KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT KATOLIK ST. ANTONIUS

Nomor : ...............................
tentang
SK PEMBENTUKAN TIM ROOT CAUSE ANALYSIS (RCA) DAN FAILURE MODE AND
EFFECT ANALYSIS (FMEA) RUMAH SAKIT KATOLIK ST. ANTONIUS
UNTUK INSIDEN TANGGAL 13 AGUSTUS 2022

Menimbang :
a. Bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan yang bermutu dan aman
kepada pasien di Rumah Sakit Katolik St. Antonius maka diperlukan
adanya mutu yang baik yang diperoleh dari penerapan standar yang baik;
b. Bahwa karena banyaknya potensi risiko selama melakukan pelayanan
Kesehatan yang dapat menyebabkan terjadinya kejadian tidak
diharapkan, maka Rumah Sakit Katolik St. Antonius perlu membentuk
Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) untuk mengurangi potensi risiko tersebut;.
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam hurus
a dan b tersebut, maka perlu ditetapkan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Katolik St. Antonius tentang pembentukan Tim RCA (Root Cause
Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis).
Mengingat :
1. Undang-Undang RI Nomor 29 tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran;
2. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Undang-Undang RI Nomor 36 tahun 2014 tentang Tenaga Kesehatan;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438 tahun 2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 129/MENKES/SK/II/2008
tentang tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
8. Peraturan Pemerintah RI Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 11 Tahun
2017 tentang Keselamatan Pasien;
 10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor. 34 Tahun
2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Kesatu: Keputusan Direktur RS Katolik St. Antonius tentang Pembentukan Tim
RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect
Analysis) Rumah Sakit Katolik St. Antonius sebagaimana tercantum
dalam lampiran 1 (satu).
Kedua: Uraian tugas Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure
Mode and Effect Analysis) sebagaimana tercantum dalam lampiran 2
(dua).
Ketiga: Surat keputusan ini disampaikan kepada yang bersangkutan untuk
dilaksanakan sebaik-baiknya dengan penuh rasa tanggung jawab.
Keempat: Surat keputusan ini berlaku sejak ditetapkan, akan dirubah dan
diperbaiki sebagaimana mestinya bila dikemudian hari ditemukan
adanya kekeliruan.

Ditetapkan : di Ampenan
Pada tanggal : .........................
RS Katolik St. Antonius,

dr. Agus Purwono, MM, AAK

Direktur
Lampiran 1 : SK DIREKTUR RS KATOLIK ST. ANTONIUS
Nomor : ...........................................
Tanggal : ...............................
Tentang : Pembentukan Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) RS Katolik St. Antonius untuk Insiden tanggal 13
Agustus 2022

Susunan Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis)
Untuk Insiden Tanggal 13 Agustus 2022 adalah sebagai berikut:

Ketua : Puspo Utomo, ST

Anggota
1. Ka.Bid. Yanmed : dr. Buana Maheswara H.S.
2. DPJP yang merawat pasien : dr. Agus Sutanto
3. Ka.Bid. Keperawatan : Petronela Paulinawati R. S.Kep., Ners.
4. Kanit. Prasarana dan Sarana : Novi Dwi Arini, SKM
Lampiran 2 : SK DIREKTUR RS KATOLIK ST. ANTONIUS
Nomor : .......................................
Tanggal : ..........................................
Tentang : Uraian Tugas Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode
and Effect Analysis) RS Katolik St. Antonius

Tim RCA (Root Cause Analysis) dan FMEA (Failure Mode and Effect Analysis) mempunyai
tugas sebagai berikut:
A. Menemukan akar masalah dan identifikasi faktor kegagalan beserta efeknya
dalam pelayanan medis agar dapat ditanggulangi dengan tepat;
B. Melakukan klasifikasi insiden dan prioritas masalah seberapa berat dampak
dari masalah itu dan seberapa sering masalah itu terjadi;
C. Mengumpulkan data dan informasi untuk memperoleh gambaran seobyektif
mungkin atas peristiwa yang akan/telah terjadi;
D. Menganalisa secara intensif untuk mencari faktor yang berperan, dan
melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien;
E. Mengidentifikasi dan memprioritaskan masalah;
F. Menyusun rekomendasi penyelesaian masalah;
G. Membuat laporan kepada Direktur tentang seluruh kegiatan pelaksanaan RCA
dan FMEA mulai dari awal sampai rekomendasi yang diberikan.

Ditetapkan : di Ampenan
Pada tanggal : ................................
RS KATOLIK ST. ANTONIUS,

dr. Agus Purwono, MM,. AAK.

Direktur