LAPORAN STUDI KASUS HARIAN

ASUHAN GIZI PADA PASIEN

DIABETES MELITUS TIPE II DENGAN DISPNEU EC PNEUMONIA DAN EFUSI
PLEURA SERTA CKD STAGE II
RUANG RAWAT INAP ZAL DALAM BAWAH “PANCANUR” KELAS III
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BIMA

OLEH

NURSYAHRAIN (P07131119031)
Mahasiswa Sarjana Terapan Gizi Dan Dietetika

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MATARAM
JURUSAN GIZI
2022
 BAB I
PENGKAJIAN GIZI

A. PROSES ASUHAN GIZI TERPADU (PAGT)

1. Pengkajian Gizi
a. Riwayat Klien
1) Riwayat Personal
Nama : Tn. J
Umur : 62 Tahun
Gender : Pria
Suku : Mbojo
Peran dlm keluarga : Ayah (Kepala keluarga)
2) Riwayat Medis
Keluhan Pasien :
Sesak dada dan nafas, demam, batuk, mual muntah dan terkadang kaki
bengkak.
Riwayat penyakit pasien :
Pasien telah menderita DM sekitar 6 tahun terakhir.
Riwayat penyakit keluarga :
Ayah pasien memiliki riwayat penyakit DM.
Diagnosis Medis :
Diabetes Melitus tipe II, Dispneu Ec Pneumonia dan Efusi Pleura Serta
Ckd Stage II
Terapi Medis :
O2, glucodex 80 g, ICT, NAC 200 g, asering asnet, kidmin asne dan
furosemide 40 mg Asnet.
3) Riwayat Sosial
Faktor So-Eknomi : Tn. J pensiunan PNS
Agama : Islam
Penilaian :

Pasien atas nama Tn. J menderita DM dengan komplikasi Dispneu Ec

Pneumonia dan Efusi Pleura Serta Ckd Stage II. Kondisi DM yang
diderita pasien berkemungkinan disebabkan oleh keadaan riwayat
penyakit keluarga yang sudah diderita oleh keluarga pasien (ayah) yg
juga mengidap DM. CKD yang diderita oleh pasien berkemungkinan
disebabkan oleh DM yang telah diderita pasien, dikarenakan DM
 merupakan salah satu penyebab CKD. Obat-obat yang diberikan
berkaitan dengan penyakit pasien, sebagai langkah untuk pengobatan.

b. Riwayat Gizi
1) Asupan makan
Berdasarkan hasil wawancara dengan keluarga pasien, pasien
mempunyai pola makan yaitu 3 x sehari.
a) Makanan kesukaan : Soto kambing
b) Makanan Alergi :-
2) Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi
BMR = 30 x BBA
= 30 x 66,1

= 1983 kkal

FU = 10% x 1983 kkal

= 198,3 kkal

FA = 10% x 1983 kkal

= 198,3 kkal

FS = 15% x 1983 kkal

= 297,45 kkal

TEE = ( BMR + FA + FS ) – FU

= ( 1983 + 198,3 + 297,45 ) – 198,3

= 2280,45 kkal

Protein = 1 g/kg x BBA

= 1 x 66,1
= 66,1 g (11,59%)
Lemak = 20% x TEE

= 20% x 1312,57 kkal

= 456,09 kkal : 9

= 50,67 gram
 Karbohidrat = 68,41% x TEE
= 68,41% x 2280,45 kkal
= 1468,83 kkal : 4
= 367,20 gram

3) Pola makan
Tabel 1. Asupan Makanan Pasien berdasarkan Food Frequency (FFQ)
Frekuensi
Jenis Makanan x/ URT Ket
x/hari
minggu
Makanan Pokok
Sangat
Nasi putih 3 - 1 piring
sering
Lauk Hewani:
Kadang-
Daging - 1 2 ptg sdg
kadang
Kadang-
Ayam - 1 1 ptg sdg
kadang
Telur - 3 1 btr Biasa
Ikan 1 - 1 ptg sdg Sering
Lauk Nabati :
Sangat
Tahu 2 - 2 ptg sdg
sering
Sangat
Tempe 2 - 3 ptg sdg
sering
Sayuran :
Bayam 1 - 2 sds Sering
Daun kelor 1 - 2 sds Sering
Wortel 5 1 sds Sering
Buah :
Pisang - 3 1 bh Biasa
Jeruk - 4 1 bh Sering
Snack 1 - 1 bks sdg Sering
Keterangan FFQ menurut Suhardjo, et al (1998) :
a. Sangat sering : > 1x/hari
b. Sering : 1 x/hari atau 4-5 x/mgg
 c. Biasa : 3x/minggu
d. Kadang : <3 x/mgg atau1-2 x/mgg
e. Jarang : <1 x/mgg
f. Tidak pernah

Tabel 3. Tingkat Konsumsi Asupan Pasien 24 Jam Sebelum

Interv;ensi

Protein Lemak
Kategori Energi (kkal) KH (g)
(g) (g)
Asupan 697,1 46,3 23,4 75,1
Standar
2280,45 66,1 50,67 367,20
makanan RS
% TK konsumsi 30,59% 70,04% 46,18% 20,45%
Asupan Asupan Asupan Asupan
Kategori TK makan kurang makan makan makan
konsumsi kurang kurang kurang

Keterangan:
a. Asupan makan baik: ≥80%
b. Asupan makan kurang: ≤80%
(Sumber: SK. Kemenkes No.129/menkes/sk/II/2008 tentang
pelayanan minimal rumah sakit)
4) Aktivitas Fisik
Pasien sehari-harinya suka berjalan subuh kurang lebih sekitar 20 menit.
Tidak terlalu ada aktivitas fisik berarti, dikarenakan pasien sudah pensiun
dan saat ini hanya menjaga toko.
Penilaian :

Berdasarkan hasil assesment dilihat dari tingkat konsumsi pasien yang

keseluruhan berada pada kategori asupan kurang, yang jika hal ini terus
berlanjut maka akan berdampak pada kondisi pasien yang nanti akan
semakin menurun bahkan akan berpengaruh kepada status gizi pasien.dari
kebiasaan makan pasien, pasien cukup sering mengkonsumsi makanan
jajanan terutama yang tinggi gula, hal ini dapat menjadi faktor pemicu
penyakit yang diderita semakin memburuk. Selain itu daging kambing yang
merupakan makanan kesukaan pasien harus dibatasi, dikarenakan daging
kambing mengandung lemak jenuh yang tidak baik. Selain itu penyakit atau
 keluhan yang diderita berkemungkinan juga disebabkan oleh aktivitas fisik
pasien yang kurang.

c. Antropometri Data (AD)

1) Hasil Pengukuran Antopometri
Ulna = 25 cm
LILA = 23,8 cm

2) Tinggi Badan
Estimasi TB = 97,252 + (2,645 x Panjang ulna)
= 97,252 + (2,645 x 28)
= 97,252 + 74,06
= 171,31 cm
3) Berat Badan
LILA yg diukur
Estimasi BB = x (TB−100)
LILA standar Cerra
26,9
= x (171,31−100)
29
= 0,927 x 71,31
= 66,1 kg
4) Status Gizi Pasien berdasarkan Antropometri
a. Prencentil LILA
LILA ukur
Percentil LILA = x 100 %
LILA stan dar Cerra
26,9 cm
= x 100 %
29 cm
= 92,75 % (Gizi Baik)
Kategori percentil LILA
Obesitas : >120%
Overweight : 110 - 120%
Gizi baik : 85 - 110%
Gizi kurang : 70,1 – 84,9%
Gizi buruk : <70%
b. Indeks Massa Tubuh (IMT)
BB(kg)
IMT = 2
TB (m)
 66,1 kg
=
171, 31 cm
66,1 kg
=
1,71312 m
66,1 kg
=
2,93 m2
= 22,55 kg/m2 (Normal)
Kategori IMT menurut KEMENKES 2019
 Kurus tingkat berat = <17,0
 Kurus tingkat ringan = 17,0-18,4
 Normal = 18,5-25,0
 Gemuk tingkat ringan = 25,1 – 27,0
Penilaian :

Dari perhitungan status gizi berdasarkan IMT dan percentil LILA didapatkan
status gizi yang normal. Sehingga tidak ada masalah dalam status gizi pasien.

d. Biokimia Data (BD)

Tabel 4. Hasil Pemeriksaan Biokimia

Jenis Hasil Nilai

Hasil
Kode Pemeriksaan Pemeriksaan normal

BD.1.11.1 SGOT 34 u/L < 41 u/L Normal

BD SGPT 22,6 u/L <45 u/L Normal

BD < 140
Glukosa 110,5 mg/dl Normal
mg/dL

BD 121-139
LDL kolesterol 187,7 mg/dl Tinggi
mg/dL

BD 3,5-7,2
Asam urat 11,4 mg/dl Tinggi
mg/dl

BD 7,94-20,1
BUN 74 mg/dl Tinggin
mg/dl

BD 13,5-17,5
HGB 10,7 g/dL Rendah
g/dL
BD MCV 78,3 fl 80-100 fL Rendah
 BD 0,67-1,17
Kreatinin 2,99 mg/dl Tinggi
g/dl
BD HDL kolesterol 35,8 mg 35-55 mg Normal

Sumber : Buku Rekam Medis, 2022

Penilaian:

Berdasarkan hasil pemeriksaan biokimia, didapatkan data beberapa

pemeriksaan yang nilainya tidak berada pada kategori normal. LDL
Kolesterol yang tinggi berkemungkinan disebabkan oleh kolesterol yang
mengendap di dinding arteri px banyak. Asam urat tinggi pada pasien
menandai adanya gejala penyakit gout/asam urat, apabila dibiarkan akan
mempengaruhi penumpukan asam urat di ginjal, yang makin meningkatkan
kondisi CKD yang diderita pasien. BUN tinggi menandakan bahwa ginjal px
tidak berfungsi dengan baik, hal ini sejalan dengan penyakit yang diderita
pasien. HGB rendah menandakan tidak cukupnya sel darah merah dalam
tubuh.Kreatinin rendah berkaitan dengan adanya indikasi penyakit ginjal.

e. Physical Data (PD)

1) Pemeriksaan Fisik :
KU : Lemah
Kesadaran : Compos Mentis (CM)
2) Pemeriksaan Klinis :
PD.1.1.21 Tanda-Tanda Vital
Tabel 5. Tanda – tanda Vital

Jenis Hasil
Nilai Standar Ket
Pemeriksaan Pemeriksaan
Suhu 36,6°C 36 – 37°c Normal
Tekanan darah 140/75 mmhg <120/80 Hipertensi
Nadi 106 60-100x/menit Tinggi
Respirasi 22 12-20x/menit Tinggi
Sumber : Standar RM Rumah Sakit

Penilaian:

Hasil pemeriksaan fisik klinis didapatkan bahwa masuk dalam kategori

hipertensi dengan nadi dan respiratori rate yang tidak normal. Sehingga
 perlunya pemantauan yang lebih dalam lagi.

BAB II
Diagnosis Gizi

1. NI.2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan keluhan penyakit yang
diderita pasien saat ini (lemas dan tidak nafsu makan) ditandai dengan seluruh
asupan zat gizi makro berada pada kategori asupan makan kurang.
2. NI.5.4 Penurunan kebutuhan protein berkaitan dengan penyakit CKD ditandai
dengan BUN dan Kreatinin Tinggi.
3. NC.2.2 Perubahan nilai laboratorium berkaitan dengan penyakit yang diderita
ditandai dengan nilai pemeriksaan klorida, albumin, kreatinin dan glukosa acak
tidak normal.
4. NB.1.1 Kurang pengetahuan terkait makanan dan zat gizi berkaitan dengan
asupan makanan yang masih kurang tepat ditandai dengan masih sering
mengkonsumsi daging kambing dank jajanan tinggi gula.
 BAB III
Intervensi Gizi
A. Intervensi Gizi
a. Jenis Diet : Diet DM B3
b. Bentuk Makanan : Bubur
c. Jalur Pemberian : Oral
d. Tujuan Diet
1) Meningkatkan tingkat asupan pasien
2) Tidak memperberat kerja ginjal
3) Menjaga gula darah dalam jangkauan normal.
4) Meningkatkan status gizi pasien.
5) Mengembalikan nilai biokimia kearah normal.
6) Meningkatkan pengetahuan terkait dengan gizi pada keluarga dan pasien.
e. Prinsip Diet
1) Energi sesuai perhitungan kebutuhan menggunakan perkeni.
2) Karbohidrat cukup
3) Protein rendah
4) Lemak cukup
5) Tepat 3J
f. Syarat Diet
1) Energi dihitung menggunakan perhitungan rumus PERKENI dengan
kebutuhan sejumlah 2280,45 kkal, sebagai sumber tenaga dalam tubuh.
2) Protein rendah, yaitu 0,8 kg / BB dari kebutuhan energi total agar tidak
memperberat kerja ginjal.
3) Lemak cukup 25% dari kebutuhan energi total.
4) Karbohidrat cukup sesuai dengan perhitungan protein dan lemak yaitu
68,41% dan tinggi karbohidrat kompleks.
5) Natrium sesuai dengan kebutuhan perhari.
6) Kalium dan fosfor dibatasi.

B. Monitoring Evaluasi
No Monitoring Evaluasi
1 Asupan makan Terjadinya peningkatan asupan makan pasien
secara bertahap walaupun tidak mendekati nilai
 kategori normal.
Biokimia Adanya perubahan hasil pemeriksaan
2
laboratorium biokimia ke nilai normal.
Pengetahuan Adanya penembahan pengetahuan dan
3 perubahan perilaku pasien dan keluarga kearah
yang lebih baik.
 BAB IV
Pembahasan Kasus

Pasien atas nama Tn.J usia 62 tahun saat ini menjalani hari perawatan ke 2 dengan
diagnosisi DM tipe II disertai dengan Dispneu Ec Pneumonia dan Efusi Pleura serta CKD
Stage II. Keluhan utama pasien saat ini yaitu Sesak dada dan nafas, demam, batuk, mual
muntah dan terkadang kaki bengkak. Tekanan darah pasien termasuk dalam kategori tinggi
140/75 mmHg, dengan nadi dan respirasi berada dalam kategori tidak normal (tinggi).
Berdasarkan hasil perhitungan indeks masa tubuh (IMT) didapatkan hasil 22,55 kg/m2 yang
termasuk dalam kategori normal menurut KEMENKES 2019. Begitupula dengan status gizi
berdasarkan perhitungan persen percentil LILA didapatkan hasil sebesar 92,75 % yang
menandakan status gizi pasien normal.

Berdasarkan hasil pemeriksaan laboratorium terdapat beberapa hasil yang nilainya

tidak normal, yaitu LDL kolesterol, asam urat, BUN dan kreatinin tinggi serta HGB dan MCV
yang rendah. Hasil pemeriksaan laboratorium ini selaras mengindikasikan tanda atau faktor
terkait dengan diagnosis medis dan keadaan pasien.

Gejala utama yang dirasakan pasien berupa sesak nafas merupakan tanda dari
Dispneu Ec Pneumonia dan Efusi Pleura yang dialami pasien dikarenakan adanya
penumpukan cairan diantara jaringan yang melapisi paru-paru dan dada. Pola kebiasaan
makan pasien yang masih mengkonsumsi makanan yang mengandung gula tinggi dan
aktivitas fisik yang kurang dapat semakin memicu kondisi penyakit (DM dan CKD) yang
diderita oleh pasien.

Hasil perhitungan kebutuhan energi Tn.J yaitu sebesar 2280,45 kkal, protein sebesar
66,1 gram, lemak 50,67 gram dan karbohidrat 367,20 gram. Pasien diberikan diet DM B3
dengan rendah garam dalam bentk makanan lunak (bubur). Hasil monitoring pasien selama
2 hari didapatkan asupan pasien sudah membaik walaupun belum dalam kategori normal.
 BAB V
Penutup

A. Kesimpulan
Tn.J usia 62 tahun diagnosisi DM tipe II disertai dengan Dispneu Ec
Pneumonia dan Efusi Pleura serta CKD Stage II. Keluhan utama pasien saat ini
yaitu Sesak dada dan nafas, demam, batuk, mual muntah dan terkadang kaki
bengkak. Status gizi pasien normal, dengan kondisi beberapa pemeriksaan
laboratorium biokimia tidak normal. Berdasarkan hasil pehitungan kebutuhan energi
berdasarkan rumus PERKENI, didapatkan kebutuhan energi Tn.J sebesar 2280,45
kkal. Pasien diberikan diet DM B3 dengan rendah garam dalam bentuk makanan
lunak.
B. Saran
Perlu dilakukan pemantauan secara komprehensif terkait kondisi pasien,
yaitu berupa data fisik dan klinis, data laboratorium pasien serta monitoring asupan
pasien.