Anda di halaman 1dari 2

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama : RUSMAN
Umur : 51 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Gg. Buntu. No.384 RT002/RW002. Tiuh balak pasar. Kecamatan Baradatu.
Kabupaten Waykanan
Selaku Orang tua/ Wali :
Nama : DELVI KURNIA SAPITRI
NIM : 1914471083
Semester :6
Program Studi : DIII Keperawatan Kotabumi
Dengan in imenyatakan setuju/ tidak setuju mengikuti kegiatan Praktik Klinik Keperawatan
Mandiri/ Pengambilan data LTA dan bersedia menerima semua akibat yang ditimbulkan dari
kegiatan tersebut.

Kotabumi, 17 Februari 2022


Orang Tua/ Wali

……………………………………….

Ket :
*Coret yang tidak perlu

Anda mungkin juga menyukai