PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

PUSKESMAS LEWA
Jln. Ketrampilan Pameti Karata

PRO JUSTITIA
VISUM ET REPERTUM
Nomor. : /PKM-L/VER/IX/2018
PENDAHULUAN: --------------------------------------------------------------------------------------------------
Pada hari Sabtu, tanggal dua puluh sembilan September dua ribu delapan belas, saya
Dokter Marselyn Meliani Libu Lado, selaku dokter di Puskesmas Lewa, atas permintaan
Kepala Kepolisian Sektor Lewa No: Bk Lewa tentang permintaan hasil Visum et Repertum,
maka dengan ini seorang perempuan yang menurut surat tersebut:----------------
Nama : -------------------------------------------------------------------------------
Umur : .----------------------------------------------------------------------------
Jenis Kelamin : Perempuan--------------------------------------------------------------------------------------
Agama : K------------------------------------------------------------------------------
Pekerjaan : Pelajar SMP-------------------------------------------------------------------------------------
Alamat : 0-----------------------------------------------------------------------------------------------
HASIL PEMERIKSAAN:------------------------------------------------------------------------------------------
1. KEADAAN UMUM :
a. Kesadaran: Sadar-----------------------------------------------------------------------------------------
b. Denyut nadi: Delapan puluh dua kali per menit.--------------------------------------------------
c. Pernapasan: Dua puluh dua kali per menit---------------------------------------------------------
d. Tekanan darah: Seratus delapan belas per tujuh piluh tiga milimeter air raksa----------
e. Suhu badan: Tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius----------------------------------------
2. FAKTA DARI KELAINAN FISIK ---------------------------------------------------------------------------
i. Tampak robekan lama pada selaput dara dengan tepi yang tidak teratur
dengan arah robekan selaput dara pada jam dua, jam lima, jam tujuh dan jam
sembilan-------------------------------------------------------------------------------------------
ii. Hasil tes pack(pemeriksaan kehamilan menggunakan air seni) negatif----------

KESIMPULAN:------------------------------------------------------------------------------------------------------
Telah dilakukan pemeriksaan pada seorang perempuan dengan umur enam belas tahun
pada tanggal dua puluh sembilan September dua ribu delapan belas. Pada pemeriksaan
didapatkan, robekan lama di selaput dara akibat trauma tumpul.--------------------------------------
PENUTUP:-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian visum et Repertum ini saya buat dengan penguraian yang sejujur-jujurnya dan
menggunakan pengetahuan yang sebaik-baiknya serta mengingat sumpah saat menerima
jabatan sebagai dokter. -------------------------------------------------------------------------------------------

Lewa, 29 September 2018

DOKTER PEMERIKSA,

dr. Marselyn Meliani Libu Lado