SURAT PERNYATAAN

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
NIP :
Lembaga :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bertanggung jawab sepenuhnya pada mahasiswa kami:

Nama :

Nim :

Selama melaksanakan praktek/PKL/Magang/Penelitian di Perusahan PT. SLJ Global Tbk,

Samarinda.

Termasuk jika terjadi suatu hal yang tidak diinginkan ( kecelakaan ) dalam kurun waktu
pelaksanaan praktek. Baik pada saat berangkat dan pulang praktek, maupun selama melaksanakan
tugas/praktek pada jam kerja perusahaan.

Tanggung jawab kami tersebut diatas kami wujudkan melalui kepesertaan para siswa/i Praktek
pada program Asuransi Kecelakaan Diri dengan Jaminan Santunan untuk Rawat Inap,
Pengobatan dan Biaya Dokter minimal Rp.10.000.000,00 (Sepuluh Juta Rupiah) per kejadian
(copy polis terlampir).

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sesungguhnya, atas kerjasamanya kami ucapkan
terima kasih

Samarinda, ……………………………20..
Materai
10000 tempel

( )
*
NIP.
Note : * - Tingkat sekolah menengah pejabat yang menanda tangani minimal Kepala Sekolah
- Tingkat Diploma atau Universitas pejabat yang menanda tangani minimal Ketua Jurusan atau
Dekan.