FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

PADA AKSEPTOR KB

No. Registrasi : 014

Tanggal Pengkajian : 02 Maret 2022
Waktu Pengkajian : 12.00 WIB
Tempat Pengkajian : BPM Anggun
Pengkaji : Mimi Sunjayanti

PENGKAJIAN
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
IBU SUAMI
Nama : Ny. Hana Nama : Tn. Ari
Umur : 29 tahun Umur : 30 tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Sunda Suku : Sunda
Pendidikan : SMP Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Pesisir Desa Sidamukti

2. Alasan Datang
Ibu mengatakan pil Kb nya habis dan ingin melanjutkan Kb pil
3. Keluhan Utama
Ibu mengatakan tidak ada keluhan
4. Riwayat menstruasi
Ibu mengatakan menstruasi pertama umur 14 tahun, ibu mengatakan sebelum
menggunakan alat kontrasepsi siklus haid teratur setiap 30 hari, ganti
pembalut ± 3 kali sehari, ibu tidak pernah megalami gangguan haid, dan tidak
pernah mengalami keputihan
5. Riwayat Obstetri
Ibu mengatakan jumlah anak hidup 2 orang dengan jenis kelamin laki-laki,
 dan umur anak terakhir yakni 3 tahun. Saat ini ibu tidak sedang menyusui
6. Riwayat Ginekologi
Ibu mengatakan tidak memiliki Riwayat infertilitas, mioma/kista, kanker,
kelainan menstruasi, infeksi kandung kemih dll
7. Riwayat Penyakit Ibu
Ibu mengatakan tidak mempunyai Riwayat penyakit hipertensi, ibu
mengatakan tidak pernah mengalami penyakit DM, Jantung, TBC, Hepatitis,
Asma, vertigo, PMS, dan tidak ada Riwayat alergi.
8. Pola kebiasaan sehari-hari
 Nutrisi : ibu mengatakan baik sebelum dan sesudah
menggunakan alat kontrasepsi tidak ada perubahan pola makan dan
minum. Ibu mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu seimbang
yaitu nasi, sayur, lauk pauk, dengan porsi sedang. Ibu mengatakan
minum ±8 gelas sehari, ibu makan dan minum tanpa keluhan, ibu tidak
ada pantangan makanan.
 Eliminasi : ibu mengatakan baik sebelum dan sesudah
menggunakan alat kontrasepsi tidak ada perubahan pola eliminasi. Ibu
mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih. Ibu
mengatakan BAB 1 kali sehari, konsistensi padat. Ibu BAK dan BAB
tanpa keluhan.
 Istirahat : ibu mengatakan baik sebelum dan sesudah
menggunakan alat kontrasepsi tidak mengalmai perubahan pola tidur
dan istirahat. Ibu mengatakan tidur ± 7 jam, tidur siang ± 1 jam. Ibu
tidur dan istirahat tanpa keluhan.
 Aktifitas : ibu mengatakan sebelum menggunakan alat
kontrasepsi mengerjakan pekerjaan rumah tangga sendiri dan bekerja
seperti biasa. Sesudah menggunakan alat kontrasepsi ibu tidak ada
gangguan dalam melakukan aktivitas bekerja dan mengerjakan
pekerjaan rumah tangga.

B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Compos Mentis
BB : 55 kg TB : 160 cm
 TD : 100/70 mmHg S : 37ºC
N : 80 x/menit R : 21 x/menit
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : tidak ada kelainan, rambut bersih, warna hitam, tidak rontok,
penyebaran merata.
b.Wajah : tidak ada kelainan, tidak acne/jerawat, tidak ada cloasma,
tidak pucat, tidak oedema.
c. Mata : tidak ada kelainna, sklera putih, konjungtiva merah muda,
tidak ada palpebra oedema
d.Bibir : tidak ada kelainan, mukosa bibir lembab, warna merah muda
e. Dada dan aksila : tidak ada kelainan, bentuk peyudara simetrsis, tidak ada
retraksi puting susu, tidak ada benjolan patologis, tidak ada pengeluaran cairan
patologis, tidak ada nyeri tekan.
f. Abdomen : tidak ada kelainan, tidak ada bekas operasi, tidak ada
pembesaran hati, tidak ada pembesaran limfe, tidak ada nyeri tekan, tidak ada
pembengkakan kelenjar inguinalis.
g.Vulva : tidak ada kelainan, bersih, tidak ada pengeluaran, tidak ada
nyeri, tidak ada bengkka, tidak ada ulkus, tidak ada kondiloma
h.Anus : tidak ada kelainan, tidan ada haemoroid
i. Ekstermitas : tidak ada kelainan, tidak ada oedema, tidak da varises, kuku tidak
pucat dan tidak biru.
3. Pemeriksaan Penunjang : tidak dilakukan

C. Analisa Data
Ny. H Umur 29 Tahun P2A0 Akseptor KB Pil

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu hasil pemeriksaan bahwa keadaan ibu normal
2. Memberithu ibu tentang efek samping KB pil seperti topeng pada wajah,
kegemukan atau kekurusan, atau pusing/ sakit kepala yang hebat, jika terjadi
tanda-tanda tersebut segera datang ke tenaga kesehatan, ibu mengerti
3. Memberitahu ibu bahwa darah haid nya nanti tidak teratur bisa jadi hanya flek,
ibu mengerti
4. Memberikan Pil kepada ibu dan menjelaskan cara minum KB Pil
5. Memberitahu ibu untuk kunjungan ulang setiap satu bulan sekali, ibu akan datang
 kembali untuk kunjungan ulang
6. Melakukan pendokumentasian SOAP

Pandeglang, 02 Maret 2022

Pengkaji,

(Mimi Sunjayanti)