Lampiran 5 Derajat Luka

STAGE OF PRESSURE ULCER / LUKA TEKAN

STAGE I : Non Blanchable Erythema

Kulit utuh/ intact dengan kemerahan yang tidak hilang

meski ditekan, terlokalisasi, biasanya terdapat di
permukaan tulang. Pigmen kulit tampak lebih gelap dan
berbeda dari area sekitarnya. Kulit akan nyeri saat diraba,
lembut dan hangat.
STAGE II : Partial thickness

Adanya kerusakan dari sebagian dermis , tampak adanya

luka atau kulit yang tampak rusak dengan warna luka merah
muda. Tidak ada pus, lukanya dapat berisi serum atau
berbentuk bula.

STAGE III : Full thickness skin loss

Terdapatnya jaringan kulit yang hilang, lemak subkutan

mungkin masih dapat terlihat namun tendon, tulang,
maupun otot tidak terpapar. Kemungkinan juga terdapat
adanya kawah kecil pada kulit

STAGE IV : Full thickness tissue loss

Adanya kehilangan jaringan total sehingga bagian tulang,

tendon dan otot dapat terlihat dan terpapar. Pus atau cairan
serta jaringan parut dapat ditemukan.

UNSTAGEABLE

Jika luka/ ulkus ditutupi oleh jaringan nekrotik stage dari

luka/ ulkus tidak dapat dinilai sampai dasar ulkus bisa
terlihat.Tapi bila ada untuk sementara luka atau ulkus
diklasifikasikan sebagai luka tekan stage IV.

SUSPECTED DEEP TISSUE INJURY

Luka nampak ungu dan merah tua pada area yang

terlokalisir atau perubahan warna pada kulit yang intact
atau blister yang disertai akumulasi serum / darah akibat
kerusakan jaringan akibat akibat dari pressure dan atau
shearing . Area ini mungkin disertai dengan nyeri, hangat
atau dingin dibanding daerah sekitarnya
Sumber : European Pressure Ulcer Advisory Panel and National Pressure Ulcer Advisory Panel.
Advisory Panel. Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.
Washington DC: National Pressure Ulcer Advisory Panel; 2009.
Prevention and treatment of pressure ulcers: quick reference guide.