Kegiatan

B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L B L
I. Kunjungan Rawat Jalan Gigi
- Ibu hamil
- Balita (0-5 tahun)
- Anak Usia Pra Sekolah (5-6 tahun)
- Anak Sekolah (6-14 tahun)
- Kelompok lain
- Total Kunjungan

II. Pola Penyakit

- Karies gigi
- Peny. pulpa dan jar.periapikal
- Peny. gusi dan jar. period
- Kelainan dentofacial
- Penyakit lainnya

III. Perawatan
- Tumpatan Gigi Tetap (Amalgam)
- Tumpatan Gigi Tetap (ART)
- Tumpatan Gigi Tetap (Komposit)
- Tumpatan Gigi Sulung (Amalgam)
- Tumpatan Gigi Sulung (ART)
- Tumpatan Gigi Sulung (Komposit)
- Pengobatan Pulpa termasuk TS
- Pencabutan Gigi Tetap
- Pencabutan Gigi Sulung
- Pengobatan
- Scalling
- Bedah Ringan
- Lain-lain termasuk Komplikasi

IV. Rujukan Pasien

- Rujukan ke RSU
- Rujukan dari UKS
- Rujukan dari KIA
- Lain-lain

V. Pelay. Kesehatan Gigi Mulut di Sekolah (UKGS)

- Frek. petugas Kes.Gigi ke TK,SD,SLTP, SLTA
- Penyuluhan Kesehatan Gigi o/ guru
UKS/Petugas
- Pemeriksaan Gigi oleh Guru UKS/Petugas
- Kegiatan : - Gosok Gigi bersama
- Kumur-kumur dengan larutan Fluor
Lain-lain (Sebutkan) .......................... :
- Jumlah murid yang mendapatkan tablet Fluor

- Juml murid SD Kls Selektif yg tlah diperiksa dan

perlu perawatan:
Kelas V
Kelas VI

- Juml murid SD Kelas Selektif yg tlah selesai

perawatan (menyeluruh)
Kelas V
Kelas VI
VI. Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
Masyarakat Desa (UKGMD) di Posyandu
- Frekuensi Petugas Kesehatan Gigi ke Posyandu
- Penyuluhan Kesehatan Gigi oleh Kader/Petugas
- Juml Ibu Hamil dan Balita yg diperiksa oleh
Kader/Petugas
BUMIL
BALITA
- Jumlah Ibu Hamil dan Balita yang perlu
perawatan
BUMIL
BALITA
- Jumlah penduduk yang mendapat pengobatan
sederhana oleh kader