Kedeputian Wilayah REGIONAL IV - JAKARTA

Kantor Cabang CIKARANG

Surat Rujukan FKTP

No. Rujukan : 0132B0820220P000138

0132B0820220P000138
FKTP : Klinik Madaniyyah(0132B082)

Kabupaten / Kota :
KAB. BEKASI(0132)

Kepada Yth. TS Dokter : PENYAKIT DALAM

Di : RS CIBITUNG MEDIKA

Mohon pemeriksaan dan penangan lebih lanjut pasien :

Nama : eviyani Umur : 46 Tahun : 28-Dec-1973

No. Kartu BPJS : 0001902599346 Utama/Tanggunan

Status : 3 P (L / P)
Diagnosa : Chronic kidney disease, stage 5
(N18.5)
Catatan :

Telah diberikan :

Atas bantuannya, diucapkan terima kasih

Salam sejawat, 13 February 2020

Tgl. Rencana Berkunjung : 13-Feb-2020

Jadwal Praktek : Kamis : 07:00 - 14:00, 09:00 - 16:00;14:05 - 16:00, 15:15 - 18:00
pulung kusumayudha
Surat rujukan berlaku 1[satu] kali kunjungan, berlaku sampai dengan : 12-May-2020

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.

Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama : eviyani

Diagnosa : .....................................................................................................................................

Terapi : .....................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat- obatan : Perlu rawat inap

................................................................................... Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : ................................

................................tgl........................................
Lain-lain : ...................................................................

Dokter RS,

(.....................................................)