Nama: Lusiana Agus Susanti

NIM: 2223022 (ALJ-S1)

FORMAT RESUME KEPERAWATAN

DEPARTEMEN MEDIKAL BEDAH

A. Identitas Pasien
Nama Pasien : Ny. LK Tgl Masuk : 24-11-2022
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 24-11-2022
No. Register : 121298** Diagnosa Medis : Sphenoid Orbita Meningioma
TTL : 18-04-1965 Alamat : Pagak
Usia : 57 tahun PenanggungJwb : Tn. M

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama Pasien mengeluh nyeri kepala.
2. Riw. Penyakit Sekarang Pasien mengatakan benjolan di mata kiri membesar kurang lebih
sudah 3 bulan, nyeri kepala terasa cekot-cekot, nyeri hilang timbul.
Pandangan mata terasa kabur sebelah kiri.

3. Riw. Penyakit Dahulu Pasien mengatakan post operasi satu tahun yang lalu operasi benjolan
dikepa kurang lebih satu tahun yang lalu
4. Riw. Penyakit Keluarga Pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat
penyakit tumor otak.

C. Pengkajian Keperawatan dengan Teknik Body System

1. B1 (Breathing) Bentuk dada: normal
Pola nafas: teratur
Suara nafas: normal
Tidak ada retrasksi otot bantu nafas
2. B2 (Blood) Irama jantung: regular
Bunyi jantung: normal

3. B3 (Brain) Penglihatan (mata): penurunan ketajaman penglihatan pada mata kiri

Pendengaran (telinga): tidak ada kelainan
Penciuman (hidung): terkadang hidung merasa sering tersumbat dan
juga terkadang mengeluarkan lendir dari hidung yang berbau tidak
enak.
 Pengecapan (lidah): tidak ada kelainan
Neurologi: Tidak ada kelainan dalan neurologi, GCS 456
4. B4 (Bladder) Uretra: Normal
Produksi urine: normal
Kebersihan: bersih
5. B5 (Bowel) Nafsu makan: menurun
Porsi makan: hanya habis setengah porsi
Mulut: bersih
Mukosa bibir: lembab
6. B6 (Bone) Kemampuan pergerakan sendi: bebas
Tonus otot: normal

D. Pemeriksaan Nervus Kranial

No Nervus Keterangan
1. Olfaktorius Pasien dapat membedakan bau minyak kayu putih dan
minyak wangi, tapi tidak terlalu terasa
2. Optikus Pada mata kanan pasien dapat menyebutkan huruf
dengan jarak 3 meter, sedangkan pada mata kiri pasien
bisa menyebutkan huruf dengan jarak 1 meter.
Pemeriksaan lapang pandang: Terdapat defek lapang
pandang
3. Oculomotorius Pergerakan bola mata kiri cenderung tidak bisa mengikiti
Pemeriksaan reflek cahaya: pupil kanan dan pupil kiri
mengecil
Rektus medial: bola mata kiri bisa melirik kekiri tapi tidak
bisa sepenuhnya.
Rektus superior : bola mata kiri tidak bisa melirik ke sisi
kiri atas dan untuk mata kanan bisa melilik ke sisi kanan
atas
Rektus inferior: bola mata kiri tidak bisa melirik ke sisi kiri
bawah dan untuk mata kanan bisa melilik ke sisi kanan
bawah
Oblik inferior bola mata kiri bisa melihat ke atas tapi tidak
maksimal.
4. Toclear Pada pemeriksaan ini Oblik superior pada pergerakan
bola mata kanan normal, teteapi pada pergerakan bola
mata kiri tidak semaksimal bola mata yang sebelah
kanan.
5. Trigenimus Motorik: Saat dipalpasi pada otot temporal dan masseter
terdapat kontraksi.
 Sensorik: adanya reflek berkedip pada saat kornea
dirangsang dengan ujung kapas.
6. Abduscens Pada pemeriksaan ini rektur lateral mata kanan normal,
yaitu bola mata dapat mengikuti arahan dari pemeriksa,
sedangkan untuk rektus lateral kiri terlihat kesulitan untuk
mengikiti.
7. Facialis Sensorik: normal, pasien dapat merasakan rasa manis
dari gula dan rasa pahit dari obat
Motorik: wajah simetris, akan tetapi pada kelopak mata
sebelah kiri pada saat mata dipejamkan, kelopak mata
masih sedikit terbuka.
8. Akustikus Normal, pasien dapat mendengarkan detakan arloji pada
telinga kanan ataupun telinga kiri.
9. Glosofaringeal Normal, pada saat dilakukan pengambilan sampling tes
pcr pada rongga mulut terdapat reflek muntah
10. Vagus Normal (+), pasien dapat berbicara dan menelan dengan
jelas
11. Aksesoris Normal, tidak ada tanda-tanda wasting pada otot
trapezius dan otot sternokleidomastoideus.
12. Hypoglosus Normal, Lidah pasien simetris dan pasien dapat
menjulurkan lidah ke garis tengah dan menggerakan ke
samping kanan dan kiri.
E. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Laboratorium, Foto Thorax, Ct- Scan Kepala
Pemeriksaan

Hasil Laboratorium:
Pemeriksaan

Foto Thorax : Tidak tampak kelainan

Ct-Scan Kepala :
 Kesimpulan meningioma regio frontotemporobasal kiri hingga ekstraconal orbita kiri

menyebabkan proptosis bulbus occuli kiri sejauh ± 8mm. Sinusitis frontalis kiri

dan maksilaris bilateral

F. Terapi
Terapi Cairan

Ivfd RL 1000 ml/24 jam

Medikasi Inj. Ceftriaxone 2x1gr

Inj. Ketorolac 3x30mg
Inj. Omeprazole 1x40mg

Lain-lain Rencana pro operasi rekonstruksi sphenoid

G. Resume Keperawatan (Data Sekunder)
S O A P I
S: Pasien O: Grimace (+), Nyeri akut b.d Setelah diberikan Manajemen Nyeri
mengatakan Skala nyeri 4 agen pencedera asuhan keperawatan Observasi
nyeri kepala, TD: 130/80 mmHg fisiologis selama 1x24 jam ▪ lokasi, karakteristik, durasi,
hilang timbul, N: 80x/menit diharapkan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
tidak menjalar, RR: 20x/menit menurun dengan ▪ Identifikasi skala nyeri
nyeri terasa Spo2: 98% tanpa O2 kriteria hasil: ▪ Identifikasi respon nyeri non
cekot-cekot, S: 36 Celcius a. Keluhan nyeri verbal
skala nyeri 4. menurun ▪ Identifikasi faktor yang
b. Tampak meringis memperberat
menurun dan memperingan nyeri
c. Sikap protektif ▪ Identifikasi pengaruh nyeri pada
menurun kualitas hidup
d. Gelisah menurun ▪ Monitor keberhasilan terapi
e. Kesulitan tidur komplementer yang sudah diberikan
menurun ▪ Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
▪ Berikan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri (mis.
hypnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma
terapi, teknik imajinasi terbimbing,
kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
▪ Control lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
▪ Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
▪ Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
▪ Jelaskan strategi meredakan nyeri
▪ Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
▪ Ajarkan teknik non farmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
▪ Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu