BPJS Kesehatan Cab.

PATI
FORMULIR PENGAJUAN KLAIM TINGKAT PERTAMA

Nomor FPK : P2112000010858

Provider : Tayu II

Bulan Pelayanan : December 2021

Pelayanan : RITP

Total Data : 4

Total Tagihan : Rp. 2.800.000

NO KUNJUNGAN NAMA PESERTA TGL MASUK TGL PULANG TINDAKAN TENAGA MEDIS BIAYA

015809241221P000249 DIANA (0003097608489) 12/12/2021 12/12/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ERI PUJI LESTARI Rp. 700.000

015809241221P000578 DIYAH AYU WULANDARI (0002870302757) 19/12/2021 19/12/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) MURNI FAJAR RIANA Rp. 700.000

015809241221P000657 SITI NUR JANNAH (0000590491833) 21/12/2021 22/12/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) ERI PUJI LESTARI Rp. 700.000

015809241221P001120 MASLIKA (0000589743472) 29/12/2021 30/12/2021 Paket Persalinan per Vaginam normal (oleh Bidan) DYAH HARDINI Rp. 700.000

Tanggal terima FPK, Tanggal, 28/02/2022

Verifikator Pengaju Klaim