data Objektif
1) Pernapasan: frekwensi ……x/menit, kedalaman  tidak ada  ada,
………
2) Penggunaan alat bantu nafas:  tidak ada,  ada,
jelaskan…………………….
3) Nafas cuping hidung  tidak ada,  ada
4) Otot bantu napas  tidak ada,  ada,
jelaskan…………………………………
5) Batuk: ……………………… sputum (karakteristik sputum)
………………….
6) Fremitus: …………………… bunyi nafas:
……………………………………
7) Egofoni: …………………… sianosis:
……………………………………………

4. Aktivitas termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan
………………………………………………………
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh
……………………………………………………………
b) Kemampuan merubah posisi  mandiri,  perlu bantuan, jelaskan
…………………………………………………………………………
……
c) Perawatan diri (mandi, berpakaian, bersolek, makan, dll)  mandiri,
 perlu bantuan, jelaskan ………………………………………
3) Toileting (BAB/BAK):  mandiri,  perlu bantuan, Jelaskan
……………………………………………………………………………
…
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas:  tidak ada  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
5) Mudah merasa kelelahan:  tidak ada,  ada, jelaskan …………….
…………………………………………………………………
6) Toleransi terhadap aktivitas:  baik,  kurang,
jelaskan……………………………………………………………………
…
b. Tanda (objektif)
 1) Respon terhadap aktifitas yang teramati,
……………………………………………………………………………
….
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi),
……………………………………………………………………………
….
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah:  tidak,  ya, jelaskan
……………………………….
b) Kerapian berpakaian
……………………………………………………
4) Pengkajian neuromuskuler
5) Masa/tonus:
…………………………………………………………………
Kekuatan otot:
……………………………………………………………….
Rentang gerak:
……………………………………………………………….
Deformitas:
………………………………………………………………….
6) Bau badan ……………… bau mulut
…………………………………………
7) Kondisi kulit kepala
……………………………………………………………
8) Kebersihan
kuku…………………………………………………………………

 TL L

5. Istirahat
a. Gejala (subjektif)
1) Kebiasaan tidur ………………………………… lama tidur ……… jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur:  tidak ada,  ada,
Jelaskan
……………………………………………………………………………
 ……
c) Lain-lain,
sebutkan…………………………………………………………….
b. Tanda (objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu:  tidak ada,  ada, jelaskan,
…………………………………………………………………………………
……
2) Mata merah:  tidak ada,  ada
3) Sering menguap:  tidak ada  ada
4) Kurang konsentrasi:  tidak ada  ada

 TL L

6. Sirkulasi
a. Gejala (subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung
2) Riwayat edema kaki:  tidak ada  ada, Jelaskan
……………………………………………………………………………
……
3) Flebitis,  tidak ada,  ada, jelaskan …………….
……………………………………………………………………
4) Rasa kesemutan/ kebas,  tidak ada,  ada, jelaskan …………….
……………………………………………………………………
5) Palpitasi,  tidak ada,  ada, jelaskan …………….
……………………………………………………………………
b. Tanda (objektif)
1) Tekanan darah…………………… mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan arteri rata-rata ……… mmHg MAP=
TDS+ ( 2 x TDD )
3
3) Nadi/pulsasi
a)  Karotis: …………………x/menit
b)  Femoralis: …………………x/menit
c)  Popliteal: …………………x/menit
d)  Radialis: …………………x/menit
e)  brachialis: …………………x/menit
f)  Dorsal pedis: …………………x/menit
 4) Isi denyutan nadi:  1+,  2+,  3+,  4+.
5) Bunyi jantung:  lup dup,  mur-mur,  gallop, frekuensi: …………
Irama:  regular,  irregular, kualitas …………………………………
Friksi gesek:  tidak ada,  ada, jelaskan………………………………
6) Ekstremitas, suhu:  hangat,  dingin, warna ekstremitas:
…………………………………………………………………………….
7) Tanda homan:
……………………………………………………………….
8) Pengisian kapiler (CRT): …………… detik
9) Varises: ……………………… phlebitis: ………………………
10) Warna membrane mukosa: ……………………… bibir:
……………………
11) Konjungtiva: ……………………… sklera: ………………………
12) Punggung kuku: ………………………

 TL L

7. Eliminasi
a. Gejala (subjektif)
1) Pola BAB: frekuensi BAB: …… x/hari konsistensi:
…………………………
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB (penggunaan alat tertentu misal:
terpasang kolostomi/ileostomy):
…………………………………………………………
3) Kesulitan BAB konstipasi:  tidak ada,  ada,
jelaskan……………………
……………………………………………………………………………
……
4) Diare:  tidak ada,  ada, jelaskan……………………
5) Penggunaan laksatif:  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………….
6) Waktu BAB terakhir:
………………………………………………………….
7) Riwayat perdarahan:  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………….
8) Hemoroid:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………
 9) Riwayat inkontinensia alvi:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
10) Penggunaan alat-alat: misalnya pemasangan kateter:  tidak ada,  ada,
jelaskan
……………………………………………………………………….
11) Riwayat penggunaan diuretik:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
12) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
…….
13) Kesulitan BAK:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
b. Tanda (objektif)
1) Inspeksi abdomen, jelaskan,
……………………………………………………
……………………………………………………………………………
…….
2) Auskultasi bising usus,  tidak ada,  ada, jelaskan ……… x/menit
Bunyi abnormal  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………
3) Perkusi abdomen
a)  Bunyi timpani
b)  Kembung
c)  Bunyi abnormal
Jelaskan ……………………………………………………………
4) Palpasi abdomen
a) Nyeri tekan:  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………
b) Nyeri lepas:  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………
c) Konsistensi  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………
d) Massa:  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………….
5) Pola BAB:
 a) Konsistensi
…………………………………………………………………
b) Warna
………………………………………………………………………
c) Abnormal:  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………………….
d) Terpasang colostomy atau ileostomy  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………………………………………
………
6) Pola BAK:
a) Frekuensi: ……… x/hari retensi:  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………………………………………………
……
b) Distensi kandung kemih:  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………………………………………………
……
c) Karakteristik urin:
…………………………………………………………
d) Jumlah: …………… ml, warna ……………………… bau:
………………

 TL L

8. Neurosensori
a. Gejala (subjektif)
1) Adanya nyeri,  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………
a) Paliative/Provokatif, jelaskan
………………………………………………
b) Quality & Quantity
…………………………………………………………
c) Region
………………………………………………………………………
d) Severity (pilih yang digunakan)
(1)  Verbal description scale
 (2)  Numeric rating scale

(3)  Wong backer face scale

e) Time, ………………………………………………………………
2) Rasa ingin pingsan/pusing,  tidak ada,  ada,
jelaskan…………………………………………………………………
3) Sakit kepala,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………
4) Kebas/kesemutan  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………….
5) Kejang  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………….
Cara mengatasi kejang
………………………………………………………
6) Mata, keluhan penurunan penglihatan,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
7) Pendengaran, keluhan penurunan penglihatan,  tidak ada,  ada,
jelaskan
……………………………………………………………………………
……
8) Epistaksis,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
b. Tanda (Objektif)
1) Status mental
2) Kesadaran:  composmentis,  apatis,  somnolen,  spoor,  koma
3) Skala koma glasgow (gcs): respon membuka mata (e) …… Respon
motorik (m) …… respon verbal ……
4) Adakah gangguan orientasi (disorientasi),  waktu,  tempat, ,
jelaskan
……………………………………………………………………………
….
5) Persepsi sensori:
a) Ilusi,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………
b) Halusinasi  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………
c) Delusi,  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………….
d) Afek,  sesuai,  datar,  tumpul,  labil,  tidak sesuai, 
lain-lain, jelaskan
……………………………………………………………….
e) Memori:  tidak ada gangguan,  gangguan daya ingat jangka
panjang,  gangguan daya ingat jangka menengah,  gangguan
daya ingat jangka pendek,  Konfabulasi,  Lain-lain,
jelaskan……………………………
…………………………………………………………………………
…….
f) Alat bantu penglihatan/pendengaran  tidak ada,  ada, sebutkan
…………………………………………………………………………
…….
g) Reaksi pupil terhadap cahaya: kanan ……………, kiri ……………
h) Ukuran pupil: kanan ……. Cm, kiri ………. Cm
i) Fascial drop  tidak ada,  ada
j) Postur
………………………………………………………………………
k) Reflek  babinski,  bisep,  triseb,  baroresptor,  patella,
 lain-lain, jelaskan
…………………………………………………………
…………………………………………………………………….
……
l) Penampilan umum tampak kesakitan:  tidak ada  ada, menjaga
 area sakit, Respon emosional …………………… penyempitan
focus…………

 TL L

9. Kemananan
a. Gejala (subjektif)
1) Alergi: (catatan agen dan reaksi spesifik)
a) Obat-obatan,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………
b) Makanan,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………
c) Faktor lingkungan,  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………
2) Riwayat penyakit hubungan seksual:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
…….
3) Riwayat tranfusi darah  tidak ada,  ada, jelaskan riwayat reaksi
tranfusinya
…………………………………………………………………….
4) Kerusakan penglihatan, pendengaran:  tidak ada,  ada, jelaskan,
……………………………………………………………………………
…….
5) Riwayat cedera,  tidak ada,  ada,
jelaskan………………………………
6) Riwayat kejang  tidak ada,  ada,
jelaskan……………………………………………………………………
……
b. Tanda (objektif)
1) Suhu tubuh …………0C
2) Diaphoresis,  tidak ada,  ada
3) Integritas
jaringan……………………………………………………………
4) Jaringan parut  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………………
5) Adanya luka  tidak ada,  ada
a) Luas luka: panjang ……. cm, lebar …… cm, kedalaman…………
b) Drainase purulent,  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………………
c) Peningkatan nyeri pada luka,  tidak ada,  ada
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain jelaskan,
 ………………………………………
7) Faktor resiko: terpasang alat invasive  tidak ada,  ada,
jelaskan……………………………………………………………………
……
8) Gangguan keseimbangan,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………
9) Kekuatan otot ……………………………
10) Tonus otot
………………………………………………………………………
11) Paralisis,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………….

 TL L

10. Seksual & Reproduksi

a. Gejala (subjektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual
……………………………………………
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi (fertilitas, libido,
ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi
sakit)
……………………………………………………………………………
…….
3) Permasalahan selama aktivitas seksual  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……………
4) Pengkajian pada laki-laki:
a) Raba pada penis, jelaskan
………………………………………………….
b) Gangguan prostat, jelaskan
…………………………………………………
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
…………………………………………………………………………
……
b) Riwayat kehamilan
…………………………………………………………………………
……
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misalnya pap smear
 …………………………………………………………………………
……
b. Tanda (objektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis,  tidak ada gangguan,  ada
gangguan, jelaskan
…………………………………………………………………………

 TL L

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme koping

a. Gejala (subjektif)
1) Faktor stress,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………………………………………………
……
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan,  sendiri,  dibantu
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan
masalah, mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur,
minum obat- obatan, marah, diam, dll)
………………………………………………………………………………
…
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang.
………………………………………………………………………………
……
5) Perasaan cemas/takut:  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………………………………………………
……
6) Perasaan ketidakberdayaan,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………………………………………………
……
7) Perasaan keputusasaan,  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………………………………………………
……
8) Konsep diri
a) Citra diri:
…………………………………………………………………………
……
b) Ideal diri:
…………………………………………………………………………
 ……
c) Harga diri:
…………………………………………………………………………
……
d) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas:
…………………………………………………………………………
……
e) Konflik dalam peran:
…………………………………………………………………………
……
b. Tanda (objektif)
1) Status emosional:  tenang,  gelisah,  marah,  takut,  mudah
tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi: perubahan tanda vital: ekspresi wajah,
 tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……

 TL L

12. Interaksi sosial

a. Gejala (subjektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
……………………………………………………………………………
……
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
……………………………………………………………………………
……
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara,
pasangan,  tidak ada,  ada, sebutkan
……………………………………………………………………………
……
4) Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain:  tidak ada,
 ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……

b. Tanda (objektif)
 1) Kemampuan berbicara:  jelas,  tidak jelas
2) Tidak dapat dimengerti,  ya,  tidak
3) Afasia  tidak ada,  ada, jelaskan
………………………………………….
4) Pola bicara tidak biasa/kerusakan,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
…….
5) Penggunaan alat bantu bicara,  tidak ada,  ada, jelaskan
…………………
6) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi,  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
…….
7) Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/orang lain
……………………………………………………………………………
…….
8) Perilaku menarik diri:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……

 TL L

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (subjektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien
2) Perasaan menyalahkan tuhan:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaannya,
jelaskan
……………………………………………………………………………
…….
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama dirawat
……………………………………………………………………………
…….
5) Pemecahan oleh pasien …........................................................................
6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan
dengan kesehatan  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
 ……
7) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
b. Tanda (objektif)
1) Perubahan perilaku, menolak pengobatan  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
2) Berhenti menjalankan aktivitas agama:  tidak ada,  ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……
3) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan  tidak ada, 
ada, jelaskan
……………………………………………………………………………
……

 TL L
D. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium:
a. Pemeriksaan kimia klinik:  fungsi hati,  profil lipid,  fungsi ginjal, 
pemeriksaan metabolism karbohidrat
b. Pemeriksaan hematologi:  darah lengkap
c. Pemeriksaan imunologi,  pemeriksaan hepatitis,  tiroid, 
immunoglobulin  Hormon,  TORCH,  Tumor Marker,  ELISA test,
 lain-lain, jelaskan
…………………………………………………………………………………
……
Jelaskan tanggal hasil pemeriksaan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
2. Pemeriksaan radiologi
 Foto Rontgen,  Fluoroskopi,  Ultrasonografi (USG),  Computed
Tomography/ Computerized Axial Tomography (CT/CAT) Scan,  Magnetic
Resonance Imaging (MRI) Scan,  Pemeriksaan Nuklir, seperti Positron
Emission Tomography (PET) Scan,  lain-lain, sebutkan
………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………
……
Jelaskan tanggal hasil pemeriksaan:
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 ………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
 TL  L
E. Obat-obatan dan diit
1. Obat-obatan, tanggal …………………
No Nama obat Dosis Car Deskripsi
a

2. Diit
……………………………………………………………………………………
……

 TL L
 ANALISA DATA

Data Focus Subyektif (S) & Masalah (P) Etiologi (E)

Obyektif (O)

 TL L
 ANALISA DATA

Data Focus Subyektif (S) & Masalah (P) Etiologi (E)

Obyektif (O)

 TL L
PATHWAY KEPERAWATAN BERDASARKAN MASALAH KEPERAWATAN
YANG MUNCUL PADA PASIEN
 DIAGNOSA KEPERAWATAN-TULIS SESUAI PRIORITAS

Kode
No Diagnosa Keperawatan Definisi
diagnosa

 TL L
 RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Tujuan & kriteria

No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil

 TL 
 RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Tujuan & kriteria

No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil

 TL 
 RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Tujuan & kriteria

No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil

 TL 
 RENCANA KEPERAWATAN

Waktu Tujuan & kriteria

No Perencanaan Rasional
(tgl/jam) hasil

 TL 
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Tindakan Tanda

No Respon pasien/hasil (S,O)
(tgl/jam) keperawatan tangan

 TL L
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Tindakan Tanda

No Respon pasien/hasil (S,O)
(tgl/jam) keperawatan tangan

 TL L
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Waktu Tindakan Tanda

No Respon pasien/hasil (S,O)
(tgl/jam) keperawatan tangan

 TL L
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam) tangan

 TL L
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam) tangan

 TL L
 CATATAN PERKEMBANGAN

Waktu Tanda
No Respon perkembangan (S,O,A,P)
(tgl/jam) tangan

 TL L