JOURNAL READING

“Aerosol-Generating Otolaryngology Procedures and the Need for

Enhanced PPE during the COVID-19 Pandemic: A Literature Review”

Pembimbing:
dr. Fitriah Shebubakar, Sp. THT

Disusun oleh :
Chairun Nisaa Amalia (2016730024)

KEPANITERAAN KLINIK STASE THT

RUMAH SAKIT ISLAM PONDOK KOPI JAKARTA
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
2020
 KATA PENGANTAR

Dengan mengucap syukur Alhamdulillah kehadirat Allah SWT, karena atas rahmat
dan hidayah-Nya laporan Journal Reading ini dapat terselesaikan dengan baik. Journal
Reading ini disusun sebagai salah satu tugas kepanitraan klinik stase psikiatri Fakultas
Kedokteran dan Kesehatan Universitas Muhammadiyah Jakarta di Rumah Sakit Islam
Jakarta Sukapura.

Penulisan laporan Journal Reading ini tidak lepas dari bantuan dan kemudahan
yang diberikan secara tulus dari berbagai pihak. Oleh karena itu, penulis menyampaikan
terima kasih kepada dr. Fitriah Shebubakar, Sp. THT yang telah membimbing penulis
dalam pembuatan laporan ini.

Laporan Journal Reading ini tentu saja masih banyak kekurangan dan jauh dari
sempurna. Oleh karena itu, kritik dan saran yang bersifat membangun akan sangat penulis
harapkan demi kesempurnaan laporan ini.

Akhirnya, dengan mengucapkan Alhamdulillahirobbil ‘alamin laporan Journal

Reading ini telah selesai dan semoga bermanfaat bagi semua pihak serta semoga Allah
SWT membalas semua kebaikan dengan balasan yang terbaik, Aamiin Ya Robbal Alamin.

Jakarta, Juni 2020

Chairun Nisaa Amalia

 Prosedur otolaryngologi penghasil aerosol dan perlunya peningkatan
APD selama pandemi COVID-19: tinjauan literatur

ABSTRAK

Latar Belakang: Diperlukan alat pelindung diri yang memadai untuk mengurangi tingkat
penularan COVID-19 kepada petugas kesehatan. Kelompok THT merekomendasikan
tingkat yang lebih tinggi dari alat pelindung diri untuk prosedur yang menghasilkan
aerosol daripada badan kesehatan masyarakat. Tujuan dari tinjauan ini adalah untuk
memberikan bukti bahwa a.) Menunjukkan prosedur otolaringologi yang menghasilkan
aerosol, dan bahwa b.) Mengklarifikasi apakah tingkat APD yang lebih tinggi yang
dianjurkan oleh kelompok otolaringologi dibenarkan.

Badan Utama: Petugas kesehatan di Cina yang melakukan trakeotomi selama epidemi
SARS-CoV-1 memiliki peluang 4,15 kali lebih besar untuk tertular virus daripada kontrol
yang tidak melakukan trakeotomi (95% Cl 2,75-7,54). Tidak ada penelitian lain yang
memberikan bukti epidemiologis langsung tentang peningkatan penularan virus melalui
aerosol selama prosedur otolaringologi. Bukti eksperimental telah menunjukkan bahwa
elektrokauter, perangkat energi canggih, pengisapan terbuka, dan pengeboran dapat
membuat partikel biologis aerosol. Viral load COVID-19 tertinggi di saluran aerodigestif
atas, meningkatkan kemungkinan aerosol dihasilkan selama prosedur saluran aerodigestif
atas pasien yang terinfeksi akan membawa bahan viral. Batuk dan pernapasan normal
menciptakan aerosol yang dapat meningkatkan risiko penularan selama prosedur rawat
jalan. Proporsi yang signifikan dari orang yang terinfeksi COVID-19 mungkin tidak
memiliki gejala, meningkatkan kemungkinan penularan penyakit kepada pekerja
perawatan kesehatan yang tidak cukup terlindungi dari pasien yang tidak memiliki
kemungkinan infeksi atau infeksi yang dikonfirmasi. Respirator pemurni udara bertenaga,
jika digunakan dengan benar, memberikan tingkat filtrasi yang lebih besar daripada
masker N95 dan karenanya dapat mengurangi risiko penularan.

Kesimpulan: Bukti langsung dan tidak langsung menunjukkan bahwa sejumlah besar
prosedur bedah-kepala dan leher otolaringologi menghasilkan aerosol. Ahli THT
kemungkinan berisiko tinggi tertular COVID-19 selama prosedur pembuatan aerosol
karena kemungkinan terpapar viral load yang tinggi pada pasien yang terinfeksi virus.
Berdasarkan prinsip kehati-hatian, meskipun bukti tidak definitif, mengadopsi protokol
peralatan perlindungan pribadi yang ditingkatkan adalah masuk akal berdasarkan bukti.
Penelitian lebih lanjut diperlukan untuk mengklarifikasi risiko yang terkait dengan
melakukan berbagai prosedur selama pandemi COVID-19, dan sejauh mana berbagai alat
pelindung diri mengurangi risiko.
Pendahuluan

Selama penyakit coronavirus 2019 (COVID-19), alat pelindung diri (APD) yang
dikenakan oleh petugas kesehatan sangat penting untuk mengurangi penularan infeksi di
rangkaian perawatan kesehatan, terutama ketika prosedur medis penghasil aerosol
(AGMP) sedang dilakukan. dilakukan. Aerosol adalah suspensi partikel padat atau
tetesan cairan di udara atau gas lain. Dalam aerosol, inti tetesan virus dapat melakukan
perjalanan jarak jauh dan tetap berada di udara untuk jangka waktu yang lama. Aerosol
tidak disaring secara efektif oleh masker bedah, dan dapat dihirup langsung ke paru-paru.
Agar penularan terjadi, materi virus tidak cukup ada di inti droplet; virus harus tetap
hidup. Apakah COVID-19 tetap hidup di aerosol (dan untuk berapa lama) masih
diselidiki, tetapi keseimbangan bukti menunjukkan bahwa betacoronaviradae seperti 2003
SARS coronavirus (SARS-CoV-1) hidup dalam aerosol. Banyak prosedur otolaringologi
dianggap sebagai penghasil aerosol. Ketika petugas layanan kesehatan berisiko tertular
infeksi dari aerosol, tindakan pencegahan "ditularkan melalui udara" (bukan tetesan)
diperlukan.

Ahli THT yang rentan terinfeksi COVID-19 dan yang bekerja dekat dengan
jaringan yang terinfeksi untuk jangka waktu yang lama dapat terpapar dengan dosis infeksi
yang besar. COVID-19 menginfeksi saluran pencernaan bagian atas dengan viral load
tertinggi yang terjadi di rongga hidung. Hidung, tenggorokan, dan konjungiva ahli bedah
(semua rute potensial penularan) biasanya dalam 30-60 cm dari mukosa pernapasan atas
pasien. Selama AGMP, ketika seorang ahli bedah semakin dekat dengan sumber aerosol,
kepadatan partikel meningkat secara eksponensial sesuai dengan prinsip difusi. Hubungan
antara dosis infeksi dan tingkat keparahan penyakit belum ditentukan. Namun, virus
pernapasan virus novel yang analog dapat memberikan tingkat bukti. Angka-angka
reproduksi dasar (jumlah kasus yang diperkirakan secara langsung dihasilkan oleh satu
individu dalam suatu populasi di mana semua individu rentan) untuk SARS-CoV-1 dan
COVID-19 tampak serupa dan dengan demikian perbandingannya masuk akal. Dalam
penelitian pada hewan, meningkatkan paparan awal terhadap SARS-CoV-1 meningkatkan
risiko tikus mengembangkan infeksi. Paparan awal yang lebih besar untuk SARS-CoV-1 ,
coronavirus MERS dan influenza mengakibatkan penyakit yang lebih parah. Dalam
setidaknya satu penelitian baru-baru ini, konsentrasi COVID-19 yang lebih tinggi dalam
saluran hidung (mis., Viral load yang lebih tinggi) dikaitkan dengan peningkatan risiko
penyakit dan kematian yang lebih parah. Viral load, bagaimanapun, diukur setelah
timbulnya infeksi dan karenanya bukan proksi untuk dosis infektif.

Selama pandemi, badan perawatan kesehatan seperti Organisasi Kesehatan Dunia,

Pusat Pengendalian Penyakit A.S. dan Badan Kesehatan Masyarakat Kanada bertanggung
jawab untuk menentukan AGMP dan menentukan APD ketika permintaan lebih besar
daripada pasokan. Daftar AGMP sering tidak secara spesifik memasukkan prosedur
otolaringologi. Organisasi otolaringologi nasional dan kelompok THT lainnya telah
menerbitkan daftar AGMP khusus otolaringologi dan pedoman APD yang menyerukan
tingkat perlindungan yang lebih besar daripada lembaga kesehatan masyarakat. Misalnya,
Givi et al dan Masyarakat Kanada untuk Otolaringologi-Kepala dan Leher Bedah
menyerukan tindakan pencegahan yang ditularkan melalui udara ketika melakukan AGMP
pada pasien yang indeks kecurigaannya terhadap infeksi COVID-19 tidak tinggi,
sedangkan Kesehatan Dunia Organisasi, Pusat Pengendalian Penyakit AS, dan Badan
Kesehatan Masyarakat Kanada tidak. Givi dkk juga menyarankan bahwa petugas
kesehatan menggunakan respirator pemurni udara bertenaga (PAPRS) bila tersedia untuk
AGMP yang dilakukan pada pasien dengan COVID-19 yang kemungkinan atau
terkonfirmasi, berbeda dengan lembaga kesehatan masyarakat yang diam mengenai
masalah tersebut atau menyarankan PAPRS tidak diperlukan.

Kami adalah anggota Divisi Otolaringologi di Saskatoon, Saskatchewan. Kami

diundang oleh otoritas kesehatan setempat untuk memberikan bukti bahwa a.)
Menunjukkan prosedur otolaringologi yang menghasilkan aerosol, dan bahwa b.)
Mengklarifikasi apakah tingkat APD yang lebih tinggi yang dianjurkan oleh kelompok
otolaringologi dibenarkan. Berikut ini berfungsi sebagai ringkasan dari kiriman kami.

Teks Utama

Bagian 1: Prosedur otolaringologi penghasil aerosol Apakah COVID-19

ditransmisikan melalui aerosol?

Aerosol pernapasan biasanya terdiri dari nukleus droplet yang berukuran kurang
dari 5 um. Tetesan jatuh ke tanah dengan harga berbanding terbalik dengan ukurannya.
Partikel berdiameter 10 μm mengendap dalam 8,2 menit, dibandingkan dengan 1,5 jam
untuk partikel berdiameter 3 μm, dan 12 jam untuk partikel 1 μm. Jadi, kecuali ruangan
berventilasi baik, penurunan aerosol dapat menjadi lebih terkonsentrasi dari waktu ke
waktu. Agar infeksi dapat ditransmisikan melalui aerosol, organisme harus mampu
bertahan dalam inti tetesan sampai ia terdeposisi pada membran mukosa individu yang
rentan baik melalui inhalasi atau kontak langsung.

WHO telah memperingatkan bahwa diperlukan lebih banyak studi untuk

mengkonfirmasi apakah COVID-19 ditransmisikan melalui aerosol, namun laporan 1 April
2020 dari Akademi Sains Nasional AS, Rekayasa dan Kedokteran menunjukkan
kemungkinan adanya. Para penulis mengutip studi di mana COVID-19 RNA terdeteksi
dalam sampel udara di kamar rumah sakit pasien dengan COVID-19. Sebuah studi
eksperimental yang dikutip secara luas menunjukkan bahwa COVID-19 dapat tetap
bertahan dalam aerosol selama berjam-jam, tetapi telah dikritik karena metode yang
digunakan untuk aerosol virus dalam percobaan tidak mencerminkan AGMP atau batuk
alami. Laporan kasus eksisi adenoma hipofisis trans-nasal yang dilakukan di Cina
sebelum pengenalan luas PPE ketat memberikan bukti anekdotal dari penularan aerosol
dari COVID-19. Selama kasus tersebut, empat belas pekerja perawatan kesehatan Cina
dilaporkan terinfeksi oleh pasien (yang merupakan gejala pra-operasi ringan), yang
kemudian dikonfirmasi memiliki COVID-19. Transmisi terjadi pada pekerja yang berada
di dalam dan di luar ruang operasi. Selama epidemi SARS-CoV-1, wabah nosokomial
terbesar di Hong Kong terjadi dengan pola spasial yang jelas dari infeksi yang sesuai
dengan pola ventilasi lantai rumah sakit, menunjukkan kemungkinan penularan melalui
aerosol. Sebuah penelitian serupa menunjukkan bahwa pola penyebaran wabah komunitas
besar SARS-CoV-1 cocok dengan jalur ventilasi dari apartemen kasus indeks.

Transmisi COVID-19 aerosol selama operasi dan endoskopi saluran aerodigestif atas.

Penelitian tentang AGMP telah muncul dan dimotivasi oleh kebutuhan untuk
melindungi pekerja perawatan kesehatan selama pandemi sebelumnya. Kohort dan studi
kasus-kontrol membandingkan tingkat penularan dari pasien ke petugas kesehatan yang
melakukan prosedur tertentu versus petugas kesehatan yang tidak memberikan bukti
langsung dari risiko yang diberikan oleh prosedur. Percobaan menunjukkan bahwa
berbagai prosedur menghasilkan aerosol memberikan bukti yang lebih terbatas karena
mereka tidak membuktikan bahwa transmisi terjadi melalui rute udara.
 Setelah epidemi AIDS tahun 1980-an, ada keprihatinan tentang penularan penyakit
virus yang ditularkan melalui darah selama operasi. Eksperimen menunjukkan bahwa
peralatan elektronik, pengeboran tulang, perangkat yang diaktifkan secara ultrasonik
(biologis), dan irigasi isap menciptakan tetesan darah aerosol dan partikel jaringan. Tidak
ada bukti epidemiologis, bagaimanapun, bahwa virus imunodefisiensi manusia dapat
ditularkan melalui inti tetesan darah aerosol. Eksperimen juga menunjukkan bahwa
pemboran tulang intranasal dan temporal meng aerosolisasi tulang, darah dan mukosa.
Workman dkk mengaplikasikan fluorescein di dalam rongga hidung spesimen kadaver,
melakukan berbagai prosedur bedah, dan mengukur penyebaran aerosol di luar lubang
hidung menggunakan filter cahaya biru dan pemrosesan gambar digital. Pengeboran
intranasal tetapi bukan instrumentasi dingin atau microdebriding menghasilkan fluorescein
aerosol yang dapat dideteksi hingga 60 cm dari lubang hidung. Selama pengeboran tulang
temporal penyebaran partikel mungkin lebih besar karena dinding rongga hidung
kemungkinan mencegah penyebaran beberapa bahan. Tidak diketahui apakah mukosa
pernapasan yang melapisi telinga tengah dan sistem sel udara mastoid dilibatkan dalam
COVID-19, tetapi karena sisa jalan nafas yang terlibat, tampaknya ada kemungkinan
bahwa lapisan saluran eustachius, tengah telinga, dan sistem sel udara mastoid juga
terkontaminasi. Untuk alasan ini, penggunaan penggunaan latihan kecepatan tinggi selama
mastoidektomi harus dianggap sebagai AGMP selama COVID-19.

Selama epidemi SARS-CoV-1, awalnya diperkirakan bahwa penularan terjadi

terutama melalui kontak atau tetesan pernapasan besar. Telah diamati, bagaimanapun,
bahwa penularan ke petugas layanan kesehatan terjadi meskipun menggunakan kontak dan
tindakan pencegahan tetesan, khususnya selama prosedur yang diduga menghasilkan
aerosol seperti intubasi endotrakeal. Sebuah meta-analisis dari studi observasional yang
mengevaluasi risiko penularan SARS-CoV-1 selama epidemi menunjukkan bahwa petugas
kesehatan melakukan intubasi endotrakeal, ventilasi non-invasif, trakeotomi dan ventilasi
manual sebelum intubasi secara signifikan lebih mungkin daripada pekerja perawatan
kesehatan tidak terlibat dalam prosedur ini untuk tertular penyakit. Hanya satu studi kasus
kontrol dari pekerja perawatan kesehatan garis depan yang merawat pasien SARS-CoV-1
di Cina yang berkontribusi pada "meta-analisis" trakeotomi. Dalam analisis univariat, 6/85
kasus (yang memiliki IgG terhadap SARS-CoV-1) dibandingkan 11/646 kontrol (yang
tidak memiliki IgG terhadap SARS-CoV-1) telah melakukan trakeotomi selama epidemi
(Odds rasio 4,15, 95% CI 2,75, 7,54).
 Rasio odds untuk bronkoskopi, di sisi lain, tidak mencapai signifikansi
(dikumpulkan ATAU 1,3, 95% CI 0,5, 14.2). Banyak lembaga kesehatan masyarakat dan
organisasi profesional, bagaimanapun, mendaftar bronkoskopi sebagai prosedur yang
menghasilkan aerosol. Organisasi Kesehatan Dunia tampaknya mengklasifikasikan
bronkoskopi sebagai AGMP berdasarkan penelitian yang membandingkan tingkat konversi
tes kulit tuberkulosis antara pulmonologi dan penyakit menular yang diturunkan pada
tahun 1983 saat kebangkitan tuberkulosis di Amerika Serikat. Tujuh dari 62 (11%)
fellowship pulmonology versus satu dari 42 (2,4%) fellows penyakit menular melaporkan
telah mengkonversi tes kulit tuberculin selama fellowship mereka. Tidak jelas bahwa
rekan pulmonologi terinfeksi akibat melakukan bronkoskopi. Sebuah studi tahun 2009
selama wabah H1N1 _influenza mengukur jumlah viral load di udara di sekitar pasien
positif H1N1 yang menjalani bronkoskopi dan prosedur lainnya, dibandingkan dengan
kontrol. Konsentrasi RNA virus tidak meningkat secara signifikan selama bronkoskopi
atau prosedur lain yang diteliti. Para penulis menulis bahwa penelitian mereka mungkin
kurang kuat untuk mendeteksi perbedaan kecil dalam konsentrasi aerosol.

Jika bronkoskopi menghasilkan aerosol, itu mungkin karena pengisapan yang

biasanya terlibat dengan prosedur. Arus udara yang bergerak melintasi permukaan film
cairan menghasilkan droplets pada antarmuka udara-cair, dengan ukuran droplets
berbanding terbalik dengan kecepatan udara. Karena alasan inilah prosedur apa pun yang
melibatkan pengisapan terbuka jalan napas biasanya diklasifikasikan sebagai penghasil
aerosol.

Tampaknya tidak ada penelitian yang secara langsung menilai apakah diagnostik
nasofaringoskopi menghasilkan aerosol pada pasien yang terinfeksi virus pernapasan, dan /
atau jika dikaitkan dengan peningkatan risiko penularan virus pernapasan melalui udara ke
petugas kesehatan. Workman et al melakukan percobaan di mana mereka mendorong alat
penyemprot dari tempurung kepala melalui pelat berkisi dan masuk ke dalam rongga
hidung, memasukkan alat suntik "pada tekanan maksimal" untuk memasukkan fluorescein
aerosol ke dalam rongga hidung, kemudian dilakukan endoskopi intra-nasal dan
mengukur penyebaran fluorescein keluar lubang hidung. Berbagai topeng yang
dimodifikasi untuk memungkinkan perjalanan endoskop ditempatkan di kepala mayat di
depan lubang hidung. Tidak diketahui apakah metode mereka secara akurat meniru situasi
pada pasien dengan COVID-19. Mereka menemukan, bagaimanapun, bahwa topeng
mengurangi penyebaran fluoresin di luar nostris. Meskipun tidak ada bukti, pada
endoskopi diagnostik COVID-19 pada saluran udara bagian atas sering didaftar sebagai
AGMP oleh badan perawatan kesehatan, kemungkinan karena kesamaan yang dirasakan
dengan bronkoskopi dan karena endoskopi bergerak melalui jaringan dengan viral load
COVID-19 yang tinggi. [2, 42]. Berbeda dengan bronkoskopi, bagaimanapun, banyak
prosedur endoskopi saluran aerodigestif bagian atas tidak memerlukan pengisapan.
(suction)Bukti lebih lanjut diperlukan untuk memahami sejauh mana endoskopi saluran
pencernaan bagian atas menghasilkan aerosol.

Generasi aerosol selama batuk, menghirup pernapasan bibir dan pernapasan

normal: implikasi untuk prosedur rawat jalan

Sebagian besar prosedur rawat jalan THT menginduksi batuk karena instrumentasi
yang dalam dan / atau lendir atau darah yang berlebihan yang memicu refleks batuk. Jet
butiran dan aerosol yang dikeluarkan oleh batuk dapat mengenai petugas kesehatan
terdekat dengan volume dan kecepatan tinggi, dan dalam jarak dekat. Frekuensi batuk
lebih tinggi pada pasien yang terinfeksi COVID-19, karena merupakan gejala infeksi.
Organisasi Kesehatan Dunia menganggap batuk sebagai penghasil aerosol, posisi yang
didukung oleh sejumlah penelitian. Distribusi rata-rata ukuran tetesan dikeluarkan selama
rentang batuk rata-rata antara 0,58-5,42 μm, dengan puncak multi-modal pada 1, 2 dan 8
μm. Tetesan yang lebih besar sebagian mungkin menguap selama jet dikeluarkan dari
mulut untuk menghasilkan inti tetesan yang lebih kecil. Aerosol juga dihasilkan oleh
metode pernapasan "bibir yang diambil", sering diadopsi oleh pasien yang memiliki
epistaksis untuk menghindari aspirasi darah menetes ke posterior dan ke tenggorokan.

Aerosol dapat diproduksi dengan pernapasan normal ketika udara melewati mukosa
pernapasan, melalui pembukaan kembali saluran udara kecil tertutup untuk membentuk
airborne droplets kecil, dan / atau melalui pecahnya lapisan cairan di bronkiolus. Selama
pernapasan normal, paru-paru mengeluarkan sebagian besar tetesan yang lebih besar dari
yang dihembuskan. Seperti yang mungkin diharapkan, batuk menghasilkan lebih banyak
tetesan aerosol daripada pernapasan normal atau bicara. Laju pernapasan dan usia
keduanya berkorelasi positif dengan konsentrasi aerosol napas, tetapi tidak sepenuhnya
menjelaskan variabilitas yang diamati antara individu.

Pemeriksaan fisik kepala dan leher dan pengumpulan sampel swab nasofaring biasanya
tidak diklasifikasikan sebagai AGMP. Fakta bahwa aerosol diproduksi selama pernapasan
normal dikombinasikan dengan kedekatan yang diperlukan untuk melakukan prosedur ini,
bagaimanapun, memberikan dukungan untuk rekomendasi dari kelompok otolaringologi
bahwa tindakan pencegahan melalui udara harus diambil oleh petugas kesehatan yang
melakukan pemeriksaan kepala dan leher pada pasien yang diduga atau dikenal COVID-
19.

Bagian 2: bukti yang mengklarifikasi jika peningkatan APD diperlukan untuk

otolaringologi AGMP

Givi dkk dan Masyarakat Otolaringologi Kanada - Bedah Kepala dan Leher
menyarankan mematuhi tindakan pencegahan di udara ketika melakukan AGMP pada
pasien yang status COVID-19 tidak diketahui atau yang memiliki risiko rendah infeksi
selama pandemi. Mereka juga merekomendasikan PAPRS (jika tersedia) untuk melakukan
AGMP pada pasien dengan COVID-19 yang memungkinkan atau dikonfirmasi.
Organisasi Kesehatan Dunia [57], CDC [14] dan Badan Kesehatan Masyarakat Kanada
tidak membuat rekomendasi ini.

Profesional kesehatan kerja sering ditugaskan untuk menentukan jenis APD yang
diperlukan dalam situasi baru yang timbul di berbagai industri. CDC melalui Institut
Nasional untuk Keselamatan dan Kesehatan Kerja (NIOSH) [58] dan Pusat Kanada untuk
Keselamatan dan Kesehatan Kerja merekomendasikan "kontrol banding" sebagai teknik
kualitatif atau semi-kualitatif yang digunakan untuk memandu implementasi langkah-
langkah kontrol di tempat kerja. Dalam penilaian banding kontrol, potensi bahaya
ditentukan oleh 1.) konsekuensi dari paparan; 2.) konsentrasi toksin; dan 3.) risiko
pajanan. Operasi yang memaparkan pekerja pada potensi bahaya yang lebih besar
menuntut tindakan pengendalian yang lebih ketat. Konsekuensi dari infeksi COVID-19
pada individu dijelaskan dengan baik di tempat lain tetapi berkisar dari penyakit ringan
hingga kematian. Jika petugas kesehatan sakit, mereka dapat menularkan infeksi kepada
orang lain, menyebarkan pandemi, dan tidak lagi tersedia untuk membantu di garis depan.
Meningkatnya risiko paparan aerosol konsentrasi tinggi selama otolaringologi AGMP telah
dibahas. Dengan demikian, bagian berikut berfokus pada elemen ketiga, risiko pajanan
terhadap COVID-19, dan kemungkinan bahwa APD berbeda yang direkomendasikan oleh
kelompok yang berbeda mengubah risiko.

.
Risiko terpajan COVID-19 ketika status COVID-19 pasien tidak diketahui.

Sebagian besar orang yang terinfeksi COVID-19 adalah pra-gejala (mereka belum
mengembangkan gejala) atau asimptomatik (mereka tidak pernah mengembangkan gejala).
Rata-rata inkubasi periode COVID-19 adalah 5-6 hari, dengan kisaran 1-14 hari. Sebuah
penelitian terkenal terhadap 3063 penumpang di kapal pesiar Diamond Princess yang
dikarantina menunjukkan bahwa 52% dari 634 orang yang dites positif COVID-19 tidak
memiliki gejala pada saat pengujian. Pada tanggal 31 Maret 2020, direktur Pusat Kontrol
Penyakit AS (CDC) menyatakan bahwa persentase orang dalam populasi umum yang
memiliki COVID-19 tetapi tidak memiliki gejala adalah 25%. Perkiraan ini berkisar dari
12,6% di Cina hingga 50% di Islandia, di mana proporsi populasi yang sangat tinggi (5%)
telah diuji COVID-19 dan dengan demikian hasilnya mungkin lebih mencerminkan
kenyataan.

Pembawa pra-gejala dapat menularkan penyakit. Pada tanggal 1 April, CDC

melaporkan hasil penyelidikan dari semua 243 kasus COVID-19 yang dilaporkan di
Singapura antara 23 Januari dan 16 Maret. Tujuh kelompok kasus diidentifikasi di mana
penularan pra-gejala merupakan penyebab yang paling mungkin terjadi karena kasus
sekunder. Diperkirakan 44% penularan dapat terjadi sebelum gejala pertama.

Jumlah sebenarnya kasus COVID-19 dalam populasi tidak diketahui tetapi pasti
jauh lebih tinggi dari jumlah kasus yang dikonfirmasi oleh pengujian dan dilaporkan ke
lembaga pemerintah karena keterbatasan dalam sampel populasi dan sensitivitas uji.
Karena itu ada kemungkinan bahwa sebagian besar pasien yang datang ke sistem
perawatan kesehatan karena berbagai alasan tetapi yang tidak mengeluh dengan gejala
COVID-19 akan terinfeksi virus dan dapat menularkannya ke petugas layanan kesehatan
selama beberapa bulan mendatang. Sensitivitas dan spesifisitas tes diagnostik COVID-19
yang biasa dilakukan belum ditentukan secara pasti sebagian karena komparator "standar
emas" yang aman belum dikembangkan. Variabilitas dalam pengambilan sampel karena
kesulitan teknis swabbing nasofaring atau karena perubahan viral load selama perjalanan
penyakit dapat mempengaruhi sensitivitas tes. Hasil negatif karenanya tidak serta merta
mengesampingkan infeksi. Jika tes positif, kemungkinan benar, meskipun ada
kemungkinan bahwa meskipun kontaminasi silang dari pasien lain atau pekerja
laboratorium dapat menghasilkan hasil positif palsu. Nilai-nilai prediksi positif dan
negatif dari tes sebagian tergantung pada prevalensi COVID-19 lokal yang sebenarnya.
 Untuk alasan yang disebutkan di atas, rekomendasi untuk tindakan pencegahan
airborne untuk AGMP dilakukan pada pasien yang status COVID-19 tidak diketahui
selama pandemi tampaknya masuk akal sesuai dengan prinsip pra-peringatan. Tidak jelas
kapan peringatan seperti itu harus dibatalkan. Proyeksi epidemiologi yang diterbitkan
menunjukkan bahwa mirip dengan pandemi sebelumnya, bahkan setelah gelombang kasus
baru saat ini mereda, wabah akan muncul kembali di seluruh dunia setidaknya selama
tahun berikutnya sampai kekebalan kawanan dan / atau program vaksinasi yang efektif
didirikan.

Risiko terpapar COVID-19 menggunakan respirator pemurni udara bertenaga,

respirator elastomer yang dapat digunakan kembali, dan respirator facepiece
penyaringan (masker N95),

Respirator pembersih udara bertenaga (PAPRS), respirator elastomer yang dapat

digunakan kembali, dan respirator facepiece penyaringan (mis., Masker N95) mewakili
berbeda metode penyaringan aerosol di udara. PAPR, yang harganya sekitar US $ 1400,
berisi filter udara efisiensi tinggi bertenaga baterai yang memberikan udara bersih ke
tudung atau full face mask, dan mengekuarkan udara yang dihembuskan. Kapnya keras
dan pas atau longgar. Risiko bocor dengan PAPRS dapat diabaikan dan, tidak seperti
respirator elastomer yang dapat digunakan kembali dan masker N95, tidak perlu untuk uji
kelayakan atau pelindung mata tambahan karena kepala benar-benar tertutup dalam sistem.
Fitur PAPR ini bermanfaat bagi individu yang gagal dalam tes kelayakan dan mereka yang
keyakinan agamanya mencegah mereka untuk bercukur. Protokol de-kontaminasi untuk
PAPRS harus ada dan dipatuhi dengan cermat sebelum digunakan kembali. Respirator
elastomer yang resuable, yang biasanya berharga <USD 100, lebih sering digunakan dalam
industri berat daripada perawatan kesehatan. Perangkat tersebut dibuat untuk memenuhi
standar Institut Nasional untuk Keselamatan dan Kesehatan Kerja (NIOSH), dan
ditentukan oleh kemampuan perangkat untuk menyaring minyak atau partikel non-minyak.
Mereka dapat menutupi bagian bawah wajah (dan membutuhkan tambahan pelindung
mata) atau menutupi seluruh wajah. Reseptor diklasifikasikan berdasarkan efisiensi
penyaringan partikulatnya; Baik respirator elastomerik yang dapat digunakan kembali dan
respirator facepiece pengarsipan datang dalam varietas P100 (efisiensi penyaringan
99,97%) dan varietas N95 (efisiensi penyaringan 95%) [70]. Masker N95 yang familiar
harganya 1,50 USD dan karenanya bisa lebih banyak didistribusikan selama pandemic.
Tidak ada penelitian yang secara langsung membandingkan kemampuan respirator yang
berbeda untuk mencegah penularan penyakit virus dalam pengaturan perawatan kesehatan.
Studi tersebut perlu menggabungkan prosedur doffing dan pemrosesan ulang dalam desain
eksperimental, karena ada risiko tinggi penularan jika doffing dilakukan secara tidak
benar, dan risiko dapat dimodifikasi oleh studi perimental dalam literatur kesehatan kerja
yang telah dilakukan yang membandingkan seberapa baik perbedaannya. Respirator
menyaring aerosol (biasanya aerosol natrium klorida) dalam lingkungan industri yang
disimulasikan. Feksi tection adalah ukuran rasio kontaminan udara di dalam dan di luar
respirator. Administrasi Kesehatan dan Keselamatan Kerja AS melaporkan bahwa faktor
perlindungan yang ditetapkan (yaitu, tingkat perlindungan pernapasan di tempat kerja yang
diharapkan diberikan respirator kepada karyawan dalam konteks "program perlindungan
pernapasan berkelanjutan yang efektif untuk PAPRS berkisar antara 25 dan 10.000,
berbanding 10 untuk filter respirator facepiece, 10 untuk respirator elastomer setengah
masker, dan 50 untuk respirator elastomer facepiece penuh. Laporan lain yang serupa
menunjukkan kinerja atasan PAPRS atau respirator elastomer di lingkungan tempat kerja
yang disimulasikan dibandingkan dengan respirator facepiece filter N95.

Risiko utama dengan respirator facepiece filtering dan respirator elastomer yang
dapat digunakan adalah bahwa segel kedap udara dapat bocor selama prosedur, sehingga
mengganggu kinerja mereka. Dalam sebuah studi dari 8 subjek yang masing-masing diuji
pada enam masker N95 yang berbeda, pencitraan termal menunjukkan bahwa kebocoran
(terutama di daerah hidung dan malar) terjadi pada semua tes kebocoran yang gagal dan
mayoritas (26 dari 35) lulus uji kecocokan. Risiko kebocoran diperkirakan akan meningkat
dengan lamanya waktu masker N95 dipakai, misalnya selama kasus THT.

Ada kekhawatiran bahwa knalpot tanpa filter dari PAPRS dapat meningkatkan risiko
penularan partikel virus ke pasien dari pengguna yang secara tidak sadar terinfeksi oleh
COVID-19, tetapi risiko ini kemungkinan akan berkurang jika pengguna PAPR
mengenakan masker bedah. PAPRS mungkin tidak praktis untuk digunakan, mungkin
kabut, dan mencegah penggunaan lampu depan, tetapi kekhawatiran ini juga berlaku untuk
masker, pelindung wajah dan kacamata.

Keseimbangan bukti menunjukkan bahwa PAPRS dan respirator elastomer wajah

penuh, jika digunakan dengan benar, doffed dan diproses ulang, akan diharapkan untuk
mengurangi risiko penularan infeksi dan / atau keparahan penyakit dengan mengurangi
paparan COVID-19 selama kasus otolaringologi risiko tinggi. , dibandingkan dengan
masker N95. Studi efektivitas biaya membandingkan berbagai jenis respirator belum
dilakukan tetapi mungkin layak untuk rumah sakit untuk mendapatkan sejumlah pakaian
yang sesuai untuk digunakan selama prosedur risiko tinggi. Sebuah survei 2010-2012 di
enam negara bagian Amerika yang mencakup 98 rumah sakit menunjukkan bahwa 85%
rumah sakit memiliki PAPRS yang tersedia. Prevalensi PAPRS di rumah sakit Kanada
tidak diketahui. Ketika wabah awal COVID-19 berkurang, ada peluang bagi rumah sakit
untuk mendapatkan PAPRS dan mengembangkan protokol untuk penggunaannya dalam
persiapan COVID-19 kasus dan wabah selanjutnya.

Penggunaan kembali masker N95 sekali pakai

Mengingat kekurangan respirator facepiece filter N95 sekali pakai di seluruh dunia,
telah ada penekanan pada penggunaan kembali mereka. Sebagai contoh, Givi dkk
menyatakan bahwa mungkin tepat untuk menggunakan kembali masker N95 setelah
AGMPS dilakukan pada pasien dengan risiko rendah memiliki COVID-19. Model
eksperimental menunjukkan bahwa kelangsungan hidup virus pada masker N95 tergantung
pada waktu yang berlalu dan kelembaban relatif [78]. SARS-CoV-1 dapat bertahan hingga
28 hari dengan peralatan medis di lingkungan suhu rendah dan kelembaban rendah [79].
Belum ada penelitian yang dipublikasikan pada percobaan yang melibatkan COVID-19.
Berbagai metode dekontaminasi telah diusulkan, mulai dari menggunakan panas dan uap,
uap hidrogen peroksida, sinar UV, dan membiarkan masker selama berhari-hari sebelum
penggunaan berulang. Penggunaan sinar ultraviolet (UV-C) telah diusulkan karena
kemampuannya untuk menembus bahan yang ditemukan dalam masker N95.
Menggunakan virus pengganti, Fisher dan Shaffer menggambarkan bahwa dosis minimum
1000 j m² dari UV-C diperlukan untuk menyebabkan pengurangan 3 log pada virus di luar
Australia. Hidrogen peroksida yang diuapkan juga telah disarankan sebagai metode yang
berguna untuk bahan dekontaminasi, dan telah terbukti mengurangi titer infeksi virus
mamalia menjadi kurang dari sepuluh 50% dosis infektif kultur jaringan (TCID50). CDC
telah memberikan pernyataan bahwa dekontaminasi dengan UVC, hidrogen peroksida
yang diuapkan, atau panas lembab dapat dipertimbangkan oleh institusi perawatan
kesehatan dalam keadaan darurat.
Kesimpulan

Dari segudang prosedur berbeda yang dilakukan oleh ahli oto-laryngologi, hanya
trakeotomi yang secara khusus ditemukan meningkatkan risiko penularan virus melalui
udara ke petugas layanan kesehatan, dalam sebuah penelitian yang meneliti pajanan
terhadap AGMP yang dilakukan pada pasien dengan SARS-CoV-1. Akan tetapi, sejumlah
besar bukti tidak langsung menunjukkan bahwa sebagian besar prosedur bedah saluran
aerodigestif atas menghasilkan partikel biologis aerosol melalui penggunaan hisap,
kauterisasi, dan instrumentasi bertenaga lainnya. Pada pasien yang terinfeksi COVID-19,
partikel aerosol kemungkinan mengandung materi viral karena viral load yang tinggi di
saluran aerodigestif bagian atas. Batuk, pernafasan bibir dan alami juga menghasilkan
aerosol. Kedekatan dokter yang melakukan prosedur THT rawat jalan ke mulut dan
hidung pasien yang terinfeksi menambah bahaya lebih lanjut. Bukti yang muncul
menunjukkan bahwa COVID-19 hidup dalam inti droplet aerosol dan memiliki dosis
infektif yang lebih besar (yang mungkin hasil dari paparan jangka panjang selama
prosedur panjang) dapat meningkatkan keparahan penyakit. Pada waktu tertentu, sebagian
besar pasien yang terinfeksi COVID-19 tidak akan mengalami gejala. Hasil tes negatif
COVID-19 mungkin tidak akurat. Riwayat perjalanan tidak akan lagi menjadi prediktor
ketidaknyamanan yang penting karena pembatasan perbatasan sangat mengurangi
frekuensi perjalanan. Karena itu masuk akal, berdasarkan prinsip kehati-hatian, bagi
petugas kesehatan yang melakukan AGMP selama pandemi untuk mengamati tindakan
pencegahan di udara terlepas dari apakah pasien diketahui memiliki COVID-19 atau tidak.

Kelompok THT telah menganjurkan penggunaan respirator dengan kemampuan

filtrasi yang lebih besar daripada masker N95, jika tersedia. Studi eksperimental
menyimpulkan bahwa PAPRS dan respirator elastomer yang dapat digunakan kembali
memiliki kemampuan filtrasi yang lebih besar ketika digunakan, terurai dan diproses ulang
dengan benar. Studi belum dilakukan yang membandingkan efektivitas antara berbagai
jenis respirator dalam keadaan pandemi dunia nyata. PAPRS jauh lebih mahal daripada
jenis respirator lain tetapi investasi tampaknya masuk akal untuk prosedur berisiko tinggi
yang panjang. Rekomendasi kelembagaan lokal dan karakteristik epidemi khusus kawasan
harus diperhitungkan saat menentukan penggunaan APD. Otolaryngology-Head and Neck
Surgery adalah komite perencanaan pandemi institusional dan spesialisasi yang relatif
kecil mungkin tidak mengetahui tingkat APD yang diperlukan untuk prosedur
otolaringologi. Ahli THT harus berpartisipasi dalam tingkat penularan dan atau
berkomunikasi dengan komite perencanaan APD sehingga sudut pandang mereka
tercermin dalam protokol kelembagaan.

Karakteristik epidemi regional (mis., Prevalensi kasus dan tren kurva epidemi) juga
harus dipertimbangkan ketika menentukan tingkat APD yang diperlukan, terutama ketika
COVID-19 pasien tidak diketahui. Pasien yang tidak memiliki diagnosis COVID-19 jelas
lebih cenderung menjadi pembawa asimptomatik atau pra-gejala jika mereka tinggal di
daerah di mana prevalensinya tinggi. Prevalensi yang dilaporkan, bagaimanapun, dapat
meremehkan nilai sebenarnya terutama dalam prediksi di mana tingkat pengujian skrining
rendah. Selain itu, bahkan jika kurva epidemi menunjukkan tanda-tanda mendatar atau
berkurang, wabah berulang dapat terjadi secara tiba-tiba dan tanpa peringatan, terutama
jika jarak fisik dan / atau tindakan kesehatan masyarakat lainnya tidak diikuti secara
efektif. Oleh karena itu, pendekatan yang paling hati-hati adalah mematuhi standar APD
yang lebih tinggi sampai pandemi berakhir. Ada kesempatan untuk melakukan penelitian
untuk mengkuantifikasi risiko penularan COVID-19 dari pasien ke petugas kesehatan yang
melakukan prosedur oto- laryngologi yang menghasilkan aerosol selama pandemi COVID-
19. Studi yang paling penting adalah studi kohort yang bertujuan untuk memperkirakan
risiko pengembangan COVID-19 dari melakukan AGMPS otolaringologi, dan apakah
berbagai jenis APD, pelatihan dan / atau prosedur doffing memodifikasi hasil. Mengukur
tingkat partikel virus aerosol di kamar di mana AGMPS berstatus sedang dilakukan pada
pasien dengan COVID-19 akan memberikan bukti tidak langsung sejauh mana prosedur ini
menempatkan pekerja perawatan kesehatan dalam risiko penularan secara aerosol, dan
apakah pajanan. Konsentrasi memengaruhi risiko infeksi dan / atau keparahan penyakit.