Buku Osce Padi
Buku Osce Padi
November 2014
© 2014 PADI
Jalan Matraman Raya no 119
Jakarta
Disclaimer
Semua nama dan skenario kasus dalam buku ini adalah karangan belaka.
Adanya kesamaan tempat, nama, atau kasus adalah sebuah ketidaksengajaan.
Semua informasi di dalam buku ini hanya untuk tujuan pendidikan saja.
Informasi tersebut tidak dimaksudkan untuk menggantikan peran tenaga medis.
Disclaimer
All names and case scenario in this book are fictional.
Any resemblance to real place, name, or case scenario is purely coincidental.
3. Pasiennya ngapain?
Menjawab anamnesis Anda
Menjadi model beberapa pemeriksaan fisik (kecuali: genital, anal, mammae)
4. Pengujinya ngapain?
Anggap penguji sebagai CCTV, beliau di situ untuk mengawasi Anda. Maka,
terminology yang tepat bukanlah penguji melainkan pengawas.
Penguji tidak boleh bertanya pada Anda, misalnya, “Kamu lagi ngapain, tuh?”;
“Emang cara periksa hepar begitu? Siapa yang ngajarin?” Penguji akan menjaga agar
komunikasi dengan peserta ujian seminimal mungkin.
Jadi, lebih baik mengerjakan semua perintah walau tidak lengkap (lakukan
anamnesis, PF, dan tatalaksana yang mengarah ke keluhan pasien) daripada
mengerjakan satu perintah saja yang super lengkap (hanya melakukan anamnesis
sampai detail ke apa band favorit si pasien).
Cardiovascular System
Pengantar untuk pengajar
Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem kardiovaskuler :
1. Henti Jantung (BLS dan ACLS)
Yang harus dipelajari :
- Pertolongan pertama pada henti jantung
- Gambaran irama jantung yang khas pada henti jantung (VT, VF, PEA, asistol)
- Skema ACLS
2. Sindrom Koroner Akut
Yang harus dipelajari :
- Tanda dan gejala khas pada pasien sindrom koroner akut
- Pemeriksaan penunjang pada sindrom koroner akut
EKG (ST elevasi, ST depresi)
Marker jantung (CK/CKMB, Troponin T)
- Pertolongan pertama pada pasien sindrom koroner akut
(MONA= morfin, oksigen, nitrat, aspirin)
3. Gagal Jantung (CHF)
Yang harus dipelajari :
- Anamnesis khas pada pasien gagal jantung (DOE, PND, OP)
- Pemeriksaan fisik kardiovaskuler (pengukuran JVP, pemeriksaan prekordial)
- Pemeriksaan penunjang pada gagal jantung
Foto thoraks (gambaran khas kardiomegali, “bat wing” pada edema paru akut
EKG (kriteria LVH, RVH, P mitral, P pulmonal, old infark)
- Tatalaksana awal pasien CHF
Indikasi ACEI, beta bloker, dan diuretik (furosemid)
Edukasi nonfarmakologi pada pasien gagal jantung (restriksi cairan, garam)
4. Syok syok anafilaktik
Yang harus dipelajari :
- Mengenali gejala dan tanda khas pada syok anafilaktik
- Melakukan pertolongan pertama pada syok anafilaktik (adrenalin, O2, posisi)
ACLS
HENTI JANTUNG
TUGAS
1. Lakukan pertolongan pertama pada pasien ini!
2. Apa diagnosis banding yang mungkin?
3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda lakukan?
4. Apa tatalaksana yang akan Anda berikan?
4 PASIEN
Identitas
Nama Tn. Ahmad
Usia 65 th
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Sopir
Status Nikah Menikah
Pendidikan
Keluhan
Keluhan utama pingsan setelah sebelumnya mengeluh nyeri dada
Lainnya
Riwayat Hipertensi, DM, stroke tidak diketahui oleh pasien.
Penyakit
Dahulu
Riwayat Hipertensi, DM, stroke pada keluarga tidak diketahui oleh pasien.
Keluarga
Riwayat Sosial, Pasien biasa merokok 1 batang per hari sejak 25 tahun lalu. Pasien
lingkungan, mengaku jarang berolahraga karena kesibukannya.
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
Manekin 1 manekin RJP
Alat 1. defibrilator 1 buah
2. 1 set intubasi
3. Ambubag
4. Aspirin tab kunyah, klopidogrel tab
5. ISDN tab sublingual
6. ISDN ampul
7. epinefrin ampul
8. 1 set IV line
9. Spuit 1 cc, 3 cc
10
PEMBAHASAN
Skenario:
Pasien tidak sadar, tidak bernapas, nadi tidak teraba. Monitor menunjukkan ritme VF. Setelah
diberi shock, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi shock lagi, ritme menjadi asistol.
Setelah RJP 2 menit, ritme menjadi VT tanpa nadi. Setelah diberi syok, ritme menjadi sinus.
Cek kesadaran
Panggil pasien (“Pak..Pak...”)dengan menepuk pundak pasien
o Sambil memanggil pasien, periksa dengan cepat apakah pasien
tidak bernapas/napas tidak normal (gasping)
Bila pasien merespon --> lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis
Bila pasien tidak merespon, tapi napas normal --> mulai
penanganan pasien dengan penurunan kesadaran
Bila pasien tidak merespon dan tidak bernapas/napas tidak normal
--> panggil bantuan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 7
Panggil bantuan
Segera panggil bantuan (“Tolong! Ada pasien tidak sadar,ambilkan
defibrilator, monitor, oksigen, IV line, dan troli emergensi.”)
Cek nadi
Setelah memanggil bantuan, segera periksa nadi arteri karotis.
Pertama-tama raba kartilago tiroid dengan dua jari. Lalu,pindahkan
kedua jari tersebut kira-kira dua jari ke lateral, di situlah kira-kira letak
arteri karotis.
Lakukan palpasi selama 10 detik
Bila jelasada nadi, beri napas bantuan setiap 5-6 detik, dan periksa ulang nadi setiap
2 menit
Bila tidak ada/tidak jelas ada nadi, mulai RJP
RJP
RJP dimulai dengan kompresi. Lokasi untuk melakukan kompresi dada
adalah pada sternum, dua jari di atas procesus xiphoideus (lihat
gambar). Posisikan tangan dominan di atas tangan non-dominan
(orang kidal meletakkan tangan kiri di atas tangan kanan).
Penanganan ritme
Sembari Anda dan seorang penolong lain melakukan kompresi dan ventilasi, mintalah asisten
Anda yang lain untuk memasang IV line. Segera setelah defibrilator datang, tempelkan paddle
pada dada pasien untuk menilai ritme jantung. Pada saat menilai ritme jantung, RJP harus
dihentikan.Usahakan penilaian ritme dilakukan secepat mungkin untuk mengurangi
interupsi pemberian kompresi.
Kemungkinan ritme jantung pada pasien dengan henti jantung hanya ada empat, yaitu dua
ritme shockable (VT tanpa nadi dan VF) dan dua ritme nonshockable (PEA dan asistol):
3. PEA (Pulseless electrical activity) ada aktivitas listrik tapi tidak ada nadi
Setelah shock diberikan, segera lanjutkan RJP tanpa melihat ritme terlebih dahulu. RJP
dimulai lagi dari kompresi. RJP dilanjutkan selama dua menit, baru periksa kembali ritme.
Untuk seterusnya, pemeriksaan ritme dilakukan setiap dua menit RJP.
Ingat, saat memeriksa ritme, hentikan RJP. Tidak perlu menunggu selesai 30 kali
kompresi atau 2 kali ventilasi. Pokoknya, setelah 2 menit RJP, stop dan periksa ritme.
Skenario: Setelah pasien sinus, dilakukan anamnesis lebih lanjut pada anak pasien. Diketahui
bahwa dari dulu pasien sering nyeri dada apabila melakukan pekerjaan berat, namun
biasanya sembuh sendiri.
Diagnosis banding:
Ingat 5HT (hipovolemia, hipoksia, hydrogen ion (asidosis), hipo/hiperkalemia,
hipotermia, tension pneumothorax, tamponade jantung, toksin, trombosis pulmoner,
trombosis koroner)
Sesuai anamnesis, kemungkinan terbesar pada pasien ini adalah trombosis koroner
(UAP, NSTEMI, STEMI)
Farmakologis:
Karena penyebabnya adalah STEMI, maka obat yang dapat diberikan oleh Anda sebagai
tatalaksana awal:
• Morfin IV
• Oksigen 4 L/menit, bila SaO2< 94%
• Nitrat (ISDN atau nitrogliserin). Hati-hati pada pasien hipotensi !!
• Aspirin 160-325 mg, klopidogrel 300 mg
Non-farmakologis:
Setelah tatalaksana awal diberikan, segera konsultasi ke spesialis penyakit dalam atau
spesialis jantung dan pembuluh darah. Pasien harus dirawat di ruang rawat intensif.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 12
GAGAL JANTUNG
PEMBAHASAN
Skenario: Pasien merasa sesak nafas sejak 6 bulan lalu yang makin lama memberat. Sesak
nafas muncul bila pasien berjalan kaki cukup jauh dan membaik dengan istirahat. Sesak
tidak disertai dengan nyeri dada maupun suara nafas ngik-ngik. Keluhan demam menggigil
maupun batuk berdahak disangkal oleh pasien. Sejak satu minggu terakhir, pasien merasa
makin sesak bila berjalan dari kamar tidurnya yang terletak di bagian belakang rumah ke
halaman depan. Pasien harus tidur dengan dua bantal, karena merasa sesak bila hanya
menggunakan satu bantal. Ia juga beberapa kali terbangun saat tidur karena nafasnya terasa
berat. Pasien juga mengeluh kakinya mudah bengkak, terutama jika duduk lama.
Pasien merokok sejak 50 tahun yang lalu sekitar 1 bungkus perhari. Pasien mengaku sibuk
dengan pekerjaan di kantor sehingga jarang berolahraga. Namun, pasien makan banyak,
setiap makan lebih dari satu piring. Ada riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tapi
pasien tidak berobat teratur. Riwayat penyakit lain disangkal oleh pasien. Ayah pasien
dulunya meninggal dikatakan karena sakit jantung.
• Gangguan cemas: keluhan hilang timbul; riwayat gangguan cemas, PTSD, OCD,
gangguan panik
• TB: batuk berdahak kronik, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat badan,
riwayat kontak dengan pasien TB
• Tumor atau bronkiektasis: batuk berdarah, penurunan berat badan, infeksi paru
berulang
• Pneumokoniosis: riwayat bekerja di daerah pembangunan atau pertambangan tanpa
pemakaian APD yang baik
• Efusi pleura: nyeri dada pleuritik
• Fibrilasi atrial: dada terasa berdebar-debar, sering pingsan (sinkop)
Skenario:
TD: 160/100 mmHg Leher: JVP 5+2 cmH2O
Nadi: 100 kali/menit, teratur, isi Jantung:
cukup • punctum maximum terlihat dan teraba di
Napas: 22 kali/menit, teratur sela iga ke-6, 1 jari lateral dari linea
Suhu: 36,60C midklavikula sinistra
• batas jantung melebar
• terdengar S3 di apeks
Paru: terdengar ronki basah halus di basal paru
Ekstremitas: pitting edema
arah medial sampai menjadi pekak (batas jantung kanan). Normalnya batas jantung
kanan terletak di sela iga ke-4, linea parasternalis dekstra.
2. Ukur batas jantung kiri. Susuri linea aksilaris anterior sinistra ke bawah sampai
menjadi timpani (batas paru-lambung). Pindahkan jari sekitar dua jari ke atas, lalu
ketuk ke arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya batas jantung kiri terletak di
sela iga ke-4, linea midklavikula sinistra.
3. Ukur pinggang jantung. Ketuk dari sela iga ke-2, linea aksilaris anterior sinistra ke
arah medial sampai menjadi pekak. Normalnya pinggang jantung terdapat di sela iga
ke-2, linea parasternalis sinistra.
Auskultasi jantung
1. Auskultasi menggunakan diafragma stetoskop pada keempat titik berikut:
Mitral: iktus kordis/apeks
Trikuspid: sela iga ke-4 atau ke-5, linea parasternalis kiri atau kanan
Aorta: sela iga ke-2, linea parasternalis kanan
Pulmonal: sela iga ke-2, linea parasternalis kiri
2. Auskultasi menggunakan bel stetoskop pada titik mitral dan trikuspid, untuk
mendengar bunyi bernada rendah (misalnya S3 atau S4)
3. Hal-hal yang dapat ditemukan:
Splitting S2 fisiologis (inspirasi) atau patologis (ekspirasi)
Bunyi jantung tambahan: klik sistolik, S3, S4
Murmur sistolik atau diastolik
3. Apa pemeriksaan penunjang yang akan Anda minta?
Anamnesis dan pemeriksaan fisis mengarah ke gagal jantung kongestif. Karena itu dapat
diminta:
Pulse oximetry: apakah ada hipoksia
Darah lengkap: gagal jantung bisa disebabkan anemia
SGOT/SGPT: kongesti hepar
Ureum dan kreatinin: mencari penyebab/komorbiditas renal
AGD dan elektrolit: apakah ada asidosis
Rontgen toraks: melihat pembesaran jantung, edema paru
EKG: melihat etiologi kardiak (misalnya infark miokardium atau fibrilasi atrial)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 16
Dapat terlihat bahwa pada pasien ini, kriteria Framingham untuk gagal jantung sudah
terpenuhi. Setelah itu, tinggal menentukan derajatnya dengan menggunakan klasifikasi
NYHA: fc III.
RUJUKAN : Pasien perlu dirujuk ke dokter spesialis jantung untuk penanganan lebih lanjut.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 17
SIMULASI
SYOK ANAFILAKTIK
Skenario :
Tn. Budi 27 tahun datang diantar keluarganya ke UGD setelah tiba-tiba pingsan di sebuah
lapangan. Menurut keluarga pasien, sebelum pingsan pasien sempat disengat lebah. Muka
dan bibir pasien terlihat biru serta bengkak.
GCS E3M5V4. Pemeriksaan tanda vital: TD 80 / 60 mmHg, Nadi 122 kali/ menit reguler,
suhu kesan afebris, pernafasan 24 kali/ menit dangkal, cepat. CRT memanjang.
A. Apa kemungkinan diagnosis pada pasien ?
B. Apa pertolongan pertama yang harus diberikan ?
Pembahasan
Kemungkinan diagnosis pada pasien : syok anafilaktik. Tindakan pertolongan :
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 18
Respiratory System
Pengantar untuk pengajar
Rekapitulasi kasus tersering di pos sistem respirasi:
1. Infeksi (TB, pneumonia)
Yang harus dipelajari :
- Melakukan anamnesis pada kasus infeksi paru (TB)
- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus infeksi
- Melakukan pemeriksaan penunjang paru
Foto thoraks (membaca foto thoraks untuk kasus-kasus infeksi paru).
- Edukasi dan tatalaksana pada kasus infeksi paru
Edukasi minum obat TB secara teratur
2. Obstruksi (Asma, PPOK)
Yang harus dipelajari :
- Melakukan pemeriksaan fisik paru yang khas pada kasus obstruksi
- Melakukan pertolongan pertama pada kasus serangan asma akut
- Edukasi dan tatalaksana jangka panjang pada pasien asma
Menghindari paparan
Pemakaian inhaler secara tepat dan teratur
ASMA
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien!
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan
diagnosis pada kasus ini!
4. Tentukan tata laksana yang tepat untuk pasien ini!
4 PASIEN
Identitas
Nama Nn. Santika
Usia 23 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Karyawati
Status Nikah Lajang
Pendidikan SMK
Keluhan
Keluhan utama sesak nafas tiba-tiba
PEMBAHASAN
Anamnesis
Untuk keluhan sesak napas akut (hitungan menit sampai jam), ada beberapa diagnosis banding yang
dapat diperkirakan dengan pertanyaan yang tepat:
Pneumotoraks: onset mendadak, disertai nyeri dada yang tajam, riwayat trauma dada,
riwayat PPOK atau TB
Emboli paru: onset mendadak, nyeri dada tajam, riwayat tirah baring lama, riwayat DVT
Asma: mengi, bisa ada pencetus, bersifat kronik tapi episodik (hilang timbul), riwayat atopi
pada pasien maupun keluarga
Infark miokardium: nyeri dada seperti tertekan yang menjalar ke leher atau lengan kiri,
keringat dingin
Gagal jantung akut: riwayat DoE, PND, ortopnea; tungkai atau perut bengkak
Pneumonia: demam, batuk berdahak
Eksaserbasi PPOK: riwayat batuk dan sesak napas kronik, riwayat merokok
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 21
Edema paru: batuk dengan dahak berwarna merah muda, riwayat penyakit jantung, riwayat
penyakit ginjal
3. Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan tentukan diagnosis pada kasus ini!
Hasil anamnesis dan pemeriksaan fisis pada pasien ini mengarah ke asma. Pemeriksaan penunjang
yang dapat diminta adalah:
Darah perifer lengkap: rutin, tapi bermanfaat untuk mengetahui apakah ada infeksi
konkomitan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 22
AGD dan elektrolit: Diminta jika derajat serangan berat atau tidak ada perbaikan dengan obat.
Mengetahui apakah ada asidosis respiratorik.
Spirometri: Rutin untuk mengetahui derajat serangan. Pasien diminta meniup spirometer tiga
kali. Angka yang diambil adalah angka tertinggi.
Rontgen toraks: Tidak rutin dilakukan. Hanya diminta jika pengobatan tidak efektif, sehingga
menimbulkan kecurigaan diagnosis banding ke arah lain (bukan asma).
Dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang, kita dapat menyimpulkan bahwa
pasien mengalami asma serangan sedang pada asma persisten ringan.
Skenario: Pasien diberikan oksigen nasal kanul 4 L/menit, inhalasi salbutamol selama 20 menit, dan
metilprednisolon oral 4 mg. Setelah 20 menit, pasien merasa sesak berkurang, tapi pada auskultasi
masih terdengar wheezing. Pasien diberikan lagi inhalasi salbutamol selama 20 menit. Setelah itu,
pasien tidak lagi merasa sesak, dan hasil pemeriksaan fisis menjadi normal.
Tata laksana serangan akut asma tergantung derajatnya. Anda dapat mengikuti algoritma di
bawah ini:
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 24
Inhalasi salbutamol diberikan selama 20 menit, maksimal tiga kali. Setelah tiga kali,
dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis ulang. Jika masih tidak normal, pasien dirawat
inap. Bila serangan akut asma sudah teratasi di IGD, pasien boleh dipersilakan pulang.
Berikan pengobatan controller, tergantung derajat kroniknya:
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 25
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 26
TUBERCULOSIS
1 JUDUL Pulmonologi - TB
2 KOMPETENSI 1) Anamnesis
DIUJIKAN 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
(bold yang 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
berhubungan) penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
3 SKENARIO SKENARIO KLINIK
DAN Pasien laki-laki berusia 35 tahun datang dengan batuk.
INSTRUKSI
PESERTA TUGAS
Lakukan anamnesis pada pasien ini!
Lakukan pemeriksaan fisik paru pada pasien!
Tentukan diagnosis dan DD kasus ini!
Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan sampaikan pada
penguji!
Tentukan terapi farmakologi dan jelaskan tentang cara meminum obat!
Tuliskan resep obat yang diperlukan untuk kasus ini!
4 PASIEN
Identitas
Nama Tn. Amir
Usia 35 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan buruh bangunan
Status Nikah menikah
Pendidikan SD
Keluhan
Keluhan utama batuk berdahak
Riwayat (-)
Penyakit
Dahulu
Riwayat Riwayat keluhan serupa disangkal.
Keluarga
Pasien merokok 10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien
Riwayat Sosial,
bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di pemukiman padat
lingkungan,
kebiasaanpenduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama
istri dan adiknya.
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Stetoskop
2. FDC
PEMBAHASAN
1. Lakukan anamnesis pada pasien ini!
Skenario: Batuk berdahak putih. Batuk sepanjang hari dan tidak terpengaruh udara dingin. Pasien juga
mengeluhkan nafsu makan turun dan berat badan turun. Riwayat demam disangkal. Pasien merokok
10 batang sehari sejak 20 tahun yang lalu. Pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien tinggal di
pemukiman padat penduduk di Tanah Tinggi, Senen Jakarta Pusat. Pasien tinggal bersama istri dan
adiknya. Istri pasien juga menderita batuk lama dan sedang menjalani program minum obat selama 6
bulan di puskesmas.
Anamnesis
Lakukan anamnesis yang terarah, guna mencari diagnosis-diagnosis banding yang mungkin:
Post-nasal drip: terasa ada dahak yang mengalir di tenggorokan, tenggorokan tidak
nyaman, riwayat pilek berulang
Asma: ada pencetusnya, gejala hilang timbul kronik, disertai sesak atau mengi
GERD: dada terasa panas, seperti ada yang naik ke atas dari tenggorokan, sering mual
atau gumoh, lidah terasa pahit
Tuberkulosis: batuk berdahak, batuk berdarah, keringat malam, penurunan berat
badan, riwayat tinggal di daerah padat penduduk, riwayat TB di keluarga
PPOK: riwayat merokok lama dan banyak, sesak napas, ada riwayat eksaserbasi akut
Bronkiektasis: batuk berdahak produktif disertai darah, riwayat penyakit paru lama
Karsinoma paru: batuk berdarah, penurunan berat badan, riwayat merokok, usia tua
ACE-inhibitor: riwayat hipertensi yang diobati dengan obat sejenis captopril
Neurologi
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos neurologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mengetahui anamnesis khas/rutin neurologi
2. Mampu melakukan pemeriksaan status neurologis. Murid tidak harus bisa melakukan
SEMUA pemeriksaan (waktunya tidak ada), sehingga setidaknya mereka bisa melakukan
beberapa pemeriksaan dasar yang ada di bawah ini
3. Mampu menganalisa kasus dari keluhan tersering neurologi: nyeri kepala, kesemutan
4. Bisa membedakan nyeri kepala primer: TTH, migraine, cluster headache
Pemeriksaan Neurologis
Kepala dan Leher: bentuk
Rangsang meningeal: kaku kuduk, Kernig, Lasegue, Brudzinski
Saraf-saraf otak: pada saat OSCE, mungkin akan ada alat untuk memeriksa semua saraf
otak (mulai dari kopi untuk penghidu sampai ke jarum), tapi TIDAK PERLU memeriksa
semua nervus. Yang minimal harus diperiksa:
Nervus II (optikus): pupil
Nervus III, IV, VI: pergerakan bola mata, reflex pupil
Nervus VII (fasialis): otot wajah, dahi
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 31
Motorik: laporkan tonus dan kekuatan otot. Tonus: flaccid, hipotoni, spastik, rigid.
Kekuatan dari 0 (lumpuh total) – 5 (kekuatan normal). Yang penting adalah dilakukan
pada kedua sisi.
Sensori: ada berbagai modalitas: nyeri, suhu, raba, getar, proprioseptif. Selalu lakukan di
kedua sisi dan selalu lakukan lebih dari satu modalitas (mis: nyeri dan raba halus)
Refleks: seperti biasa lakukan di dua sisi dan lakukan lebih dari satu reflex:
o Refleks fisiologis: bisep, triseps, KPR (knee patella reflex), achiless
o Refleks patologis:
- Babinski
Stimulus : penggoresan telapak kaki bagian lateral dari posterior ke anterior.
Respons : ekstensi ibu jari kaki dan pengembangan (fanning) jari – jari kaki.
- Chaddock
Stimulus : penggoresan kulit dorsum pedis bagian lateral, sekitar malleolus
lateralis dari posterior ke anterior.
Respons : seperti babinski
- Oppenheim
Stimulus : pengurutan crista anterior tibiae dari proksimal ke distal
Respons : seperti babinski
- Gordon
Stimulus : penekanan betis secara keras
Respons : seperti babinski
- Schaeffer
Stimulus : memencet tendon achilles secara keras
Respons : seperti babinski
- Gonda
Stimulus : penekukan ( planta fleksi) maksimal jari kaki keempat
Respons : seperti babinski
- Hoffman
Stimulus : goresan pada kuku jari tengah pasien
Respons : ibu jari, telunjuk dan jari – jari lainnya berefleksi
- Tromner
Stimulus : colekan pada ujung jari tengah pasien
Respons : seperti Hoffman
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 32
NYERI KEPALA
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien !
2. Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien !
3. Tentukan diagnosis banding dan diagnosis kerja pada pasien ini
!
4. Tentukan terapi dan tuliskan resep obat
4 PASIEN
Identitas
Nama Tn Yanto
Usia 28 thn
Jenis Kelamin Laki-Laki
Pekerjaan akuntan
Status Nikah Menikah
Pendidikan S1
Keluhan
Keluhan utama sakit kepala
Riwayat penyakit sekarang
Sejak kapan sejak 2 hari lalu
Lokasi, durasi,
frekuensi, sakit di belakang kepala, terasa seperti diikat dengan tali, hilang
karakteristik, timbul, memberat bila bekerja di depan komputer, membaik
memberat/ dengan istirahat, demam mual muntah, gangguan penglihatan
ringan dengan disangkal oleh pasien. Kejang maupun penurunan kesadaran
apa, dll disangkal oleh pasien. Nyeri kepala dapat muncul beberapa kali
dalam sehari. Penjalaran (-)
Sudah diobati? minum obat sakit kepala
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 34
Lainnya
Riwayat darah tinggi, kencing manis, disangkal oleh pasien.
Penyakit
Dahulu
Riwayat tidak ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa.
Keluarga
Riwayat Sosial, merokok (-), alkohol (-)
lingkungan,
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Pen light 5 buah
2. Palu refleks 5 buah
PEMBAHASAN
TIPS
Kemungkinan penyakit tersering yang menyertai keluhan sakit kepala di pos
Neurologi :
A. Sakit kepala tension
B. Sakit kepala migrain
C. Sakit kepala Cluster
D. Meningitis
E. Massa intrakranial
F. Perdarahan subaraknoid
Tips: Urutan pemeriksaan neurologis adalah sebagai berikut:
- Kesadaran, GCS bila pasien disertai penurunan kesadaran
- Tanda rangsang meningeal
- Nervus kranialis
- Saraf motorik (inspeksi, tonus otot, kekuatan otot)
- Saraf sensorik (raba, nyeri, dan suhu)
- Refleks fisiologis – patologis
Tidak perlu semua diperiksa, karena pos neurologi hanya 15 menit. Lakukan
pemeriksaan neurologi sesuai permintaan soal. Bila tidak ada permintaan di soal,
lakukan pemeriksaan neurologi sesuai diagnosis bandingyang mungkin dari keluhan
pada kasus. Misal, pasien mengeluh nyeri kepala. Sesuai diagnosis bandingnya,
pemeriksaan neurologi minimal yang perlu dilakukan: tanda rangsang
meningeal,nervus kranial, tes motorik, dan refleks.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 35
A. Anamnesis
Keluhan Utama : Sakit Kepala
Riwayat Penyakit Sekarang :
(S O C R A T E S)
1. S (SITE) : Di sebelah mana sakit kepalanya ?
Bisa ditunjuk?
2. O (ONSET) : Sejak kapan sakit kepalanya?
Apakah terus menerus atau hilang timbul?
3. C (CHARACTER) : Sakit kepalanya terasa seperti apa?
Apakah sakit kepalanya terasa semakin berat?
4. R (RADIATION) : Apakah sakit kepalanya menjalar ke tempat lain?
Bisa ditunjukkan?
5. A (Associated) : Selain sakit kepala, adakah gejala lain yang dirasakan?
5.1 Demam
Apakah sakit kepalanya disertai demam menggigil?
5.2 Gangguan penglihatan
Apakah ketajaman penglihatan terasa menurun? Adakah pandangan dobel?Apakah
disertai melihat kilatan?
5.3 Mual muntah
Apakah muntahnya didahului mual atau muntah menyemprot?
5.4 Rhinorea, lakrimasi
Apakah disertai hidung meler atau mata berair?
5.5 Kaku leher
5.6 Penurunan berat badan
Apakah sejak sakit kepala, badan dirasakan semakin kurus?
5.7 Penurunan kesadaran
Apakah sakit kepalanya sampai membuat hilang kesadaran?
5.8 Defisit neurologis lainnya:
5.8.1 Pendengaran
Apakah sakit kepalanya disertai bunyi berdenging pada telinga?
5.8.2 Pusing berputar
5.8.2 Kelemahan tubuh
5.8.3 Kesemutan, baal, rasa terbakar
6. T (TIME) :Dalam sehari bisa sakit kepala berapa kali? Berapa lama
sakit kepalanya tiap kali serangan?
7. E (EXACERBATING):
Apa yang membuat sakit kepalanya terasa memberat?
Adakah hal tertentu yang membuat sakit kepalanya terasa lebih ringan?
(aktivitas, kafein, alkohol, batuk, menstruasi, makanan tertentu)
8. S (SEVERITY) :
Apakah aktivitas harian anda terganggu dengan adanya keluhan sakit kepala ini?
Riwayat Penyakit Dahulu :
Apakah pernah menderita penyakit tertentu sebelumnya? Adakah obat-obat tertentu yang
rutin diminum ? (ISDN, antihipertensi, dll).
Apakah pernah menjalani operasi tertentu sebelumnya?
Adakah riwayat trauma?
Riwayat Penyakit Keluarga :
Apakah ada anggota keluarga lain yang memiliki keluhan serupa?
Riwayat Sosial :
Apakah merokok atau minum alkohol? Berapa banyak? Sejak kapan?
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 36
B. Pemeriksaan fisik
- Cuci tangan terlebih dahulu
- Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan
- Periksa tanda vital : TD 110/ 70 ; N : 90x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C
- PF umum : dalam batas normal
- PF neurologis :
Pupil : bulat, isokor, Refleks cahaya Langsung/ Tidak Langsung (+/+)
Motorik wajah: kesan paresis n 7 (-)
Pergerakan bola mata : dalam batas normal
Tanda rangsang meningeal:
o Kaku kuduk (-)
o Laseque ( -)
Kekuatan Motorik : 5555/5555
5555/5555
Refleks Fisiologis : Biseps (+/+), Patella (+/+)
Refleks Patologis : Babinski (-/-)
C. Diagnosis dan DD
- Diagnosis kerja : Tension type headache
- Diagnosis banding : Migrain
D. Pengobatan
- Ibuprofen 3 x 400 mg prn nyeri
- Edukasi:
a. Cukup istirahat
b. Makan tepat waktu dengan gizi seimbang
c. Olahraga secara teratur
d. Manajemen stres (pola pikir positif)
TUGAS
Lakukan anamnesis pada pasien!
Lakukan pemeriksaan fisik pada pasien!
Apa diagnosis dan diagnosis banding pada pasien?
4 PASIEN
Identitas
Nama Ny. Musdalifah
Usia 35 thn
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Ibu rumah tangga
Status Nikah Menikah
Pendidikan
Keluhan
Keluhan utama Baal pada jari tangan
Lokasi, durasi, Baal terutama pada jari telunjuk dan jari tengah tangan kanan.
frekuensi, Nyeri pada pergelangan tangan kanan. Keluhan bengkak,
karakteristik, kemerahan pada jari tangan disangkal. Kekuatan genggaman
memberat/ tangan juga berkurang
ringan dengan
apa, dll
Lainnya
Riwayat Riwayat trauma/ kecelakaan (-), riwayat darah tinggi (-), riwayat
Penyakit kencing manis (-)
Dahulu
Riwayat Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa.
Keluarga
Riwayat Sosial, Merokok (-), alkohol (-), pekerjaan sehari-hari ibu rumah tangga :
lingkungan, cuci, gosok, pel
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Palu refleks 5 buah
2. Tisu halus 5 helai
3. Ujung tutup pen 5 buah
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
- Menanyakan keluhan utama pasien: baal pada jari-jari tangan kanan sejak 1 bulan
- Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
- Riwayat pengobatan dan penyakit dahulu?
- Riwayat penyakit pada keluarga ?
- Review singkat anamnesis dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan oleh pasien
B. Pemeriksaan fisik
- Cuci tangan
- Periksa keadaan umum : tanda vital stabil (TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR :
18x/menit, suhu: afebris), tampak sakit ringan
- Kesadaran: Compos mentis, GCS E4M6V5 = 15
- Pemeriksaan status generalisata: dalam batas normal
Pemeriksaan status lokalis (manus dekstra)
Inspeksi sisi dorso maupun palmar manus :
- Deformitas (-), eritema (-), atrofi otot (-), edema (-), nodul sendi (-)
Palpasi :
- Nyeri tekan (-), teraba hangat (-)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 40
C. Pemeriksaan penunjang:
Diperlukan untuk menyingkirkan diagnosis banding. Dari anamnesis dan pemeriksaan
fisik, dipikirkan kemungkinan diagnosis banding untuk keluhan baal, kesemutan, dan
nyeri tangan:
Neuropati DM.
Saran pemeriksaan penunjang:
Gula darah puasa, Hba1c
EMG (Elektromiografi)
D. Diagnosis: Mononeuropati e.c Carpal Tunnel Syndrome
E. Edukasi
- Menjelaskan kondisi penyakit pasien
- Tidak ada gerakan khusus (peregangan, pelemasan otot) yang dapat menyembuhkan
CTS
- Penggunaan wrist splint pada malam hari selama 3-4 minggu pada posisi netral atau
sedikit ekstensi terbukti cukup efektif.
- Bila bertambah berat mungkin perlu dipertimbangkan injeksi kortikosteroid dan
tindakan bedah
F. Medikamentosa:
Ibuprofen 3 x 400 mg selama 5 hari prn nyeri
B6 3 x 1 selama 5 hari
Rujukan : Pasien dipertimbangkan dirujuk ke bagian Rehabilitasi Medik untuk
pengelolaan lebih lanjut. Pasien dapat diajarkan latihan untuk menghindari gerakan-
gerakan yang mencetuskan jepitan nervus medianus. Pasien juga dapat diterapi dengan
modalitas fisik lainnya (misal splint di malam hari) untuk mengurangi keluhan.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 41
Psikiatri
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos psikiatri ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Bisa melakukan wawancara psikiatri
2. Bisa menulis status mental
3. Bisa menulis diagnosis multiaksial
4. Bisa melakukan teknik pertanyaan sensitif (lihat lampiran)
The guide below will be quite long and elaborated, but consider it as a mean to save your
face in teaching. Here goes:
5 menit awal gue bakal bahas bahwa OSCE psikiatri itu sebenarnya paling gampang. Orang-
orang yang bilang susah itu cuma karena mereka gatau harus ngapain di post itu.
Status mental
10 menit gue bahas tulis di papan tulis tentang status mental (pengajar harus baca ulang lagi)
Untuk status mental, gue selalu ajarin mereka ‘isian defaultnya’ biar mereka tau mau isi apa.
Sebagai contoh, kita akan mengacu ke format status mental buku osce halaman 137, bagian
bawah:
Appearance: gimana pasien ini keliatannya? defaultnya adalah tampak laki-laki
sesuai usia, penampilan rapi
Attitude: kooperatif atau tidak? defaultnya adalah kooperatif
Behavior: apa yang dilakukan si pasien ini? defaultnya adalah duduk tenang
Mood: gimana suasanya perasaan? defaultnya adalah eutimia. Kalau pasien ke arah
depresi bisa jadi hipotimia..
Afek: gimana kemampuan pasien mengekspresikan emosi? defaultnya adalah afek
luas, sesuai. Kalau pasien ke arah depresi bisa jadi afek menyempit, sesuai.
Speech: gimana ngomongnya pasien? defaultnya adalah kecepatan normal, intonasi
jelas.
Proses pikir: gimana cara pikir pasien? defaultnya adalah koheren. Mentok-mentok
kalau pasiennya manik proses pikirnya flight of ideas
Isi pikir: ada waham atau hal yang dipikirin terus nggak? defaultnya adalah tidak
ada waham, tidak ada preokupasi. Pada pasien harus ditanyain ada ide bunuh diri apa
nggak
Persepsi: ada halusinasi atau nggak? defaultnya adalah tidak ada halusinasi
Kognitif: gimana kognitif pasien? harusnya pake MMSE untuk ngecek, tapi karena
ga ada, defaultnya adalah kesan fungsi kognitif baik.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 42
Alasan sederhana:
1. Anda dokter, bukan psikolog
2. Ini klinik umum, jadi harusnya Anda nggak tau kalau ini pasien psikiatri.
Contoh:
"ada yang bisa dibantu, Pak?"
"susah tidur dok, sudah tiga hari"
"oh, emang lagi ada pikiran apa, Pak?" --> langsung gagal
Contoh lagi:
"kenapa nih, Pak?"
"nggak tau dok, kayanya lemes aja uda beberapa hari ga ada semangat"
"emang lagi ada masalah apa pak? mungkin dengan istri di rumah?" --> gue sumpahin
gagal
Kenapa? karena dalam kehidupan nyata kita nggak tau pasien di depan kita ini adalah pasien
pos psikiatri. Kan banyak yang bisa ditanyain dulu. Kalau susah tidur, tanyain ada minum
kopi atau nggak (substansi/zat). Susah tidurnya kenapa, apa karena malam2 batuk (jadi
sekunder akibat asma mungkin) atau karena ke WC terus (akibat DM), atau ternyata dia
kebiasaan shift malam di kerja (jadi perubahan irama sirkadian). Tanya juga kondisi umum,
demam, pilek, batuk, BAB/BAK, baru deh kita akan dapat ternyata semuanya ga ada
kelainan. Sekalian gue ajarin standar anamnesis, kalau kalian bingung mau nanya apa di RPS,
tanyakan berikut ini:
Ada demam? Batuk? Pilek? Makan/minum gimana? Istirahat gimana? Mual/muntah?
BAB/BAK? Uda minum obat?
Pertanyaan ini bisa ditanyakan ke SEMUA pos, termasuk pos psikiatri. Jadi biar di anamnesis
Anda akan panjang
Merangkum logika status mental: apa yang ditanya dan apa yang diobservasi
Setelah gue tulis semua di papan tulis tentang status mental, (oiya, abaikan halaman 130-136,
itu terlalu ribet, ga efektif buat ngajar. Itu gue taro cuma buat bacaan doang), gue akan
tekankan
“coba kita lihat di sini, status mental ini banyak, tapi yang perlu kalian tanyain cuma
3 sebenarnya. Satu, mood pasien. Dua, pikiran (isi-proses-persepsi). Tiga, insight.
Selain itu, kalian observasi. Penampilan, speech, attitude, semua kan observasi.
Artinya, itu yang perlu kalian kejar di wawancara psikiatri. Yang utama itu bukan nanyain
‘dia ada masalah apa di rumah’ tapi nanyain gejala di atas. Sumpah, nggak penting Anda
kepo-in dia ada problem apa di rumah sama istri atau di kantor sama bosnya.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 43
Tadi uda gue bilang kalau yang perlu ditanyain saat wawancara tuh ternyata cuma sedikit.
Terus, gimana cara nanya?
1. Bertanya mood: pertanyaannya misalnya "bapak kelihatannya sedih, apa memang
sebulan terakhir ini terus-terusan sedih dan nggak ada semangat begini pak?"
inget, mood ini harus ditanya, sedangkan afek itu diobservasi
2. Bertanya waham, halusinasi, gue ajarin mereka tanya pakai normalizing question
"pak, kalau pasien saya yang sedang ada beban pikiran begini, kadang sampai
mendengar suara-suara gitu, bapak ada seperti itu nggak?"
3. Bertanya ide bunuh diri pada pasien depresi: Sama aja pake normalizing question
di atas. Tapi biasanya normalizing question ini cukup dipake sekali atau dua kali aja,
sebagai warning kalau kita bakal nanya yang ga enak. Nah, kalau kita uda melangkah
dalam topik sensitif, dan pasien uda jawab, itu lu uda ga usa pake normalizing
question lagi. Lu tanya apapun kemungkinan langsung dijawab kok. Dalam hal ini,
misalnya, bisa langsung nanya “pak, pernah nggak mikir ‘kok saya kayanya
mendingan nggak usah hidup lagi aja ya?’”
4. Menilai insight: biasanya dirangkum di akhir "saya rangkum ya pak, jadi bla bla bla,
bla bla bla. Nah, kalau dari bapak sendiri, keinginannya bagaimana?" ini penting,
soalnya misalnya pada pasien depresi, akan beda banget kalau respons dia "saya sih
maunya bisa semangat lagi" atau "saya mau mati aja Dok"
Problemnya, kalau mereka nggak tau apa yang harus ditanyain, itu anamnesis psikiatri ga
akan selesai karena ga jelas juntrungannya.
Nah, kalau kita cari tentang informasi stresor sosialnya itu, nanti jatuhnya ke dalam yang
namanya 'Diagnosis multiaksial'
Axis I: diagnosis psikiatri, gue bilang ke mereka "ini pasien gilanya apa sih?" contoh: depresi
berat
Axis II: gangguan kepribadian, kemungkinan ini nggak bisa ditemukan soalnya cuma 1x sesi
wawancara dengan si pasien doang. Gangguan kepribadian baru bisa ditegakkan atau
disingkirkan setelah kita dapat informasi dari keluarga/kerabat. Jadi gue cuma suru tulis
"diagnosis tertunda" yang artinya "kayanya sih bisa ada, bisa nggak, tapi gue ga berani
menyatakan apa-apa, soalnya waktunya nggak cukup"
Axis III: kondisi medis umum. Tulis diagnosis lain di sini. Contoh: HT grade II. Atau, G2P1
hamil 41 minggu. Atau, fraktur femur. Tulis semua di sini diagnosisnya. Kalau ga ada, tulis
tidak ada diagnosis.
Axis IV: pengaruh psikososial. Artinya: ada ga sih kondisi dalam lingkungan yang
MEMPERBURUK atau MEMICU axis I (gilanya dia)?. Contoh: mau cerai sama istri.
Contoh lain: dipecat dari kerja karena dituduh nyolong. Syaratnya adalah axis IV ini harus
memperburuk. Jadi, kalau dia bilang kakaknya baru meninggal tapi ternyata selama ini dia
juga nggak deket sama kakaknya, mungkin ini nggak ngaruh. Tapi kalau dia bilang bonsainya
baru mati tapi ternyata itu bonsai kesayangannya, ya hal sepele itu bisa bikin dia jd tambah
depresi. Kalau ga ada, tulis tidak ada diagnosis.
Axis V: GAF. Global assessment of function. Dibagi dalam 1-10, 11-20, dst. Ini disesuaikan
dengan fungsi mereka dalam masyarakat
Sumpah, ini susah jelasinnya. Jadi biasanya gue suruh mereka nembak.
Ini biasanya pengantar gue:
Anggap kalian adalah seorang guru yang akan memberi nilai pada murid kalian. Nilainya dari
0-100. Nah pasien yang sehat, misalnya datang cuma untuk medical check up doang, itu
kalian pasti kasih nilai GAF-nya 91-100. Orang gila di pinggir jalan itu, GAF-nya mungkin
11-20.
Sekarang gimana di tengah-tengahnya? Ini jadi patokan aja
Kalau pasiennya perlu psikoterapi suportif tapi ga perlu obat: 61-70
Kalau perlu obat: 51-60 atau 41-50
Kalau harus dirawat inap: 31-40 atau 21-30
Simulasi skenario
Biasanya sih gue bakal bikin skenario baru, satpam yang datang dibawa istrinya dengan
keluhan lemas ga ada semangat sejak satu bulan lalu. Dari anamnesis gue mau ngarahin kalau
dia uda ga kerja lagi, soalnya dipecat dari kerjanya akibat dituduh nyolong uang. Dia cerita
kalau tiga orang satpam lain juga diberhentikan (kalau pengajar cewe, mungkin bisa akting
jadi bendahara).
Gue akan suruh mereka anamnesis, nanti yang akan didapatkan adalah malas makan, susah
tidur, hubungan dengan istri baik, mood sebulan ini memang jadi sedih terus karena merasa
tidak berguna, tidak ada waham dan halusinasi, tapi pernah ada ide bunuh diri tapi nggak
dilakuin karena masih ingat anak-istri. Dia pengennya sih bisa kerja lagi.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 45
Lalu gue akan suruh murid (dua orang) anamnesis gue keroyokan. Setelah mereka nyangkut
di tengah-tengah, biasanya gue stop. Lalu gue akan ajak balik ke status mentalnya.
“Gimana, bingung nggak? Bingung kan? Nah, kita lihat ya, jangan-jangan yang tadi itu uda
cukup. Kalau pasien tadi, appearance gimana? Oke, kalau attitude, behaviournya? Nah
moodnya gimana? (biasanya mereka lupa tanyain, jadi gue bilang ‘tuh kan, padahal itu yang
harus ditanyain’) Isi pikirnya gimana? Oke pernah terpikir ingin bunuh diri ya, tulis di situ.
Proses pikirnya koheren ya. Persepsi juga baik, ga ada halusinasi ilusi. Insightnya, tadi belum
ditanya kan? Biasanya kita sambil penutup tuh. Coba satu orang rangkum yang tadi lalu nilai
insight-nya”
Lalu mereka akan kagum karena bener ternyata status mental itu uda keisi walaupun mereka
nanya ngalor ngidul.
Obat psikiatri
Lalu terakhir gue bahas tentang obat psikiatri, intinya sih dr umum boleh resepin obat
psikiatri tapi dosis kecil aja, dan harus segera rujuk ke psikiater unutk penyesuaian dosis.
Lalu, obat psikiatri itu kerjanya lama! Jangan harapkan kerjanya kaya obat demam yang
diminum langsung sembuh.
Antidepresan bisa 1 bulan baru kerja yang nyata. Gue suruh mereka hapalin Fluoxetine 1x20
mg
Anti anxietas kalau diminum mungkin si pasien bisa tidur malamnya, tapi cemasnya masih
akan ada. Gue suruh hapalin alprazolam 1x0.5 mg malam hari.
Antipsikotik kalau diminum mungkin si pasien langsung nggak agitasi lagi (efek penenang
gitu), tapi bisa 2 bulan baru mulai menunjukkan perbaikan nyata. Hapalin haloperidol 3x0.5
mg.
Udeh gitu aja. Psikiatri banyak perlu skill teknik ngomong sih
- Paket pertanyaan gangguan makan= mual? muntah? nyeri ulu hati? nyeri perut lain?
mencret?
- Paket pertanyaan berdebar-debar= sakit dada? sesak? timbul saat apa? hilang saat
apa? durasi? faktor risiko jantung/tiroid?
- Cara bertanya dengan normalizing question
- Cara menegakkan diagnosis psikiatri --> misal kasus mengarah ke depresi, langsung
tanyakan kriteria2 depresi
STATUS MENTAL
Saya singkat huruf depannya jadi KK OSA Makan PIPI
Kesadaran
Keadaan Umum
Orientasi
Sikap
Afek
Mood
Pola/arus pikir
Isi Pikir
Persepsi
Insight
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 47
2. Kesadaran
Compos mentis, Somnolen, Stupor, Koma.
Kesadaran berkabut: kesadaran menurun disertai dengan gangguan persepsi dan sikap
Delirium: kesadaran menurun disertai bingung, gelisah, takut, dan halusinasi. Penderita
menjadi tidak dapat diam.
Contoh: kesadaran compos mentis
3. Orientasi
Isi: orientasi orang, waktu, tempat, dan situasi
Contoh: Orientasi o/w/t/s = b/j/b/b (b: baik, j: jelek)
5. Afek
Afek: emosi yang diekspresikan oleh pasien, sehingga penilaiannya obyektif (dapat diamati
oleh pemeriksa). Afek dapat dinyatakan dalam beberapa cara:
A. Intensitas dan derajat emosi: datar, tumpul, sempit, luas.
Luas: pada orang normal, perasaan dapat diekspresikan secara penuh.
Menyempit: pada orang depresi, terkadang masih dapat mengekspresikan
perasaannya.
Tumpul: pada skizofenia, ekspresi yang tampak sangat sedikit (hampir tanpa ekspresi)
Datar: pada skizofrenia, tidak terdapat ekspresi
B. Keserasian: dilihat dari kesesuaian antara stimulus yang diberikan dengan ekspresi pasien:
appropriate/sesuai, inappropriate/tidak sesuai.
Contoh: afek luas, serasi (pada orang umumnya); afek menyempit, serasi (pada depresi)
6. Mood
Mood: emosi yang berkepanjangan yang dialami secara subyektif dan dilaporkan oleh pasien.
Mood eutimia: pada orang normal. Suasana perasaan dalam rentang normal yakni
individu mempunyai penghayatan perasaan yang luas dan serasi dengan irama
hidupnya
Mood hipotimia: pada depresi. Suasana perasaan yang diwarnai kesedihan dan
kemurungan.
Mood hipertimia: pada mania. Suasana perasaan yang secara pervasif memperlihatkan
semangat dan kegairahan yang berlebihan terhadap berbagai aktivitas kehidupan.
Mood iritabel: pada mania. Suasana perasaan yang sensitif, mudah tersinggung,
mudah marah, dan seringkali bereaksi berlebihan terhadap suasana yang tidak
disenanginya.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 48
Mood kosong: pada skizofrenia Kehidupan emosi yang sangat dangkal, tidak atau
sangat sedikit memiliki penghayatan suasana perasaan.
Contoh: mood hipotimia (pada pasien depresi); mood irritable (pada pasien bipolar episode
manik)
7. Gangguan pikiran
Dibedakan menjadi isi pikir dan proses pikir.
A. Gangguan isi pikir:
1) Waham: keyakinan palsu yang salah. Contoh:
Waham kejar
Waham kebesaran
Waham bizarre, meliputi:
o Waham sedot pikir (thought of withdrawal): pasien percaya bahwa seeseorang
telah mengambil keluar pikirannya
o Waham sisip pikir (thought of insertion): pasien percaya bahwa seseorang
telah menyesipkan pikiran ke kepalanya
o Waham siar pikir (thought of broadcasting): pasien percaya bahwa orang lain
dapat mengetahui/membaca pikirannya
o Waham kendali pikir (thought of being controlled): pasien percaya bahwa apa
yang dirasakan/dilakukannya dipengaruhi/dikendalikan oleh orang lain.
2) Obsesi: gagasan (ide), bayangan, atau impuls yang berulang dan persisten.
3) Kompulsi: perilaku/perbuatan berulang yang bersifat stereotipik, biasanya menyertai
obsesi.
4) Fobia: ketakutan yang menetap dan tidak rasional terhadap suatu objek, aktifitas, atau
situasi spesifik yang menimbulkan keinginan yang mendesak untuk menghindarinya.
Contoh: waham kejar (+), pasien yakin ada sindikat mafia Hongkong yang mengejar dirinya
karena dirinya mirip Tao Ming Se F4 (pada pasien skizofrenia); pasien berulang kali
memiliki ide bunuh diri (pada pasien depresi)
Lampung. Dia dulu pejuang kemerdekaan. Saya lagi pengen beli bendera nih, beli di
mana ya?“
8) Blocking: putusnya pikiran secara sementara dan tiba-tiba. Lagi ngomong, tiba-tiba
berhenti. Sering ditemukan pada skizofrenia.
Contoh: proses pikir koheren (pada orang normal, depresi, atau cemas); terdapat flight of
ideas (pada mania)
8. Persepsi
Halusinasi: persepsi terhadap rangsang yang tak nyata. (tidak terdapat objek)
a. Halusinasi dengar (akustik, auditori): halusinasi tersering. Bisa bersifat commenting atau
commanding.
b. Halusinasi visual: dalam keadaan mata penderita terbuka. Halusinasi tersering kedua.
Biasanya merupakan petunjuk adanya gangguan mental organik.
c. Halusinasi taktil: merasa seperti ada yang merayap
d. Halusinasi bau/olfaktori, pengecapan/gustatory: biasa terjadi bersamaan, jarang.
Ilusi: salah persepsi terhadap stimulus sensorik yang memang ada obyeknya. Misalnya:
melihat kain putih tergantung seperti sosok orang. Melihat orang di jalan seperti pacar yang
baru mutusin.
Contoh: halusinasi auditori (+), pasien mendengar suara pria yang menyuruhnya untuk
bersembunyi dan membanting barang
Diagnosis Multiaksial
Aksis I – Diagnosis psikiatri berdasar ICD
Bahasa sederhananya: “Ini orang apa sih gangguan jiwanya?”
F0. Gangguan Mental Organik (GMO)
F1. Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Penggunaan Zat Psikoaktif
F2. Skizofrenia, Skizotipal, dan Gangguan Waham
F3. Gangguan Mood (Afektif)
F4. Gangguan Neurotik, Somatoform, dan Terkait Stres
F5. Sindrom Perilaku yang Berhubungan Dgn Ggn Fisiologis dan faktor Fisik
F8. Gangguan Perkembangan Psikologis
F9. Gangguan Perilaku dan Emosional dengan Onset Biasanya Pada Masa Kanak dan Remaja
Aksis III mencakup diagnosis secara umum, termasuk infeksi, keganasan, endokrin, penyakit
musculoskeletal, kehamilan, dan sebagainya
Bahasa sederhananya: “Selain gangguan jiwa, orang ini sakit apa lagi sih? Batuk pilek?
Darah tinggi? Lagi hamil? Hipertiroid?”
Diagnosis Multiaksial
Aksis I - Diagnosis psikiatri
Aksis II - Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Aksis III – Kondisi Medis Umum
Aksis IV – Kondisi Psikososial yang Mempengaruhi Kondisi Sekarang
Aksis V – Global Assesment of Functioning
Contoh: pasien seorang pemain basket fraktur femur
Aksis I - Depresi berat
Aksis II - diagnosis tertunda
Aksis III – fraktur femur dextra
Aksis IV – sementara tidak diperbolehkan bermain basket, padahal ada
pertandingan
Aksis V – 60
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 52
DEPRESI
TUGAS
1. Lakukan pemeriksaan status mental pada pasien
2. Tentukan diagnosis multiaksial, sampaikan pada penguji
3. Tentukan tatalaksana farmakologi pada pasien
4. Lakukan…
5. Silakan kalau masih ada
4 PASIEN
Identitas
Nama Tony
Usia 44
Jenis Kelamin Pria
Pekerjaan Mantan Security
Status Nikah Menikah
Pendidikan SMA
Keluhan
Keluhan utama Disuruh istri datang berobat karena tampak lemas
Lainnya
Riwayat Keluhan serupa (-), perasaan gembira berlebihan (-)
Penyakit
Dahulu
Riwayat (-)
Keluarga
Riwayat Sosial, pasien diberhentikan dari pekerjaannya sebagai satpam sekitar 3
lingkungan, bulan lalu bersama dengan 4 satpam lainnya karena dituduh
kebiasaan mencuri. Sampai sekarang, pihak perusahaan belum menemukan
pelaku sebenarnya, tapi perusahaan menuduh salah satu dari
kelima satpam tersebut adalah pelakunya.
Pasien sangat terpukul dengan hal ini karena dia selama ini adalah
orang yang mementingkan kejujuran di atas segalanya. Saat ini,
pasien masih mencoba mencari pekerjaan lagi, tapi ditolak di
mana-mana karena dikatakan usianya sudah 40 tahunan. Pasien
masih ada keinginan mencari kerja. Pasien masih memiliki
hubungan baik dengan istrinya, anaknya masih berusia 3 tahun.
Tambahan Pasien kadang merasa tidak berguna sebagai suami karena tidak
bisa bekerja, tapi pasien tidak pernah memiliki ide bunuh diri.
Halusinasi atau waham disangkal. Keinginan pasien adalah agar
dia bisa semangat lagi dan bisa bekerja lagi untuk keluarganya.
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Contoh obat fluoxetine
2. Kertas resep
3. Surat rujukan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 54
PEMBAHASAN
A. Teknik Anamnesis
Untuk kasus lemas, selalu tanyakan hal standar seperti waktu menanyakan penyakit lain:
sudah berapa lama, apa yang dirasakan, apakah kurang istirahat, apa ada penyakit penyerta
(batuk, pilek, demam), apakah sudah berobat, dll. Yang penting juga, Anda harus
menanyakan riwayat konsumsi zat (alcohol atau obat).
Setelah beberapa saat, Anda akan merasa bahwa tampaknya pasien ini tidak ada kelainan
fisik yang dominan. Selanjutnya, kita akan melangkah masuk dalam pertanyaan psikiatri.
Anda bisa mengawali dengan menggunakan teknik berikut:
“Pak, setelah saya tanya-tanya tadi, kelihatannya tidak ada gangguan fisik. Semuanya bagus,
Pak. Nah, kadang-kadang pasien seperti bapak ini, sumber masalahnya bukan dari fisik
melainkan dari psikis atau pikiran. Jadi, gara-gara lagi ada pikiran, akhirnya muncul jadi
keluhan di tubuh seperti lemas, tidak nafsu makan, dan sebagainya. Apakah belakangan ini
ada yang mengganggu pikiran bapak?”
Anda bisa menggunakan teknik lain atau cara apapun yang nyaman untuk Anda, yang
penting mencakup penjelasan bahwa: 1) kondisi fisiknya baik; 2) mungkin ada faktor psikis
yang berpengaruh, sehingga kita harus menanyakannya; 3) buat pasien merasa nyaman
dengan refleksi isi dan perasaan.
Setelah selesai, akhiri dengan menjelaskan kondisinya dan rencana pengobatan
- Speech: kecepatan normal, intonasi jelas, suara agak pelan (dari observasi)
- Thought process: proses pikir koheren (dari observasi)
- Thought content: tidak ada waham, tidak ada ide bunuh diri, tapi pasien memiliki
kekhawatiran akan keluarganya karena dirinya tidak mendapat pekerjaan (harus
ditanyakan)
- Insight: baik, pasien menyadari kondisinya sekarang dan ingin berobat (harus
ditanyakan)
C. Diagnosis multiaksial
- Aksis I: gangguan depresi sedang
- Aksis II: tidak ada diagnosis
- Aksis III: tidak ada diagnosis
- Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan karena dituduh mencuri
- Aksis V: GAF 60
Pada pasien depresi, Anda harus secara reflex menanyakan 3 hal: MLM
1. Mood: “Bapak kelihatannya sedih. Bagaimana suasana perasaan Bapak
belakangan ini?” atau “apa Bapak dari kemarin rasanya sedih terus?”
2. Lelah: “Bapak merasa lebih cepat capek daripada biasanya?” atau “aktivitas
bapak sehari-hari gimana di tempat kerja?”
3. Minat: “Pak, hobi sebelumnya ngapain? Apa pernah coba lagi hobinya tersebut?”
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 56
SOAL
1 JUDUL Psikiatri - Bipolar manik
2 KOMPETENSI 1) Anamnesis
DIUJIKAN 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
(bold yang 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
berhubungan) penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
3 SKENARIO SKENARIO KLINIK
DAN Pria 20 tahun, dibawa oleh kakak laki-lakinya karena
INSTRUKSI melemparinya dengan gelas
PESERTA
TUGAS
1. Lakukan pemeriksaan status mental pada pasien
2. Tentukan diagnosis dan DD
3. Tatalaksana nonfarmakologis dan farmakologis pada pasien
4. Rencanakan rujukan untuk pasien ini
4 PASIEN
Identitas
Nama Tomi
Usia 20 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Guru TK
Status Nikah Belum menikah
Pendidikan Tidak diketahui
Keluhan
Keluhan utama Marah-marah
Lainnya
Riwayat pasien belum pernah merasa semangat seperti ini. Enam bulan
Penyakit lalu pasien pernah sedih karena berpisah dengan pacarnya,
Dahulu sampai mengurung diri di kamar. Tapi dia berkata bahwa saat ini
dia tidak memikirkan hal itu karena dia terlalu ‘high-quality’
untuk pacarnya.
Riwayat Adik pasien pernah mengurung diri cukup lama di kamar dan
Keluarga kemudian bunuh diri
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Teknik anamnesis:
Kadang dalam OSCE, pasien psikiatri dibawa oleh anggota keluarganya. Inilah yang harus
Anda lakukan agar jalannya wawancara bisa mulus:
1) Selalu awali dengan mencari informasi dari orang yang membawa (bisa istri, kakak,
ortu). Singkat saja, cukup 1-2 menit, yang penting Anda tahu mengapa pasien dibawa,
sedikit informasi tambahan tentang keluhan terkait, dan segera tanyakan “apa pasiennya
bisa saya ajak ngomong, Pak?” Jangan terlalu lama menanyakan orang yang mengantar,
karena kita tidak akan mendapat informasi apapun. Informasi harus didapatkan terutama
dari pasien
2) Switch ke pasien. Perkenalan dengan pasien, konfirmasi ulang informasi dari pengantar.
Dalam kasus ini, “kata kakaknya, tadi pagi mister melempar kakaknya dengan gelas. Apa
benar? Bisa diceritakan? Terus katanya udah ngurung diri di kamar? Apa benar nggak
makan?”
Berbeda dengan kasus sebelumnya, di sini dari awal sudah jelas ini merupakan kasus
psikiatri, jadi tidak perlu lama-lama membahas tentang kondisi penyerta (apakah ada batuk,
pilek, demam?). Tapi selalu coba untuk hubungkan pernyataan pasien ke kondisi kesehatan,
contohnya kalau pasien bilang “saya nggak tidur 3 hari, Dok”, kita bisa tanyakan “wah, kalau
orang nggak tidur 3 hari kan capek dan bahkan bisa sakit. Mister sendiri bagaimana?”
Cari di sini: mood, riwayat depresi sebelumnya, konsumsi obat/zat tertentu, halusinasi,
waham, akhiri dengan mencari insight, tanyakan bagaimana menurut pasien kondisinya saat
ini. Kemungkinan pasien akan mengatakan kondisinya sangat sehat.
3) Kembali ke pengantar. Bagian menjelaskan tentang kondisi pasien, rencana pengobatan,
kemungkinan perlu dirujuk, lebih mungkin dijelaskan kepada orang yang mengantar (karena
insight pasien buruk)
- Insight: buruk, pasien tidak menyadari dirinya sakit (ditanyakan saat wawancara)
C. Diagnosis dan DD
- Aksis I: gangguan bipolar episode manik dengan ciri psikotik
- Aksis II: tidak ada diagnosis
- Aksis III: tidak ada diagnosis
- Aksis IV: dihentikan dari pekerjaan
- Aksis V: GAF 40
D. Tatalaksana
- Lithium 3x300 mg
E. Rujukan
- Jelaskan kepada kakak pasien bahwa kondisi ini bisa membahayakan si pasien sendiri
maupun orang lain, maka dari itu ada baiknya pasien dikonsultasikan ke SpKJ.
Jelaskan bahwa dengan berkonsultasi ke psikiater, pasien bisa mendapatkan
konsultasi dan pengobatan yang lebih baik. Siapkan rujukan
Pada pasien bipolar atau mania, Anda harus secara reflex menanyakan hal berikut
1. Semangat berlebih: “Bapak kelihatan semangat sekali, Pak. Apa belakangan ini
selalu seperti ini?”
2. Riwayat depresi: “kalau sebelumnya pernah nggak pak sedih yang berat?”
3. Ide kebesaran: bandingkan dengan ‘orang lain’. “Bapak kok nggak capek, padahal
kan nggak tidur? Orang biasa kan pasti capek” atau “Kok bisa bapak mendapat
semangat yang luar biasa? Orang lain kan nggak bisa seperti itu?”
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 60
Reproductive System
Pengantar untuk pengajar
A. Pengantar untuk pengajar (10 menit)
Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI, dan harus
dikuasai setelah melewati pos ini:
1. Antenatal care
2. Asuhan persalinan normal termasuk penyulit persalinan
3. Keluarga Berencana
4. Screening: IVA/Pap smear
Yg harus diperhatikan: time limit hehe. Dan gmn membuat mindset bahwa kasus obgyn itu
ga susah, jd hanya kelihatannya aja. Contoh: emang sih langkah APN ada 60..tp ya ga usah
apal mati..yg penting kala 1 kala 2 kala 3 kala 4 paham jd pas ngerjain ga kaku dan akan
trlihat menguasai.
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang wanita berusia 20 tahun G1P0A0 38 minggu mengalami keluar cairan
bening dari kemaluan disertai mules-mules sejak 2 jam yang lalu. Keluar darah (-). Kontraksi
dirasakan hilang-timbul tiap 15 menit sekali. Pasien rutin ANC di Puskesmas dan
mengkonsumsi suplemen dari Puskesmas secara teratur. HPHT 20 Januari 2013. Taksiran
persalinan 27 Oktober 2013. Menarche usia 12 tahun. Siklus menstruasi tiap 28 hari sekali.
Durasi menstruasi selama 7 hari, ganti pembalut 4-5 kali/hari. Nyeri menstruasi (-). Pada saat
pemeriksaan, pasien sudah mengalami pembukaan serviks lengkap.
PENYULIT PERSALINAN
Persalinan normal dapat terjadi apabila setidaknya tiga faktor terpenuhi, yakni faktor power,
passage, dan passenger (3P). Apabila terjadi penyimpangan pada salah satu faktor, dikatakan
terjadi persalinan distosia, sehingga memerlukan intervensi agar well born baby dan well
health mother.
3. Passenger
Faktor dari bayi yang dapat menjadi penyulit persalinan, termasuk (1) kelainan bentuk dan
besar janin: anensefalus, hidrosefalus, janin makrosomia, (2) kelainan pada letak kepala:
presentasi puncak, presentasi muka, presentasi dahi, kelainan posisi oksiput, (3) kelainan
letak janin: letak sungsang, letak lintang, presentasi rangkap (kepala-tangan, kepala-kaki,
kepala-tali pusat).
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 66
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
I. Mengenali Tanda Persalinan Kala Dua
1 Mendengar & melihat adanya Tanda Persalinan Kala Dua
Dorongan untuk meneran
Peningkatan tekanan pada anus
Penonjolan perineum
Dilatasi vulva dan sphincter ani
II Persiapan persalinan
2 Memastikan peralatan persalinan dan obat persalinan serta kemungkinan
penyulit* pada ibu dan neonatus dipersiapkan. Persiapan resusitasi: tempat
tidur datar, bersih, kering, hangat, tiga handuk bersih dan kering, alat
penghisap, lampu 60 watt yang berjarak 60cm di atas bayi
Meletakkan handuk bersih di atas perut ibu dan diatas tempat resusitasi
Memastikan 1 ampul Oxytocin (10 unit) dan jarum sekali pakai pada
perlengkapan persalinan
3 Menggunakan apron
4 Melepas semua perhiasan, mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir,
mengeringkan dengan tissue atau handuk bersih
5 Menggunakan sarung tangan DTT pada tangan yang akan digunakan untuk
pemeriksaan dalam
6 Memasukkan oksitosin ke dalam jarum suntik (menggunakan sarung tangan DTT),
mmastikan tidak ada kontaminasi pada jarum
7 Membersihkan vulva dan perineum dari arah anterior ke posterior dengan kapas atau
kassa dengan air DTT
Jika vagina, perineum, atau anus terkontaminasi feses, bersihkan
perlahan dari anterior ke posterior
Meletakkan kapas atau kassa yang terkontaminasi pada kotak sampah
kontaminan
Mengganti sarung tangan jika terkontaminasi (dekontaminasi: lepaskan
dan rendam sarung tangan pada larutan klorine 0.5%)
8 Pemeriksaan vagina untuk memastikan pembukaan serviks lengkap
Jika cairan ketuban masih utuh dan pembukaan servikal telah lengkap, lakukan
amniotomi
9 Dekontaminasi: rendam sarung tangan dan tangan pada larutan klorine 0.5%, rendam
sarung tangan dalam posisi terbalik selama 10 menit. Mencuci tangan setelah
melepas sarung tangan
10 Mengevaluasi denyut jantung janin setelah kontraksi / selama relaksasi uteri untuk
memastikan denyut jantung janin dalam batas normal (120-160x/menit)
Melakukan tindakan yang tepat bila denyut jantung janin abnormal
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 67
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
Mencatat semua informasi dari pemeriksaan vagina, penilaian denyut
jantung janin dan pemeriksaan lain pada pantograf
11 Memberi tahu ibu dan keluarga bahwa pembukaan sudah lengkap dan janin dalam
kondisi baik, dan bantu ibu untuk mencari posisi persalinan yang nyaman
a. Menunggu hingga ada dorongan untuk meneran, diikuti observasi kondisi ibu
dan janin (mencatat semua temuan)
b. Menginformasikan kepada keluarga mengenai partisipasinya dalam
mendukung dan memberi semangat pada ibu untuk meneran secara benar
12 Meminta anggota keluarga untuk membantu posisi ibu selama proses persalinan
(ketika ada dorongan untuk meneran dan didapatkan kontraksi uteri, bantu ibu pada
posisi nyaman atau posisi setengah duduk). Memastikan ibu merasa nyaman.
13 Memimpin ibu untuk meneran jika ada dorongan yang kuat untuk meneran
Membimbing ibu untuk mendorong secara tepat dan efektif
Memberi semangat ibu untuk meneran dan memperbaiki metode meneran
ibu
Membantu ibu untuk menemukan posisi nyaman selain supinasi terus
menerus
Menyarankan ibu untuk beristirahan di antara setiap kontraksi
Menyarankan anggota keluarga untuk memberi semangat pada ibu
Memastikan ibu minum yang cukup
Mengevaluasi denyut jantung janin setelah setiap kontraksi
Merujuk segera bila bayi belum lahir setelah meneran selama 120 menit
untuk primigravida atau 60 menit untuk multigravida
14 Menyarankan ibu untuk berjalan, jongkok atau pada posisi nyaman jika belum ada
rasa untuk meneran dalam 60 menit
V. Persiapan Persalinan Janin
15 Meletakkan handuk bersih untuk mengeringkan bayi pada perut ibu, jika kepala bayi
telah tampak pada vulva dengan diameter 5-6cm
16 Meletakkan 1/3 bagian handuk bersih di bawah pantat ibu
17 Membuka peralatan persalinan dan memastikan kelengkapan semua peralatan dan
obat
18 Menggunakan sarung tangan DTT pada kedua tangan
VI. Persalinan Bayi
Persalinan Kepala
19 Saat kepala bayi terlihat di vulva pada 5-6cm, melindungi perineum dengan satu
tangan yang ditutupi kain bersih dan kering. Dengan tangan yang lain memegang
kepala bayi pada posisi defleksi dan membantuk kelahiran kepala bayi. Menyarankan
ibu untuk meneran perlahan dan bernapas cepat dan dangkal
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 68
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
20 Memastikan kemungkinan lilitan tali pusat dan mengambil langkahyang tepat jika
terjadi, dan lanjutkan dengan proses persalinan bayi
Jika liliItan tali pusat longgar, buka lilitan melalui kepala bayi
Jika lilitan tali pusat kencang, klem tali pusat pada dua tempat dan gunting tali
pusat di antara klem
21 Menunggu rotasi kepala eksternal spontan
Persalinan bahu
22 Setelah rotasi kepala eksternal, pegang diameter biparietal kepala. Menyarankan ibu
untuk meneran pada setiap kontraksi. Perlahan-lahan gerakkan kepala janin ke
bawah dan distal hingga bahu anterior lahir di bawah arkus pubis, dan gerakkan
kepala ke atas distal untuk melahirkan bahu posterior
Persalinan batang tubuh dan ekstrimitas
23 Setelah bahu lahir, geser tangan anterior untuk memegang kepala bayi dan tangan
posterior pada bahu anterior dan gerakkan secara perlahan menyusuri sisi anterior
tubuh dan ekstrimitas
24 Setelah badan dan tungkai atas lahir, tangan terus menyusuri punggung, pantat,
ekstimitas bawah dan kaki
VII. Tatalaksana Bayi Baru Lahir
25. Melakukan penilaian cepat:
Cukup bulan?
Menangis kuat atau bernapas tanpa kesulitan?
Gerak aktif?
Jika salah satu “TIDAK” lanjutkan pada petunjuk resusitasi neonatus
Jika semua “YA” lanjutkan ke nomor selanjutnya
26. Mengeringakan tubuh bayi
Mengeringkan bayi dari wajah, kepala, dan bagian tubuh lain, kecuali telapak tangan
dan kaki tanpa membersihkan vernix. Ganti handuk basah dengan handuk kering.
Biarkan bayi beristirahat pada perut/dada ibu.
27. Memeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi di dalam uterus
(singleton)
28. Memberi tahu ibu bajwa akan disuntuk oksitosin untuk membantu memastikan
kontraksi uteri yang baik
29. Dalam 1 menit setelah melahirkan, suntuk ibu dengan 10 unit oksitosin secara
intramuskular pada 1/3 superior-lateral paha (aspirasi sebelum penyuntikan)
30. Dua menit setelah persalinan, klem tali pusat sekitar 3 cm dari perut bayi. Tekan dan
pijat isi tali pusat ke arah distal ke ibu dan jepit lagi sekitar 2 cm distal dari klem
pertama
31. Memotong, ligasi, dan mengikat umbilikus
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 69
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
Dengan satu tangan memegang tali pusat yang diligasi/diklem (lindungi
abdomen bayi) dan memotong tali pusat antara dua klem
Mengikat tali pusat dengan benang steril pada satu sisi, kemudian
dilingkarkan kembali sati kali dan diikat dengan simpul permanen di sisi yang
lain
Melepaskan klem dan meletakkan di tempatnya
32. Mengatur posisi bayi agar terjadi kontak kulit ke kulit dengan ibu
Letakkan bayi pada posisi pronasi. Luruskan bahu bayi sehingga bayi
menempel pada perut dan dada ibu. Usahakan agar posisi kepala bayi di
antara payudara ibu, sedikit dibawah puting
33. Menyelimuti bayi dan ibu dengan selimut hangat dan menutupi kepala bayi
VIII. Manajemen Aktif Persalinan Kala III
Manajemen aktif kala III:
A. Suntik oksitosin 10 IU
B. Peregangan tali pusat terkendali: 5-10 cm di depan
vulva dan menekan uterus kea rah dorsokranial
C. Masase fundus uteri setelah plasenta lahir
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
38. Setelah plasenta tampak pada introitus vagina, lahirkan plasenta dengan kedua
tangan. Memegang dan memutar plasenta hingga membran amnion terpuntir dan
lahir lengkap dan letakkan plasenta pada tempatnya
Jika membran tidak lengkap, mengenakan sarung tangan steri dan lakukan
eksplorasi sisa plasenta dan gunakan tangan untuk mengambil plasenta yang
tersisa
Pijat Uterus
39. Segera setelah plasenta dan membran amnion lahir, lakukan pijatan (fundus) uteri,
meletakkan telapak tangan pada fundus dan melakukan gerakan memutar yang
lembut (pijat) hingga kontraksi uterus teraba
Mengambil tindakan yang tepat bila uterus belum berkontraksi setelah pijat
uteri
IX. Mengevaluasi Perdarahan
Penyebab Hemoragic Post-Partum (HPP) ada 4T:
Tone: masase fundus uteri sambil menilai tonus uteri
Tissue: dengan obstetric hand apaakah ada sisa jaringan plasenta
Tear/Trauma: apakah ada robekan vagina dan perineum (Ruptur perineum grade
I-IV)
Grade I : robekan pada mukosa vagina dan kulit saja (kompetensi
dr.Umum)
Grade II : grade I + robekan kulit perineum hingga otot dan fasia perineum
(kompetensi dr.Umum)
Grade III : grade II + robekan m. Sfingter ani (kompetensi Sp.OG)
o Grade IIIa : robekan <50% ketebalan m. Sfingter ani
o Grade IIIb : robekan >50% ketebalan m. Sfingter ani
o Grade IIIc : robekan hingga m. Sfingter ani interna
Grade IV: robekan hingga mukosa rectum dan epitel anus (kompetensi
Sp.OG)
Trombine: apakah ada gangguan koagulasi/pembekuan darah (DIC, HELLP
syndrome)
40. Memeriksa kedua sisi plasenta, sisi maternal dan fetal dan memastikan membran
utuh dan lengkap, masukkan plasenta ke dalam kantung plastik atau tempat yang
telah disediakan
41. Mengevaluasi kemungkinan laserasi vagina dan perineum. Melakukan penjahitan jika
laserasi menyebabkan perdarahan
Jika ditemukan laserasi atau trauna yang menyebabkan perdarahan aktif,
lakukan penjahitan dan homeostasis
X. Prosedur Post-partum
42. Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ada perdarahan vagina
43. Membiarkan bayi kontak kulit pada dada ibu setidaknya 1 jam
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 71
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
Sebagian besar bayi akan berhasil menyusui dini dalam 30-60 menit.
Menyusui pertama biasanya berlangsung selama 10-15 menit. Menyusui dari
satu payudara sudah cukup
Membiarkan bayi melakukan kontak kulit selama 1 jam meski bayi sudah
menyusu
44. Setelah 1 jam, melakukan pemeriksaan fisik bayi neonatus, memberikan salep mata
antibiotik profilaksis, dan penyuntikan vitamin K 1 mg IM pada paha anterolateral kiri
45. Setelah 1 jam penyuntikan vitamin K, memberikan imunisasi Hepatitis B pada paha
anterolateral kanan
Meletakkan bayi dalam jangkauan ibu sehingga dapat disusui sewaktu-waktu
Meletakkan bayi pada dada ibu jika bayi beum menyusu pada satu jam
pertama, dan biarkan terbaring hingga berhasil menyusui
46. Melanjutkan pemantauan kontraksi uteri dan mencegah perdarahan vagina
2-3 kali pada 15 menit pertama setelah persalinan
Setiap 15 menit pada 1 jam pertama setelah persalinan
Setiap 20-30 menit pada jam kedua setelah persalinan
Jika kontraksi uterus tidak adekuat, lakukan tatalaksana pada kasus Atonia
uteri
47. Mengajarkan pada ibu dan keluarga untuk melakukan pijat uteri dan mengevaluasi
kontraksi uteri
48. Mengevaluasi dan memperkirakan jumlah kehilangan darah yang terjadi
49. Memantau nadi ibu dan kandung kemih setiap 15 menit selama 1 jam pertama
persalinan dan setiap 30 menit pada jam kedua setelah persalinan
Menilai suhu ibu setiap jam pada dua jam pertama setelah persalinan
Melkukan intervensi yang sesuai bila ditemukan kelainan
50. Mengevaluasi kembali bayi dan memantau setiap 15 menit untuk memastikan bayi
bernafas dengan baik (40 – 60 x/menit) dan suhu tubuh normal (36.5-37.5°C)
Jika bayi mengalami kesulitan bernapas, merintih atau retraksi, lakukan
resusitas! Dan segera rujuk ke rumah sakit
Jika nafas cepat (takipnea), rujuk segera
Jika ekstrimitas teraba dingin, pastikan suhu kamar cukup hangat, posisikan
bayi untuk kontak ke kuit ibu dan selimuti ibu dan bayi dengan satu selimut
(KMC)
Kebersihan dan Keamanan
51. Letakkan instrumen pada larutan klorin 0.5% untuk dekontaminasi (10 menit). Cuci
dan bersihkan peralatan setelah dekontaminasi.
52. Buang bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai (medis dan non
medis)
53. Memebersihkan ibu dengan air steril. Bersihkan sisa cairan amnion, sekret dan darah.
Bantu ibu untuk memakai pakaian bersih dan kering.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 72
PERSALINAN NORMAL
No LANGKAH/PROSEDUR
54. Memastikan ibu nyaman. Membantu ibu untuk menyusui. Menganjurkan keluarga
untuk memberi ibu makan dan minuman
55. Dekontaminasi tempat tidur bersalin dengan larutan klorin 0.5%
56. Membersihkan sarung tangan yang digunakan di dalam larutan klorin 0.5% dan
merendam secara terbalik selama 10 menit
57. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Dokumentasi (Pencatatan)
58. Melengkapi Partograph (depan dan belakang). Memantau tanda vital dan tatalaksana
kala IV
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 73
PEMBAHASAN
1. Pasang spekulum dan sesuaikan posisinya
2. Pasang spekulum cocor bebek dalam posisi terbuka agar seluruh leher rahim terekspos.
3. Pindahkan lampu/senter agar leher rahim dapat terlihat lebih jelas.
4. Periksa leher rahim apakah terdapat kanker serviks, servisitis, tumor, atau luka.
18. Bersihkan lampu/senter dan alas tempat duduk pasien berturut-turut dengan larutan
klorin 0,5%, cairan deterjen dan air bersih.
19. Rendam sarung tangan dalam keadaan dipakai ke dalam larutan klorin 0,5%. Lepaskan
sarung tangan dengan membalik sisi dalam ke arah luar.
20. Cuci tangan dengan air dan sabun sampai bersih lalu keringkan.
21. Catat hasil tes IVA dan temuan lain pada rekam medis.
Jika didapatkan lesi putih gambarkan peta leher rahim dan daerah lesi putih pada rekam
medis.
22. Jelaskan hasil pemeriksaan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 75
Genitourinaria
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos genitourinaria ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mampu menganalisa infeksi menular seksual.
2. Mampu menganalisa kasus nyeri kolik
3. Mampu menganalisa infeksi menular seksual dan infeksi saluran kemih
OVERVIEW GENITOURINARI
ANAMNESIS
Nyeri
Nyeri yang berasal dari traktus genitourinari biasanya dirasa cukup hebat dan umumnya
berhubungan dengan gejala obstuksi saluran kemih atau adanya inflamasi. Inflamasi pada
sistem GU dirasa sangat hebat bila melibatkan parenkim organ GU, akibat adanya edema dan
distensi kapsula yang menyelubungi organ. Tumor pada sistem GU biasanya tidak
menyebabkan nyeri kecuali terjadi obstruksi atau telah menginfiltrasi saraf pada jaringan
sekitar
Nyeri renal. Biasanya disebabkan distensi akut pada kapsula renalis, akibat inflamasi atau
obstruksi. Nyeri akibat inflamasi memiliki intensitas yang sama, namun nyeri akibat obstruksi
dirasa sebagai nyeri hebat yang hilang timbul. Nyeri pada ginjal juga dapat berhubungan
dengan gejala gastrointestinal atau dari iritasi pada nervus costae.
Nyeri ureter. Biasanya dirasa akut dan sekunder akibat obstruksi. Nyeri dirasa akibat distensi
akut ureter dan diperberat hiperperistaltis dan spasme otot polos ureter.
Nyeri Buli. Biasanya akibat overdistensi buli karena retensi akut atau akibat inflamasi. Nyeri
suprapubik yang dirasa konstan dan tidak berhubungan dengan retensi urin jarang sekali akibat
sistem GU. Kondisi inflamasi buli dirasa sebagai rasa tidak nyaman suprapubik.
Nyeri Prostat. Biasanya sekunder akibat inflamasi denan edema sekunder dan distensi kapsul
prostat.
Nyeri penis. Pada penis flaksid biasanya akibat inflamasi buli atau uretra dengan nyeri menjalar
ke meatus uretra. Nyeri saat penis ereksi mungkin diakibatkan Peyronie disease atau
priapismus.
Nyeri testis. Nyeri primer berasal dari skrotum akibat epididimitis atau torsio akut pada testis
atau apendiks testikular. Nyeri skrotum kronik biasanya berhubungan dengan kondisi
noninfamasi seperti hidrokel atau varikokel, dan nyeri dirasa tumpul, sensasari berat dan tidak
menjalar. Nyeri pada ginjal atau retriperitoneum juga dapat menyebabkan nyeri testis karena
hubungan embriologis yang relatif dekat.
Hematuria
Hematuria adalah kondisi ditemukannya darah pada urin, secara pasti apabila ditemukan lebih
dari 3 RBC/lpb. Perlu diketahui apakah hematuri gross atau mikroskopi, waktu terjadinya
hematuri, hubungannya dengan nyeri, apakah ada bekuan darah (dengan bentuk tertentu).
Inkontinesia
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 77
Inkontinensia adalah kehilangan urin yang tidak disadari. Dapat dibedakan menjadi continous
incontinence (akibat fistula), stress incontinence (saat terjadi peningkatan tekanan
intraabdomen), urgency incontinence (tidak dapat menahan berkemih), oferflow urinary
incontinence (sekunder akibat retensi urine), enuresis (inkontinensia saat tidur).
Riwayat Penyakit.
Riwayat penyakit sebelumnya dengan sekuel urologi biasanya ditemukan pada pasien DM,
infeksi kronik, hipertensi, gangguan saraf, dan penyakit lainnya. Riwayat penyakit keluarga
yang ditanyakan termasuk penakit genetik seperti adult polycystic kidney disease, tuberous
sclerosis, von Hippel Lindau disease, renal tubular acidosis, and cystinuria. Riwayatkanker
pada keluarga juga perlu diketahui. Riwayat terapi, seperti antihipertensi, psikotropik, dan
lainnya, juga dapat menyebabkan keluhan sistem GU. Selain itu riwayat operasi sebelumnya,
merokok dan konsumsi alkohol, serta alergi merupakan hal lain ang harus ditanyakan saat
anamnesis.
PEMERIKSAAN FISIS
Ginjal. Dipalpasi dengan pasien pada posisi supine, ginjal diangkat dari belakang dengan
tangan yang lain pada sudut kostovertebra (pemeriksaan bimanual).
Buli. Buli normal tidak bisa dipalpasi atau diperkusi hingga setidaknya terdapat 150ml urine
didalamnya. Perkusi lebih baik daripada palpasi untuk mengetahui distensi buli. Dapat juga
dilakukan pemeriksaan bimanual dengan satu tangan di posisi suprapubik, sementara tangan
yang lain pada vagina (perempuan) atau rektum (laki-laki).
Penis. Pada pasien yang tidak disirkumsisi, preputium harus di retraksi untuk melihat
kemungkinan inflamasi pada glans. Sebagian besar kanker penis ditemukan pada pria yang
tidak disirkumsisi dan berawal dari preputium atau glans penis. Meatus uretra dan lapisan
dermatologis penis juga tidak boleh luput dari pemeriksaan.
Skrotum. Dilakukan perabaan testis, epididimis, dan vas deferens. Pemeriksaan dilakukan
menggunakan ujung jari. Apabbila diperlukan, dapat dilakukan pemeriksaan tambahan
seperti transiluminasi untuk melihat massa skrotum padat atau kista.
Rektum dan Prostat. DRE harus dilakukan pada semua pasien pria di atas 40 tahun dan semua
usia yang mengeluhkan keluhan urologi. DRE diwali dengan memisahkan pantat, inspeksi
anus untuk kemungkinan patologi. Kemudian secara perlahan memasukkan jari telunjuk
dengan lubrikasi ke dalam anus. Masukan satu ruas jari di awal untuk merelaksasi anus.
Perkiraan jepitan tonus sfingter ani penting untuk kemungkinan penyakit neurogenik. Setelah
beberapa detik, TSA akan relaks sehingga jari dapat dimasukkan tanpa nyeri berarti. Ujung
jari kemudian menyapu prostat, niai ukuran dan konsistensi serta permukaan prostat. Dinilai
pula mukosa ani apakah teraba kelainan. Bila perlu dapat dilakukan pemeriksaan feses.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 78
1. Herpes simpleks
- Penyebab : Virus herpes simpleks tipe 1 dan 2
- Penularan :
o HSV tipe 1 : inokulasi secara kebetulan
o HSV tipe 2 : hubungan seksual
- Gejala klinis :
o Infeksi primer : vesikel berkelompok di atas kulit yang eritematosa pada daerah
dekat mukokutan berisi cairan jernih seropurulen krusta selama 3
minggu. Disertai gejala sistemik berupa demam, malaise, anoreksia, dan
pembesaran KGB
HSV tipe 1 : predileksi pinggang ke atas (terutama mulut dan hidung)
HSV tipe 2 :predileksi pinggang ke bawah (terutama daerah genital)
o Fase laten : tidak ditemukan gejala klinis
o Infeksi rekurens : HSV yang sebelumnya tidak aktif pada ganglion dorsalis
menjadi aktif kembali. Keluhan lokal panas, gatal, dan nyeri, kemudian muncul
vesikel. Infeksi rekurens berlangsung selama 7-10 hari
- Pemeriksaan penunjang
o Antibodi HSV
o Percobaan Tzanck dengan pewarnaan giemsa ditemukan sel datia berinti banyak
dan badan inklusi intranuklear
- Terapi: Asiklovir 5x200mg selama 5 hari
2. Vaginosis bakterial
- Penyebab : Gardnella vaginalis
- Penularan : endogen, kontak seksual
- Gejala klinis :
- Pria : asimtomatik
- Wanita: 50% asimtomatik, bila bergejala sebagai berikut:
o Anamnesis : keputihan berbau amis, iritasi daerah vagina (gatal, rasa terbakar,
merah)
o Tanda : duh warna putih homogen, berbau, eritema pada vagina atau vulva
- Pemeriksaan penunjang
o Sediaan basah : leukosit sedikit, sel epitel banyak, kokobasil kecil-kecil yang
berkelompok, clue cells
o Pewarnaan gram : batang-batang kecil gram negatif, banyak sel epitel dengan
kokobasil
o Tes amin : bau amin (+) setelah sekret vagina diteteskan dengan KOH 10%
o pH : 4,5-5,5
o Kultur: agar casman, protease peptone starch agar
- Terapi: Metronidazol 2x500mg selama 7 hari
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 79
3. Sifilis
- Penyebab : Treponema pallidum
- Penularan : kontak seksual, infeksi jalan lahir
- Gejala klinis :
Sifilis dini
- Sifilis primer (S1)
o masa inkubasi 2-4 minggu
o anamnesis : merah-merah/luka pada genitalia, tanpa gejala konstitusi
o tanda : muncul papul lentikular yang permukaannya segera mengalami
erosi, kemudian menjadi ulkus durum (bulat, soliter, dasarnya jaringan
granulasi kemerahan, bersih, tidak bergaung, berindurasi). Pada pria di sulkus
koronarius, pada wanita di labia minor dan mayor
o sembuh sendiri sekitar 3-10 minggu
o 1minggu setelah lesi menghilang muncul pembesaran KGB inguinal
- Sifilis sekunder (S2)
o anamnesis: anoreksia, penurunan berat badan, malaise, nyeri kepala, demam
yang tidak tinggi, arthralgia. Kelainan kulit tidak spesifik dan umumnya tidak
gatal. Dapat terjadi kelainan pada KGB, mukosa, mata, hepar, tulang, dan
saraf.
o Tanda : Kelainan kulit menyerupai berbagai penyakit (the great imitator:
roseola, papul, pustul, dll).
- Sifilis laten dini
o Gejala klinis (-),infeksi masih ada dan aktif. Tes serologik darah (+), tes CSF (-).
- Sifilis stadium rekuren
o Dapat terjadi secara klinis (kelainan kulit mirip S2) atau serologik (negatif jadi
positif) karna pengobatan yang tidak adekuat.
Sifilis lanjut
- Sifilis laten lanjut
o Tidak menular, pemeriksaan serologik positif.
o Dapat berlangsung hingga bertahun-tahun.
- Sifilis tersier (S3)
o Lesi pertama muncul setalah 3-10 tahun S1
o Anamnesis : kelainan kulit seluruh tubuh, nyeri pada tulang, gangguan GI
o tanda : guma soliter atau multipel (infiltrat sirkumskripkronis, biasany
melunak, dan destruktif). Kulit eritematosa, dapat terjadi perforasi dan keluar
cairan seropurulen, dapat juga disertai jaringan nekrotik. Muncul nodus
tersebar warna merah klecoklatan, dapat menjadi ulkus, bagian yang belum
sembuh dapat tertutup skuama (psoriasiformis). Pembesaran KGB jarang
terjadi. Dapat mengenai mukosa, tulang dan organ dalam.
- Pemeriksaan penunjang
o Pemeriksaan T. pallidum: berwarna putih pada latar gelap di bawah mikroskop
o Tes serologik sifilis (non-treponema VDRL dan treponemal TPHA, FTA abs):
S1 : TSS negatif kemudian menjadi positif rendah
S2 : TSS positif agak kuat menjadi positif sangak kuat
S3 : TSS positif lemah atau negatif
o Pemeriksaan radiologis : melihat kelainan pada tulang, dan organ-organ dalam
- Tatalaksana
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 80
- S1/S2:
o Penisilin G benzatin dosis total 4,8juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 6juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 4,8juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
- Sifilis laten :
o Penisilin G benzatin dosis total 7,2juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 12juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 7,2juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
- S3 :
o Penisilin G benzatin dosis total 9,6juta unit. Diberikan 2,4juta unit/kali setiap
1 minggu IM
o Penisilin G prokain daam akua dosis total 18juta unit. Diberikan 0,6juta
unit/kali setiap hari IM
o PAM (penisilin prokain +2%aluminium monostearat) dosis total 9,6juta unit.
Diberikan 1,2juta unit/kali setiap 3 hari IM
4. Ulkus Mole
- Penyebab : Haemophilus ducreyi
- Penularan : kontak seksual
- Gejala klinis :
- masa inkubasi 1-14 hari
- lesi daerah genital multipel (papul vesiko-pustul ulkus)
o anamnesis : luka pada genital, demam, malese
o tanda : ulkus kecil, lunak, tidak ada indurasi, berbentuk cawan,
pingggir tidak rata, bergaung, dikelilingi halo eritema, sering tertutup
jaringan nekrotik, mudah berdarah, nyeri
- Pemeriksaan penunjang
- Pewarnaan gram :basil berkelompok atau membentuk rantai
- Histopatologik :
o Daerah superficial ulkus : netrofil, fibrin, eritrosit, jaringan nekrotik
o Daerah tengah : pembuluh kapiler darah baru dengan
proliferasi endotel lumen tersumbat trombosis
o Daerah dalam : infiltrat padat terdiri dari sel-sel limfoid
- Terapi: Kotrimoksazol 2x960 mg selama 10 hari
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 81
HERPES GENITAL
PEMBAHASAN
PEMBAHASAN Herpes Genital
A. Anamnesis
- Menyapa pasien dan memperkenalkan diri
- Inform consent bahwa kita akan bertanya, dan apa yang dibicarakan adalah rahasia
medis
- Menanyakan identitas pasien dengan lengkap
- Menanyakan keluhan utama pasien : timbul lenting berair pada kemaluan sejak 2 hari
lalu
- Menanyakan keluhan penyerta:
o Gatal dan panas pada lenting
o Demam sejak sebelum muncul lenting berair
o Nyeri sendi sejak sebelum muncul lenting berair
o Pada istri terdapat keluhan serupa
- Riwayat keluhan serupa: -
- Riwayat pengobatan : -
- Riwayat keluarga : istri mengalami hal serupa
- Review sistem lain : -
- Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan
B. Pemeriksaan fisik
Cuci tangan terlebih dahulu
Periksa keadaan umum : tampak sakit ringan
Periksa tanda vital : TD 110/70 ; N : 90x/menit ; RR : 18x/menit ; S : 37 C
PF umum : teraba pembesaran kelenjar getah bening bilateral pada lipat paha bilateral
PF genitalia: terdapat lenting berair multiple pada regio genitalia tersebar merata.
C. Pemeriksaan penunjang
- Tes Tzanck: ditemukan multinucleated giant cells
D. Pengobatan
Asiklovir 5 x 200mg selama 5 hari
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 83
KOLIK URETER
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Melakukan anamnesis umum
Menanyakan keluhan utama pasien : nyeri pinggang kanan hilang timbul sejak 2 hari
Menanyakan keluhan penyerta (tanya yang mengarah ke diagnosis) :
Nyeri pinggang akut hilang timbul yang menjalar dari pinggang kanan belakang
ke skrotum, disertai keringat dingin, mual, muntah
Serangan nyeri berlangsung sekitar satu jam, hilang-timbul
BAK kadang-kadang berwarna merah (-)
BAK berpasir (-)
Passing stone (-)
Riwayat pengobatan : -
Riwayat masuk rumah sakit : -
Riwayat pekerjaan: pekerja pabrik (lingkungan panas)
Riwayat kebiasaan : Jarang minum
Riwayat keluarga : -
Review sistem lain : -
Review singkat anamnesa dan tanya apakah ada yg mau ditanyakan
B. Pemeriksaan fisik
Cuci tangan dulu
Periksa keadaan umum : tampak sakit sedang
Periksa tanda vital : TD 130/90 ; N : 100x/menit ; RR : 20x/menit ; S : 37 C
PF umum :
Nyeri tekan suprapubik (-), kesan buli-buli kosong
Nyeri ketok CVA
Pasien duduk, posisi pemeriksa dari belakang pasien
Tangan kiri di CVA, tangan kanan mengetuk tangan kiri
Lakukan kedua ginjal utk mencari adanya nyeri
C. Diagnosis: kolik ureter e.c. batu ureter kanan distal
Diagnosis banding:
Kolik renal e.c. nefrolithiasis
Kolik ureter e.c. batu ureter kanan proksimal
D. Pemeriksaan Penunjang:
Lab Hasil Rujukan
Darah Rutin
Hemoglobin (g/dL) 14 13-16
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 85
Musculoskeletal system
Pengantar untuk murid (10 menit)
Ice breaking + penjelasan singkat kasus yang pernah keluar saat OSCE UKDI
1. Fraktur
2. Sprain, strain
3. Osteoarthritis dan keluhan pada sendi lainnya
Sehingga hal yang harus dikuasai setelah melewati pos ini:
1. Anamnesis dan PF khusus muskuloskeletal
2. Penunjang: Gambaran radiologi pada tiap kasus
3. Penatalaksanaan: Pembidaian, RICE
CEDERA
Cedera bisa terjadi pada integumen, otot dan rangka akibat suatu aktivitas. Tanda akut cedera
adalah tanda respon paradangan tubuh berupa tumor ( pembengkakaan), kalor (peningkatan
suhu), rubor (warna merah), dolor (nyeri) dan functio laesa (penurunan fungsi).
Dislokasi
Dislokasi adalah terlepasnya sebuah sendi dari tempatnya yang seharusnya. Dislokasi
yang sering terjadi adalah dislokasi di bahu, ankle (pergelangan kaki), lutut dan panggul.
Penanganan Dislokasi
Prinsip dasar penanganan dislokasi adalah reposisi. Reposisi pada keadaan akut (beberapa
saat setelah cedera sebelum terjadinya respon peradangan) dapat dilakukan dengan lebih
mudah. Penanganan yang dilakukan pada saat terjadi dislokasi adalah melakukan reduksi
ringan dengan cara menarik persendian yang bersangkutan pada sumbu memanjang. Setelah
reposisi berhasil dilakukan, sendi tersebut difiksasi selama 3-6 minggu untuk mengurangi
resiko terjadinya dislokasi ulang.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 90
Pemasangan Bidai
Informed consent pemasangan bidai untuk mencegah deformitas dan cedera jaringan lunak
lebih lanjut sebelum dirujuk
Pasien diberikan analgetik
Buka pakaian pasien
Cek neurovaskular distal pada lengan kanan dan kiri, bandingkan keduanya
Tutup luka (bila ada) dengan balutan steril
Prinsip pembidaian menggunakan 2-3 buah spalk/papan yang mencakup 2 buah sendi yang
berhubungan dengan tulang yang patah. Pilih ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas
yang trauma. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.
Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan pulsasi distalnya. Bila tidak ada, coba luruskan
ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.
Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, namun jangan meluruskan secara paksa.
Fiksasi dengan kassa gulung atau elastic bandage.
Periksa kembali neurovaskular distal, dan bandingkan dengan sisi kontralateralnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 91
SENDI
Sistim muskuloskeletal terdiri dari tulang, sendi, otot dan saraf. Kelainannya dapat berupa :
1. Kongenital dan kelainan perkembangan
2. Infeksi dan inflamasi
3. Arthritis dan kelainan rematik
4. Disfungsi metabolik dan degenerasi
5. Tumor dan lesi yang mirip dengan tumor
6. Gangguan sensoris dan kelemahan otot
7. Cedera dan gangguan mekanis yang terjadi
Gejala yang timbul umumnya adalah :
1. Nyeri
2. Kekakuan sendi
3. Bengkak
4. Kelainan bentuk (deformitas)
5. Gangguan sensibilitas
6. Gangguan fungsi
Anamnesis
Tujuan dari anamnesis adalah mengumpulkan data untuk menegakkan diagnosis kerja sambil
menyingkirkan diagnosis banding yang mungkin. Pada kasus, pasien datang dengan nyeri sendi.
Beberapa diagnosis yang mungkin: osteoarthritis, rheumatoid arthritis, gout arthritis, septic arthritis.
Perlu ditanyakan karakteristik yang mendalam mengenai nyeri sendi untuk menyingkirkan diagnosis
banding tersebut.
Osteoartritis: nyeri bersifat kronik, umumnya bilateral, umumnya mengenai sendi-sendi
penopang beban (lutut, pinggang, tulang belakang, jari), tidak ada tanda-tanda radang,
memberat dengan aktivitas, kaku di pagi hari <30 menit, pasien kesulitan berjalan dan
beraktivitas
Artritis rematoid: nyeri bersifat kronik, menyerang sendi-sendi kecil, ada tanda-tanda radang
(merah, bengkak), kaku di pagi hari >1 jam, ada gejala sistemik (demam, malaise)
Artritis gout: nyeri bersifat akut, intensitas berat, umumnya menyerang sendi ibu jari kaki,
bersifat unilateral, ada tanda-tanda radang, bisa dipicu oleh makanan
Artritis septik: nyeri bersifat akut, intensitas berat, unilateral, ada tanda-tanda radang, ada
riwayat trauma ke sendi yang bersangkutan
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik sebenarnya mulai dilakukan saat melihat pasien dengan mengobservasi
tampilan, postur dan cara berjalan. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan keadaan umum dan
lokal.
Keadaan Umum
o Perhatikan habitus dan postur pasien, cara berjalan
o Obesitas dan instabilitas postural berhubungan dengan osteoartritis
Tanda Vital
o Umumnya dalam batas normal.
o Mungkin ada peningkatan frekuensi nadi karena nyeri, serta demam
Status Generalis
o Cari penyakit di organ lain yang mungkin terlibat, seperti ginjal pada nefropati gout (ada
edema, JVP meningkat, asites) dan sebagainya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 92
o Inspeksi :
Perhatikan ada tidaknya DOTS (Deformitas, Open wound/luka terbuka, Tumor,
Swelling/bengkak dan tanda radang lainnya)
o Palpasi
Perhatikan ada tidaknya nyeri, panas, bengkak, fluktuasi/efusi, dan krepitasi
Periksa fungsi neuro-vaskular di distal lesi. Periksa motorik dan sensorik untuk
fungsi saraf, dan denyut nadi yang untuk menilai vaskularisasi
o Gerakan
Perhatikan ROM sendi, baik secara aktif maupun pasif. Bandingkan dengan sendi
yang sehat
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 93
FRAKTUR
JUDUL MUSKULOSKELETAL-Fraktur
KOMPETENSI 1) Anamnesis
DIUJIKAN 2) Pemeriksaan fisik/psikiatri
(bold yang 3) Interpretasi data/kemampuan prosedural pemeriksaan
berhubungan) penunjang
4) Penegakan diagnosis dan diagnosis banding
5) Tatalaksana nonfarmakoterapi
6) Tatalaksana farmakoterapi
7) Komunikasi dan edukasi pasien
8) Perilaku professional
SKENARIO SKENARIO KLINIK
DAN Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD
INSTRUKSI RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah
PESERTA membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya
dibidai.
TUGAS
Lakukan penilaian awal dan penanganan awal pada pasien!
Tentukan tindakan lanjutan pada pasien!
Peragakan pemasangan bidai!
PASIEN
Identitas
Nama Tn Nur Kholid
Usia 39 thn
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Tukang sablon
Status Nikah Sudah menikah
Pendidikan SLTA
Keluhan
Keluhan utama Tn. Nur Kholid, 39 thn, dibawa oleh petugas PT. Kereta Api ke IGD
RSCM. Tungkai kanannya terasa nyeri tidak bisa digerakkan setelah
membentur peron kereta api. Ia datang dengan tungkai kanannya
dibidai.
Riwayat penyakit sekarang
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 94
Riwayat Tn. Nur Kholid adalah seorang penumpang kereta api. 2 jam sebelum
Kejadian datang ke rumah sakit, Saat berada di bekasi, pasien melihat seorang
nenek yang juga penumpang kereta api mengalami kesulitan waktu
hendak turun dari kereta api. Dengan bermaksud menolong, pasien
mengangkat nenek itu dan juga semua tas dan perlengkapannya. Saat
itu kaki kanan Tn. Nur Kholid tersangkut salah satu tas nenek itu
sementara kereta sudah mulai berjalan. Pada waktu kereta berjalan
pelan, dan tungkai kanan tn. Nur Kholid masih menjulur keluar kereta,
saat itulah tungkai kanannya terbentur peron kereta. Ia mengeluh
terluka dibawah lutut kanannya. Ia juga mengeluh nyeri dan sulit
digerakkan pada tungkai kanannya. Tidak ada keluhan pada bagian
tubuh yang lain. Selama kejadian pasien sadar penuh. Oleh petugas
kereta api, lukanya dibalut dan dibidai kemudian dibawa ke RSCM.
Riwayat Lain Riwayat sebelumnya
Pasien tidak merokok dan tidak mengkonsumsi alcohol.
Riwayat alergi, pengobatan maupun operasi sebelumnya tidak ada.
Kehidupan social
Pasien bekerja sebagai tukang sablon. Pendidikan terakhirnya ialah
SMA. Pasien telah menikah dan semua keluarganya di Jawa Tengah
Pemeriksaan Fisik
Survey Primer
Survey primer dalam batas normal
Jalan nafas bebas, pernafasan spontan dengan frekuensi nafas 22x tiap
menit, sirkulasi baik dengan akral hangat, denyut nadi 88x tiap menit,
dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pasien sadar penuh.
Survey
Survey sekunder
Sekunder
Kepala : tidak terdapat deformitas
Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II normal
Paru : sonor, vesikuler
Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal
Status Lokalis Region cruris dextra
L : tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1
cm,
Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+)
F : nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2”,
sensorik
normal
M : terbatas karena nyeri
MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat Bidai
Foto penunjang
Basic life support kit
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 95
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisik
Survey primer dalam batas normal
Jalan nafas bebas, pernafasan spontan dengan frekuensi nafas 22x tiap menit, sirkulasi baik
dengan akral hangat, denyut nadi 88x tiap menit, dan tekanan darah 120/80 mmHg. Pasien
sadar penuh.
Survey sekunder
Kepala : tidak terdapat deformitas
Dada : tidak terdapat memar, luka, simetris dalam statis dan dinamis
Jantung : BJ I dan II normal
Paru : sonor, vesikuler
Abdomen: datar,jejas (-), lemas, BU (+) normal
Status lokalis:
Region cruris dextra
L : tampak luka pada proksimal kruris sebelah medial ukuran 2 x 1 x 1 cm,
Tampak fragmen tulang, bengkak (+), deformitas (+)
F : nyeri (+), pulse a. tibialis post dan a. doralis pedis (+), CRT <2”, sensorik
normal
M : terbatas karena nyeri
Intruksi
Gunakan informasi ini untuk menyusun kembali hipotesis anda.
Pemeriksaan apa yang ingin anda kerjakan untuk mendukung hipotesis anda? Berikan
alasannya!
Pemasangan Bidai
Informed consent pemasangan bidai untuk mencegah deformitas dan cedera jaringan lunak
lebih lanjut sebelum dirujuk
Pasien diberikan analgetik
Buka pakaian pasien
Cek neurovaskular distal pada lengan kanan dan kiri, bandingkan keduanya
Tutup luka (bila ada) dengan balutan steril
Prinsip pembidaian menggunakan 2-3 buah spalk/papan yang mencakup 2 buah sendi yang
berhubungan dengan tulang yang patah. Pilih ukuran bidai yang sesuai dengan ekstremitas
yang trauma. Pasang bantalan di atas tonjolan tulang.
Bidai ekstremitas pada posisi yang ditemukan pulsasi distalnya. Bila tidak ada, coba luruskan
ekstremitas. Traksi secara hati-hati dan pertahankan sampai bidai terpasang.
Bidai dipasang pada ekstremitas yang telah lurus, namun jangan meluruskan secara paksa.
Fiksasi dengan kassa gulung atau elastic bandage.
Periksa kembali neurovaskular distal, dan bandingkan dengan sisi kontralateralnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 97
Pembengkakan Sendi
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan status generalis didapatkan keadaan umum pasien baik.Berat badan pasien 40 kg,
tinggi 155 cm, periksaan paru-paru tidak didaptkan kelainan,tekanan darah,pulsasi dan temperatur
serta respiratory rate dalam batas normal.
Pada status lokalis regio genu sinistra :
Look : bengkak (+),ukuran lingkaran 34 cm ( 32 cm pada sisi yang sehat),venektasi (-)
Feel : lebih hangat,batas tidak tegas, nyeri tekan (+), konsistensi padat.
Move : terbatas karena nyeri In local status examination (the R knee region):
Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium :
- Hb : 11,1 gr %
- Leukosit : 7.800/ul
- LED : 30 mm/hour
- Enzyme Serum Alkali Phosphatase (SAP) 278 (0-270)
- Enzyme Lactic Dehydrogenase (LDH) 351 (100-190)
Hasil pemeriksaan Plain X-ray: cor dalam batas normal, pulmo kesan metastasis
Instruksi :
Apa makna informasi di atas bagi saudar dalam mempertajam diagnosis anda
Apa pemeriksaan penunjang lebih lanjut yang saudara usulkan
Progress
Pasien menjalani pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi diagnosis.
Hasil FNAB : GCT of the bone dengan kecurigaan ada fokus keganasan.
Core biopsy : sesuai dengan Giant Cell Tumor of the Bone.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 99
Hematology/Oncology
PENGANTAR
KASUS PERNAH ADA: Malaria, anemia, HIV dan keganasan payudara
PERLU MEMPELAJARI: Cara menghadapi pasien curiga anemia, cara menghadapi
pasien dengan gangguan pembekuan darah, cara baca dan menjelaskan darah
perifer lengkap, apusan malaria, diagnosis HIV, pemeriksaan SADARI, kecurigaan
leukemia
Di pos ini pasti HAUS, karena isinya ngomong doang, pemeriksaan fisiknya ga terlalu
menonjol. so siapkan diri bagi yang akan mengajar di pos ini. selain itu karena pos
anamnesis yang khas ya pastiya soal anamnesis yang baik, gimana kasi contoh
profesionalitas, mikir cepet mulai dari KU sampe PF sampe diagnosis dan kasi resep. oh dan
satu lagi: pos ini so far dari yang gw ajar paling komprehensif. secara soalnya IPD dari ujung
rambut sampe kaki. PFnya sih yang penting aja, tapi tetap aja harus ada diagnosis dan DD
(yang katanya minimal 3 biji) + kasi terapi non farmako dan farmako, which means siap juga
buat kasi edukasi pasien terkait penyakit doi..
Selain itu, karena station ini sarat dengan hasil lab, maka Anda bisa ajarkan cara
menjelaskan hasil lab kepada pasien. Contoh: “nah, nilai Hb ibu rendah nih. Hb ini kalau
rendah kita sebut sebagai anemia atau kurang darah. Mungkin ibu pernah dengar di iklan-
iklan tipi? Nah seperti itu kira-kira,” atau “ibu sudah menjalani pemeriksaan hormon tiroid
dan ternyata hasilnya tinggi. Hormon tiroid ini adalah hormon yang diproduksi di kelenjar
gondok yang di leher. Fungsinya untuk mengatur metabolisme tubuh. Karena pada ibu
produksinya berlebih, akibatnya menimbulkan gejala-gejala seperti yang ibu alami:
keringetan, berdebar-debar”
Trust me, it can be fun. Mereka belom merasakan edukasi beneran kepada pasien dalam
kehidupan nyata, so they will really appreciate it if you show them how to do it smoothly.
ANEMIA
TUGAS
1. LAKUKAN ANAMNESIS
2. LAKUKAN PEMERIKSAAN FISIK
3. DIAGNOSIS KERJA + DD
4. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
5. TATALAKSANA
4 PASIEN
Identitas
Nama FARAH
Usia 39
Jenis Kelamin PEREMPUAN
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 101
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang wanita 39 tahun datang ke poliklinik dengan keluhan pucat dan cepat
lelah sejak 3 bulan terakhir. Kebetulan pasien sudah pergi ke laboratorium atas inisiatif
sendiri karena kata sahabatnya ia kurang darah. Pasien tidak konsumsi daging sapi, memiliki
riwayat menstruasi 7 hari. Tidak pernah BAB hitam, riwayat BAB berdarah (-), serta dalam
keluarga tidak ada yang seperti ini.
Anamnesis
• ANAMNESIS TAMBAHAN ANEMIA
• ANEMIA SELALU pikirkan apakah INPUT KURANG ATAU OUTPUT/RUSAK
BERLEBIH
• INPUT anamnesis intake makanan? Riwayat bedah/inflamasi kronik saluran
cerna
• OUTPUT riwayat perdarahan (makro-mikro), hepatosplenomegali (tanda
destruksi berlebihan)
• ANAMNESIS DEFISIENSI BESI
• Khususnya pada wanita:
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 102
Pemeriksaan Penunjang
• PROFIL BESI (SI, FERRITIN, TIBC)
Lab Hasil Rujukan
Serum Iron 7.9 37-145 ug/dL
Feritin 28 13-150 ng/ml
TIBC 3.9 228-428 ug/dL
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 103
• ELEKTROFORESIS HB
• SKENARIO: dalam batas normal
• GAMBARAN DARAH TEPI:
• Pada thallasemia sering dijumpai sel target
Diagnosis
Anemia defisiensi besi
DD/ Anemia e.c thalasemia
Penatalaksanaan
• NON-FARMAKOLOGIS
• EDUKASI Makanan yang mengandung tinggi zat besi, edukasi mengenai hal-
hal yang dapat membantu penyerapan besi seperti vitamin C (suasana asam),
makanan hewani.
• FARMAKOLOGIS
• Tablet besi oral: 200-300 mg elemen besi per hari, JANGAN LUPA EDUKASI:
• Obat sebaiknya diminum sebelum makan, pemberian vitamin C dapat
membantu penyerapan besi
• Efek samping yang mungkin timbul: umumnya mual, konstipasi, BAB
hitam
• TARGET TERAPI, SAMPAI KAPAN??
Pemberian tablet besi bisa sampai 12 bulan, bukan hanya memperbaikin anemia (kadar Hb)
sajah, melainkan mengembalikan cadangan besi (ferritin)
SIMULASI LATIHAN
Pemeriksaan SADARI
1. Perhatikan kedua payudara. Berdirilah didepan cermin dengan tangan di sisi tubuh
dan lihat apakah ada perubahan pada payudara (ukuran, bentuk/warna kulit, atau
jika ada kerutan, lekukan seperti lesung pipi pada kulit). Perhatikan kembali kedua
payudara sambil mengangkat kedua tangan di atas kepala dialnjutkan dengan
meletakkan kedua tangan di pinggang sambil menekan agar otot berkontraksi.
Bungkukan badan lihat apakah kedua payudara menggantung sempurna
2. Dengan lembut tekan masing-masing putting dengan ibu jari dan telunjuk untuk
melihat apakah ada cairan keluar
3. Perabaan payudara (angkat lengan kiri ke atas kepala, gunakan tangan kanan untuk
menekan payudara kiri dengan ketiga jari tengah. Mulai dari daerah putting susu dan
gerakkan memutar di seluruh permukaan payudara. Rasakan jika ada:
benjolan/penebalan.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 104
HEMARTROSIS
Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut setelah
terbentur kursi.
- Lakukan anamnesis tambahan pada pasien
- Tentukan diagnosis kerja dan diagnosis banding pasien
- Tentukan pemeriksaan penunjang yang menunjang / menyingkirkan diagnosis banding
serta hasil yang diharapkan berkaitan dengan kelainan pada pasien
PEMBAHASAN
Skenario: Seorang pasien anak laki-laki usia 8 tahun, datang dengan bengkak pada lutut
(seperti pada gambar) setelah terbentur kursi saat bermain di rumah temannya. Pasien tidak
merasakan nyeri, keluhannya hanya lutut kanan menjadi sulit di gerakan. Pada usia 4 tahun,
pasien pernah mengalami hal serupa, pada lutut kirinya, namun tidak sebesar ini. Paman
pasien sering mengalami keluhan serupa
Anamnesis
ANAMNESIS HEMARTROSIS EC HEMOFILIA
DATA YANG MENDUKUNG PADA SOAL:
Laki usia muda, dengan hemartrosis pada trauma realtif ringan PIKIRKAN gangguan
hemostasis sekunder !!! Terdapat riwayat perdarahan berulang
DATA TAMBAHAN YANG DIPERLUKAN:
Riwayat saudara kandung laki yang menderita kelainan serupa? Karena hemofilia kelainan x-
linked
ANAMNESIS TAMBAHAN pada kelainan hemostasis sekunder (delayed bleeding)
SINGKIRKAN HEMARTROSIS EC SEBAB LAIN
Anamnesis penggunaan obat antikoagulan, ataupunn riwayat operasi pada lutut.
Pemeriksaan Penunjang
• DARAH LENGKAP
• Kadar hemoglobin dapat melihat beratnya perdarahan
• Parameter eritrosit normositik normokrom perdarahan, dengan hitung
retikulosit meningkat
• Jumlah trombosit dalam batas normal
• HEMOFILIA GANGGUAN JALUR INTRINSIK
• Terdapat pemanjangan aPTT dengan PT normal
• AKTIVITAS FAKTOR VIII ATAU IX
• Menilai jenis hemofilia, jika
• Defisiensi faktor VIII hemofilia A
• Defisiensi faktor IX hemofilia B
Diagnosis: Hemofilia
TIPS MENGHADAPI PASIEN GANGGUAN PEMBEKUAN DARAH
Harus memahami hemostasis (sistem pembekuan darah) dari hemostasis primer dan
hemostasis sekunder (menjelaskan harus bisa dinamis)
o Hemostasis primer vasokonstriksi dan sumbat trombosit
o Hemostasis sekunder faktor pembekuan (jalur intrinsik, ekstrinsik dan jalur
bersama)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 105
PENGANTAR
KASUS PERNAH ADA: diabetes dan komplikasinya, hipertiroid
PERLU MEMPELAJARI: diabetes dan anamnesis ke arah komplikasi diabetes (akut
dan kronik), edukasi pada pasien diabetes, pemantauan, suntik insulin, pemeriksaan
kelenjar tiroid beserta pemeriksaan laboratorium
DIABETES MELLITUS
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 108
PEMBAHASAN
Anamnesis
• KELUHAN PENYERTA?PERLU MENGARAHKAN DIAGNOSIS, Penurunan berat badan
umumnya karena:
• Diabetes mellitus tipe II keluhan penyerta: poliuria, polidipsi, polifagi,
pandangan kabur, neuropati perifer (kesemutan), gatal, disfungsi ereksi Pasin
mengarah ke diagnosis DM lanjutkan anamnesis FAKTOR RISIKO!!
• Keganasan riwayat keganasan dalam keluarga, adanya benjolan, TIDAK
ditemukan gejala DM lain
• Malabsorpsi/maldigesti terdapat abnormalitas pada tinja seperti diare kronik,
riwayat operasi lambung atau usus halus
• Hipermetabolik state anamnesis keluhan hipertiroid
• FAKTOR RISIKO DM tipe II
• Obesitas sentral, riwayat keluarga DM, usia > 45 tahun dengan IMT >23,
hipertensi, HDL < 35, trigliserida > 250, riwayat penyakit kardiovaskular. Pada
wanita ditambah: riwayat melahirkan bayi > 4kg, PCOS, pernah menderita DM
gestasional
Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan GDS dan HbA1C
2. Tes fungsi ginjal dan fungsi hati
3. Profil lipid
4. Urinalisis
5. EKG
Diagnosis
DM tipe 2
Penatalaksanaan
• KENDALI KADAR GLUKOSA
• Edukasi
• Diet hidup sehat
• Latihan jasmani
• Obat/insulin:
• Pilar utama, apalagi pasien gemuk (insulin sensitizer) metformin dosis
1-3x 500 mg sesudah makan
• Pilihan lain: sulfonilurea (glimepirid) 1x1-4 mg sebelum makan HATI-
HATI hipoglikemia
• Pantau glukosa harian (dapat mengunakan POCT) sebaiknya sehari 2 kali
pagi dan malam sebelum tidur
• TATALAKSANA KELAINAN KOMORBID
• Hipertensi pilihan utama ACE/ARB contoh: valsaltan 1x80 mg
• Dislipidemia statin menjadi pilihan utama kecuali trigliserida > 450 mg/dL
boleh dipertimbangakn fibrat dahulu.
• Obesitas
• Penyakit jantung koroner
• PENAPISAN/PENGELOLAAN KOMPLIKASI
• Retinopati pasien DM sebaiknya dirujuk untuk pemeriksaan mata
• Nefropati pemeriksaan mikroalbuminuria, ureum, dan kreatinin
• Neuropati edukasi penggunaan alas kaki
• Penyakit kardiovaskular EKG, sebaiknya treadmill test
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 110
GRAVES DISEASE
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 111
Riwayat (-)
Penyakit
Dahulu
Riwayat Ibu pasien menderita SLE
Keluarga
Riwayat Sosial, (-)
lingkungan,
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Obat hipertiroid (PTU dan metimazole)
2. Beta bloker (propanolol)
PEMBAHASAN
Anamnesis
• GEJALA HIPERMETABOLIK hipertiroid
• Teraba masa di leher yang ikut bergerak saat menelan
• Mudah lapar, nafsu makan baik berat badan stabil/cenderung turun
• Rambut mudah rontok
• Tremor halus
• Diare (hipermotilitas saluran cerna)
• Banyak/mudah berkeringat dan intoleransi terhadap panas
• Berdebar hati-hati sering terjadi AF PERIKSA NADI!!
• Gangguan menstruasi
• SINGKIRKAN GANGGUAN IRAMA JANTUNG TANPA HIPERTIROID
• Riwayat menderita penyakit jantung selain AF
• Sudah perna didiagnosis kelaian jantung ataupun mengkonsumsi obat jantung
(biasa jika pasiennya lanjut usia)
• SINGKIRKAN BERDEBAR KARENA SEBAB EXOGEN
• Gangguan cemas apakah berdebar dipengaruhi lingkungan?
• Berdebar karena obat paling sering obat flu (phenilpropanolamin atau efedrin)
Pemeriksaan Fisik
Informasi umum: Nadi (lihat EKG), tekanan darah 140/85 mmHg, eksoftalmus (+), Tremor
(+), PF tiroid terdapat masa difus yang ikut bergerak saat menelan, tidak nyeri pada
penekanan, dan tidak didapatkan bruit.
TANDA VITAL PASIEN CURIGA TIROID:
• WAJIB LAPORKAN FREKUENSI NADI DAN REGULER/TIDAK!!!
STATUS GENERALIS:
• EKSOFTALMUS?
• PF JANTUNG KRUSIAL Dapat menilai adakah kelainan jantung lain?kardiomegali?
PF TIROID (lakukan dari belakang pasien)
Pemeriksaan kelenjar tiroid
1. INSPEKSI: Pemeriksa berada di depan penderita, identifikasi kartilago krikoid
(kelenjar tiroid tepat dibawahnya), perhatikan adanya pembengkakan, lokasi, ukuran,
nodul, bentuk. Pemeriksaan juga dilihat saat pasien diminta untuk menelan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 112
Pemeriksaan Penunjang
1. Laboratorium: TSH, fT4, T3
2. Tiroid scan
3. EKG dan echo jantung
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 113
Diagnosis
Grave Disease
Penatalaksanaan
• NON FARMAKOLOGI
• Edukasi tentang penyakit tiroid agar komplience minum obat
• Konsultasi jantung
• Edukasi kemungkinan kegawat-daruratan dan komplikasi hipertiroid
• FARMAKOLOGI
• Obat anti-tiroid pilihan utama metimazole 1-2 x 10 mg (pada ibu hamil
gunakan PTU mulai dosis besar 3 x 100-300 mg
• Atasi AF propanolol 3-4 x 10 mg
• Pada pasien AF rapid respon perlu diberikan antiplatelet seperti aspirin 1x80 mg
untuk mencegah trombus intra-atrium
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 114
Gastrointestinal system
PENGANTAR
KASUS PERNAH ADA: dispepsia, infeksi parasit, hepatitis akut dan kronik,
leptospirosis
PERLU MEMPELAJARI: PF abdomen dan gejala yang berhubungan dengan
kelainan gastrointestinal, memahami analisa tinja lengkap, morfologi telur cacing,
serta petanda hepatitis A, B, maupun C
Waktu periode kemarin, gw langsung roleplay aja, 1 orang jd dokter, 1 orang jd pasien.
Tawarin aja siapa mau jadi apa. Kalo ga ada, ya lgsg tunjuk aja. Trus yg lain memperhatikan
dan ngasi masukan di akhir. Biasanya abis anamnesis gw akan tanya komentar yg lainnya,
kurang dimana, sudah bagus, ada yg bisa diperbaiki, dll.
Waktu PF, kalo bisa cari yg jadi pasien cowo biar bs jadi OP. Kesulitan gw waktu itu ada
kelompok yg banyakan cewenya, jilbaban pula. Trus cowonya shy shy cat ga mau jadi op.
Akhirnya PF abdomennya mengawang-awang. Untuk ada manekin obsgyn yg ada perutnya
itu.
JAUNDICE
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 116
Riwayat (-)
Penyakit
Dahulu
Riwayat Ibu pasien menderita DM
Keluarga
Riwayat Sosial, Pasien rutin mengkonsumsi alkohol sejak SMU
lingkungan,
kebiasaan
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat (-)
PEMBAHASAN
Anamnesis
SEJAK KAPAN JAUNDICE MULAI TAMPAK
Jika akut pikirkan infeksi hepatitis A (faktor risiko paling sering adalah riwayat kontak dengan pasien
jaundice akut)
Jika kronik:
Pikirkan kolangitis/koledokolitiasis jika terdapat faktor risiko / nyeri (+)
Pikirkan sirosis/hepatoma jika terdapat faktor risiko
FAKTOR RISIKO DAN GEJALA PENYERTA
SKENARIO: riwayat penggunaan jarum suntik (+), Alkoholisme, transfusi berulang, riwayat seks bebas
faktor risiko hepatitis B atau C sirosis ataupun hepatoma disangkal
SKENARIO: terdapat penurunan berat badan dan nafsu makan
Sesak nafas?dapat terjadi bila terdapat asites ataupun efusi ec infiltrasi tumor
Gemuk, usia diatas 40 tahun, dan wanita faktor risiko batu empedu
Gejala penyerta pasien jaundice:
Pada usia lanjut dengan pembesaran hati tanpa splenomegali? Pikirkan hepatoma
Jika usia muda, riwayat pucat, hepatosplenomegali kelainan darah ?
BAK berwarna gelap karena jaundice intrahepatik/pasca hepatik
KOMPLIKASI KELAINAN HEPAR MENGARAH HEPATOMA
Perut membesar, terasa penuh, biasanya tidak disertai nyeri
Gangguan fungsi hepar:
Edema hipoalbuminemia
Gangguan hemostasis gangguan pembentukan faktor pembekuan
Pemeriksaan Fisis
Status generalis: Tampak sakit sedang, tanda vital dalam batas normal. Konjuntiva anemis, sklera
ikterik, terdapat hepatomegali,4 jari bca dextra, 3 jari bpx, konsistensi keras, tepi tumpul, tidak
dirasakan nyeri. Lain-lain dalam batas normal.
PF ABDOMEN:
INSPEKSI: Bentuk abdomen, benjolan di regio hepar, dinding abdomen (kulit, vena, umbilikus).
PALPASI: Palpasi superfisial untuk menilai defans muskular, palpasi dalam untuk menilai nyeri
tekan, nyeri lepas, ataupun adanya massa
PERKUSI: Secara umum menentukan keadaan abdomen umum apakah ada nyeri ketok atau tidak
Perkusi organ padat seperti tumor; jika ada pekak hati menghilang, menandakan perforasi
intraabdominal
AUSKULTASI: Bising usus (harus diperhatikan khususnya bila ada gangguan defekasi)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 117
Diagnosis
Hepatoma ec hepatitis b kronik
Pemeriksaan
Darah rutin
Lab Hasil Rujukan
Hemoglobin (g/dL) 10 13-16
Hematocrit (%) 31 40-54
Hitung eritrosit (juta/uL) 3.5 4,5-5,5
Leukosit (sel/uL) 5500 5000-10000
Trombosit (/uL) 490.000 150.000-400.000
MCV 92 80-100
MCH 29 26-34
MCHC % 32 31-37
LED (mm/jam) 22 <10
Marker Hepatitis
Lab Hasil Rujukan
HBsAg + -
Anti-HBs - -
Anti HBc IgG + -
IgM anti HAV - -
Anti HCV total - -
Hemostasis
Lab Hasil Rujukan
BT 3’ 1’ – 6’
CT 6’ 2’ – 6’
PT 17” 11” – 15”
aPTT 45” 20” – 40”
Fungsi hati
Lab Hasil Rujukan
SGOT (u/L) 162 5 – 40
SGPT (u/L) 103 5 – 41
Alakali fosfatase (iu/L) 180 45 – 190
Gamma GT (mu/mL) 26 6 – 28
Bilirubin total (mg%) 6,2 0,2 – 1
Bilirubin direk (mg%) 4 0 – 0,2
Bilirubin indirek (mg%) 1.8 0,2 – 0,8
Protein total 5,0 6,1 – 8,2
Albumin 2.5 3,8 – 5,0
Globulin 3,0 2,3 – 3,2
AFP 1.155 <6
TIPS PASIEN JAUNDICE
Harus memahami fisiologi sistem hepatobilier (kerusakan/sumbatan pada lokasi mana
saja yang dapat menimbulkan jaundice)
Harus memahami karakteristik jaundice (prehepatik, hepatik, dan pasca hepatik
jaundice) beserta penyakit tersering penyebab masing masing tipe jaundice
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 118
DIARE AKUT
SOAL
Pasien bayi laki-laki 10 bulan dibawa ke IGD karena diare disertai demam sejak 2 hari SMRS.
- Lakukan anamnesis pada keluarga pasien
- Lakukan pemeriksaan fisis pada pasien
- Tentukan dignosis kerja dan diagnosis banding
- Tentukan pemeriksaan penunjang yang diperlukan dan interpretasi hasilnya
- Tentukan penatalaksanaan untuk pasien, baik farmakologis maupun non-farmakologis
PEMBAHASAN
Skenario: Diare sekitar 6-8 kali/hari, berwarna kekuningan, konsistensi cair disertai ampas, sekitar ¼
gelas aqua per kali diare, darah (-), lendir (-). Diare disertai dengan demam, naik turun, lebih tinggi
pada sore hari. Muntah (+) sekitar 2-3 kali per hari, sekitar ¼ gelas aqua per kali muntah. Muntah hijau
(-), muntah darah (-). BAK menjadi berwarna kuning pekat. Bayi masih mau minum susu. Sejak 6 jam
SMRS, bayi menangis terus, tapi tidak keluar air mata
Anamnesis
• SEJAK KAPAN DIARE BERLANGSUNG?
• Akut (< 14 hari) dan kronik
• KARAKTERISTIK DIARE?
• Volume dan frekuensi : Prediksi cairan yang hilang dan kemungkinan penyebab
• Warna, lendir, darah, bau busuk mencari etiologi diare
• APAKAH ADA GEJALA-GEJALA TAMBAHAN?
• Demam : Infeksi?
• Muntah, bloating, nafsu makan<< : memperberat dehidrasi
• NILAI STATUS DEHIDRASI (ANAMNESIS) MENENTUKAN TERAPI
• Keadaan umum
• Apatis-penurunan kesadaran dehidrasi berat
• Rewel-gelisah dehidrasi ringan sedang
• Masih mau minum?
• Normal tanpa dehidrasi
• Kehausan dehidrasi ringan sedang
• Malas/tidak dapat minum dehidrasi berat
• Urin? Tidak ada pada dehidrasi berat
• FAKTOR LAIN YANG DAPAT MENYEBABKAN DIARE
• Riwayat perubahan makanan/minuman
• Riwayat berpergian dan makanan undercooked
• Penggunaan antibiotik jangka panjang pseudomembran
Pemeriksaan Fisis
• NILAI STATUS DEHIDRASI (PF) MENENTUKAN TERAPI
• Tanda vital
• SKENARIO: NADI 130X/MENIT, ISI CUKUP, NAFAS 36X/MENIT
• Kulit
• SEKNARIO: CRT < 2 DETIK, TURGOR KULIT MENURUN
• Tanda lain
• SKENARIO: UBUN-UBUN BESAR DATAR, AIR MATA ADA, MATA
CEKUNG, MUKOSA KERING
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 119
• PF ABDOMEN:
• SKENARIO: BU MENINGKAT, ERITEMA PERIANAL (-)
Diagnosis
Diare akut dehidrasi ringan sedang suspek ec viral
DD/: diare akut dehidrasi ringan sedang suspek ec bakteri
Pemeriksaan Lanjutan
• DARAH LENGKAP
• Infeksi bakteri umumnya dijumpai leukositosis
• Infeksi viral umumnya jumlah leukosit dalam batas normal
• Infeksi salmonella sering dijumpai leukopenia
• ELEKTROLIT
• Dapat melihat status dehidrasi (hipernatremi, hiperkloremi)
• PEMERIKSAAN TINJA
• Lebih berperan pada diare kronik dalam menetapkan etiologi, namun dapat membantu
pada kasus diare akut
• PEMERIKSAAN KHUSUS
• Deteksi antigen rotavirus di tinja
Darah Rutin
Lab Hasil Rujukan
Hemoglobin (g/dL) 12,8 10,5 - 13
Hematocrit (%) 38 33-38
Hitung eritrosit (juta/uL) 4,8 3,7 – 4,9
Leukosit (sel/uL) 5500 6000-17000
Trombosit (/uL) 375.000 250.000-600.000
MCV 80 70 – 84
MCH 27 23 – 30
MCHC % 33 31-37
LED (mm/jam) 15 <20
Elektrolit
Lab Hasil Rujukan
Na (mEq/L) 138 135 - 145
K (mEq/L) 3,8 3,6 – 5,8
Cl (mEq/L) 100 98 - 110
Darah - -
Telur cacing - -
Protozoa - -
Bilirubin - -
Tatalaksana
• NON FARMAKOLOGI
• Edukasi diare pada anak dan pentingnya terapi rehidrasi
• Edukasi sosialisasi penggunaan oralit yang benar
• ASI dilanjutkan seperti biasa, makanan rendah lemak dan serat
• Kenali tanda bahaya pada diare khususnya anak-anak:
• Tidak bisa minum/menyusu, muntah terus menerus
• Darah pada tinja dan demam
• FARMAKOLOGI
• Rehidrasi dengan oralit per oral sebanyak 75 cc/kgBB habis dalam 3 jam. Aplikasi
pada skenario: 8.5 kg x 75 cc = + 640 cc
• Tablet zinc 20 mg (diatas 6 bulan) selama 10-14 hari
• Jika mual dan muntah hebat dapat ditambahkan domperidon 0.2-0.4
mg/kgBB/kali, 15-30 menit sebelum makan. Aplikasi pada skenario: 8.5 kg x 0.2-
0.4 mg = + 2-3 mg/kali
• Tidak diperlukan antibiotik
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 121
Special Sensory
Pengantar untuk pengajar
Pos special sensory ini terdiri atas dua bagian, yaitu mata dan kulit:
1. Mampu melakukan pendekatan terhadap kasus gangguan mata:
a. Mata merah
b. Mata tenang
2. Mampu melakukan pendekatan pada kelainan kulit
a. Infeksi
b. Non infeksi
3. Mampu menulis resep untuk mata, telinga, kulit (lihat lampiran bagian akhir buku)
Untuk mata, berikan perhatian ekstra pada keempat hal berikut ini: pemeriksaan visus
dengan Snellen chart, refleks cahaya langsung/tak langsung, pemeriksaan kedalaman bilik
mata depan, dan shadow test. Keempat pemeriksaan ini dianggap mudah, tapi jarang ada
murid yang bisa melakukannya dengan benar. Tutor pun kebanyakan salah. Jadi jangan
meremehkan, pelajari betul-betul checklist dan langkah-langkah melakukan pemeriksaan-
pemeriksaan tersebut.
Kami menemukan bahwa lebih baik meminta murid mempraktikkan dulu pemeriksaan-
pemeriksaan di atas, baru tutor mengkoreksi dan memeragakan yang benar. Proses
pengajaran seperti ini membuat murid lebih aware akan kesalahan-kesalahan dia, dibanding
tutor memeragakan dahulu di awal.
Beberapa murid dari universitas-universitas tertentu suka menanyakan tentang koreksi visus
untuk membuat resep kacamata. Ini tidak vital, karena di luar ranah kompetensi dokter
umum, dan juga menghabiskan waktu. Meskipun demikian, kami tidak menyalahkan bila
ada tutor yang berniat mempelajari dan mengajarkan hal tersebut, selama tidak memakan
waktu berlebihan.
Kami menganggap funduskopi cukup penting, dan murid sebaiknya setidaknya mengetahui
cara melakukannya dengan benar. Kalau sempat, ajarkan funduskopi di akhir pos mata,
terutama bila murid sudah mahir dalam pemeriksaan mata yang lain. Namun, bila tidak ada
waktu, atau Anda merasa lebih baik mengajarkan hal lain yang lebih mendasar, silahkan skip
funduskopi.
Untuk kulit, cuma ada satu kata yang penting: efloresensi. Berikan gambar, dan ajak murid
untuk bersama-sama mendeskripsikan kelainan kulit yang dilihat DENGAN LENGKAP, jangan
langsung ke diagnosis.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 122
Lainnya
Riwayat Penyakit Tidak ada
Dahulu
Riwayat Keluarga Tidak ada
Riwayat Sosial, Tidak ada
lingkungan,
kebiasaan
Riwayat Tumbuh Tidak ada
Kembang (anak)
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Foto konjungtivitis akut
2. Lup
3. Penlight
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: mata merah sejak 3 hari yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan
diagnosis banding. TIPS: Pertama-tama perlu dikelompokkan dahulu kelompok
penyakit mata (mata merah visus normal, mata merah visus turun, mata tenang visus
turun mendadak, mata merah visus turun perlahan) yang dialami pasien sehingga
pertanyaan dapat lebih terarah ke diagnosis dan diagnosis banding yang paling
mungkin. Jadi, tanyakan pasien apakah matanya benar dirasakan lebih merah, lalu
apakah penglihatan menurun dibanding sebelumnya, mendadak atau perlahan. Setelah
didapatkan kelompok penyakit mata yang sesuai, barulah tanyakan satu per satu
gejala penyakit-penyakit yang ada pada kelompok mata tersebut (setidaknya 3 buah
yang paling sering) untuk menentukan diagnosis yang dialami pasien.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 124
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan peeriksaan generalis singkat terutama KGB submandibular
dan preaurikular (membesar pada kasus konjungtivitis viral adenoviral)
Pemeriksaan status lokalis/mata
o Inspeksi dengan lup dan penlight segmen anterior
Palpebra superior dan inferior: tanda radang merah dan bengkak
Konjungtiva tarsal (superior dan inferior) dan bulbi: injeksi
konjungtiva, injeksi siliar
Kornea: lihat kejernihan, apa ada infiltrat
Iris: regular/iregular (bisa pada trauma), atrofi (riwayat glaukoma akut)
Pupil: refleks cahaya langsung dan tak langsung, RAPD
Bilik mata depan: dangkal/dalam (periksan kedalaman dengan
penlight)
Lensa: kesan keruh/jernih, shadow test
o Pemeriksaan visus/fungsi penglihatan dengan snellen chart
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 125
Diagnosis Banding:
Gejala & Konj Konj Konj Gonore Konj Keratitis
Tanda Viral Bakteri Alergi
Rasa gatal Minimal Minimal + +++ -
Mata berair +++ ++ + +++ +
Sekret +/- ++ ++++ (profus, + (watery) +/-
(purulen) purulen)
Penurunan - - +/- (+ bila - +
visus keratokonjungtivitis)
Fotofobia - - - - +
Nyeri okular - - - - +
Pembesaran + Jarang + (biasanya Jarang Jarang
KGB preaurikular)
Penampakan Injeksi Injeksi Injeksi konj, Injeksi Injeksi
konj konj, konj, papil kemosis, papil (+), konj, papil siliar
folikel (+) (+) palpebra edema (+),
kemosis
Tatalaksana farmakologik
Pemberian tetes air mata artifisial 4-8 kali per hari selama 1-3 minggu untuk
memperbaiki keadaan mata kering yang terjadi pada konjungtivitis
Tetes mata antihistamin (antazoline 0.5% atau naphzoline 0.05% dua kali per hari)
bila terasa sangat gatal
Penggunaan rutin antibiotik atau steroid topikal untuk konjungtivitis viral tidak
dianjurkan
Tatalaksana nonfarmakologik
Edukasi pasien bahwa konjungtivitis viral bersifat self-limited yang memburuk
selama 4-7 hari setelah onset dan mungkin reda dalam 2-3 minggu atau lebih bila
terdapat keterlibatan kornea
Konjungtivitis viral sangat menular biasanya 10-12 hari setelah onset selama mata
merah (jika tak diberi steroid). Pasien sebaiknya menghindari memegang mata
mereka, berjabat tangan, memakai handuk bersama orang lain, dll. Batasi kegiatan
bersama dengan orang lain selama mata masih berair.
Sering mencuci tangan
Kompres dingin beberapa kali per hari untuk mengurangi edema dan injeksi
konjungtiva
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 126
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 127
Riwayat Penyakit Pasien sejak kecil memakai kacamata karena rabun jauh, dengan visus
Dahulu kacamata -6.00 kiri dan kanan. Namun, pasien terakhir memeriksakan
matanya ke dokter hampir 20 tahun yang lalu.
Riwayat Keluarga Orang tua pasien dulu juga saat tua mengalami gangguan penglihatan
serupa.
Riwayat Sosial, Tidak ada
lingkungan,
kebiasaan
Riwayat Tumbuh Tidak ada
Kembang (anak)
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Lup
2. Penlight
3. Snellen chart
4. Oftalmoskop
5. Foto papil glaukoma
6. Tonometer Schiotz
7. Swab alkohol
8. Tetes mata anestetik
PEMBAHASAN
Skenario
Pada pemeriksaan mata, ditemukan OD dan OS BMD dalam, visus OD 2/60 OS 3/60, lapang
pandang OD dan OS lebih buruk dari pemeriksa, TIO OD 25 mmHg OS 26 mmHg, dan CDR
OD 0,6 OS 0,7.
Anamnesis:
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: penurunan penglihatan sejak setahun yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang untuk memperoleh diagnosis kerja dan
diagnosis banding. Pasien ini masuk dalam kategori Mata Tenang, Visus Turun
Perlahan. (Lihat TIPS pada skenario A)
o Gejala yang menyertai: Apakah mata merah atau nyeri? Sejak kapan
penglihatan menurun? Apakah bayangan kabur seperti melihat awan-awan?
Apakah ada gangguan penglihatan perifer (mudah tersandung, bahu sering
menabrak dinding, harus menoleh jauh untuk melihat sesuatu di samping
badan)? Adakah pencetusnya?
o Rekurensi gejala: Apakah keluhan ini terus menerus atau hilang timbul?
o Progresivitas gejala: Apakah penglihatan terus menurun selama setahun ini
atau konstan?
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: myopia (faktor risiko glaukoma kronik),
kencing manis, tekanan darah tinggi
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 128
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melakukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Pemeriksaan status lokalis/mata
o Inspeksi dengan lup dan penlight segmen anterior
Palpebra superior dan inferior: tanda radang merah dan bengkak
Konjungtiva tarsal (superior dan inferior) dan bulbi: injeksi
konjungtiva, injeksi siliar, hordeolum, kalazion
Kornea: lihat kejernihan, apa ada infiltrat
Iris: regular/iregular (bisa pada trauma), atrofi (riwayat glaukoma akut)
Pupil: refleks cahaya langsung dan tak langsung, RAPD (lihat
checklist)
Bilik mata depan: dangkal/dalam (periksan kedalaman dengan
penlight) (lihat checklist)
Lensa: kesan keruh/jernih, shadow test (lihat checklist)
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan palpasi digital: Gunakan jari telunjuk
untuk menekan palpebral superior mata yang ditutup. Mata dengan TIO
normal akan terasa seperti ujung hidung, sementara mata dengan TIO tinggi
akan terasa seperti ujung dagu. Mata dengan TIO terlalu rendah akan terasa
seperti pipi.
o Pemeriksaan tekanan bola mata dengan tonometri Schiotz bila tersedia (lihat
checklist)
o Pemeriksaan ketajaman penglihatan/visus (lihat checklist pemeriksaan)
o Pemeriksaan konfrontasi/lapang pandang (lihat checklist pemeriksaan)
o Pemeriksaan segmen posterior/fundus mata dengan funduskopi (lihat
checklist pemeriksaan). Yang perlu dilaporkan setelah pemeriksaan:
Refleks fundus (+)/ (-)
Papil nervus optik
Cup-Disc Ratio (CDR): normalnya 0.3-0.5
Warna: pucat/tidak pucat (pucat pada glaukoma)
Batas: tegas/tidak tegas (tidak tegas pada papiledema)
Pembuluh darah retina:
Arteri-Vena Ratio (AV ratio): normalnya 2:3 (menurun pada
hipertensi)
Adanya perdarahan superfisial retina (flame-shaped
hemorrhage) dan perdarahan profunda (dot & blot hemorrhage)
Adanya mikroaneurisma (pada retinopati diabetik stadium
awal)
Adanya neovaskularisasi (pada retinopati diabetik stadium
proliferatif)
Adanya cotton wool spot, hard exudate (pada retinopati
diabetik)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 129
Tatalaksana farmakologis
Tetes mata timolol 2 dd gtt 1; kontrol setelah 1 bulan
Tatalaksana nonfarmakologis
Rujuk pasien segera ke dokter mata untuk tatalaksana lebih lanjut
Pemeriksaan tekanan bola mata dan kedalaman bilik mata pada keluarga inti untuk
mencegah glaukoma akut maupun kronik
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 130
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 131
PEMBAHASAN
Anamnesis:
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: gatal pada daerah lipat paha sejak 1 minggu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Lokasi, penyebaran, onset, pemicu
o Gejala yang menyertai
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Progresivitas gejala sejak onset
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari),
riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain
yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, higiene pribadi (yang
berhubungan dengan kasus misalnya memakai pakaian menyerap keringat, ketat,
kelembaban daerah lesi, ganti pakaian)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 132
Pada regio skrotum sampai lipatan paha kanan dan kiri, terdapat plak eritem
berukuran plakat, berbatas tegas dengan tepi lebih hiperemis dan berskuama,
terdapat central healing dengan erosi dan ekskoriasi di sekitarnya.
Pemeriksaan penunjang
Wood’s lamp: tinea kruris berpendar kuning kehijauan, pitiriasis versikolor berwarna
kuning keemasan, eritrasma berwarna koral merah
Pemeriksaan kerokan kulit dengan KOH 20%:
o Tinea kruris ditemukan artrospora dan hifa panjang bersekat
o Kandidosis ditemukan blastospora dan pseudohifa/hifa semu
o Pitiriasis versikolor ditemukan spora bulat bergerombol dan hifa pendek
melengkung (spaghetti & meatball appearance)
Tatalaksana farmakologis:
Obat topikal diindikasikan pada lesi tidak luas:
o Krim mikonazol 2x/hari minimal 3 minggu (2 minggu sesudah KOH
negatif/klinis membaik) untuk mencegah kekambuhan, dioleskan sampai 1 cm
setelah batas lesi
Obat oral diindikasikan pada tinea kruris yang berat/luas/sering kambuh/tidak sembuh
dengan obat topikal/mengenai daerah berambut:
o Ketokonazol 1x200 mg selama 3-4 minggu
atau
o Griseofulvin 50 mg/hari selama 3-4 minggu
Tatalaksana nonfarmakologis:
Menjaga higiene daerah infeksi, memakai pakaian longgar/menyerap keringat,
menjaga daerah tersebut tidak lembab/kering
Edukasi: memakai obat sampai waktu yang ditentukan untuk mencegah kekambuhan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 133
Sudah Belum
diobati?
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 134
PEMBAHASAN
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Pemeriksaan status lokalis/penilaian efloresensi kulit: lokasi, efloresensi primer
(makula, vesikel, papul, dll), warna, jumlah, penyebaran, bentuk, batas, ukuran,
gejala spesifik (contoh lesi aktif pada tepi, central healing, skuama berlapis-lapis, dll),
efloresensi sekunder (erosi, ekskoriasi, dll).
Pada manus dextra et sinistra terdapat makula eritema yang memenuhi seluruh
manus sampai pergelangan tangan, disertai papul dan vesikel milier multipel.
Pemeriksaan penunjang: patch test (pada DKA, akan menunjukkan reaksi crescendo), skin
prick test
Tatalaksana farmakologis
Kortikosteroid topikal: krim clobetasol 0,05%, 2 kali sehari, selama 1 minggu
Antihistamin: untuk mengurangi rasa gatal yang hebat terutama malam hari gunakan
yang berefek sedatif misalnya difenhidramin
Tatalaksana nonfarmakologis
Gunakan sarung tangan yang berbahan non-lateks
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 135
Pemeriksaan THT ada banyak dan lama, murid juga banyak, sementara waktu sedikit.
Karena itu, kami menyarankan mulai setiap pemeriksaan dengan memeragakan terlebih
dahulu cara melakukan yang benar. Setelah itu, beri waktu bebas kepada murid untuk
mencobakan ke satu sama lain. Anda jangan santai; perhatikan apakah mereka melakukan
dengan benar. Rajin-rajinlah mengkoreksi dan memberi input, karena biasanya murid tidak
sadar bila mereka salah melakukan.
Sekali lagi kami ingatkan untuk jangan meremehkan. Pemeriksaan THT tidak semudah yang
dibaca. Pelajari dan kuasai checklist yang sudah Anda miliki, pahami langkah demi langkah,
agar tidak menjadi batu sandungan bagi murid.
Pemeriksaan THT juga mengotori alat-alat (karena masuk ke orifisium-orifisium wajah), jadi
pastikan jumlah swab alcohol Anda cukup dan tersedia tempat sampah. Selalu ingatkan
murid untuk membuang sampah ke tempatnya dan membersihkan alat sebelum
mengembalikan ke tempatnya.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 136
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien!
3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini!
4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus
ini?
5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk
pasien!
4 PASIEN
Identitas
Nama Suryadi
Usia 12 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Siswa SMP
Status Nikah Belum menikah
Pendidikan SD
Keluhan
Keluhan utama Keluar cairan dari telinga kana
Lainnya
Riwayat Semenjak kecil sering batuk pilek
Penyakit
Dahulu
Riwayat Tidak ada
Keluarga
Riwayat Sosial, Sering membersihkan telinga dengan cotton bud
lingkungan,
kebiasaan
Riwayat Tidak ada
Tumbuh
Kembang
(anak)
5 MANEKIN+ALAT
Manekin (-)
Alat 1. Headlamp
2. Otoskop
3. Alcohol swab
4. Foto membran timpani OMSK
5. Garpu tala
PEMBAHASAN
Skenario
Pasien anak laki-laki 12 tahun datang karena keluar cairan dari telinga kanan sejak tiga bulan
yang lalu. Cairan kental berwarna kekuningan, berbau tidak enak. Keluhan tersebut juga
disertai dengan penurunan pendengaran, tapi tidak disertai nyeri. Awalnya, tiga bulan lalu,
pasien merasakan telinga kanan nyeri selama tiga hari. Kemudian, keluar cairan dari telinga
dan nyeri mereda. Pasien tidak berobat ke dokter. Semenjak kecil pasien sering batuk pilek,
tidak memiliki riwayat alergi. Pasien sering membersihkan telinganya dengan cotton bud.
Keluhan gangguan penglihatan, mulut mencong, nyeri kepala, dan nyeri di belakang telinga
disangkal.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan nadi 90 x/menit, suhu 36,60C. Pemeriksaan otoskopik
didapatkan AD: daun telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), dinding meatus akustikus
eksternus tenang, sekret (+), membran timpani perforasi sentral, refleks cahaya (-), jaringan
granulasi (+), kolesteatoma (-). AS: dinding telinga tenang, nyeri tekan mastoid (-), meatus
akustikus eksternus tenang, membran timpani intak, bulging (-), refleks cahaya (+). Pada
pemeriksaan pendengaran didapatkan tes rinne AD (-) AS (+); tes weber lateralisasi ke
telinga kanan; tes swabach AD memanjang AS sama dengan pemeriksa.
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 138
Menanyakan keluhan utama: keluar cairan dari telinga kanan sejak 3 bulan yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Mendalami keluhan utama: konsistensi, bau, warna, jumlah banyak/sedikit
o Gejala yang menyertai:
Apakah ada nyeri? Jika ada, kapan terjadinya? Saat ini atau di masa
lalu?
Penurunan pendengaran? Jika ya, onset? Progresivitas? Apakah ada
tinitus?
Apakah ada pusing berputar?
Gejala lain: Demam, batuk, pilek, nyeri tenggorok?
Khusus suspek OMSK: Apakah ada gejala malignan? (Gangguan
penglihatan, muka mencong, nyeri kepala, nyeri di belakang telinga)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Rekurensi
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: batuk pilek, atopi (alergi, asma, bersin-bersin
pagi hari), riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi,
penyakit lain yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa, riwayat atopi keluarga
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (khusus telinga
bisa tanyakan kebiasaan mengorek kuping)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Pemeriksaan status lokalis telinga (lihat checklist)
o Memakai lampu kepala, duduk di samping pasien, depan telinga yang akan
diperiksa
o Inspeksi telinga luar
Preaurikular: tanda radang, eritema, edema, fistula preaurikular
Aurikular: bentuk telinga normal/mikrotia, sekret (warna, konsistensi,
jumlah), liang telinga luar lapang/sempit, edema, eritema
Retroaurikular: edema, eritema, fistula
o Palpasi telinga luar
Preaurikular: nyeri tekan, pembesaran KGB preaurikular
Auricular: nyeri tekan tragus, nyeri pada pelipatan daun telinga (tanda
perikondritis)
Retroaurikular: nyeri tekan, pembesaran KGB retroaurikular?
o Inspeksi dengan otoskopi
Liang telinga luar lapang/sempit, edema, eritema, sekret
Liang telinga dalam lapang/sempit, edema, eritema, sekret
Membran timpani: intak/perforasi (letak marginal/atik/sentral),
refleks cahaya (pada jam?), bulging/retraksi,
hiperemis/suram/normal, kolesteatoma/tidak, jaringan granulasi (-/+)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 139
Diagnosis banding
Gejala & Tanda OE OE OMA std OMA std OMSK
Sirkumskripta difus supurasi perforasi maligna
Keluhan nyeri + + + - -
telinga
Gangguan Dapat (+) bila + + + +
pendengaran folikulitis besar
Sekret - + - + +
Nyeri tekan tragus + + - - -
Liang telinga edem - + - - -
difus/sempit
Bisul/folikulitis + - - - -
Membran timpani Intak Intak Hiperemis, Perforasi Perforasi
membonjol
Gejala lain - - - - Pandangan
ganda, mulut
mencong
Tanda lain Kolesteatoma
Pemeriksaan penunjang
Diagnosis otitis media supuratif kronik ditegakkan dengan anamnesis dan pemeriksaan fisis.
Pemeriksaan audiometri umumnya tidak perlu, kecuali ditemukan gangguan pendengaran
yang menetap setelah pasien sembuh. Bila ada kecurigaan ke arah maligna, bisa dilakukan
pemeriksaan imejing seperti CT-Scan.
Tatalaksana farmakologis
1. Berikan tetes telinga antibiotik (neomycin + polymyxin B atau ciprofloxacin)
2. Lakukan cuci telinga rutin dengan H202 3%
3. Kauter jaringan granulasi dengan AgNO3 (rujuk ke spesialis THT)
Tatalaksana nonfarmakologis
Edukasi mengenai penyakit, terapi, komplikasi. Yang penting adalah menjaga kebersihan
telinga.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 140
RHINITIS ALERGI
4 PASIEN
Identitas
Nama Devita
Usia 16 tahun
Jenis Kelamin Perempuan
Pekerjaan Siswa
Status Nikah Belum menikah
Pendidikan SMP
Keluhan
Keluhan utama Hidung mampet dan pilek
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: hidung tersumbat dan bersin-bersin hampir setiap pagi
hari sejak 3 bulan terakhir
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Gejala yang menyertai:
Sekret? JKonsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?
Onset? Progresivitas?
Gejala lain: Demam, batuk , pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri
daerah sinus? (gejala organ THT)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
o Rekurensi: untuk menentukan klasifikasi rhinitis alergi intermiten vs
persisten
o Tingkat serangan: ringan/sedang-berat
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: atopi (alergi, asma, bersin-bersin pagi hari),
riwayat seperti ini sebelumnya, kencing manis, tekanan darah tinggi, penyakit lain
yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa, riwayat atopi keluarga
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan
kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan berolahraga, kebiasaan (merokok,
olahraga)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan Fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 142
EPISTAKSIS
TUGAS
1. Lakukan anamnesis pada pasien!
2. Lakukan pemeriksaan fisis yang diperlukan pada pasien!
3. Sebutkan diagnosis dan diagnosis banding kasus ini!
4. Pemeriksaan penunjang apakah yang diperlukan pada kasus ini?
5. Berikan tatalaksana farmakologis dan nonfarmakologis untuk pasien!
4 PASIEN
Identitas
Nama Jatmiko
Usia 18 tahun
Jenis Kelamin Laki-laki
Pekerjaan Belum bekerja
Status Nikah Belum menikah
Pendidikan SMA
Keluhan
Keluhan utama Mimisan
Lainnya
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 144
PEMBAHASAN
Anamnesis
Menyapa pasien, memperkenalkan diri
Menanyakan identitas pasien (terutama nama dan usia)
Membangun raport
Meyakinkan pasien bahwa kerahasiaan informasi yang diberikan pasien terjamin
Menanyakan keluhan utama: mimisan sejak 15 menit yang lalu
Menanyakan riwayat penyakit sekarang:
o Mendalami keluhan utama: Berapa banyak darah yang keluar? Dari kedua
lubang hidung apa hanya satu? Mengalir atau menetes? Apa pencetusnya
(trauma, olahraga, migren, benda asing)? Apa keluar darah dari mulut?
o Gejala yang menyertai:
Sekret? Jika ya, konsistensi? Bau? Warna? Jumlah banyak/sedikit?
Onset? Progresivitas?
Gejala lain: demam, batuk, pilek, nyeri tenggorok, sakit kepala, nyeri
daerah sinus (gejala organ THT)
o Riwayat pengobatan: apa dan bagaimana responsnya
Menanyakan riwayat penyakit dahulu: riwayat mimisan sebelumnya, riwayat
mudah memar, penyakit lain yang pernah diderita
Menanyakan riwayat penyakit keluarga dan lingkungan sekitar: riwayat penyakit
serupa
Riwayat sosial, ekonomi, dan budaya: riwayat kebiasaan mengorek hidung,
pendidikan, pekerjaan, asuransi, jaminan kesehatan, rumah tangga, riwayat kebiasaan
berolahraga, kebiasaan (merokok, olahraga)
Pernyataan penutup: kesimpulan, izin melanjutkan pemeriksaan
Pemeriksaan fisis
Menjelaskan dan meminta izin pasien untuk melalukan pemeriksaan
Mencuci tangan, memakai sarung tangan
Mengukur tanda vital dan pemeriksaan generalis singkat
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 145
Edukasi : Edukasi pasien bahwa untuk mencegah rekurensi, tidak boleh mengorek hidung di
masa depan
Tatalaksana:
Kauter titik perdarahan dengan menggunakan AgNO3. Bila tidak berhasil, pasang tampon
anterior (lihat checklist).
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 146
Pos Tindakan/Skill
Pengantar untuk pengajar
Saran:
Murid latihan sirkum paralel dengan resusitasi neonatus (2 orang), intubasi (2 orang), pasang
infus (2 orang), dan insersi NGT (2 orang) agar tidak saling menunggu karena keterbatasan
alat
Skenario A: Sirkumsisi
Seorang pasien, anak berusia 6 tahun (BB: 20 Kg), datang diantar oleh orang tuanya karena
pasien dan kedua orang tuanya ingin pasien di sunat karena bertepatan dengan liburan
sekolah. Pasien jika BAK memancar dan tidak menetes, jika jatuh/terluka darah tidak sukar
berhenti.
- Lakukan teknik sirkumsisi!
- Edukasi setelah dilakukan tindakan sirkumsisi!
Untuk pengajar:
- Indikasi:
Agama, Sosial/Adat Istiadat
Medis (WHO): fimosis, parafimosis, pencegahan karsinoma penis (seringkali KSS),
kondiloma akuminata/infeksi menular seksual lainnya, kelainan/infeksi lokal lainnya
- Kontraindikasi:
Rujuk ke ahli urologi bila ditemukan: hipospadia/epispadia, Chordee (kurvatura)
penis, Webbed penis, Penis yang terbenam (buried/hidden penis), Mikropenis, disorders
of sex development (DSD), hemofilia atau gangguan perdarahan lainnya, kelainan
bentuk penis lain yang menyulitkan proses atau meragukan.
Relatif untuk di rujuk ke ahli urologi: infeksi lokal, infeksi umum.
- Komplikasi: perdarahan, hematoma, infeksi, nyeri, edema, dan dapat terjadi fimosis
sekunder.
Alat
Manekin sirkumsisi Lidocaine 2 %
Duk Epinefrin 1 %
Nierbecken Aquades
Gunting (1) Handschoen
Klem lurus (3) Kassa
Klem bengkok (1) Plester
Needle holder (1) Povidone iodine 10%
Pinset (1) Alkohol 70 %
Spuit 3 cc (1) dan 1 cc (1) Salep antibiotik
Benang (catgut) Amoxicillin 500 mg
Jarum Paracetamol 500 mg
No. Langkah-langkah
1. Perkenalan diri
2. Jelaskan tindakan yang akan dilakukan
3. Informed consent
4. Anamnesis
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 148
- Identitas
- Penyakit pernah/sedang diderita
- Cari kontraindikasi
a. Relatif: anak sedang sakit
b. Absolut: hemofilia, hipospadia, epispadia
- Riwayat alergi (makanan/obat)
5. Pemeriksaan fisik (status generalis dan lokalis)
- Keadaan Umum
- Berat Badan
- Tanda Vital :
a. Frekuensi napas
b. Frekuensi nadi
c. Suhu
d. Kesadaran
- Jantung/paru
- Status Lokalis
6. Menyiapkan peralatan
- Steril Sirkum set, catgut, handscoen, duk, jarum.
- Tidak steril Spuit 3 cc, kassa, lidocaine HCL 2%, salep antibiotik, kapas, povidone iodine,
plester, adrenalin 1:1000 (untuk syok anafilatik)
7. Asepsis dan antisepsis
- Mandi bersih & pakai pakaian bersih
- Cuci tangan
- Gunakan sarung tangan steril
- Peralatan steril
- Usap penis, skrotum, perineum, dan daerah sekitarnya dengan povidone iodine 10%
a. Sentrifugal
b. 1 arah
8. Pasang duk steril
9. Lakukan anastesi blok dan infiltrasi
10. Bersihkan sulcus coronarius
11. Klem preputium di arah jam 1, 11, dan 6
12. Lakukan dorsumsisi
13. Lakukan sirkumsisi
14. Evaluasi perdarahan tekan dgn kassa steril/jepit pakai klem bengkok/ligasi
16. Jahit kulit dan mukosa (arah jam 9, 12, dan 3) simple interupted
Jahit frenulum (arah jam 6) jahit “0” atau “8”
17. Balut dengan kassa dan antibiotik
18. Alat-alat dirapikan dan/atau dibuang sesuai tempatnya.
19. Edukasi keluarga pasien cara minum obat, BAK, kapan buka verban
Tunggu 30 menit dulu di ruang pemulihan
20. Pemberian obat antibiotik, analgetik, vitamin
Untuk Pengajar
Alat :
- Manekin Resusitasi neonatus
- Stetoskop
- Bagging
- Suction 12/14F
- Handuk basah dan handuk kering
- Meja resusitasi hangat
- Skema Neonatal Resuscitaiton – AHA 2010
- Epinefrin 1% (ampul 1 cc)
- Spuit 1 cc
- Aquades
Bila salah satu jawaban adalah “Tidak”, perlu dilakukan penanganan sebagai berikut:
1. Langkah awal (hangatkan, bersihkan jalan nafas, keringkan, reposisi jalan nafas,
stimulasi)
2. Ventilasi dengan tekanan positif (VTP)
3. Kompresi dada
4. Pemberian epinefrin dan volume expander (bila perlu)
Penilaian awal neonatus 30 detik. Bila terdapat mekonium dan bayi tidak bugar, resusitasi
boleh dilakukan sampai dengan 60 detik untuk menghisap mekonium. Setelah 60 detik
ventilasi tekanan positif harus dilakukan.
Syarat penghisapan mekonium bayi tidak bugar. Kriteria bayi tidak bugar meliputi : usaha
nafas kurang baik, tonus otot kurang baik, dan frekuensi denyut jantung <100 kali/menit.
Penghisapan mekonium langsung dilakutkan setelah bayi dihangatkan tanpa mengeringkan
ataupun merangsangnya terlebih dahulu. Penghisapan mekonium dapat dilakukan dengan
kateter penghisap nomor 12/14F.
VTP dilakukan bila frekuensi denyut jantung <100 dpm. VTP yang adekuat 40-60
kali/menit. Evaluasi denyut jantung dilakukan tiap 30 detik. VTP diberikan sesegera mungkin
bila frekuensi denyut jatung < 100 kali/menit.
Bila frekuensi denyut jantung < 60 kali/menit lakukan kompresi dada bersamaan dengan VTP.
Kompresi dada dilakukan dengan menekan 1/3 bawah sternum sebanyak 100 kali per menit
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 150
menggunakan ibu jari atau 2 jari. Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1
ventilasi. Setelah 30 detik dilakukan evaluasi resusitasi. Pertimbangkan pemberian epinefrin
IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000) dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan.
Bila frekuensi denyut jantung 60-100 kali/menit lakukan VTP 40-60 kali/menit, evaluasi
ulang dalam 30 detik. Bila frekuensi denyut jantung > 100 kali/menit perawatan observasi
atau perawatan pasca resusitasi (bila pada neonatus dilakukan VTP dan kompresi dada)
RESUSITASI NEONATUS
1 Pertanyaan evaluasi:
Usia kehamilan cukup bulan?
Tonus otot baik?
Menangis/bernafas adekuat?
2 Langkah awal resusitasi (dalam 30 detik)
Letakkan bayi di tempat hangat
Posisikan bayi dengan kepala setengah ekstensi
Suction mulut dan hidung
Keringkan bayi (handuk basah diganti dengan yang kering)
Posisikan ulang
Rangsang taktil
3 Langkah ventilasi (dalam 30 detik)
Bila bayi apnea/frekuensi denyut jantung < 100 kali/menit VTP
Posisikan kepala bayi setengah ekstensi
Ventilasi 40-60 kali/menit
Evaluasi
4 Langkah Kompresi (dalam 30 detik)
Frekuensi denyut jatung < 60 kali/menit kompresi dada bersamaan dengan
VTP
Kompresi dada dilakukan dengan menekan 1/3 bawah sternum sebanyak 100
kali per menit menggunakan ibu jari atau 2 jari.
Rasio kompresi dengan ventilasi adalah 3 kompresi : 1 ventilasi.
Evaluasi resusitasi.
Pertimbangkan pemberian epinefrin IV (0,1-0,3 cc/kgBB diencerkan 1:10.000)
dan intubasi bila tidak ada perbaikan keadaan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 151
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 152
Skenario C: NGT
Tn. Z, laki-laki berusia 80 tahun, dengan kondisi medis stroke sejak 2 tahun yang lalu. Pasien
mengeluhkan sulit menelan.
- Tentukan tatalaksana pada pasien ini!
Untuk pengajar
Indikasi
1. Bilas lambung
2. Mencegah aspirasi
3. Pemberian nutrisi
4. Dekompresi gastrointestinal (pada ileus atau pasca-operasi)
Kontraindikasi
1. Kecurigaan fraktur basis cranii
Komplikasi
1. False route (masuk ke trakea)
2. Insersi gagal
3. Selang menggulung di nasofaring
4. Perdarahan
Alat
Selang nasogastrik Stetoskop
Pelumas Plester
Spuit 50 cc Handuk
Segelas air
No. Keterampilan
1 Perkenalkan diri, bina rapport, dan jelaskan prosedur tindakan
2 Bantu pasien dalam posisi duduk tegak dan pastikan pasien nyaman (bila pasien sadar)
3 Persiapkan alat
4 Letakkan handuk di dada pasien (apabila muntah)
5 Periksa lubang hidung yang akan digunakan untuk insersi selang nasogastrik
6 Cuci tangan dan gunakan sarung tangan
Ukur panjang selang yang dibutuhkan (ukur jarak dari ujung lubang hidung ke telinga
7
ditambah jarak dari lubang hidung ke processus xiphoideus). Beri tanda
8 Lumuri selang nasogastrik dengan air atau pelumas sepanjang lebih kurang 15 sentimeter
9 Masukkan selang nasogastrik dengan perlahan-lahan. Dorong ke arah oksipital.
Bila perlu minta pasien untuk minum air (menelan). Berhenti melakukan insersi bila pasien
10
batuk. Kemudian lanjutkan kembali insersi
Bila panjang selang nasogastrik yang dibutuhkan sudah tercapai, periksa apakah selang
11 nasogastrik sudah berada di lambung. Lakukan pemeriksaan dengan meniupkan udara
menggunakan spuit 50 cc, dengarkan suara di lambung (akan terdengar suara “plop”)
12 Bila ujung selang nasogastrik tidak berada di lambung, tarik selang dan ulangi prosedur
13 Fiksasi selang nasogastrik pada hidung dan sisi wajah
14 Ujung pipa ditutup bila tidak digunakan
15 Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya
16 Cuci tangan
17 Jelaskan kepada pasien prosedur sudah selesai
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 153
Skenario D: Hecting
Seorang pria datang ke IGD dengan keluhan perdarahan aktif di lengan kanan setelah
terkena pecahan kaca. Pasien masih sadar. Kepala pasien tidak terbentur. Pada pemeriksaan
fisik didapatkan TD 130/80, nadi 98 kali per menit, frekuensi nafas 20x per menit
- Lakukan pemeriksaan dan penanganan luka
- Tentukan diagnosis pada pasien ini
- Lakukan edukasi pada pasien ini
Alat :
- Foto luka (tangan robek)
- Set hecting
- Spons
Pemeriksaan fisik
- Menyapa pasien
- Memperkenalkan diri
- Menjelaskaan bahwa kita akan melakukan pemeriksaan
- Mencuci tangan dan memakai handschoen
- Inspeksi (bebat dibuka): pada region antebrachii dextra tampak luka terbuka dengan
dasar luka bersih, dasar subkutan, perdarahan (-), berukuran 4x2 cm. tidak tampak
deformitas
- Palpasi: krepitasi (-), teraba vaskularisasi distal dan tidak ada parese
Penanganan luka
- Siapkan alat-alat (hecting set, NaCl 0.9%, duk, lidokain, spuit, kassa steril)
- Pastikan perdarahan sudah berhenti
- Bersihkan luka dengan NaCl 09%
- Lakukan hecting (simple interrupted)
o Persiapkan hecting set
o Pasang duk steril
o Gunakan handscoen steril
o Anestesi local lakukan teknik infiltrasi ke-4 sisi (bentuk wajik)
o Lakukan hecting
o Jika selesai, tutup luka dengan kasa steril dan diplester
o Meletakkan kembalik alat-alat dan sampah pada tempatnya (tempat sampah
medis dan non-medis)
o Lepas handschoen, buang ke tempat sampah medis
o Cuci tangan
Diagnosis
- Vulnus laceratum at region antebrachii dextra
Edukasi
- Edukasi pasien mengenai perawatan luka (cara mengganti kassa) setiap hari
- Memberi tahu pasien bahwa luka jangan terkena air dahulu
- Edukasi bahwa pasien perlu kontrol ulang untuk evaluasi setelah 3 hari penjahitan,
dan benang yang digunakan tidak diserap sehingga perlu dicabut setelah 5-7 hari
penjahitan dan jahitan sudah kering.
- Memberi tahu pasien hal apa saja yang perlu diperhatikan dan perlu segera diperiksa
dokter (adanya tanda infeksi seperti nanah atau pasien menjadi demam)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 154
Skenario F: Intubasi
Pasien laki-laki, berusia 30 tahun, datang dengan penurunan kesadaran pasca kecelakaan
lalu lintas 30 menit yang lalu. GCS 7.
Untuk pengajar
Indikasi
1. Pasien dengan penurunan kesadaran (GCS < 8)
2. Pasien dengan kemungkinan aspirasi
3. Pasien dengan kemungkinan obstruksi jalan nafas
4. Pasien dengan usaha nafas yang tidak adekuat
5. Apnea
6. Pasien yang memerlukan anestetik umum
Kontraindikasi relatif
1. Trauma maksilofasial
2. Kecurigaan cedera servikal
Kontraindikasi absolut
1. Fraktur laring
Persiapan Intubasi Endotrakea
Penilaian derajat kesulitan intubasi
Ventilasi dan oksigenasi yang optimal
Kosongkan isi lambung
Obat analgesia, sedasi, amnesia, pelumpuh otot (sesuai kebutuhan)
– Buka Mulut
– Pergerakan rahang
– Inspeksi bagian dalam mulut
– Pergerakan C-Spine
• Pengukuran
– Jarak Patil, jarak Savva
• Pemeriksaan Radiologi
Perlengkapan:
1. Boneka intubasi
2. Pulse Oksimetri
3. Bag valve mask
4. Tabung oksigen
5. Gunting
C: connector (mandrain)
S: suction
No. Aktivitas
Posisikan pasien supinasi. Pada keadaan trauma kepala dan leher harus dipertahankan
1
dalam 1 garis lurus (in-line immobilization)
2 Persiapkan alat
3 Cuci tangan dan pakai sarung tangan
4 Operator berdiri di bagian kepala tempat tidur. Tempat tidur posisi datar.
5 Memegang laringoskop pada tangan kiri
Preoksigenasi 30 detik dengan oksigen 100%. Kemudian ventilasi selama 30 detik
6
menggunakan bag balve mask
Lakukan penekanan pada krikoid untuk mencegah aspirasi. Apabila pasien sadar lakukan
7
induksi dengan pelemas otot.
8 Bersihkan rongga mulut dari cairan/benda asing. Bila perlu gunakan suction.
Buka mulut pasien perlahan dengan tangan kanan menggunakan cross finger technique (ibu
9 jari tangan kanan ditempatkan di depan gigi bawah mandibula dan jari telunjuk di depan gigi
atas maksila).
10 Masukkan laringoskop ke dalam mulut
Posisikan lidah pasien ke sisi kiri dorong hingga mencapai posisi yang tepat.
Posisi yang tepat:
11
o Bilah lurus di bawah epiglotis
o Bilah lengkung dimasukkan ke dalam vallecula epiglotica di atas epiglotis
12 Visualisasikan pita suara dan pembukaan epiglotis
13 Dengan tangan kanan masukan pipa endotrakea melalui pita suara dengan lembut
14 Angkat stylet dan laringoskop dengan hati-hati. ETT dipertahankan pada posisinya
15 Kembangkan balin untuk menciptakan sekat
16 Lepaskan tekanan pada krikoid
Lakukan ventilasi dengan kantung udara pada pasien dan perhatikan gerakan simteris pada
dinding dada. Auskultasi pada lima titik untuk memeriksa masuk/tidaknya udara
17
(epigastrium, apeks paru kanan, apeks paru kiri, lobus bawah paru kanan, dan lobus bawah
paru kiri). Periksa adanya pengembunan pada pipa endotrakea saat pasien ekshalasi.
18 Fiksasi posisi pipa endotrakea dengan plester pada posisi setinggi bibir.
19 Rapikan peralatan dan buang sampah di tempatnya
20 Cuci tangan
*jangan terlalu lama membiarkan pasien tanpa ventilasi. Usahakan melakukan intubasi
dalam 1 kali menahan nafas. Jika upaya intubasi gagal dilakukan dalam waktu tersebut,
pasien harus segera mendapat ventilasi dengan kantung udara sebelum usaha intubasi
kembali dilakukan
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 161
Radiologi
Pengantar untuk pengajar
Setelah melalui pos radiologi ini, ada beberapa hal yang harus bisa dicapai oleh siswa:
1. Mampu mengenali foto toraks, abdomen, dan muskuloskeletal yang normal
2. Mampu mengenali kelainan foto toraks seperti TB, pneumonia, emfisema, dll.
3. Mampu mengenali kelainan foto abdomen seperti ileus, pneumoperitoneum, dll.
4. Mampu mengenali kelainan muskulo seperti fraktur
Lupakan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan tatalaksana; fokus pos radiologi adalah
pembacaan foto. Tidak usah mengintimidasi murid dengan cara menilai kelayakan foto.
Bahas saja sekilas sebagai pengetahuan yang nice-to-know. Setelah itu, terangkan dengan
singkat langkah-langkah membaca foto. Tujuan adanya langkah demi langkah adalah supaya
tidak ada bagian organ atau kelainan yang terlewat, jadi jangan diremehkan. Meskipun
begitu, jangan terlalu lama membahas sebuah langkah. Selalu fokus kepada kelainan-
kelainan yang langsung dan jelas terlihat dalam foto.
Telah disediakan bermacam-macam foto kelainan radiologis yang sering ditemukan. Ajak
murid untuk bersama-sama menebak apa kelainan yang ada dalam foto, satu demi satu.
Jangan puas apabila murid menebak benar: terangkan kembali kekhasan setiap kelainan,
apa yang membedakannya dengan kelainan lain, dan apa yang harus dicari untuk
menemukan kelainan tersebut.
Tidak usah menyuruh murid menghapalkan syair-syair normal radiologi. Sekali lagi, yang
penting adalah murid tidak melewatkan kelainan-kelainan yang tidak langsung terlihat.
Syair-syair tersebut cukup tersirat, tidak perlu dihapalkan.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 162
Sebagai dokter umum, Anda tidak perlu menulis deskripsi semua yang Anda temukan dalam
foto secara detil. Namun, evaluasi suatu foto harus dilakukan secara sistematis, supaya tidak
ada kelainan yang terlewat. Ingatlah bahwa tidak semua kelainan terlihat dengan mencolok.
Kelainan yang halus sulit dilihat, dan hanya akan ditemukan apabila dicari dengan teliti.
Kelayakan Baca
Ada 5 faktor teknis yang menentukan apakah suatu foto polos toraks layak baca atau tidak.
Ingat mnemonic PRIMA.
P : Penetrasi
R : Rotasi
I : Inspirasi
M : Magnifikasi
A : Angulasi
Penetrasi
Ditentukan oleh penggunaan kV x-ray yang terlalu besar atau terlalu kecil. Tanda penetrasi
yang cukup adalah masih dapat terlihatnya vertebra melalui area jantung.
Foto dengan penetrasi yang kurang (struktur vertebra tidak terlihat di belakang jantung)
gambarannya akan terlihat lebih terang/opak. Anda bisa mengira ada infiltrat pada paru,
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 163
padahal sebenarnya tidak. Foto dengan penetrasi yang berlebihan gambarannya akan terlihat
terlalu gelap/lusen, sehingga corakan bronkovaskular paru sulit dinilai.
Rotasi
Menentukan simetris atau tidaknya suatu foto. Pada foto yang simetris, jarak dari ujung
medial clavicula kiri dan kanan terhadap processus spinosus vertebra thoracal yang selevel
relatif sama.
Foto yang tidak simetris bisa menyebabkan jantung terlihat membesar ke satu arah, dan
membuat pergeseran struktur-struktur mediastinum sulit dinilai.
Inspirasi
Inspirasi yang dikatakan cukup adalah bila sejumlah 9-10 costae posterior dapat tervisualisasi.
(Costae posterior kanan-kiri membentuk huruf V terbalik, costae anterior kanan-kiri
membentuk huruf V). Jika inspirasi tidak cukup, jantung dapat terlihat lebih besar, dan
corakan paru di bagian basal dapat terlihat meningkat (seakan-akan ada infiltrat).
Magnifikasi
Foto toraks yang baik dilakukan pada proyeksi PA, karena pada proyeksi AP jantung terlihat
lebih besar dari normal. Namun, pada kasus tertentu (misalnya pasien yang hanya bisa
berbaring), mau tidak mau hanya bisa dilakukan foto AP. Dalam keadaan seperti ini foto AP
masih layak dibaca, namun hati-hati menginterpretasikan ukuran jantung.
Angulasi
Secara normal, sinar x-ray berjalan horizontal (paralel terhadap lantai) pada foto polos
proyeksi PA dengan pasien pada posisi berdiri. Jika sudut sinar tidak tepat, foto bisa terlihat
asimetris. Hal ini bisa menyebabkan pembesaran struktur tertentu pada foto toraks.
Pembacaan Foto
Setelah memastikan foto layak baca, dilanjutkan dengan pembacaan foto secara sistematis.
Foto toraks dibaca dengan urutan :
Jantung-aorta-mediastinum-trakea-hilus-paru-diafragma-sinus kostofrenikus-tulang dan
jaringan lunak-alat tambahan
Jantung
Nilai pembesaran jantung dengan mengukur cardio-thoracic ratio (hanya bisa pada foto PA).
Nilai normalnya adalah ≤50%.
Aorta
Dilihat tanda-tanda degenerasi dan atherosclerosis, yaitu apakah ada elongasi, kalsifikasi,
atau dilatasi.
Mediastinum
Dilihat apakah mediastinum melebar atau tidak. Mediastinum disebut melebar jika lebarnya
lebih dari 6 cm. Yang sering menyebabkan pelebaran mediastinum adalah limfadenopati,
struma (tiroid) intratorakal, dan timoma.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 164
Trakea
Dalam kondisi normal posisi trakea seharusnya di garis tengah. Ini dinilai dengan melihat
prosesus spinosus vertebra—ia harus berada di tengah-tengah trakea. Deviasit trakea akan
terlihat jika ada pendorongan, misalnya oleh sebuah massa mediastinum, atau penarikan,
misalnya akibat ateletaksis paru.
Hilus
Hilus paru terdiri dari pembuluh darah (terutama arteri pulmonalis), KGB, dan bronkus.
Normalnya lebar masing-masing hilus tidak lebih besar dari lebar trakea. Jika ada kesuraman
atau pelebaran di daerah hilus, berarti ada kelainan dari salah satu komponen hilus tersebut,
misalnya limfadenopati, massa bronkus, atau yang tersering adalah arteri pulmonalis yang
prominen akibat hipertensi pulmonal atau edema paru.
Paru
Nilai dulu corakan bronkovaskular. Corakan bronkovaskular normal bentuknya dikotom
(bercabang-cabang), ramai di 2/3 hemitoraks, mulai menurun di 1/3 hemitoraks, dan tidak
mencapai batas paru-pleura. Bisa terjadi peningkatan corakan bronkovaskular (misalnya pada
edema paru), maupun penurunan (misalnya pada PPOK).
Setelah itu, lihat parenkim paru. Ada berbagai kelainan yang bisa ditemukan pada paru :
infiltrat, nodul, kavitas, bullae, abses, fibrosis, kalsifikasi, konsolidasi, ateletaksis, emfisema,
massa.
Jangan lupa perhatikan pula komponen pleura. Pada keadaan normal, garis pleura tidak dapat
dilihat, karena menempel pada dinding dada. Bila garis pleura bisa terlihat, berarti ada udara
di dalam rongga pleura (pneumotoraks). Udara dalam rongga pleura akan terlihat sebagai
suatu daerah hemitoraks yang avaskuler. Pleura juga bisa menebal, misalnya pada pleuritis.
Diafragma
Normalnya diafragma kanan terletak lebih tinggi dari diafragma kiri (karena ada hepar), tapi
bisa juga kiri lebih tinggi. Perbedaan tinggi antara diafragma kiri dan kanan tidak boleh lebih
dari 2 korpus vertebra. Jika lebih dari itu maka dikatakan salah satu diafragma letak tinggi.
Penyebab tersering dari diafragma letak tinggi adalah adanya proses subdiafragma seperti
asites mendorong diafragma kanan ke kranial.
Bila ada udara dalam rongga peritoneum (pneumoperitoneum), maka di bawah diafragma
kanan dapat ditemukan gambaran udara bebas (radiolusen). Diafragma normalnya berbentuk
seperti kubah; pada PPOK ia akan terlihat mendatar.
Sinus kostofrenikus
Normalnya kedua sinus kostofrenikus adalah lancip. Jika tumpul dengan gambaran meniscus
sign maka terdapat efusi pleura.
Alat-alat tambahan
Berbagai alat bantu medis dapat tampak pada foto toraks, misalnya ETT atau CVC. Pada pasien
dengan riwayat operasi juga bisa terlihat surgical clips.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 165
Contoh Kasus
1. Klinis : Pro operasi hernia
Foto toraks proyeksi PA :
Jantung besar dan bentuk dalam batas normal, CTR
<50%.
Aorta dan mediastinum superior tidak melebar.
Trakea di tengah.
Kedua hilus tidak menebal.
Corakan bronkovaskular kedua paru baik.
Tidak tampak infiltrat/nodul pada kedua paru.
Lengkung diafragma licin dan kedua sinus
kostofrenikus lancip.
Tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan : Jantung dan paru dalam batas normal
Kelayakan Baca
Suatu foto BNO yang baik memiliki persyaratan :
Batas atas foto melewati diafragma, dengan sedikit parenkim paru dan struktur
jantung tervisualisasi. Tujuannya adalah memastikan abdomen bagian atas
tervisualisasi semua, dan membantu melihat apakah ada udara bebas di bawah
diafragma.
Batas bawah foto memvisualisasikan hingga rongga pelvis minor. Jika dibuat foto IVP
maka batas bawah harus lebih jauh lagi sehingga batas antara rongga pelvis minor dan
organ genital terlihat.
Posisi foto sedapat mungkin simetris dengan jarak antara pinggir film ke masing-
masing preperitoneal fat line relatif sama.
Penetrasi sinar atau ketajaman foto cukup baik, sehingga kita dapat melihat
perbedaan densitas antara tulang, kalsifikasi, penebalan jaringan lunak, jaringan lunak
normal, cairan, dan udara.
Pembacaan Foto
Langkah-langkah untuk melihat patologi abdomen pada foto polos:
Ada dua hal yang dinilai. Pertama, apakah distribusi udara usus mencapai distal (rektum)
atau tidak. Kedua, adakah dilatasi segmen-segmen usus. Dalam keadaan normal, udara
hanya akan terlihat di lambung dan rektum. Udara boleh terlihat dalam usus, selama tidak
banyak (hanya 2-3 segmen) dan tidak membuat lumen usus melebar melebihi normal.
Bila udara tidak terlihat mencapai rektum, atau ada pelebaran segmen usus multipel yang
melebih normal (dilatasi), berarti ada ileus. Sulit membedakan usus halus dan usus besar
pada dilatasi, tapi ada dua hal yang bisa mengarahkan. Pertama, usus halus letaknya akan
lebih di sentral, sementara usus besar di perifer. Kedua, gambaran lumen usus halus adalah
valvulae conniventes (garis-garis panjang yang jaraknya dekat satu sama lain), sementara
gambaran lumen usus besar adalah haustrae (garis-garis pendek yang jaraknya berjauhan).
Ileus obstruktif jarang menyebabkan dilatasi berbarengan usus halus dan besar, karena ada
katup ileocaecal yang mencegah udara pindah dari usus halus ke usus besar dan sebaliknya.
Bila Anda melihat kedua usus membesar, kemungkina besar terjadi ileus paralitik. Ciri khas
ileus paralitik yang lain adalah udara masih mencapai rektum.
3. Kalsifikasi abnormal
Bentuk kalsifikasi yang paling sering ditemukan adalah batu traktus urinarius. Karena itu,
telusurilah dengan teliti proyeksi traktus urinarius, yaitu di proyeksi ginjal, ureter, buli, dan
terkadang urethra. Hanya batu radioopak yang akan terlihat dengan foto polos biasa.
Untuk batu radiolusen hanya akan terlihat dengan pemeriksaan BNO IVP.
4. Lain-lain
Jika terdapat kesuraman di preperitoneal fat line (batas antara jaringan lemak
preperitoneal dengan jaringan lunak di sekitarnya) dapat dicurigai suatu peritonitis. Jika
kontur psoas line tidak tegas dan asimetris dapat dicurigai suatu massa / infeksi di rongga
retroperitoneal.
Pada gambaran asites dijumpai kesuraman di seluruh rongga abdomen, sehingga psoas line
dan kontur ginjal sulit dievaluasi. Asites dapat mendorong usus-usus ke sentral, sehingga
gambaran distribusi udara usus terpusat di area sentral.
Pada foto abdomen 3 posisi, sebutkan juga ada/tidaknya gambaran air-fluid level di dalam
lumen usus, karena merupakan tanda ileus paralitik dan ileus obstruktif usus halus. Pada
obstruksi usus besar jarang ada air-fluid level, karena usus besar menyerap air. Tanda ileus
obstruktif usus halus lain yang dapat ditemukan adalah herringbone atau stepladder
appearance.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 168
Contoh Kasus
1. Klinis : Dispepsia
Radiografi BNO proyeksi AP :
Preperitoneal fat line kanan kiri baik.
Psoas line tegas, simetris.
Kontur kedua ginjal kesan baik.
Distribusi udara usus mencapai distal.
Tidak tampak dilatasi/penebalan dinding-dinding usus.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Tidak tampak bayangan batu radioopak sepanjang
proyeksi traktus urinarius.
Tulang-tulang dan jaringan lunak kesan baik.
Kesan :
Tak tampak tanda-tanda ileus maupun udara bebas
ekstralumen.
Tak tampak bayangan batu radioopak di sepanjang traktus urinarius.
Kesan :
Gambaran small bowel obstruction/ileus obstruktif letak tinggi.
Tidak tampak udara bebas ekstralumen.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 170
Kelayakan Baca
Suatu foto polos muskuloskeletal yang baik harus selalu memperhatikan aturan the rule of
two:
- 2 sendi : sebuah foto tulang harus memvisualisasikan 2 sendi yaitu sendi di bagian proksimal
dan di bagian distal dari tulang
- 2 proyeksi : Minimal 2 foto dengan 2 proyeksi harus dibuat untuk dapat menginterpretasi
suatu foto tulang dengan baik. Hal ini dikarenakan kelainan yang terlihat pada satu proyeksi
belum tentu terlihat pada proyeksi lainnya. Proyeksi yang paling sering digunakan adalah
proyeksi AP dan lateral.
- 2 ekstremitas : Bandingkan dengan tulang di sisi yang sehat. Ini penting terutama pada
kelainan sendi.
Pembacaan Foto
Urutan pembacaan pada foto polos musculoskeletal adalah :
A: Alignment
Pertama-tama lihat dulu kedudukan tulang terhadap sendi proksimal dan distal serta
terhadap tulang-tulang lain disekitarnya. Jika terdapat pergeseran diinterpretasi sebagai
subluksasi/dislokasi (pada tulang vertebra disebut sebagai listhesis). Jika pergeseran tersebut
terjadi di 1 struktur tulang yang menjadi terpisah (misalnya pada kasus fraktur), disebutkan
posisi pergeseran fragmen distal terhadap fragmen proksimal.
Pada tulang-tulang vertebra dilihat juga kesegarisan tulang, ada/tidaknya skoliosis, kifosis,
lordosis.
B : Bone
Dilihat densitas, struktur tulang, dan kelainan yang ada pada tulang. Densitas tulang yang
menurun secara difus menggambarkan suatu osteoporosis. Jika terjadi penurunan densitas
yang bersifat fokal dapat mengarahkan ke suatu diagnosis tertentu (juxtaarticular
osteoporosis pada rheumatoid arthritis, osteoporosis kaput femur pada nekrosis avaskular).
Struktur tulang seharusnya intak. Jika terdapat diskontinuitas berarti ada proses patologi yang
terjadi, mulai dari fraktur, destruksi akibat infeksi/tumor, sampai erosi pada kasus
infeksi/arthritis. Lesi patologis seperti lesi litik/lesi blastik dan reaksi periosteal pada tulang
juga harus betul-betul diperhatikan. Lesi litik dan reaksi periosteal dapat menggambarkan
suatu infeksi atau tumor, sementara lesi blastik menggambarkan adanya tumor, terutama
metastasis.
C : Cartilage
Lihatlah apakah ada penyempitan celah sendi yang menggambarkan suatu proses arthritis.
Osteoartritis akan disertai formasi spur pada bagian tulang yang berada di dalam sendi.
S : Soft tissue
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 171
Lihat apakah ada penebalan dan peningkatan densitas yang menggambarkan suatu
penebalan jaringan lunak. Lihat juga apakah ada gambaran udara disertai defek di jaringan
lunak yang menggambarkan suatu emfisema subkutis. Penebalan jaringan lunak dan
emfisema subkutis dapat ditemui pada kasus trauma atau infeksi, misalnya gangren pedis
pada DM.
Tipe-tipe fraktur
Contoh Kasus
1. Klinis : Post trauma, tangan kanan nyeri dan tidak dapat
digerakkan
Radiografi antebrachii kanan proyeksi AP-lateral :
Tampak fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius
kanan dengan pergeseran fragmen distal fraktur ke
superolateral.
Tampak dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan
pelebaran celah sendi radioulnar distal.
Densitas tulang-tulang kesan baik.
Celah sendi humeroulnar, humeroradial, radiocarpalia,
intercarpalia, dan carpometaphalangeal kesan baik. Tak
tampak dislokasi, subluksasi, maupun penyempitan.
Tampak peningkatan densitas dan penebalan jaringan lunak disekitar regio fraktur.
Kesan :
Fraktur komplit oblik 1/3 medial diafisis os radius kanan dengan pergeseran fragmen distal
fraktur ke superolateral.
Dislokasi os ulna kanan ke superomedial dengan pelebaran celah sendi radioulnar distal.
Menanyakan halusinasi/waham
Formula: berangkat dari perilaku anehnya, tanya halusinasi/waham terkait hal tersebut
“Kata istri Bapak, akhir-akhir ini Bapak sering diam saja di kamar dan seperti bengong lama
sekali. Apa sebenarnya yang terjadi Pak? Apa saat itu Bapak sedang mendengar suara-suara
atau berkomunikasi dengan seseorang?”
“Bapak mengatakan tidak mau lagi bertemu tetangga-tetangga Bapak. Kenapa Pak? Apa
Bapak mencurigai akan disakiti atau diperlakukan buruk oleh mereka?”
“Mengapa akhir-akhir ini Bapak suka membanting barang-barang di rumah? Apakah Bapak
kesal akan sesuatu? Atau apakah ada seseorang yang menyuruh Bapak melakukannya?”
Menanyakan tilikan
Formula: jangan mengatakan kondisi pasien saat ini sedang mengalami gangguan
“Menurut Bapak bagaimana kondisi Bapak saat ini?”
“Apa pemahaman Bapak mengenai apa yang terjadi pada Bapak saat ini, terutama bila
dibandingkan dengan kehidupan Bapak sebelumnya? Apakah sama saja, atau ada yang
berbeda?”
“Kalau dari Bapak sendiri, apa yang bapak inginkan?” (cari tahu apakah dia ingin berobat
agar bisa kembali seperti dulu lagi, atau ingin mati saja, atau malah menyalahkan orang lain)
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 176
Kasus Mata :
dr. Pernando Alberto Desperado Italiano
SIP 07096259223
Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat
Kasus THT :
dr. Pernando Alberto Desperado Italiano
SIP 07096259223
Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat
Kasus Kulit:
dr. Pernando Alberto Desperado Italiano
SIP 07096259223
Klinik PADI - Jl. Matraman Raya No. 119, Jakarta Pusat
Pemeriksaan oftalmoskopi
1. Dilatasi Pupil dengan tetes mata: tropicamide 1% dan phenylephrine hydrochloride 2.5%.
Kontraindikasi: bilik mata depan dangkal, riwayat trauma kepala, berada dalam
pengawasan neurologis. (efek samping: menjadi silau)
2. Dengan posisi duduk, pasien diminta melihat lurus ke depan dan usahakan tidak
menggerakkan mata.
3. Atur fokus oftalmoskop hingga pupil terlihat jelas, set diafragma untuk mendapatkan
cahaya yang cukup
4. Pemeriksaan mata kana pasien, gunakan mata kanan pemeriksa dangan oftalmoskop
dipegang di tangan kanan. Pemeriksaan dimulai dengan jarak 30 cm. Tangan pemeriksa
yang bebas, dapat memegang dahi/bahu pasien agar pemeriksa tetap stabil saat
mendekatkan oftalmoskop ke pasien.
Buku OSCE Pengajar PADI -- November 179
5. Dekatkan oftalmoskop ke arah pasien dengan sudut 15° Temporal dari sumbu
penglihatan pasien dan fokus agar dapat melihat retina secara jelas.
6. Carilah pembuluh darah retina, kemudian telusuri ke arah nasal sampai terlihat papil
saraf optik.
7. Nilai pembuluh darah retina, papil saraf optik dan makula
8. Ulangi prosedur untuk mata kiri pasien