RUMAH SAKIT “X”

No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :
Tanggal:
TIM HACCP Halaman :

No. Nama Jabatan Dalam Tim Keahlian

1. Armaniya Thasya A Ketua Tim Ketua Tim HACCP

2. Nadia Nomaneci Anggota QC

3. Putri Hidayah Anggota Koor. Sanitasi

Ahli Kimia dan

4. Bram Anggota
Mikrobiologi

Personil Bagian
5. Syahruni Satria Anggota
Teknis

Personil Bagian
6. Muhammad Burhan Anggota
Produksi

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

RUMAH SAKIT “X”

DOKUMEN HACCP No Dokumen:
Revisi :
 Tanggal:
DESKRIPSI PRODUK Halaman :

No. Parameter Deskripsi Deskripsi

1. Nama Produk Pais Labu Kuning

1. Labu Kuning 1 biji
2. Tepung Terigu 1 kg
3. Gula Pasir 500 gr
2. Komposisi produk 4. Santan kara 200 ml
5. Garam Secukupnya
6. Daun pisang secukupnya
7. Air secukupnya
Karakteristik fisik :
1. Labu kuning
a) Berdaging halus dan padat, tidak busuk,
3. Karakteristik produk warna daging buah kuning, tebal
2. Adonan
a) Warna cerah (kuning keemasan), tidak terlalu
cair ( semi kental), aroma khas labu
Kategori proses Pengupasan, pemotongan, pengukusan, penghalusan,
4.
(metode pengolahan) pencampuran
1. Pengukusan labu kuning
Biologi : Salmonella, E coli
Kimia : Logam
Fisik : Rambut dan debu
2. Pemotongan labu kuning
Biologi : Staphylococus aureus, salmonella, E coli
Kimia : Logam
Fisik : Rambut dan debu
Karakteristik keamanan
3. Pencampuran adonan pais
5. pangan (bahaya biologi,
Biologi : Staphylococus aureus, salmonella
fisik, kimia)
Kimia : Plastik
Fisik : Rambut dan debu
4. Pembungkusan pais menggunakan daun pisang
Biologi : Bakteri coliform dan salmonella sp
Fisik : bolong akibat ulat
5. Penyimpanan pais labu kuning
Biologi : Cicak,tikus, lalat
Kimia : plastik
6. Pengemas primer Mika plastik
Pengemas skunder
7. (termasuk pengemas Kontainer makanan dan trolley
untuk transportasi)
8. Informasi pada label

9. Kondisi penyimpanan Ditempatkan di suhu ruang (36,8⁰C)

10. Umur simpan Tanyakan

11. Metode distribusi Sentralisasi

Target pengguna
12. Pasien dengan diet khusus
(sasaran konsumen)
13. Cara penyajian Dibungkus dengan daun pisang

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

RUMAH SAKIT “X”

No Dokumen:
 DOKUMEN HACCP Revisi :

Tanggal:
DIAGRAM ALIR PROSES Halaman :

Penerimaan Bahan Makanan

Labu Daun Santan Tepung Gula Garam Air
Kuning Pisang Kara Terigu Pasir

Pengembalian Ke
Suplier Pengecekan Spesifikasi

Ditolak Tidak Sesuai Sesuai

Diterima

Labu Kuning Daun Pisang Santan Tepung Terigu Gula Pasir Garam Air

Penimbangan
Dikupas

Pengolahan
Ditimbang

Pembungkusan
Pengukusan
(20 menit, Pengukusan (1
96⁰C) jam 47 menit,
97,7⁰C)
Penghalusan
Penyimpanan

Pendistribusian
ke pasien
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :
Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

DAFTAR KATEGORI RISIKO PRODUK PANGAN

Produk-produk kategori I (Risiko Tinggi) = NILAI 3

Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : Sering tejadi
Produk yang mengandung ikan, telur, sayur, serealia dan/atau mengandung
I
susu yang perlu direfrigerasi
II Daging segar, ikan mentah dan produk-produk olahan susu
Produk-produk dengan nilai pH pH 4,6 atau lebih yang disterilisasi dalam
III
wadah yang ditutup secara hermetis
Produk-produk kategori II (Risiko Sedang) = NILAI 2
Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : Jarang terjadi
Produk-produk kering atau beku yang mengandung ikan, daging, telur,
I sayuran atau serealia atau berkomposisi/penggantinya dan produk lain yang
tidak termasuk dalam regulasi higiene pangan.
II Sandwich dan kue pie daging untuk konsumsi segar
Produk-produk berbasis lemak misalnya coklat, margarin, spreads, mayones
III
dan dressing.
Produk-produk kategori III (Risiko Rendah) = NILAI 1
Tingkat peluang (probability/likelihood of accurance) : hampir tidak pernah
terjadi
Produk asam (nilai pH < 4,6) seperti acar, buah-buahan, konsentrat buah, sari
I
buah dan minuman asam
II Sayuran mentah yang tidak diolah dan tidak dikemas.
III Selai, marinade, dan conserves.
IV Produk-produk konfeksionari berbasis gula
V Minyak dan lemak makan.

Tingkat keakutan/keparahan (SEVERITY)

High Severity bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia

(NILAI = 3) dapat menyebabkan sakit parah atau kematian
bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia
Medium Severity
dapat menyebabkan sakit yang tidak sampai
(NILAI = 2)
rawat-inap
bahaya yang apabila dikonsumsi oleh manusia
Low Severity
dapat menyebabkan sakit ringan, masih bisa
(NILAI = 1)
melanjutkan aktivitas

DAFTAR BAKTERI PATOGEN YANG DAPAT MENIMBULKAN

KERACUNAN ATAU WABAH PENYAKIT BERDASARKAN TINGKAT SEVERITY

HIGH SEVERITY MEDIUM SEVERITY LOW SEVERITY

1. Salminella enteriditis 1. Listeria monocytogenes 1. Bacillus cereus
2. Eschericia coli 2. Salmonella spp 2. Taenia saginata
3. Salmonella typhi: 3. Shigella spp 3. Clostridium perfringens
paratyphi A, B 4. Camplobacter jejuni 4. Staphylococcus aureus
4. Trichinella spiralis 5. Enterovirulen Escherichia
5. Brucella melitensis, B. coli (EEC)
Suis 6. Streptococcus pyogenes
6. Vibrio cholerae 01 7. Rotavirus,
7. Vibrio vulnificus 8. Norwalk virus group, SRV
8. Taenia solium 9. Yersinia enterocolitica
9. Clostridium botulinum 10. Entamoeba histolytica
tipe A,B,E dan F 11. Diphyllobothrium latum
10. Shigella dysentriae 12. Ascaris lumbricoides
13. Crytosporidium parvum
14. Hepatitis A dan E,
15. Aromonas spp
16. Bucella abortus
17. Giardia lamblia
18. Plesiomonas shigelloides
19. Vibrio parahaemolitycus

Sumber : ???

MATRIKS ANALISIS BAHAYA

 RUMAH SAKIT “X”
No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :
Tanggal:
IDENTIFIKASI DAN ANALISIS BAHAYA (P1) Halaman :

Identifikasi Bahaya Acceptable Analisis Bahaya

No. Bahan/proses level in end Likelihood Severity Control Measure
Kategori Bahaya Sumber bahaya product Signifikansi
(Risiko) (keparahan)
1. Penerimaan F Tanah Dari penanaman Tidak
bahan (Labu terdapat
Kuning) tanah pada
labu kuning

2. Pengupasan B Staphylococus Tangan Tidak

bahan labu aureus, Penjamah terdapat
kuning salmonella, kotoran di
dan bacillus kulit labu
sp kuning

3. Penghalusan labu B Staphylococus Tangan penjamu Tidak

kuning aureus, dan gelas ukur terdapat
salmonella (plastik) untuk kotoran di
menghaluskan kulit labu
labu kuning kuning
4. Penerimaan F Ulat Penanaman Tidak
 bahan (Daun terdapat
Pisang ) ulat pada
daun
pisang
5. Pembersihan B Bakteri kain yang Tidak
daun pisang coliform dan digunakan untuk terdapat
salmonella sp membersihkan kotoran di
daun pisang daun
pisang

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

 DECISION TREE TO INDENTIFY CCPs (CAC)

Q1 Adakah tindakan pengendalian/pencegahan ?

YA TIDAK modifikasi tahap/roses/produk

Apakah pengendalian YA
Pada tahap ini perlu untuk keamanan?

TIDAK Not a CCP STOP

Q2 Apakah tahap ini khusus dirancang untuk YA

menghilangkan/ mengurangi bahaya yang mungkin
timbul sampai tingkat yang dapat diterima ?

TIDAK

Q3 Dapatkah kontaminasi oleh bahaya yang teridentifikasi

terjadi melebihi batas yang dapat diterima ATAU
dapatkah ini meningkat sampai batas yang tidak dapat
diterima ?

YA TIDAK Not a CCP STOP

Q4 Apakah tahap berikutnya dapat menghilangkan bahaya

yang teridentifikasi ATAU mengurangi kemungkinan
terjadinya sampai batas yang dapat diterima ?

YA TIDAK CRITICAL CONTROL POINT

Not a CCP STOP

 RUMAH SAKIT “X”
No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :
Tanggal:
PENETAPAN CCP (P2) Halaman :

Bahan/Tahap proses Potensi Bahaya Q1 Q2 Q3 Q4 CCP (Y / N)

Tanah
Penerimaan bahan (Labu
Y N Y Y N
Kuning)

Staphylococus
Pengupasan bahan (labu aureus, salmonella,
dan bacillus sp Y Y N N Y
kuning)

Penghalusan labu kuning Staphylococus

aureus, salmonella Y N Y Y Y
Ulat
Penerimaan bahan (Daun Y N Y Y N
Pisang )
Bakteri coliform dan
Pembersihan daun pisang
salmonella sp Y Y N N Y

Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :

Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :

 RUMAH SAKIT “X”
No Dokumen:
DOKUMEN HACCP Revisi :
Tanggal:
HACCP PLAN WORKSHEET (P3 – P7) Halaman :

Tindakan Prosedur
Koreksi Tindakan Dokumentasi
CCP Bahaya pengendalia Batas Kritis Pemantauan (4W Verifikasi
Langsung Koreksi dan record
n + 1H)
Staphylococus Direbus pada - 1 x 102 - What : Mengupas Mengupas Kondisi
Pengupasan aureus, suhu 600c koloni/ml pisau dengan dengan labu
labu kuning salmonella, dalam waktu - Negatif/25ml - Who : Alan, pisau yang teliti kuning
dan bacillus 15 menit (sumber) Mila, lala tajam setelah
sp - Where : dikupas
ruangan
dengan
suhu ruang
- When : saat
labu kuning
sudah akan
diolah
- How :
masih
terdapat
kulit yang
tersisa

Staphylococus Direbus pada - 1 x 102 - What : Menghalusk Bahan Tekstur

0
Penghalusan aureus, suhu 60 c koloni/ml Mixer an dengan labu labu
labu kuning salmonella dalam waktu - Negatif/25ml - Who : Alan, menggunak kuning kuning
15 menit (Sumber) … Mila, lala an alat menjadi setelah
- Where : mixer halus dihaluskan
ruangan
 dengan
suhu ruang
- When : saat
labu kuning
sudah
dikupas
bersih dan
dikukus
- How : alat
yang
digunakan
sudah
sesuai
Bakteri Dikukus pada - 5 x 102 koloni/g - What : Mengukus Tidak Kondisi
Pembersihan coliform dan suhu 600c - 1 x 102 Dandang dengan terdapat daun
daun pisang salmonella sp dalam waktu koloni/ml - Who : Mila suhu 600c kotoran pisang
15 menit (Sumber:..) - Where : dalam waktu pada melemah
ruangan 15 menit daun
dengan pisang
suhu ruang
- When : saat
daun pisang
ingin
digunakan
untuk
membungk
us adonan
labu kuning
- How : Daun
pisang
dikukus
pada suhu
600c dalam
waktu 15
menit
Disetujui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh :
Tanggal, Tanggal, Tanggal,

Jabatan : Jabatan : Jabatan :