Kode IDNT Jenis Data Keterangan

CH-2.1.1 Keluhan utama Sesak nafas dan pusing

Riwayat penyakit ± 10 tahun yang lalu pasien menderita HT
dahulu dengan rata-rata sekitar systole 180 an dan
DM kadar GDS tertinggi dan rata-rata GDS
tidak diketahui.
2015 riwayat coroner (+)
2020 pasien menderita stroke infark dengan
kelemahan alat gerak kiri dan kesulitan
berbicara
Riwayat penyakit -
keluarga
CH-2.2.1 Terapi medis Nitroraf 2x60 mg, Bisoprol 1x2,5 mg,
Atorvastatin 1x20mg, Nuzartan 1x80mg,
Acarbose 2x50mg
 Kode IDNT Jenis Data Keterangan
 Nafsu makan menurun
 Makan sedikit sedikit
 Camilan keripik bayam dan peyek.
Kebiasaan
FH-1.2.2.2.3  Kurangi makanan berminyak
makan
 Tidak suka makanan bersantan
 Tidak konsumsi gula terkadang gula
diabetasol
1 minggu SMRS
 Makanan pokok
Nasi @ 1 ½ ctg 2x sehari
 Lauk hewani
Telur @ 1 butir 3x/minggu, daging ayam @
1 potong 2x/minggu
 Lauk nabati
Tempe @ 1 potong 4x/minggu
FH-1.2.2.3 SQ FFQ  Sayur
Sayur bening bayam @ 1 sendok sayur
2x/minggu, sayur sop @ 1 sendok sayur
3x/minggu, oseng kacang @ 1 sendok sayur
3x/minggu
 Buah
Papaya @ 1 potong sedang 4x/minggu,
pisang @ 1 buah/hari. Jeruk @ 2
buah/minggu, apel @2 buah/hari.
FH-2.1.2.5 Alergi makanan Tidak ada
 Kode IDNT Jenis Data Keterangan
AD-1.1 Tinggi badan 165 cm
AD-1.2 Berat badan 72 kg
Berat badan ideal 58,5 kg
AD-1.5 IMT 26,4 kg/m2

Kode IDNT Parameter Hasil Nilai normal Keterangan

Eritrosit 5,47x106/µL 4,6-6,0 Normal
BD-1.10.1 Hemaglobin 13,6 g/dL 14,0-18,0 Rendah
BD-1.10.2 Hematokrit 41,9 % 40,0-54,0 Normal
BD-1.11.3 Albumin 3,89 g/dL 3,97-4,94 Rendah
BD-1.2.1 BUN 11 mg/dL 8-23 Normal
BD-1.2.2 Kreatinin 1,16 mg/dL 0,67-1,17 Normal
BD-1.5.2 Glukosa 263 mg/dL 82-115 Tinggi
Natrium 13 5mmol/L 136-145 Rendah
Kalium 3,2 mmol/L 3,5-5,1 Rendah

Kode IDNT Data Fisik Klinis Hasil

PD-1.1.1 Penampilan keseluruhan Kesadaran compos mentis
PD-1.1.3 Cardiovascular pulmonary Sesak nafas
PD-1.1.4 Ekstremitas, otot, dan tulang Edema (-)
 Tekanan darah : 140/90 mmHg
 Nadi : Regular/90 x/menit
PD-1.1.9 Vital sign  Nafas : 20 kali/infus
 Suhu :36,5°C
 Saturasi oksigen : 90%
 Recall 24 Energi (kkal) Protein (g) Lemak (g) KH (g)
Asupan oral 1.579,2 57,11 39,9 260,02
Kebutuhan 1.667,25 65,8 48,75 263,25
% Asupan 94,7% 86,7% 81,8% 98,7%

Hal yang diukur Waktu/frekuensi Target

Antropometri BB Seminggu sekali Tidak mengalami
penurunan berat
badan
Biokimia Kadar glukosa Setiap hari 82-115 mg/dL
Fisik klinis Sesak nafas Setiap hari Sesak nafas (-)
Pusing Pusing (-)
Tekanan darah 120/80 mmHg
Nadi 80-130x/menit
Asupan makan Energi, protein dan Setiap hari Memenuhi >80%
karbohidrat kebutuhan
 SKRINING
A. Apakah asupan makanan menurun selama 3 bulan terakhir karena hilangnya nafsu
makan, masalah pencernaan, mengunyah atau kesulitan menelan?
0 = kehilangan nafsu makan tingkat berat
1 = kehilangan nafsu makan tingkat sedang 1
2 = tidak kehilangan nafsu makan/nafsu makan baik
B. Apakah dalam 1 bulan terakhir mengalami penurunan berat badan?
0 = penurunan berat badan lebih dari 3 kg
1 = tidak diketahui
2 = penurunan berat badan antara 1 dan 3 kg 1
3 = tidak ada penurunan berat badan/BB tetap
C. Aktivitas
1
0 = bedrest
1 = bisa bangun dari tempat tidur/kursi tetapi tidak beraktivitas di luar tempat tidur
2 = aktivitas normal
D. Apakah menderita stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bulan terakhir
0 = ya 2
2 = tidak
E. Masalah neuropsikologi
0 = demensia berat atau depresi 1
1 = demensia ringan
2 = tidak ada masalah psikologis
F1. Indeks Massa Tubuh (IMT) (berat badan dalam kg)/(tinggi badan dalam meter)2
0 = IMT < 19
1 = IMT 19 sampai < 21 2
2 = IMT 21 sampai < 23 3 = IMT > 23
BILA DATA IMT TIDAK ADA, GANTI PERTANYAAN F1 DENGAN
PERTANYAAN F2. ABAIKAN
PERTANYAAN F2 BILA PERTANYAAN F1 SUDAH DAPAT DIISI
F2. Lingkar betis (cm)
0=lingkar betis kurang dari 31 (lingkar betis < 31)
3=lingkar betis sama dengan atau lebih besar daripada 31 (lingkar betis ≥31)
Skor skrining (subtotal maksimal 14 points)
12-14 poin = Normal – tidak berisiko 0 8
Tidak perlu dilakukan assessment lanjut
8-11 poin = Kemungkinan malnutrisi – memerlukan assessment lanjut
0-7 poin = Status gizi kurang
 Kode IDNT Jenis Data Data Personal
CH-1.1 Nama Tn. S
CH-1.1.1 Umur 77 th 10 bln
CH-1.1.2 Jenis kelamin Laki-laki
CH-1.1.3 Suku/etnik Jawa
CH-1.1.7 Peran dalam keluarga Suami
CH-3.1.7 Agama Islam
Tanggal MRS 21 November 2023
Tanggal pemeriksaan 23 November 2023
Ruangan Wisnumurti (PJT Lt.6)
Diagnosis medis 1. Bradikardia Simptomatis
2. HFPEF
3. HT Stage II
4. DM2