PEMERINTAH KABUPATEN SITUBONDO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS BESUKI
Jl. Garuda no. 199 Desa langkap Telp.(0338) 891335
BESUKI – SITUBONDO 68356

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI
NOMOR:
TENTANG

TENTANG PENANGGUNG JAWAB RUJUKAN PASIEN

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjamin kesinambungan

pelayanan, maka perlu ditetapkan kebijakan dan
prosedur rujukan pasien;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut, salah satunya
dengan penanggung jawab dalam pelaksanaan proses
rujukan pasien;
c. bahwa perlu ditetapkan kriteria yang digunakan untuk
menetapkan pasien yang perlu dirujuk;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam a, b dan c, perlu ditetapkan dengan
keputusan kepala puskesmas BESUKI;
Mengingat : 1. Permenkes RI no. 001 tahun 2012 bagian kesatu pasal
(3) tentang sistem rujukan;
2. Kepmenkes RI no. 131/Menkes/SK/II/2004 tentang
sistem kesehatan Nasional;
3. Permenkes RI no. 001 tahun 2012 paragraf kesatu
pasal (7) tentang tata cara rujukan;
4. Permenkes RI no. 001 tahun 2012 BAB IV pasal (19)
tentang monitoring, evaluasi, pencatatan dan
 pelaporan
MEMUTUSKAN

Menetapkan KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI

TENTANG PENANGGUNG JAWAB PEMULANGAN PASIEN
PUSKESMAS BESUKI.
Kesatu : Menetapkan prosedur rujukan pasien
Kedua : Menetapkan tugas pokok, fungsi tanggung jawab dan
wewenang pada penanggung jawab dalam pelaksanaan
proses rujukan pasien
Ketiga : Menetapkan kriteria yang digunakan untuk menetapkan
saat rujukan pasien.
Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : BESUKI
Pada tanggal : 1 September 2015

KEPALA UPTD PUSKESMAS BESUKI,

ENDANG.P
 Lampiran 1 :

Surat Keputusan UPTD Kepala Puskemas BESUKI

Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN TIM PENANGGUNG JAWAB TENTANG REKAM MEDIS

PUSKESMAS BESUKI

I. Kepala Puskesmas
II. Unit Loket
1. Petugas Loket

III. Unit BP
1.Dokter
2.Perawat

IV.Unit UGD
1.Dokter
2.Perawat
3.Bidan

V.KIA
1.Bidan