library.uns.ac.id digilib.uns.ac.

id

Lampiran 1.

FORMULIR PENGIRIMAN PDP (PASIEN DALAM PENGAWASAN) COVID-19

Nama, jenis kelamin : ................................................................................

Umur, tgl lahir : ................................................................................
NIK : ................................................................................
Agama : ...............................................................................
Pendidikan / pekerjaan : ................................................................................
Status : ................................................................................
Telepon keluarga : ................................................................................
Alamat lengkap : ................................................................................
Rujukan dari RS : ................................................................................

Berilah tanda centang (√)pada kolom yang sesuai !

Ya
NO Pertanyaan (brp Tidak Ket
hari)

1. Demam / riwayat demam

2. Batuk / Pilek / Nyeri

Tenggorokan

3. Sesak Napas

4. Gejala lain

FAKTOR RISIKO

NO Pertanyaan Ya Tidak
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

1. Riwayat perjalanan ke luar negeri atau kota – kota terjangkit di

Indonesia dalam waktu 14 hari sebelum timbul gejala
Kota – kota terjangkit:
 Jakarta  Tangerang
 Bandung  Manado
 Yogyakarta  Pontianak
 Depok  Solo
 Tangerang  Denpasar

 Bogor 
........................................
Ya
Nama
NO Pertanyaan Tidak
kasus
kontak
2. Memiliki riwayat paparan salah satu atau lebih:
a. Riwayat kontak erat dengan kasus konfirmasi COVID – 19
ATAU
b. Bekerja atau mengunjungi fasilitas kesehatan yang
berhubungan dengan pasien konfirmasi COVID-19 ATAU
c. Memiliki riwayat kontak dengan hewan penular (jika
hewan penular sudah teridentifikasi) ATAU
d. Memiliki demam (> 380C) ata ada riwayat demam,
memiliki riwayat perjalanan ke luar negeri atau kontak
dengan orang yang memiliki riwayat perjalanan ke
luar negeri

Lampiran :
1. Hasil Lab
2. Hasil Foto Thoraks
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

3. Foto kartu BPJS

......................................................

Surakarta,

Tanda Tangan Petugas Perujuk

.......................................................

Lampiran 2. Tabel temuan klinis dan epidemiologi anak PDP

Pasien 1 Pasien 2 dst

Informasi dasar
Asal kota
Usia
Jenis kelamin

Riwayat epidemiologi
Paparan
Kontak langsung
Interval kontak-gejala
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Temuan klinis
Puncak demam
Durasi demam
Batuk
Bersin

Hidung tersumbat

Rhinorrhea

Nyeri tenggorokan
Sesak nafas
Diare
Temuan laboratorium

White blood cell count

Hemoglobin
Neutrophil count
Lymphocyte count
Platelet count
C-reactive protein
Procalcitonin
Creatine kinase-MB
Alanine aminotransferase
Aspartate aminotransferase
Urea
Creatinine

Lactate dehydrogenase
library.uns.ac.id digilib.uns.ac.id

Temuan radiologis
Ground-glass opacity
Local patchy shadowing
Bilateral patchy shadowing

Interstitial abnormalities
Deteksi Covid-19
Rapid test
Swab tenggorok
Feces