Anda di halaman 1dari 1

KARTU VAKSINASI COVID-19

No. Tiket : UU-00MHPJT No. NIK : 6472036108790006


Nama Lengkap : ELLY WIDYA FITRIYANI
Tanggal Lahir : 1979-08-21
No.HP : 08125599777
Alamat : JL.RAMANIA DALAM RT.47
Lokasi Menerima : SUNGAI KAPIH - 16010109

Riwayat Pemberian Vaksin Covid-19

Tanggal Nama Vaksin No.Batch Lokasi Menerima Keterangan


Vaksinasi

2021-10-03 CoronaVac 202108170F KLINIK POLRESTA SAMARINDA - vaksin ke 1


09:12:00 03020001

2021-11-24 CoronaVac 24002221 PALARAN - 16010401 REGIMEN KE2


11:50:00

2022-03-12 COVID-19 Vaccine FM9090 SUNGAI KAPIH - 16010109 VAKSIN


13:18:00 Pfizer LANJUTAN

Catatan:
Apabila terdapat gejala pasca dilakukan vaksinasi dapat menghubungi :
Nama : RUSIAH DEWI
No Telp : 081350051990

Anda mungkin juga menyukai