Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASAMAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH LUBUK SIKAPING


JI. Jendr. Sudirman No. 33 Telp. (0753) 20033 Lubuk Sikaping Pos. 26313

SURAT KETERANGAN KESEHATAN


( SKK)
Rp. 10.000,- (sepuluh Rbu Rupiah) No. 000372
Perbup No. 15 Tahun 2017, Tanggal 11 April 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter ..Ar7A...........ooooooooooooo...., Dokter


Pengujui tersendiri pada Rumah Sakit Umum Daerah Lubuk Sikaping dalam hal ini
menjalankan tugas dengan mengingat Sumpah yang telah diucapkan waktu menerima
Jabatan dengan ini Menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti kesehatan
seseorang
Nama ...................................................................................................
.SAIS BILA SIAPTY A

Tempat Tanggal Lahir . Pe!1.tti.nm./L.21,er.2099.....


Pekerjaan .B Mah#siwt
. ····t-······················r············································•··············•···•····••·•••
Alamat
Dan berpendapat bahwa yang diperiksa tersebut kesehatan badannya Cukup Baik
un tuk : .. r..,.m.".r.!\t"'-\ . ·'"·•J�·"·r. ..�.'-1!:.t. ci.� .
NB Berat Badan · ,.A Kg
Tinggi Badan ................ l52 cm
A
Golongan Darah

Memeriksa,

Anda mungkin juga menyukai