Apakah benar ada resistensi terhadap pengobatan scabies dengan permetrin?

Aktivitas
pembunuhan in vitro permethrin pada Sarcoptes scabiei dari pasien dengan scabies
resisten

Abstrak

Baru-baru ini, telah terjadi peningkatan infestasi skabies tetapi banyak pasien tidak
menanggapi pengobatan. Dokter ragu-ragu untuk menggunakan permetrin meskipun faktanya
kegagalan pengobatan mungkin disebabkan oleh ketidakpatuhan terhadap pengobatan
daripada resistensi terhadap permetrin. Kami bertujuan untuk menyelidiki resistensi
permethrin dari tungau yang dikumpulkan dari pasien yang telah menderita skabies
setidaknya selama 3 bulan meskipun telah diobati dengan permethrin. Parasit pada pasien
yang menderita skabies selama minimal 3 bulan meskipun pengobatan permethrin
dikumpulkan. Hanya parasit yang tidak rusak selama pengambilan sampel, tidak
terfragmentasi dan bergerak penuh yang dimasukkan. Parasit dibagi menjadi empat
kelompok, masing-masing dengan 15 parasit. Minyak imersi diteteskan pada kelompok
kontrol dan ditambahkan permethrin 5%, 7%, dan 10% pada kelompok penelitian. Respon
parasit terhadap agen yang diaplikasikan diperiksa menggunakan mikroskop digital. Semua
solusi, kecuali kelompok kontrol, membunuh tungau scabies. Rata-rata waktu bertahan hidup
(ST) pada kelompok permetrin 5%, 7%, dan 10% masing-masing adalah 360 ± 33,2, 340 ±
31,4, dan 320 ± 30,2 menit. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik dalam rata-
rata ST pada kelompok permethrin. ST rata-rata pada kelompok kontrol adalah 46 ± 1,5 jam.
Perbedaan rata-rata ST antara kelompok kontrol dan kelompok yang diobati dengan
permetrin adalah signifikan (p = 0,03). Tidak ada resistensi terhadap permetrin, yang
seharusnya mempertahankan posisinya sebagai pengobatan lini pertama skabies.
Ketidakpatuhan pengobatan, daripada resistensi permethrin, tampaknya menjadi faktor yang
mendasari kronisitas skabies.

INTRODUCTION

Scabies adalah penyakit ektoparasit yang disebabkan oleh Sarcoptes scabiei var.
Homini. Kudis dapat menyerang semua orang tanpa memandang jenis kelamin, usia, dan ras.
Penularan dari orang ke orang terjadi secara langsung melalui hubungan seksual, kehidupan
komunal, kontak dekat, atau secara tidak langsung melalui barang-barang pribadi penderita
skabies. Meskipun diagnosis dapat dibuat dengan mudah dalam banyak kasus dengan
anamnesis dan temuan klinis yang khas, diagnosis juga dapat muncul dengan manifestasi
klinis yang berbeda, yang dapat menimbulkan kesulitan diagnostik.2 Tidak menunda proses
diagnosis dan mengatur pengobatan yang efektif pada pasien yang didiagnosis merupakan
langkah penting dalam mencegah sejumlah besar kasus dan mencegah epidemi.3 Insiden
kudis telah meningkat secara signifikan di Turki, seperti di negara lain, dalam beberapa tahun
terakhir.4 Banyak dokter, terutama dokter kulit dan dokter keluarga, sering menghadapi
penyakit ini dalam praktik dan pengalaman sehari-hari mereka. kesulitan dalam diagnosis dan
pengobatan dari waktu ke waktu.

Aspek terpenting dalam pengobatan skabies yang efektif adalah kepatuhan pasien.
Meskipun kemanjuran perawatan skabisidal serupa dalam studi klinis, keberhasilan
pengobatan terutama ditentukan oleh kepatuhan pasien terhadap pengobatan. Meskipun agen
topikal atau sistemik digunakan dalam pengobatan skabies, tidak mungkin untuk mengakses
semua agen ini di setiap negara.5 Sejumlah obat telah dilaporkan dalam literatur dan disetujui
oleh berbagai pedoman; ini termasuk agen topikal seperti permetrin, fenotrin, belerang, benzil
benzoat, crotamiton, ivermectin, malathion, dan agen sistemik seperti ivermectin oral.
Permetrin, anggota keluarga piretroid insektisida, mengandung komponen piretrum dan
turunannya. Krim dan losion permetrin 5% telah menunjukkan efek skabisidal dan ovicidal
dalam pengobatan skabies. Direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan pertama untuk
pasien dengan skabies klasik yang tidak rumit dalam banyak pedoman.2,6

Namun, mengobati pasien secara individual saja tidak cukup. Setiap individu yang
tinggal di rumah yang sama harus mendapatkan perawatan, terlepas dari apakah mereka
memiliki gejala atau tidak. Anggota rumah tangga yang tidak gatal kebanyakan menghindari
pengobatan yang menyebabkan reinfestasi. Keadaan ini membuat penyakit menjadi kronis
dan dapat menempatkan anggota rumah tangga dalam siklus penyakit yang dapat berlangsung
berbulan-bulan. Seiring waktu, kepercayaan terhadap pengobatan menurun, dan pasien mulai
berpikir bahwa pengobatan tersebut tidak efektif. Dalam penelitian terbaru, resistensi kudis
terhadap obat telah diselidiki. Namun, pertanyaan apakah pasien tidak menggunakan
pengobatan dengan tepat atau apakah resistensi terhadap obat telah berkembang perlu
dijawab untuk menjelaskan peningkatan jumlah kasus.

Dalam penelitian kami, kami berusaha menjawab pertanyaan ini dalam kasus
permethrin. Kami menyelidiki apakah permetrin efektif pada tungau yang dikumpulkan dari
pasien dengan kudis yang tidak sembuh meski sudah diobati.

MATERIAL DAN METODE

Material

Larutan permetrin topikal dan perendaman minyak diperoleh dari Perusahaan Jeomed
(Turki). Dalam penelitian kami, digunakan pengenceran permetrin 5%, 7%, dan 10%.
Perendaman minyak dilakukan pada kelompok kontrol.

Pasien

Larutan permetrin topikal dan perendaman minyak diperoleh dari Perusahaan Jeomed
(Turki). Dalam penelitian kami, digunakan pengenceran permetrin 5%, 7%, dan 10%.
Perendaman minyak dilakukan pada kelompok kontrool. aplikasi permetrin terakhir dan
pengambilan sampel baru minimal 10 hari.

Untuk memeriksa sejumlah besar parasit dalam penelitian kami, kami mengumpulkan
lebih dari 300 sampel selama 1 tahun. Karena sulit untuk mendapatkan tungau full motion
sesuai dengan desain penelitian, kami mengambil sampel yang cukup banyak dan hasilnya,
kami memperoleh 60 tungau yang dapat digunakan dalam penelitian.
Desain

Tungau yang tidak rusak selama pengambilan sampel tidak terfragmentasi dan
bergerak penuh dimasukkan dalam penelitian. Tidak bergerak, kurang bergerak,
terfragmentasi, atau tungau yang dikelilingi oleh artefak dikeluarkan dari penelitian. Hanya
tungau yang benar-benar bergerak, dan sampel yang tidak mengandung zat apa pun seperti
pelengkap kulit yang dapat memengaruhi agen yang diterapkan di sekitarnya, yang
dimasukkan dalam penelitian (Gambar 1).

Sampel diekstraksi dengan hati-hati untuk menghindari kerusakan pada parasit.

Dengan menggunakan dermoskopi, lokasi parasit ditentukan, dan parasit dikeluarkan dengan
hati-hati dari terowongan dengan bantuan jarum 22 G (Gambar 2). Tingkat penangkapan
parasit hidup pada sampel yang diperoleh dengan metode kuretase cukup rendah. Oleh karena
itu, alih-alih menggores terowongan, metode ekstraksi digunakan. Pantulan hitam yang
disebabkan oleh parasit di ujung terowongan terdeteksi dengan mata telanjang. Kulit di
atasnya diangkat dengan lembut tanpa mengeluarkan jarum 22 G. Tidak adanya perdarahan
sangat penting untuk deteksi parasit. Metode ini mencegah pengumpulan artefak seperti
perlekatan kulit dan darah, yang dapat memengaruhi penelitian. Semua sampel dikumpulkan
dari pergelangan tangan.

Sampel dinilai menggunakan mikroskop digital dengan perbesaran 1600 (Bresser,

mikroskop digital LCD) (Gambar 3). Lamel tidak digunakan selama pemeriksaan
mikroskopis untuk melindungi parasit sebanyak mungkin dari pengaruh luar (Gambar 4).
Mikroskop digital digunakan untuk memantau setiap gerakan parasit secara instan. Gerakan
parasit diperiksa setiap 60 menit. Kami mendefinisikan waktu kelangsungan hidup (ST)
sebagai interval antara paparan pertama tungau terhadap larutan studi dan waktu gerakan
berhenti. Selama percobaan, kami tidak memanipulasi tungau. ST rata-rata dibandingkan di
antara solusi yang berbeda untuk mengevaluasi aktivitas pembunuhan in vitro mereka.
Penggunaan mikroskop digital memberikan kesempatan untuk memantau dan merekam
setiap momen gangguan tanpa gangguan. Karena perlu mengikuti pergerakan parasit selama
2 hari, akan lebih tidak nyaman bagi para peneliti untuk melakukan penelitian ini di bawah
mikroskop normal.

Kami menggunakan konsentrasi permethrin 5%, 7%, dan 10% untuk menentukan
apakah ada defisiensi dalam pengobatan, apakah tergantung dosis atau tidak. Produk
komersial di Turki mengandung konsentrasi permethrin 5%.

Analisis Statistik

Analisis statistik dilakukan dengan menggunakan IBM SPSS (Paket Statistik untuk
Ilmu Sosial) untuk Windows, versi 22.0. Variabel numerik ditampilkan sebagai rata-rata ±
SD. Data antar kelompok dievaluasi menggunakan uji-t dua sisi. Nilai p <0,05 dianggap
signifikan dalam semua perbandingan.

HASIL
 Semua larutan studi, kecuali kelompok kontrol (minyak imersi), membunuh Sarcoptes
scabies. ST rata-rata untuk kelompok permetrin 5%, 7%, dan 10%, masing-masing adalah
360 ± 33,2, 340 ± 31,4, dan 320 ± 30,2 menit. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara
statistik pada rata-rata ST pada kelompok permetrin 5%, 7%, dan 10%. ST rata-rata pada
kelompok kontrol adalah 46 ± 1,5 jam. Perbedaan rata-rata ST antara kelompok kontrol dan
kelompok yang diobati dengan permetrin secara statistik signifikan (p = 0,03).

DISKUSI

Meningkatnya jumlah pasien, dan peningkatan pasien yang tidak membaik dengan
pengobatan, telah menyebabkan diskusi tentang efek permetrin pada skabies. Baru-baru ini,
pasien mulai berpikir bahwa obat yang mengandung permetrin tidak efektif, dan mereka tidak
menggunakan obat ini meskipun diresepkan untuk mereka. Namun, ketika kami mencari
literatur, kami tidak dapat menemukan penelitian yang melaporkan resistensi permetrin yang
menyebabkan kurangnya respons.

Permetrin direkomendasikan sebagai pilihan pengobatan pertama untuk pasien dengan

skabies klasik tanpa komplikasi dalam banyak pedoman.2,6 Tubuh harus kering dan sejuk
sebelum aplikasi topikal. Ini harus diterapkan dari leher ke bawah, termasuk antara jari dan
area lain di mana tidak ada erupsi yang diamati, dan harus dicuci setelah 8-12 jam. Terutama
pada bayi dan orang dewasa dengan defisiensi imun, agen ini harus dioleskan ke area kepala
dengan melindungi area mata dan mulut. Meskipun direkomendasikan sebagai agen
pengobatan lini pertama pada bayi berusia lebih dari 3 bulan, wanita hamil, dan wanita
menyusui, perhatian harus diberikan dalam hal toksisitas pada individu dalam kelompok ini,
terutama bayi berusia antara 3 dan 12 bulan, karena kurang dari 2% dari obat dapat memasuki
sirkulasi sistemik setelah aplikasi tunggal.8 Permetrin adalah agen skabisidal yang paling
efektif dalam metaanalisis studi klinis di mana tingkat keberhasilan pengobatan 89%–98%
setelah aplikasi tunggal mencapai 98%–100% setelah aplikasi tunggal. aplikasi berulang
dengan interval 1 minggu.5,7

Meskipun penelitian tentang resistensi permetrin telah dilakukan pada tungau

sebelumnya, belum ada penelitian yang dilakukan dengan tungau dari pasien yang tampaknya
memiliki tungau yang resisten meskipun telah menjalani pengobatan jangka panjang.9
Sejumlah parasit telah digunakan dalam penelitian sebelumnya. Dalam penelitian kami, kami
memeriksa 60 tungau dari pasien yang tidak menanggapi pengobatan permethrin jangka
panjang.

Studi terbatas telah dilakukan pada resistensi permethrin. Sebuah tim Australia
menggambarkan ketahanan hidup yang lama dari Sarcoptes scabiei var. hominis setelah
kontak dengan permethrin. Berdasarkan pengujian resistensi (tidak standar), waktu
pemaparan permetrin yang diperlukan terhadap tungau telah meningkat di daerah endemik
Australia selama bertahun-tahun, tetapi tungau yang resisten belum berkembang.10 Dalam
penelitian lain, Sarcoptes scabiei var. canis, mutasi pada gen untuk saluran natrium tegangan-
tegangan ditemukan (struktur target permetrin pada kutu dan artropoda lainnya), dan apa
yang disebut mutasi resistansi knockdown terdeteksi pada tungau yang tidak mati segera
setelah paparan permetrin. Namun, seperti halnya kutu, semua tungau kudis akhirnya mati
dalam waktu 24 jam setelah paparan permetrin. Untuk tungau scabies, terdapat lebih banyak
(walaupun jarang) bukti resistensi terhadap ivermectin daripada permethrin. Kemungkinan
penyebabnya termasuk perubahan genetik dari struktur target, saluran klorida yang diarahkan
glutamat, atau protein transpor membran P-glikoprotein; yang terakhir telah dideskripsikan
pada nematoda yang resisten terhadap ivermectin, di mana ia mengarah pada transfer keluar
(pompa penghabisan).11,12 Studi mengenai hal ini telah dilakukan pada sejumlah parasit.
Namun, kami menggunakan 60 sarcopt yang sepenuhnya bergerak dalam penelitian kami.
Tidak ada parasit yang bergerak lambat yang dimasukkan dalam penelitian ini. Selain itu,
tidak seperti penelitian sebelumnya, dipilih pasien dengan kemungkinan tertinggi
mengembangkan resistensi. Pasien yang tidak mendapat manfaat dari pengobatan dan yang
keluhannya berlanjut selama minimal 3 bulan dimasukkan dalam penelitian. Dalam penelitian
selanjutnya, pilihan obat yang berbeda dan resistensi terhadap obat yang ada dapat diselidiki
dengan menggunakan desain yang kami gunakan dalam penelitian kami.

Dalam penelitian kami, kami mengamati bahwa permethrin secara signifikan

memperlambat pergerakan tungau segera setelah bersentuhan dengan sarcopt. Kecuali untuk
kelompok kontrol, di mana kami menggunakan minyak imersi, semua tungau pada kelompok
perlakuan mati pada jam-jam berikutnya. Studi kami menunjukkan bahwa tidak ada resistensi
terhadap permetrin. Kami mengaitkan kegagalan pasien untuk menanggapi pengobatan
karena dua alasan utama. Pertama, pasien tidak menerapkan pengobatan dengan benar.
Kedua, anggota keluarga tidak mendapat pengobatan. Perawatan yang berhasil hanya dapat
dicapai jika obat digunakan dengan benar. Pasien harus mengoleskan obat ke tubuhnya tanpa
meninggalkan celah, dan jika obat tersebut entah bagaimana dikeluarkan dari tubuh pada
siang hari, mereka harus mengoleskannya lagi. Anggota rumah tangga mungkin menghindari
pengobatan karena tidak gatal. Namun, 4-6 minggu setelah infestasi skabies, reaksi
hipersensitivitas terjadi dan pasien mulai merasa gatal.2 Anggota keluarga yang tidak diobati
dapat menjadi penyebab lingkaran setan infestasi ulang.

Sementara ada kelompok yang menekankan perlunya scrubbing sebelum menerapkan

pengobatan, ada kelompok yang berpendapat bahwa itu tidak perlu.1 Namun, selama
penelitian kami, kami mengamati bahwa parasit ini lebih sensitif dari yang kami duga. Dalam
penelitian kami, di mana kami mengumpulkan lebih dari 300 sampel, kami hanya dapat
menangkap 60 parasit hidup. Kami mengamati bahwa tungau mati seketika bahkan ketika
trauma ringan diterapkan dengan ujung jarum. Inilah alasan kami mengumpulkan sampel
dengan metode ekstraksi bukan metode kuretase. Kami dapat mendeteksi hampir tidak ada
parasit hidup saat menggunakan metode kuretase. Penghancuran stratum korneum sangat
penting bagi obat untuk memasuki terowongan. Parasit biasanya menetap di daerah yang
stratum korneumnya tebal, yang mencegah penetrasi obat. Untuk alasan ini, kami percaya
bahwa penggosokan yang keras akan membantu perawatan.

Keterbatasan penelitian kami adalah jumlah kecil sampel yang kami gunakan dalam
kelompok. Jumlah sampel dapat ditingkatkan, meskipun akan sulit untuk menangkap parasit
seluler. Hasil kami menunjukkan bahwa tidak ada perlawanan di negara kami, tetapi studi
multisenter dengan negara lain akan lebih berharga.
KONKLUSI

Semakin banyak kasus dan pasien yang tidak menanggapi pengobatan baru-baru ini
mempertanyakan kepercayaan pada permethrin baik di mata dokter maupun pasien. Namun,
kami mengamati bahwa permethrin memiliki efek yang jelas pada tungau pada pasien yang
tidak mendapat manfaat meskipun pengobatan jangka panjang. Perawatan yang tidak berhasil
adalah karena ketidakpatuhan pengobatan dan bukan resistensi permethrin. Permetrin yang
memiliki kegunaan yang luas seperti pada kehamilan, anak-anak, dan bayi masih dapat
digunakan sebagai pengobatan lini pertama dalam pengobatan scabies.

Is There a Really Resistance To Scabies Treatment With Permethrin? In Vitro Killing

Activity of Permethrin on Sarcoptes Scabiei From Patients With Resistant Scabies