JAKARTA
2017
1
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan kehadiran Allah SWT yang telah melimpahkan Rahmat dan
Karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah seminar yang berjudul “Asuhan
Keperawatan Ny.U dengan Stroke Hemorrhagic Di Ruang HCU – RSUD Pasar Minggu
Jakarta Selatan”.
Makalah seminar dibuat untuk memenuhi tugas stase Keperawatan Kritis pada program
Profesi Ners S1 Keperawatan – Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan PERTAMEDIKA. Penulis
menyadari banyak pihak yang turut membantu sejak awal penyusunan sampai makalah seminar
ini selesai. Pada kesempatan ini penulis ingin menyampaikan ucapan terima kasih kepada :
1. DR. Mardjo Soebiandono, SpB selaku Direksi PERTAMEDIKA dan Pembina Yayasan
Pendidikan PERTAMEDIKA.
2. Dr. Dany Amrul Ichdan, SE, MSc selaku ketua Pengurus Yayasan Pendidikan
PERTAMEDIKA.
3. Muhammad Ali, SKM, M.Kep selaku Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
PERTAMEDIKA.
4. Wasijati,SKp.,M.Si, M.Kep selaku Ka. Prodi S1 Profesi Ners.
5. Caroline Sulaksito selaku Direktur RSUD Pasar Minggu.
6. Animah, S.Kep selaku Kepala Ruangan di Ruang HCU.
7. Ns. Suprayitno, S.Kep selaku Kepala Ruangan di Ruang ICU.
8. Perawat Ruang HCU dan ICU atas kerjasamanya, sehingga makalah seminar ini dapat
selesai sesuai dengan waktunya.
9. Teman-teman Program Profesi Ners S1 keperawatan – Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
PERTAMEDIKA.
10. Semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu yang turut berpartisipasi
sehingga selesainya laporan ini.
Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah seminar ini banyak sekali
kekurangannya, sehingga saran dan kritik yang membangun sangat diharapkan demi
perbaikan penulisan dan penyusunan dimasa mendatang.
Kelompok 2
DAFTAR ISI
2
KATA PENGANTAR i
DAFTAR ISI ii
BAB I PENDAHULUAN 1
1. LATAR BELAKANG 1
2. TUJUAN 2
3. METODE PENULISAN 2
54 . RSIUSATENMGALTINIKGAKUPEPNULISAN 2
BAB II TINJAUAN TEORI 3
1. PENGERTIAN
3
2. ANATOMI FISIOLOGI 3
3. KLASIFIKASI
5
4. ETIOLOGI 6
5. MANIFESTASI KLINIS 6
6. PATHWAY 8
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG 9
8. MANAGEMEN TERAPI 9
9. PROSES KEPERAWATAN 10
BAB III LAPORAN KASUS 20
BAB IV PEMBAHASAN 50
BAB V PENUTUP 52
A. KESIMPULAN 52
B. SARAN 52
DAFTAR PUSTAKA 53
3
BAB I
PENDAHULUAN
1. LATAR BELAKANG
Stroke
menduduki urutan ketiga sebagai penyebab utama kematian setelah
penyakit jantung koroner dan kanker di negara-negara berkembang. Negara
berkembang juga
menyumbang 85,5% dari total kematian akibat stroke di seluruh dunia. Dua pertiga
penderita stroke terjadi di negara-negara yang sedang berkembang. Terdapat sekitar 13 juta
korban stroke baru setiap tahun, di mana sekitar 4,4 juta di antaranya meninggal dalam 12
bulan (WHO,
2006).
Di Indonesia, prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per 1.000 penduduk. Daerah yang
memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per 1.000
penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per 1.000 penduduk). Stroke merupakan
penyebab kematian dan kecacatan utama di hampir seluruh RS di Indonesia. Angka
kejadian stroke meningkat dari tahun ke tahun, Setiap tahun 7 orang yang meninggal di
Indonesia, 1
1. Mahasiswa mampu melakukan pengkajian data pada klien dengan stroke hemorrhagic.
2. Mahasiswa mampu menganalisa data hasil pengkajian pada klien dengan stroke
hemorrhagic.
3. Mahasiswa mampu melakukan rencana tindakan pada klien dengan stroke hemorrhagic.
4. Mahasiswa mampu melakukan tindakan keperawata pada klien dengan stroke
hemorrhagic.
5. Mahasiswa mampu mengevaluasi hasil tindakan yang telah dilakukan pada klien
dengan stroke hemorrhagic.
4
3. METODE PENULISAN
4. RUANG LINGKUP
Dalam menyusun makalah ini, penulis hanya membahas dan memfokuskan Asuhan
Keperawatan Pada Ny. U Dengan Stroke Hemorrhagic Di Ruang HCU, RSUD Pasar
Minggu Jakarta Selatan, dari tanggal 12 September sampai 14 September 2017.
5. SISTEMATIKA PENULISAN
BAB I : Pendahuluan, terdiri dari latar belakang, tujuan penulisan, metode penulisan,
dan sistematika penulisan.
BAB III : Laporan kasus terdiri dari pengkajian, diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi.
BAB IV : Pembahasan yang terdiri dari perbandingan jurnal dengan teori dan praktek
lapangan yang ditemukan.
5
BAB II
TINJAUAN TEORI
1. PENGERTIAN
2. ANATOMI FISIOLOGIS
A. Otak
Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun
neuron. Otak terdiri dari empat bagian besar yaitu serebrum (otak besar),
serebelum
(otak kecil), brainstem (batang otak), dan diensefalon (Satyanegara, 1998).
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri, korpus kolosum dan korteks serebri.
Masing-masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis yang merupakan area
motorik primer yang bertanggung jawab untuk gerakan-gerakan voluntar, lobur
parietalis yang berperanan pada kegiatan memproses dan mengintegrasi informasi
sensorik yang lebih tinggi tingkatnya, lobus temporalis yang merupakan area sensorik
untuk impuls pendengaran dan lobus oksipitalis yang mengandung korteks penglihatan
primer, menerima informasi penglihatan dan menyadari sensasi warna.
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh duramater yang
menyerupai atap tenda yaitu tentorium, yang memisahkannya dari bagian posterior
serebrum. Fungsi utamanya adalah sebagai pusat refleks yang mengkoordinasi dan
6
memperhalus gerakan otot, serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk
mempertahankan keseimbangan sikap tubuh.
Bagian-bagian batang otak dari bawak ke atas adalah medula oblongata, pons dan
mesensefalon (otak tengah). Medula oblongata merupakan pusat refleks yang
penting untuk jantung, vasokonstriktor, pernafasan, bersin, batuk, menelan,
pengeluaran air liur dan muntah. Pons merupakan mata rantai penghubung yang
penting pada jaras
kortikosereberalis yang menyatukan hemisfer serebri dan serebelum. Mesensefalon
merupakan bagian pendek dari batang otak yang berisi aquedikus sylvius,
beberapa
traktus serabut saraf asenden dan desenden dan pusat stimulus saraf pendengaran
dan penglihatan.
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis komunis kira-kira
setinggi rawan tiroidea. Arteri karotis interna masuk ke dalam tengkorak dan bercabang
kira-kira setinggi kiasma optikum, menjadi arteri serebri anterior dan media. Arteri
serebri anterior memberi suplai darah pada struktur-struktur seperti nukleus kaudatus
dan putamen basal ganglia, kapsula interna, korpus kolosum dan bagian-bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri, termasuk korteks somestetik
dan korteks motorik. Arteri serebri media mensuplai darah untuk lobus temporalis,
parietalis dan frontalis korteks serebri.
Arteria vertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklavia sisi yang sama.
Arteri vertebralis memasuki tengkorak melalui foramen magnum, setinggi
perbatasan pons dan medula oblongata. Kedua arteri ini bersatu membentuk arteri
basilaris, arteri
7
basilaris terus berjalan sampai setinggi otak tengah, dan di sini bercabang menjadi dua
membentuk sepasang arteri serebri posterior. Cabang-cabang sistem
vertebrobasilaris ini memperdarahi medula oblongata, pons, serebelum, otak tengah
dan sebagian diensefalon. Arteri serebri posterior dan cabang-cabangnya
memperdarahi sebagian diensefalon, sebagian lobus oksipitalis dan temporalis, aparatus
koklearis dan organ- organ vestibular (Sylvia A. Price, 2006).
Darah vena dialirkan dari otak melalui dua sistem : kelompok vena interna, yang
mengumpulkan darah ke Vena galen dan sinus rektus, dan kelompok vena eksterna
yang terletak di permukaan hemisfer otak, dan mencurahkan darah, ke sinus sagitalis
superior dan sinus-sinus basalis lateralis, dan seterusnya ke vena-vena jugularis,
dicurahkan menuju ke jantung (Harsono, 2005).
3. KLASIFIKASI
8
4. ETIOLOGI
5. MANIFESTASI KLINIS
9
5. Daerah vertebra basiler akan menimbulkan:
a. Sering fatal karena mengenai pusat-pusat vital di batang otak
b. Hemiplegia alternans atau tetraplegia
c. Kelumpuhan pseudobulbar (kelumpuhan otot mata, kesulitan menelan, emosi
labil)
Apabila dilihat bagian hemisfer mana yang terkena, gejala dapat berupa:
1. Stroke hemisfer kanan
a. Hemiparese sebelah kiri tubuh
b. Penilaian buruk
c. Mempunyai kerentanan terhadap sisi kontralateral sebagai kemungkinan
terjatuh ke sisi yang berlawanan
2. Stroke hemisfer kiri
a. Mengalami hemiparese kanan
b. Perilaku lambat dan sangat berhati-hati
c. Kelainan bidang pandang sebelah kanan
d. Disfagia global
e. Afasia
f. Mudah frustasi
10
6. PATHWAY
- Faktor pencetus hipertensi, DM, penyakit jantung
- Merokok, stres, gaya hidup yang tidak bagus
- Faktor obesitas dan kolesterol yang meningkat dalam darah
Penyempitanpembuluh
kompresisaraf
Arteri vertebro basilaris Arteri carotis Arteri cerebri pengaturankesadaran
Kerusakan neurocerebrospinal media
Kerusakan neurologis, defisit N.I Penurunan fungsi
Disfungsi N.XIN.VII (Fasialis), N.IX (Glossofaringeus) (Olfaktorius), N. II (Optikus), N.IV N.X (Vagus), Disfungsi kesadaran ↓
N. II (Optikus) resiko cidera
N.XII (Hipoglosus) (Troklearis) , N. XII (Hipoglossus) N.IX (Glossofaringeus) Disfungsi N.XI
(Assesoris) Pe fungsi motorik,
Kontrol otot fasial / oral Proses menelan pe aliran darah anggota geras
Perubahan ketajaman sensori, koma
menjadilemah ke retina muskuloskeletal
Penurunan fungsi motorik, penghidu,pengelihatan
Kehilangan fungsi tonus otot Refluks
anggota gerak muskuloskeletal penumpukan sekret
fasial / oral Ketidakmampuan Kemampuan retina
Ketidakmampuan menghidu, jalan napas
berbicara, Disfagia untuk menangkap Kegagalan
Kelemahan pada satu/ keempat menyebut kata-kata melihat, mengecap obyek/bayangan menggerakkan
anggota gerak anggota tubuh
Anoreksia bersihan jalan napas
Gangguan perubahan Kebutaan
inefektif
Kerusakan artikular, tidak persepsi sensori Gangguan kebutuhan
Kerusakan mobilitas dapat berbicara (disartria) nutrisi : kurang dari Risiko kerusakan Defisit perawatan diri
fisik kebutuhan menelan
Kerusakan komunikasi
verbal
11
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
12
b. Penatalaksanaan Keperawatan.
● Posisi kepala dan badan atas 20-30 derajat, posisi miring jika muntah dan boleh
dimulai mobilisasi bertahap jika hemodinamika stabil.
● Bebaskan jalan nafas dan pertahankan ventilasi yang adekuat, bila perlu
diberikan ogsigen sesuai kebutuhan.
● Tanda-tanda vital diusahakan stabil.
● Pertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit.
● Pemberian cairan intravena berupa kristaloid atau koloid dan hindari
penggunaan glukosa murni atau cairan hipotonik.
● Hindari kenaikan suhu, batuk, konstipasi, atau suction berlebih yang dapat
meningkatkan TIK.
● Nutrisi per oral hanya diberikan jika fungsi menelan baik. Jika kesadaran
menurun atau ada gangguan menelan sebaiknya dipasang NGT.
9. PROSES KEPERAWATAN
9.1 PENGKAJIAN
1. Aktivitas dan
Data Subyektif:
● Kesulitan dalam beraktivitas ; kelemahan, kehilangan sensasi atau
paralisis.
● Mudah lelah, kesulitan istirahat (nyeri atau kejang otot).
Data obyektif:
● Perubahan tingkat kesadaran.
● Perubahan tonus otot (flaksid atau spastic), paraliysis (hemiplegia),
kelemahan.
● Gangguan penglihatan.
2. Sirkulasi
Data Subyektif:
● Riwayat penyakit jantung (penyakit katup jantung, disritmia, gagal
jantung, endokarditis bacterial), polisitemia.
Data obyektif:
● Hipertensi arterial.
● Disritmia, perubahan EKG.
● Pulsasi : kemungkinan bervariasi.
● Denyut karotis, femoral dan arteri iliaka atau aorta abdominal.
13
3. Integritas ego
Data Subyektif:
● Perasaan tidak berdaya, hilang harapan.
Data obyektif:
● Emosi yang labil dan marah yang tidak tepat, kesedihan, kegembiraan.
● Kesulitan berekspresi diri.
4. Eliminasi
Data Subyektif:
● Inkontinensia, anuria.
● Distensi abdomen (kandung kemih sangat penuh), tidak adanya suara
usus (ileus paralitik).
5. Makan/ minum
Data Subyektif:
● Nafsu makan hilang.
● Nausea / vomitus menandakan adanya PTIK.
● Kehilangan sensasi lidah, pipi, tenggorokan, disfagia.
● Riwayat DM, peningkatan lemak dalam
darah. Data obyektif:
● Problem dalam mengunyah (menurunnya reflek palatum dan faring).
● Obesitas (faktor resiko).
6. Sensori neural
Data Subyektif:
● Pusing / syncope (sebelum CVA / sementara selama TIA).
● Nyeri kepala : pada perdarahan intra serebral atau perdarahan subarachnoid.
● Kelemahan, kesemutan/kebas, sisi yang terkena terlihat seperti lumpuh/mati.
● Penglihatan berkurang.
● Sentuhan : kehilangan sensor pada sisi kolateral pada ekstremitas dan
pada muka ipsilateral (sisi yang sama).
● Gangguan rasa pengecapan dan penciuman.
Data obyektif:
● Status mental ; koma biasanya menandai stadium perdarahan , gangguan
tingkah laku (seperti: letargi, apatis, menyerang) dan gangguan fungsi
kognitif.
● Ekstremitas : kelemahan / paraliysis ( kontralateral pada semua jenis stroke,
genggaman tangan tidak seimbang, berkurangnya reflek tendon dalam
(kontralateral).
● Wajah: paralisis / parese ( ipsilateral).
14
16
- Observasi dan catat tanda-tanda vital dan kelain tekanan intrakranial tiap
dua jam
Rasional : Mengetahui setiap perubahan yang terjadi pada klien secara dini
dan untuk penetapan tindakan yang tepat.
- Berikan posisi kepala lebih tinggi 15-30 dengan letak jantung (beri bantal
tipis)
Rasional : Mengurangi tekanan arteri dengan meningkatkan drainage vena
dan memperbaiki sirkulasi serebral
- Anjurkan klien untuk menghindari batuk dan mengejan berlebihan
Rasional : Batuk dan mengejan dapat meningkatkan tekanan intra kranial
dan potensial terjadi perdarahan ulang.
- Ciptakan lingkungan yang tenang dan batasi pengunjung
Rasional : Rangsangan aktivitas yang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan TIK.
- Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian terapi cairan intravena dan
obat-obatan sesuai program dokter
Rasional : Memperbaiki sel yang masih viable dan mengobati perdarahan
yang ada di otak.
2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan TIK.
Tujuan : Rasa nyaman terpenuhi
Kriteria : Nyeri berkurang atau
hilang
INTERVENSI
- Kaji tingkat nyeri yang dialami pasien.
Rasional: Untuk mengetahui berapa berat nyeri yang dialami.
- Berikan posisi yang nyaman, usahakan situasi ruangan yang tenang.
Rasional: Untuk mendukung mengurangi rasa nyeri.
- Alihkan perhatian pasien dari rasa nyeri.
Rasional:Dengan melakukan aktivitas lain pasien dapat melupakan
perhatiannya terhadap nyeri yang dialami.
- Kolaborasi berikan obat-obat analgetik dan penurun TIK.
Rasional: Analgetik mengurangi nyeri pasien,penurunan TIK membuat
nyeri berkurang.
3. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia.
Tujuan : Klien mampu melaksanakan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuannya
Kriteria : Tidak terjadi kontraktur sendi, bertabahnya kekuatan otot, klien
menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas.
17
INTERVENSI
- Ubah posisi klien tiap 2 jam.
Rasional: Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat sirkulasi
darah yang jelek pada daerah yang tertekan.
- Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada ekstrimitas
yang tidak sakit.
Rasional: Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan.
- Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit.
Rasional: Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila tidak
dilatih untuk digerakkan.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien.
Rasional: Membantu mobilisai klien.
4. Gangguan persepsi sensori baerhubungan dengan penurunan sensori penurunan
penglihatan.
Tujuan : terjadi peningkatan persepsi sensorik secara
optimal Kriteria :
✓ Adanya perubahan kemampuan yang nyata.
✓ Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang.
INTERVENSI
- Tentukan kondisi patologis klien
Rasional : Untukmengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan.
- Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi.
Rasional : Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien.
- Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan seksama.
Rasional : Agar klien tidak kebingungan dan lebih
konsentrasi.
- Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia, bermusuhan,
halusinasi setiap saat.
Rasional : Untuk mengetahui keadaan emosi klien.
- Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimat-kalimat
pendek.
Rasional : Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah
dapat dimengerti.
5. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi darah
otak. Tujuan : Proses komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
18
Kriteria :
✓ Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi.
✓ Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat.
INTERVENSI
- Berikan metode alternatif komunikasi, misal dengan bahasa isarat.
Rasional : Memenuhi kebutuhan komunikasi sesuai dengan kemampuan
klien.
- Antisipasi setiap kebutuhan klien saat berkomunikasi.
Rasional : Mencegah rasa putus asa dan ketergantungan pada orang lain.
19
- Hindari melakukan sesuatu untuk klien yang dapat dilakukan klien sendiri,
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhan.
Rasional : Melatih kemandirian klien untuk memepertahankan harga diri
dan meningkatkan pemulihan.
- Berikan umpan balik yang positif untuk setiap usaha yang dilakukan atau
keberhasihan.
Rasional : Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu.
- Kolaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi.
Rasional : Memberikan bantuan yang mantap untuk mengembangkan
rencana terapi dan mengidentifikasi kebutuhan.
7. Resiko gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
kelemahan otot mengunyah dan menelan.
Tujuan : Tidak terjadi gangguan
nutrisi Kriteria :
✓ Berat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan.
✓ Hb dan albumin dalam batas normal.
INTERVENSI
- Tentukan kemampuan klien dalam mengunyah, menelan dan reflek batuk.
Rasional : Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada
klien.
- Letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu, seama dan sesudah makan.
Rasional : Klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi.
- Pasang NGT dan berikan makanan lewat NGT jika klien tidak mampu
mengunyah dan menelan.
Rasional : Menjaga intake nutrisi tetap adekuat.
- Berikan makan dengan berlahan pada lingkungan yang tenang.
Rasional : Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler.
- Anjurkan klien menggunakan sedotan meminum cairan.
Rasional : Menguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan merunkan
resiko terjadinya tersedak.
8. Resiko terjadinya ketidakefektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
menurunnya refleks batuk dan menelan, imobilisasi.
Tujuan : Jalan nafas tetap
efektif Kriteria :
✓ Klien tidak sesak nafas.
✓ Tidak terdapat ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan.
20
21
- Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar terhadap
kehangatan dan pelunakan jaringan tiap merubah posisi.
Rasional : Hangat dan pelunakan adalah tanda kerusakan jaringan.
- Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma, panas
terhadap kulit.
Rasional : Mempertahankan keutuhan kulit.
10. Gangguan eliminasi urin (incontinensia uri) berhubungan dengan kehilangan tonus
kandung kemih, kehilangan kontrol sfingter, hilangnya isarat berkemih.
Tujuan : Klien mampu mengontrol eliminasi
urin Kriteria :
✓ Klien akan melaporkan penurunan atau hilangnya
inkontinensia.
✓ Tidak ada distensi bladder.
INTERVENSI
- Identifikasi pola berkemih dan kembangkan jadwal berkemih sering.
Rasional : Berkemih yang sering dapat mengurangi dorongan dari
distensi kandung kemih yang berlebih
- Ajarkan untuk membatasi masukan cairan selama malam hari.
Rasional : Pembatasan cairan pada malam hari dapat membantu mencegah
enuresis.
- Ajarkan teknik untuk mencetuskan refleks berkemih (rangsangan kutaneus
dengan penepukan suprapubik, manuver regangan anal).
Rasional : Untuk melatih dan membantu pengosongan kandung kemih.
- Bila masih terjadi inkontinensia, kurangi waktu antara berkemih pada
jadwal yang telah direncanakan.
Rasional : Kapasitas kandung kemih mungkin tidak cukup untuk
menampung volume urine sehingga memerlukanuntuk lebih sering
berkemih.
- Berikan penjelasan tentang pentingnya hidrasi optimal (sedikitnya 2000 cc
per hari bila tidak ada kontraindikasi).
Rasional : Hidrasi optimal diperlukan untuk mencegah infeksi saluran
perkemihan dan batu ginjal.
22
BAB III
LAPORAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 11/09/2017
Tanggal Masuk : 30/08/2017
Ruang/Kelas : HCU/III
Nomor Register : 08.92.31
Diagnosa Medis : Penurunan kesadaran ec stroke hemoragik (IVH, SAH
minimal dengan hidrosephalus) post op EVD, HT grade I
1. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny.U
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Pendidikan : SMP
Bahasa yang digunakan:
Indonesia Pekerjaan : IRT
Alamat : Pasar Rebo
Sumber biaya : BPJS, Pribadi
Sumber Informasi : Rekam Medis, keluarga (anak)
2. RIWAYAT KEPERAWATAN
a. Riwayat Kesehatan sekarang
1) Alasan masuk rumah sakit :
Pasien masuk IGD RSUD Pasar Minggu dalam keadaan tidak sadar 2 jam
sebelum masuk RS, ditemukan jatuh dan muntah. Sebelumnya pasien
tidak mengeluh pusing dan mual.
2) Keluhan utama :
Tidak sadar sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
3) Kronologis keluhan : Tiba-tiba
* Faktor pencetus : Tidak sadar 2 jam sebelum masuk rumah sakit
* Timbulnya keluhan : Mendadak
* Lamanya : 2 jam
23
Laki-laki
Perempuan
Klien
X meninggal
- - - satu rumah
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum SakitDi Rumah Sakit
1. Pola Nutrisi
● Frekuensi makan : x / hari 3x 3x
● Nafsu makan : baik / tidak baik Tidak terjadi
Alasan :
(mual, muntah, sariawan) 1 porsi 200 cc (entramix)
● Porsi makanan yang dihabiskan Tidak terkaji Tidak terkaji
● Makanan yang tidak disukai Tidak terkaji Tidak terkaji
● Makanan yang membuat alergi Tidak terkaji Tidak terkaji
● Makanan pantangan Tidak terkaji cair
● Makanan diet Tidak terkaji Tidak terkaji
Tidak terkaji NGT (+)
● Penggunaan obat-obatan sebelum makan
● Penggunaan alat bantu (NGT, dll)
2. Pola Eliminasi
a. BAK
● Frekuensi : x / hari 4-6 x Tidak tentu
● Warna : Kuning Kuning jernih
● Keluhan : Tidak Tidak terkaji
● Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
terkaji (-) DC (+)
25
Penggunaan Laxatif :
26
3. PENGKAJIAN FISIK
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat Badan : 44 Kg (Sebelum Sakit : 46 Kg)
2. Tinggi Badan : 149 cm
3. Tekanan Darah : 150/100 mmHg
4. Nadi : 100 x / menit
5. Frekuensi Nafas :22 x / menit
6. Suhu Tubuh : 37 ̊ C
7. Saturasi O2 : 98 %
8. Keadaan Umum : ( )Ringan ( √ )Sedang ( )Berat
9. Pembesaran kelenjr getah bening : (√) Tidak
( ) Ya, Lokasi
b. Sistem Penglihatan
1. Posisi mata : (√) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata : (√) Normal ( ) Abnormal
4. Konjutiva : ( ) Merah muda (√) Anemis ( ) Sangat
merah
5. Kornea : (√) Normal ( ) Keruh /
berkabut ( ) Terdapat pendrahan
6. Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
7. Pupil : (√) Isokor ()
Anisokor ( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling kedalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan : (√) Baik ( ) kabur ( ) Dua
bentuk/diplopia
10. Tanda-tanda radang : Tidak ada
11. Pemakaian kacamata : (√) Tidak ( ) Ya, Jenis
12. Pemakaian lensa kontak: Tidak ada
13. Reaksi terhadap cahaya: + / +
27
c. Sistem Pendengaran
1. Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak, Kanan, Kiri
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
g. Sistem Hematologi
Gangguan hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak (√) Ya
- Pendarahan : (√) Tidak ( ) Ya
() ( ) Purpura ()
Ptechie
Mimisan
( ) Pendarahan gusi ( ) Echimosis
h. Sistem Saraf Pusat
- Keluhan sakit kepala : tidak terkaji
- Tingkat kesadaran : ( ) Composmentis (√) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
29
Lamanya :
Frekuensi : x / hari
8. Warna feses : (√) kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Coklat ()
Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi feses : (√) Setengah
padat ( ) cair
( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir
( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : (√) Tidak ( ) Ya
Lamanya: hari
11. Hepar : ( ) Teraba (√) Tak teraba
12. Abdomen : (√) Lembek ()
Kembung ( ) Asites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : (√) Tidak ( ) Ya
( ) Explotalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya (√) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( )
Poliphagi
Luka ganggren : (√) Tidak ( ) Ya,
Lokasi
Kondisi Luka
k. Sistem Urogenital
Balance cairan : Intake 781 ml ; Output 781
ml Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency
( ) Disuria ( ) Tidak lampias
( ) Nocturia ( ) Inkontinesia ( ) Anuria
BAK:
Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning
kental/coklat ( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluahan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri :
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik (√) Buruk
31
2222 2222
32
Radiologi
DIET
Entramix 3 x 200 cc
6. RESUME
Pasien masuk IGD RSUD Pasar Minggu dalam keadaan tidak sadar 2 jam
sebelum masuk RS, ditemukan jatuh dan muntah. Sebelumnya pasien tidak mengeluh
pusing dan mual. Pasien masuk IGD tanggal 22/08/2017 dan masuk HCUtanggal
30/08/2017.
33
TTV Tekanan darah 200/100 mmHg, Nadi 90x/menit, Pernapasan 24x/menit, Suhu 37
C.
̊ GCS E4M5VAphasia, Refleks cahaya +/+, Nacl 0.9% 20tpm, Ranitidine 1 ampul,
Ondansentron 1 ampul, Captopril 25 mg.
7. DATA FOKUS
34
- Salifa berlebihan
-Pucat
Turgor kulit tidak elastis
-
Bed rest
Kemampuan pergerakan sendi terbatas
Kelemahan pada ekstremitas kanan
Kekuatan otot
4444 2222
2222 2222
Lecet daerah punggung (kemerahan)
Terapi
NS 0.9% 500/24 jam
Ulsidex 1 tab
Captopil 50 mg
Curcuma 1 tab
Ambroxol 30 mg
Hasil Lab
Hemoglobin = 10,1
Hematokrit = 31
Leukosit = 9,1
Trombosit = 691
Eritrosit = 4.41
8. ANALISA DATA
RR : 22 x / menit
T : 37 ̊ C
CT brain NK exp (-)
O2 NK 3lpm
Gelisah (+)
2 DS :-
DO :
Kesadaran Apatis kerusakan integritas tirah baring lama
KU sedang kulit
GCS E4M5V
aphasia
Turgorkulittidak
elastis
Piting edema(+)
derajat 1
● Bed rest
● Kekuatan otot
4444 2222
2222 2222
● Lecet di daerah
punggung
(kemerahan)
36
4 DS :
DO :
Luka insisi post op Resiko infeksi luka insisi
EVD
Drain (+), produksi
drain darah
kehitaman 200cc/24
jam
T : 37 ̊ C
Hasil Lab
Hemoglobin = 10,1
Hematokrit = 31
Leukosit = 9,1
Trombosit = 691
Eritrosit = 4.41
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
37
C. RENCANA KEPERWATAN
Tgl. No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Rencana Tindakan Rasional Paraf &
(PES) Hasil Nama
12/09/ 1 Gangguan perfusi Setelah dilakukan 1. Observasi tanda-tanda status neurologis 1. Mempengaruhi tingkat
2017 jaringan otak b.d tindakan keperawatan dengan GCS. Tentukan faktor-faktor yang penetapan intervensi
penurunan aliran darah ke selama 1x 8 jam, berhubungan dengan keadaan atau kerusakan neurologist atau
otak, diharapkan perubahan penyebab khusus selama koma atau kegagalan memperbaiki
ditandai dengan :
gangguan perfusi penurunan perfusi serebral dan potensial setelah fase awal memerlukan
jaringan otak pasien terjadi peningkatan TIK. tindakan pembedahan.
● Kesadaran Apatis
● KU sedang dapat teratasi, dengan 2. Observasi TTV dan hati-hati pada 2. Pada keadaan normal
● GCS E4M5Vapasia kriteria hasil : hipertensi sistolik. autoregulasi mempertahankan
● Kontak mata adekuat 1. Gelisah pasien 3. Berikan klien (bed rest) total dengan posisi keadaan tekanan darah
● Post op EVD dapat berkurang tidur terlentang tanpa bantal. sistemik berubah secara
atau hilang. 4. Ubah posisi minimal setiap 2 jam fluktuasi. Kegagalan
● TTV
2. Nyeri kepala (terlentang-miring). autoreguler akan
BP : 150/100 mmHg
HR : 100 x / menit berkurang atau 5. Ciptakan lingkungan yang tenang dan menyebabkan kerusakan
RR : 22 x / menit hilang. batasi pengunjung. vaskuler serebral yang dapat
T : 37 ̊̊ C 3. GCS E4M6V5 6. Kolaborasi pemberian O2 sesuai indikasi. dimanifestasikan dengan
4. TTV dalam batas 7. Kolaborasi pemberian terapi cairan meningkatkan sistolik dan
● CT brain NK exp (-)
normal intravena dan obat-obatan sesuai diikuti oleh penurunan
● O2 NK 3lpm
indikasi. tekanan diastolik. Sedangkan
● Gelisah (+) peningkatan suhu dapat
38
menggambarkanperjalanan
infeksi.
3. Perubahantekanan pada
intrakranialakan menyebabkan
dapat untuk
risiko
terjadinya herniasi otak.
39
40
12/09/3 Gangguan mobilitas f isik Setelah dilakukan1. Kaji kemampuan secara 1. Mengidentifikasi
2017b.d hemiparese/hemiplagia tindakan keperawatan fungsional/luasnya kerusakan awal. kekuatan/kelemahan dan
kanan, ditandai dengan :selama 3 x 24 jam, 2. Ubah posisi minimal setiap 2 jam. Latih rentang gerak/ROM.
dapat memberikan informasi
3. Tempatkan bantal dibawah aksila untuk melakukan abduksi
mengenai pada tangan.
pemulihan.
Bed rest diharapkan mobilisasi
4. Posisikan lutut dan panggul dalam posisi
Kemampuan pasien mengalami ekstensi. 2. Menurunkan ressiko
pergerakan terbatas terjadinya trauma/iskemia
sendi peningkatan atau
perbaikan, kriteria
dengan
hasil :5. jaringan.
41
/hemiplagia.
12/09/
4 Resiko tinggi infeksi b.d Setelah dilakukan 1. Observasi TTV. 1. Tanda-tanda vital merupakan
2017
tirah luka insisi, ditandai tindakan keperawatan 2. Kaji adanya tanda–tanda infeksi dan pedoman terhadap perubahan
dengan :
selama 1 x 8 jam, peradangan meliputi adanya kemerahan pada kondisi pasien dan
diharapkan infeksi sekitar luka dan pus pada luka operasi. abnormalitas pada kondisi
● Luka insisi operasi
tidak terjadi, dengan 3. Lakukan medikasi ganti balutan luka pasien.
(post op EVD) kriteria hasil : steril/bersih sesuai indikasi. 2. Adanya kemerahan, oedem,
● Drain (+), produksi 1. Bebas dari tanda 4. Pertahankan pus, dan rasa panas pada
drain darah dan gejala infeksi. tekhnik aseptic antiseptik/kesterilan dalam luka merupakan adanya
kehitaman 200cc/24
jam 2. TTV dalam batas perawatan luka dan tindakan keperawatan infeksi pada luka operasi.
T : 37 normal. lainnya. 3. Mensterilkan luka dan
̊
̊C
● Hasil Lab 3. Leukosit, 5. Manajemen kebersihan lingkungan pasien. menjaga luka agar tetap
Hemoglobin = Hemoglobin steril/tidak infeksi dan
10,1 dalam batas 6. Instruksikan pada pengunjung untuk cepat sembuh.
Hematokrit = 31 normal. mencuci tangan saat berkunjung dan 4. Meningkatkan penyembuhan
Leukosit = 9,1
4. Luka post op setelah selesai berkunjung. dan menghindari infeksi
Trombosit =
kering dan 7. Ajarkan keluarga pasien te ntang tanda pada luka operasi.
691 Eritrosit = menunjukan gejala infeksi. 5. Agar ruangan tetap steril.
4.41
penyembuhan. 8. Kolaborasi dengan tim medis dalam 6. Mengurangi infeksi
pemberian terapi antibiotik. nosokomial di RS.
7. Melibatkan keluarga dan
42
memberi edukasi.
8. Mempercepat penyembuhan luka agar tidak terjadi infeksi
43
44