LAPORAN PENDAHULUAN DAN KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN PADA

PASIEN DENGAN LUKA GANGREN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Individu Praktek Klinik Keperawatan.

Departemen Keperawatan Medikal Bedah di Ruang Cepaka
RSUD Mardi Waluyo Blitar.

Oleh :
Sarah Zalena
P17211204125

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN MALANG
2023
A. Masalah Kesehatan
Diabetes Melitus

B. Pengertian
Gangren adalah kerusakan sebagian atau keseluruan pada kulit yang keseluruhan
pada kulit yang meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau persendian yang
terjadi pada sesorang yang menderita penyakit DM (Sebtianingsih, 2016). Gangrene
adalah kondisi jaringan tubuh yang mati akibat tidak mendapat pasokan darah yang cukup
atau akibat infeksi bakteri yang berat. Gangren muncul di daerah kaki dalam bentuk luka
terbuka yang diikuti kematian jaringan setempat, ditandai dengan perubahan warna pada
kulit menjadi biru, merah, ungu atau bahkan hitam (Kirana et al., 2019).
C. Tanda dan Gejala
Gejala gangren dapat dibagi menjadi gangren eksternal dan gangren internal. Gejala
gangren eksternal terlihat di permukaan kulit, sedangkan gejala gangren internal terjadi di
dalam tubuh.
1. Gangrene eksternal :
• Gangren kering
Gangren kering ditandai dengan kulit yang kering dan mengerut. Warna kulit juga
berubah menjadi cokelat, ungu, dan hitam. Gejalanya terjadi secara perlahan dan jarang
menimbulkan infeksi.
• Gangren basah
Gangren basah dapat ditandai dengan kulit yang bengkak, melepuh, dan terlihat basah
akibat nanah. Jenis ini sering terjadi karena infeksi dan dapat menyebar cukup cepat ke
jaringan sekitarnya.
• Gangren gas
Gangren gas umumnya menyerang jaringan otot. Pada tahap awal, kulit penderita
gangren gas terlihat normal. Namun seiring waktu, kulit akan terlihat pucat lalu berubah
menjadi ungu kemerahan. Setelah itu, kulit mungkin nampak bergelembung karena gas
yang terbentuk.

2. Gangren internal
Gangren internal tidak menyebabkan gejala pada kulit. Gejala gangren internal akan
tergantung pada organ yang mengalami kerusakan akibat kekurangan pasokan darah.
Kendati demikian, ada beberapa gejala yang umum dialami penderita gangren internal :
• Demam ringan yang terus-menerus
• Merasa lemah dan tidak enak badan
• Nyeri pada bagian organ dalam yang bermasalah
D. Pohon Masalah
E. Pemeriksaan Diagnostik
Berikut adalah pemeriksaan penunjang untuk diabetes (Hasriani, 2018) :
1.Glukosa Darah
2.Pemeriksaan HbA1c
3.Insulin darah
4.Tes laboratorium
5.Foto rontgen
6.Asam lemak bebas : kadar lipid dan kolestrol meningkat

F. Penatalaksanaan Medis
1.Mencuci luka
Mencuci luka berdasarkan jenis cairan yang digunakan maupun metode
pencuciannya. Jenis cairan yang biasa digunakan adalah normal salin (cairan fisiologis),
povidone iodine, hydrogen peroxide, chlorine/sodium hypochlorite (Dakin’s solution),
dan kini berkembang istilah commersial wound cleanser, misalnya feracrylum 1%
rebusan air daun jambu biji. Cara mencuci yang dianjurkan adalah melakukan irigasi,
terutama dengan memberikan tekanan (dapat menggunakan alat) pada daerah sinus atau
undermining, atau dengan whirpool dan hidroterapi (Arisanty, 2014).

2.Membuang Jaringan Mati

Debridemang (debridement) adalah kegiatan untuk mengangkat jaringan
mati. Debridement dengan kombinasi sangat membantu mempercepat pengangkatan
jaringan mati, misalnya autolysis dengan Conservative Sharp Wound Debridement
(CSWD), enzymatic dengan CSWD, surgical dengan autolysis, chemical dengan
autolysis.

3.Memilih balutan yang tepat

Memilih balutan sangat penting dilakukan untuk mempercepat
penyembuhan luka dengan membantu menciptakan dan mempertahankan kondisi yang
dapat mendukung penyembuhan luka.

G. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnase
Pengkajian adalah tahap awal dan dasar dalam proses keperawatan yang merupakan
tahap yang paling menentukan bagi tahap berikutnya. (Mubarak, W., N.Chayatin, 2015)
menjelaskan bahwa data anamnesis pada pasien diabetes melitus diantaranya adalah
sebagai berikut :
 Identitas penderita
Faktor resiko terjadinya Diabetes mellitus gangren adalah lamanya penderita diabetes
mellitus, neuropati, perawatan kaki, PAD (Peripheral Artery Disease) dan trauma
sehingga jenis kelamin bukan termasuk faktor resiko terjadinya diabtese gangren (Roza,
R., Afriant, R., & Edward, 2015).
 Keluhan utama
Adanya rasa kesemutan pada kaki/tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka
yang tidak sembuh-sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.
 Riwayat kesehatan sekarang
Hubungan yang segnifikasi antara trauma dan dengan kejadian luka DM (Roza, R.,
Afriant, R., & Edward, 2015).
 Riwayat kesehatan dahulu
Pasien dengan luka diabetes lebih banyak terjadi pada pasien dengan DM ± 5 tahun
karena neuropati cenderung terjadi pada saat lama menderita ± 5 tahun. Hal tersebut
maka kemungkinan terjadinya hiperglikemia kronik semakin besar. Hiperglikemia kronik
dapat menyebabkan komplikasi DM yaitu retinopati, nefropati, PJK, dan DM gangren
(Reza dkk, 2017).
 Riwayat kesehatan keluarga
Genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita
DM atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal
hipertensi, jantung.
 Riwayat Psikososial
Informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan
dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pola Fugsi Kesehatan

 Pola Persepsi dan Tatalaksana Kesehatan
Berkurangnya pengetahuan tentang dampak gangren diabetik sehingga menimbulkan
persepsi yang negatif terhadap dirinya dan kecenderungan untuk tidak mematuhi
prosedur pengobatan dan perawatan lama (Yunita, 2013)
 Pola Nutrisi dan Metabolik
Nutrisi seorang diabetes mellitus akan berpengaruh pada penyembuhan luka.
Makronutrien dan mikrionutrien berperan penting dalam berbagai tahapan penyembuhan
luka. Seorang dengan dibetes harus memastikan asupan kalori, protein, lemk, cairan,
vitamin, dan mineral yang mememadai untuk mencapai hasil yang posistif. Penilain
nutrisi oleh ahli gizi dimasukkan data perawat jika terindentifikasi malnutrisi (Grinspun,
2013).
 Pola Eliminasi
Adanya hiperglikemi menyebabkan terjadinya diuresis osmotik yang menyebabkan
pasien sering kecing (poliuri) dan pengeluaran glukosa pada urin (glukosuria) (Grinspun,
2013).
 Pola Tidur dan Istirahat
Adanya poliuria, nyeri pada luka gangren dan situasi rumah sakit yag ramai akan
mempenaruhi waktu tidur dan istirahat penderita sehingga pola tidur dan waktu tidur
mengalami perubahan (Hidayat, A., & Nurhayati, 2014).
 Pola Aktifitas dan Iatihan
Adanya luka ganren dan kelemahan otot-otot pada tungkai bawah menyebabkan
penderita tidak mampu melaksanakan aktivitas sehari-hari secara maksimal, penderita
mudah mengalami kelehahan (Hidayat, A., & Nurhayati, 2014).
  Pola Hubungan dan Peran
Semakin buruk yang dimiliki oleh pasien luka diabetes mellitus maka semakin buruk pula
interaksi sosialnya, demikian juga sebalinya semakin baik konsep dirinya maka semakin
baik interaksi sosialnya (Mubarak dkk, 2015).
 Pola Sensori dan Kognitif
Klien dengan gangren cenderung mengalami neuropati/mati rasa luka sehingga tidak
peka terhadap adanya trauma.
 Pola Persepsi dan Konsep diri
Adanya perubahan fungsi dan struktur tubuh akan menyebabkan penderita mengalami
gangguan pada gambaran diri. Luka yang sukar sembuh, lama perawatan , serta
banyaknya biaya perawatan dan pengobatan meyebabkan klien mengalami kecemasan
dan gangguan peran pada keluarga ( self esteem).
 Pola Seksual dan Reproduksi
Angiopati dapat terjadi pada sistem pembuluh darah di organ reproduksi sehingga
menyebabkan gangguan potensi seks, gangguan kualitas atau ereksi, serta memberi
dampak pada proses ejakulasi dan orgasme.
 Pola Mekanisme Stres dan Koping
Lamanya waktu perawatan, perjalanan penyakit yang kronis, serta perasaan yang tidak
berdaya karena ketergantungan menyebabkan reaksi psikologis yang negatif berupa
marah, kecemasan mudah tersinggung, dan lain-lain dapat menyebabkan penderita tidak
mampu menggunakan mekanisme koping yang konstruktif /adaptif (Mubarak &
J.Susanto, 2015).
 Pola Tata Nilai dan Kepercayaan
Adaya perubahan status kesehatan dan penurunan fungsi tubuh serta luka gangren tidak
mengahambat penderita dalam melaksanakan ibada tetapi mempenaruhi pola ibada
penderita (Mubarak & J.Susanto, 2015).

3. Pemeriksaan Fisik
 Tanda-tanda vital
Pada penderita diabetes mellitus akan terdapat hipertensi, takipnea, dan peningkatan suhu
tubuh akibat adanya infeksi.
 Kepala dan Leher
Rambut tipis, rambut mudah rontok, serta kulit kepala rontok.
 Wicara dan THT
Telinga kadang- kadang berdeging, gangguan pendengaran, Penglihatan biasanya terkena
gangguan seperti retinopati, katarak, dan glukoma.
 Sistem Pencernaan
Adanya rasa lapar yang sering disesbabkan glukosa di dalam kabohidrat tidak dapat
dimetabolisme menjadi energy.Lidah sering terasa tebal, ludah menjadi kental, gigi
mudah goya, gusi mudah bengkak dan berdarah.
 Sistem Gastriostestinal
Terdapat polifagina, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi,dehidrasi, perubahan bera
badan, peningkatan lingkar abdomen, obesitas.
  Sistem Pernafasan
Berupa sesak nafas, batuk sputum, nyeri dada. Pada penderita DM muda terjadi infeksi.
 Sistem Neurologi
Terjadi penurunan sensori, anestesia,letergi, mengantuk, reflek lambat, kacau
mental ,diorientasi.
 Sistem Endokrin
Kadar glukosa tinggi, nyeri saraf sering dirasakan seperti mati rasa, menusuk,
kesemutan(neuropati), pemnglihatan kabur atau gada, diplopia serta lensa mata keruh.
 Sistem Kardiovaskuler
Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/ brakikardi,
hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegali.

H. Daftar Diagnosa Keperawatan

a. Gangguan integritas kulit/ jaringan berhubungan dengan penurunan mobilitas
Ditandai dengan :
 Subjektif :
 Objektif : kerusakan jaringan dan/ atau lapisan kulit, nyeri, perdarahan,
kemerahan
b. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis
Ditandai dengan :
 Subjektif : mengeluh nyeri
 Objektif : Tampak meringis, Bersikap protektif (mis: waspada, posisi menghindari
nyeri), Gelisah, Frekuensi nadi meningkat, Sulit tidur

I. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan (Luaran Intervensi Rasional TTD
& Kriteria Hasil
Gangguan Integritas Kulit Perawatan Integritas
integritas dan Jaringan Kulit (1.11353)
kulit/jaringan (L.14125) Observasi:
1. Identifikasi penyebab
Setelah dilakukan gangguan integritas 1. Mengetahui
tindakan kulit (mis. Perubahan penyebab
keperawatan sirkulasi, perubahan gangguan
jangka waktu 3x24 status nutrisi, perubahan integritas kulit
jam. Masalah kelembaban, suhu
keperawatan lingkungan ekstrem,
gangguan penurunan mobilitas)
integritas kulit/
jaringan meningkat
dengan kriteria Terapeutik
hasil : 1. Ubah posisi tiap 2
1. Kerusakan jam jika tirah baring
jaringan 2. Lakukan pemijatan 1.
 menurun pada area penonjolan Mengurangi
2. Kerusakan tulang, jika perlu resiko luka
lapisan dekubitus
kulit 3. Gunakan produk
menurun berbahan ringan/ alami 2.
3. Nyeri dan hipoalergik pada Menurunkan
menurun kulit sensitif tekanan pada
4. Perdarahan area yang
menurun 4. Hindari produk peka
5. Kemerahan berbahan dasar alkohol
menurun pada kulit kering 3. Memberi
6. Sensasi energi bagi
membaik aktivitas
Edukasi tubuh
1. Anjuran
menggunakan pelembab 4.
(mis. lotion, serum) Menghindari
iritasi pada
2. Anjurkan minuma air kulit
yang cukup

3. Anjurkan 1. Agar kulit

meningkatkan asupan tidak terkena
nutrisi radiasi sinar
matahari
4. Anjurkan
meningkatkan asupan 2. Agar kulit
buah dan sayur tetap lembab
dan tidak
5. Anjurkan kering
menghindari terpapar
suhu ekstrem 3.
Mempercepat
6. Anjurkan proses
menggunakan tabir penyembuhan
surya SPF minimal 30
saat berada di luar 4.
rumah Mempercepat
7. Anjurkan mandi dan proses
menggunakan sabun penyembuhan
secukupnya
5.
Menyesuaika
n suhu kulit

6.
Perlindungan
 ekstra dari
paparan sinar
matahari

7. Kulit tetap
bersih
Nyeri Akut Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri
(L.08066) (I.08238)

Setelah dilakukan Observasi 1. Mengetahui

tindakan 1. Identifikasi lokasi dan
keperawatan lokasi, krakateristik
jangka waktu 3x24 karakteristik, nyeri untuk
jam. Masalah durasi, penentuan
keperawatan frekuensi, intervensi
Tingkat Nyeri kualitas,
Menurun dengan intensitas nyeri 2.Mengurangi
kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
1. Keluhan skala nyeri dan
nyeri 3. Idenfitikasi memberikan
menurun respon nyeri non efek relaksasi
2. Meringis verbal
menurun 4. Identifikasi 3. Meperbaiki
3. Sikap faktor yang pola koping
protektif memperberat klien dan
menurun dan keluarga klien
4. Gelisah memperingan
menurun nyeri
5. Kesulitan 5. Identifikasi
tidur pengetahuan dan
menurun keyakinan
6. Mual tentang nyeri
menurun 6. Identifikasi
7. Nafsu pengaruh
makan budaya terhadap
membaik respon nyeri
8. Pola tidur 7. Identifikasi
membaik pengaruh nyeri
pada kualitas
hidup
8. Monitor
keberhasilan
terapi
komplementer
yang sudah
diberikan
9. Monitor efek
 samping
penggunaan
analgetik
Terapeutik
1. Berikan Teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi
nyeri (mis:
TENS,
hypnosis,
akupresur, terapi
music,
biofeedback,
terapi pijat,
aromaterapi,
Teknik imajinasi
terbimbing,
kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
2. Kontrol
lingkungan yang
memperberat
rasa nyeri (mis:
suhu ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
3. Fasilitasi
istirahat dan
tidur
4. Pertimbangkan
jenis dan sumber
nyeri dalam
pemilihan
strategi
meredakan nyeri
Edukasi
1. Jelaskan
penyebab,
periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi
meredakan nyeri
3. Anjurkan
memonitor nyeri
 secara mandiri
4. Anjurkan
menggunakan
analgesik secara
tepat
5. Ajarkan Teknik
farmakologis
untuk
mengurangi
nyeri
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
analgetik, jika
perlu

J. Referensi
Arisanty, I. P. (2014). Manajemen Perawatan Luka : Konsep Dasar. Jakarta: EGC.
Aru W, S. (2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Interna Publishing.
Hariani, & Kusuma, p. (2012). Perawatan Luka Diabetes. tidak diterbitkan.
Hidayat, A., & Nurhayati, I. (2014). Perawatan Kaki Diabetes Mellitus di Rumah. Jurnal
Permata Indonesia, 49–54.
Kartika, R. W. (2017). Pengelolaan Kaki Gangren Diabetik. Countinuing Medical Education.
Mubarak, W., N.Chayatin, & J. S. (2015). Standar Asuhan Keprawatan dan Prosedur Tetap
Dalam Praktik Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika.
PPNI, T. P. S. D. (2017). Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia (edisi 1). Jakarta: DPP
PPNI.
Roza, R., Afriant, R., & Edward, Z. (2015). Faktor Terjadinya Gangren Pada Pasien Diabetes
Mellitus yang Dirawat Jalan dan Inap di RSUP Dr. M. Djamil dan RSI Ibnu Sina padang.
Jurnal Kesehatan Andalan, 243–248.
Sebtianingsih, n. (2016). Asuhan Keprawatan Pada Tn.S Pascaoprasi Dibritdemet Ulkus
Diabetes Mellitus. Karya Ilmiah.