Bab II

2.1 pengertian Ventilator acquired pneumonia (VAP)

VAP merupakan salah satu infeksi nosocomial yang paling sering dialami oleh pasien (Lee et al.,
2017; Silva et al., 2018) terutama bayi dengan berat badan rendah yang terpasang ventilator (Lee
et al., 2017). VAP merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas di ICU dan
menyebabkan pemanjangan lenght of stay di rumah sakit dan ICU dan meningkatkan biaya
rumah sakit (Alp & Voss, 2006). Sangat sulit untuk mengetahui insiden yang sebenarnya dari
VAP karena terdapat tumpang tindih dengan infeksi saluran bawah lainnya, seperti
tracheobronchitis, terutama pada pasien dengan ventilasi mekanik (The American Thoracic
Society & The Infectious Diseases Society of America, 2005).

VAP didefi nisikan sebagai pneumonia yang terjadi 48 jam atau lebih setelah ventilator mekanik
diberikan. VAP merupakan bentuk infeksi nosokomial yang paling sering ditemui di unit
perawatan intensif (UPI), khususnya pada pasien yang menggunakan ventilator mekanik
(Wiryana, 2007).

Ventilator associated pneumonia (VAP) adalah infeksi nosokomial paling umum yang diderita
oleh pasien di ruang rawat intensif. Angka kejadian VAP mencapai 9–27% dari seluruh pasien
terintubasi dan International Nosocomial Infection Control Consortium (INICC) melaporkan
insidensi VAP mencapai 13,6 per-1.000 ventilator per hari

2.2 etiologi VAP

Pada pasien kritis umumnya VAP disebabkan oleh aspirasi mikroorganisme dari nasal,
oropharingeal atau lambung yang menginvasi saluran nafas bagian bawah dengan difasilitasi
oleh adanya penurunan daya tahan tubuh (Torres et al, 1992 dalam Keeley, 2007). VAP dapat
terjadi pada pasien dengan kondisi kesehatan mulut yang buruk dan perawatan mulut yang
kurang (Grap & Munro, 1997 dalam Yeung & Chui, 2010; Berry, et al, 2007). Beberapa hal yang
juga menjadi faktor resiko kejadian VAP adalah posisi istirahat yang dini dan keparahan
penyakit (Tolentino-Delos Reyes, et al, 2007)

2.3 patogenesis vap

Saluran pernapasan normal memiliki mekanisme pertahanan terhadap infeksi seperti glotis dan
larings, refleks batuk, sekresi trakeobronkial, gerak mukosilier, imunitas humoral serta sistem
fagositik yaitu makrofag alveolar dan neutrofil. Pneumonia terjadi bila sistem pertahanan
tersebut terganggu, terdapat invasi mikroorganisme virulen atau mikroorganisme dalam jumlah
sangat banyak. Sebagian besar VAP disebabkan oleh mikroaspirasi kolonisasi kuman pada
mukosa orofaring. Intubasi mempermudah masuknya kuman ke dalam paru serta menyebabkan
kontaminasi dan kolonisasi di ujung pipa endotrakeal. Bronkoskopi serat optik, penghisapan
lendir sampai trakea maupun ventilasi manual dapat mendorong kontaminasi kuman patogen ke
dalam saluran napas bawah.

Enterobacteriaceae umumnya ditemukan di saluran orofaring sedangkan P. aeruginosa lebih

sering ditemukan di trakea. Koloni kuman gram negatif sering ditemukan di saluran pernapasan
atas saat perawatan lebih dari lima hari. Berbagai peralatan medis seperti alat nebulisasi, sirkuit
ventilator atau humidifier juga dapat menjadi sumber infeksi.

Ventilator-associated pneumonia dapat pula terjadi melalui cara lain diantaranya akibat
makroaspirasi material/isi lambung pada beberapa pasien meskipun peran saluran cerna sebagai
sumber kolonisasi asendens ke daerah orofaring dan trakeal masih menjadi kontroversi.
Penelitian terhadap 130 pasien diintubasi menemukan kuman gram negatif dalam trakea 58%
pasien yang mendapatkan pengobatan antasid dan antagonis H2 serta 30% pasien yang
mendapatkan sukralfat. Sumber patogen lain meliputi sinus-sinus paranasal, plak gigi, daerah
subglotis antara pita suara dan endotracheal tube cuff

2.3 manifestasi klinis vap

Kriteria Diagnostik VAP menurut CPSI (2012) adalah sebagai berikut:

a. Obnormalitas Radiografik: adanya tampilan opac pada gambaran radiografi dada yang baru
atau progresif dan persisten, kompatibel dengan pneumonia, seperti : infiltrate, konsolidasi atau
kavitasi
b. Dan di tambah dengan minimal 2 dari tanda berikut :

• WBC ≥ 12.000 atau < 4000

• Suhu tubuh > 38o C dengan tidak ada penyebab lain

c. Dan minimal 2 dari tanda berikut

• Sekresi tracheal: onset purulen baru, atau berubah karakteristik, atau penam-bahan jumlah
sekresi
• Peningkatan kebutuhan untuk penghisapan

• Pernafasan krakles pada inspirasi atau bunyi nafas bronchial pada auskultasi

• Perburukan pertukaran gas (misalnya, desaturasi O2, PaO2/FiO2 < 240, peningkatan kebutuhan
oksigenasi atau ventilasi)

2.4 Pencegahan VAP

Dengan semakin tingginya pengaruh VAP dalam peningkatan angka kematian pada tahun 2005
Internatioanl Health Institute (IHI) mengeluarkan bundle untuk pencegahan VAP. Bundle VAP
adalah suatu kumpulan Evidence-base practice, yang ketika diimplementasikan secara bersama-
sama, akan menghasilkan penurunan insiden VAP (IHI, 2005). Projek pengembangan kolaboratif
ICU terkini IHI melaporkan bahwa rata-rata VAP turun 45% pada penerapan bundel VAP (safer
healthcare now, 2012).

Bundle ventilator dari IHI terdiri dari 4 komponen :

1. Elevasi kepala antara 30-45 derajat

2. “Sedation vacation” harian dan pengkajian harian terhadap kesiapan untuk ekstubasi
3. Prophylaxis Peptic ulcer disease (PUD)
4. Prophylaxis Deep venous thrombosis (DVT) kecuali kontra indikasi

Komponen bundle mengalami perubahan pada tahun 2010, yaitu menjadi: elevasi kepala 30-40
derajat, profilaksis untuk peptic ulcer, profilaksis untuk DVT, interupsi sedasi harian, pengkajian
harian terhadap kesiapan ekstubasi dan perawatan mulut harian dengan chlorhexidine.
Kemudian pada tahun 2012 Safer Helthcare Now merevisi bundle dan menambahkan 1
komponen. Komponen bundle VAP menurut CPSI (2012) adalah sbb:
1. Elevasi kepala 45o ketika memungkinkan, jika tidak, coba pertimbangkan untuk
mempertahankan posisi kepala lebih dari 30o
2. Evaluasi harian terhadap kesiapan ekstubasi
3. Penggunaan endotrakheal tube dengan drainage sekresi subglotic
4. Perawatan mulut dan dekontaminasi dengan chlorhexidine
5. Nutrisi enteral yang aman secara dini dalam 24-48 jam setelah masuk ICU

2.4 PENATALAKSANAAN MEDIS

Kurang lebih 50% antibiotika yang diberikan di UPI adalah ditujukan untuk infeksi saluran
pernafasan. Luna dkk menyebutkan bahwa pemberian antibiotik adekuat sejak awal dapat
meningkatkan angka ketahanan hidup penderita VAP pada saat data mikrobiologik belum
tersedia.Penelitian di Perancis,menunjukkan bahwa hasil pemeriksaan rutin biakan kuantitatif
melalui aspirasi endotrakeal dapat mengidentifikasi pemberian antibiotika pada 95% penderita
VAP sambil menunggu hasil biakan BAL. Penelitian lainnya oleh Fowler dkk. memberikan hasil
bahwa penderita yang mendapatkan pengobatan penisilin antipseudomonas ditambah
penghambat laktamase serta aminoglikosida memiliki angka kematian lebih rendah. Piperasilin-
tazobaktam merupakan antibiotik yang paling banyak digunakan (63%) diikuti golongan
fluorokuinolon (57%), vankomisin (47%), sefalosporin (28%) dan aminoglikosida (25%). Singh
dkk. menyatakan bahwa siprofloksasin sangat efektif pada sebagian besar kuman
Enterobacteriaceae, Haemophilus influenza dan Staphylococcus aureus. Pemberian antibiotika
dapat dihentikan setelah 3 hari pada penderita dengan kecendrungan VAP rendah (CPIS < 6).

2.6 penatalaksanaan keperawatan

Perawat ICU merupakan

tenaga kesehatan yang bertugas selama 24 jam bergantian secara shift memberikan perawatan
pasien dengan ventilasi mekanik, sehingga perawat sering menjadi orang pertama yang
mengetahui perubahan pada pasien dengan ventilasi mekanik berdasarkan kajian fisik. Kondisi
tersebut dapat menyebabkan perawat ICU memiliki pengetahuan yang lebih baik tentang VAP
dan pencegahannya.

Hal ini sesuai dengan teori bahwa perawat ICU memiliki tanggung jawab penting dalam
menerapkan dan mengawasi keberjalanan bundle perawatan. berdasarkan tanggung jawab
tersebut, perawat menyadari bahwa VAP sebagai salah satu HAIs dapat dicegah dengan perawat
tetap mengikuti langkah-langkah sesuai evidence untuk mencegah dan mengendalikan infeksi
dan memberikan perawatan yang paling efektif untuk pasien dengan memperkuat pengetahuan
mereka (Yazici & Bulut, 2018).Perawat dalam memperkuat pengetahuannya tentang intervensi
mandiri VAP Bundle Care dapat melalui akses informasi dari kolaborasi multidisiplin.
Kolaborasi multidisiplin dibutuhkan dalam perawatan pasien dengan ventilasi mekanik di ICU.

Kejadian VAP di rumah sakit terutama di ICU dapat diminimalkan dengan suatu protap tindakan
yaitu VAP bundle. The Institute fot Healthcare Improvement (IHI) menerbitkan suatu guide line
untuk pencegahan VAP yaitu VAP bundle dinyatakan dapat menurunkan angka kejadian VAP
bila diimplementasikan secara tepat pada pasien yang terpasang ventilator. Hasil penerapan di
RS Albany New York Coty menunjukkan bahwa angka kejadian VAP turun menjadi 0 kejadian
dikarenakan perawat patuh dan mampu mengaplikasikan VAP bundle dengan tepat. Strategi
VAP bundle care bertujuan untuk mencegah terjadinya VAP yang difokuskan pada usaha
menurunkan kolonisasi bakteri di orofaring dan saluran trakeobronkial, serta menurunkan tingkat
terjadinya aspirasi. VAP bundle terdiri dari tindakan kolaborasi dan tindakan mandiri.
Keberhasilan VAP bundle diruang intensive care bergantung pada standar prosedur operasional,
tingkat pengetahuan perawat terhadap VAP bundle, serta kepatuhan tindakan keperawatan (Sadli
et al, 2017)

Prosedur dalam VAP bundle care diantaranya mengangkat kepala tempat tidur (meminimalkan
mikro respirasi), penghentian sedasi harian dan penilaian kesiapan untuk ekstubasi (mengurangi
lama tinggal), profilaksis ulkus peptikum (meminimalkan komplikasi), profilaksis thrombo-
emboli vena, serta perawatan mulut dengan klorheksidin. Sebagian besar pasien kritis mengalami
penurunan kesadaran dan ketidakmampuan dalam memenuhi kebutuhan dasar mereka. Perawat
memiliki peran penting dalam memberikan intervensi perawatan yang tepat sebagai pencegahan
terjadinya infeksi yang dapat memperberat kondisi pasien.

Referensi:

Febyan. 2018. Patogenesis Ventilator Associated Pneumonia Terkini di Intensive Care Uni.
Indonesia Journal Chest | Vol.5 No. 4 Okt-Des. 2018

Heather Baid, at all. 2016. Oxford Handbook Of Critical Care Nursing. United Kingdom

Walid, Nikmatur Rohmah ; Saiful. 2016. Proses Keperawatan Teori Dan Aplikasi. 3rd ed.
Yogyakarta: Ar Ruzz Media.

Ismail, suhartini. 2019. GAMBARAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG

INTERVENSI MANDIRI VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA BUNDLE
CAREPADA PASIEN DENGAN VENTILASI MEKANIK DI UNIT PERAWATAN
INTENSIF. Jurnal Perawat Indonesia, Volume 3 No 1, Hal 1 - 7, Mei 2019
Yuniandita, nadya. 2020. Prosedur Pencegahan Terjadinya Ventilator-Associated Pneumonia
(Vap) di Ruang Intensive Care Unit (Icu) : A Literature Review. Jurnal Berita Ilmu
Keperawatan, Vol. 13 (1), 2020, 62-74; p-ISSN:1979-2697; e-ISSN: 2721-1797
Fitriani, dewi. 2018. HUBUNGAN PENGETAHUAN PERAWAT TENTANG PENCEGAHAN
VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA (VAP) DENGAN PENINGKATAN ANGKA
VAP DI RUANG ICU RUMAH SAKIT SARI ASIH KARAWACI TANGERANG 2016.
Edudharma Journal Vol. 2 No. 1 Maret 2018

Apriani. 2021. FAKTOR-FAKTOR YANG BERHUBUNGAN DENGAN PENGETAHUAN

PERAWAT TERHADAP PENCEGAHAN VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
(VAP) DI RUANG ICU. Jirnal masker medika. Volume 9 nomor 1, juni 2021

Wilda. 2021. HUBUNGAN PENGETAHUAN DAN TINGKAT KEPATUHAN PERAWAT

ICU DALAM MELAKSANAKAN BUNDLE VENTILATOR ASSOCIATED PNEUMONIA
(VAPb). Jurnal kesehatan maharatu. Volume 2 nomor 1. April 2021