A.

Data Administrasi

1. Nama Badan Usaha : CV. TAMPOROK JAYA

2. Status : √ Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat : JL. KH. Harun Nafsi Samarinda Hills D4 No.10 RT.026
Kel. Rapak Dalam, Kec. Loa Janan Ilir, Samarinda
No. Telepon : -
No. Fax : -
E-Mail : tamporok_jaya@yahoo.co.id

B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

a. Nomor Akta : 86
b. Tanggal : 23 Desember 2000
c. Nama Notaris : BAMBANG SUDARSONO, S.H.
d. Nomor Pengesahan : -
Kementerian Hukum dan HAM (untuk yang berbentuk PT)

2. Akta /Anggaran Dasar Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta : 57
b. Tanggal : 20 Desember 2012
c. Nama Notaris : SILVANUS DEDDY NUGROHO, S.H., M.Kn

C. Pengurus Badan Usaha

Jabatan dalam
No. Nama No. Identitas
Badan Usaha

1. OCTOVIANUS BS 6472021010600021 Direktur

2. IRFAN 6472021703910003 Wakil Direktur
3. IRAWATI 6472024701880010 Komisaris
D. Izin Usaha

1. Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi : a. No. : 912020636209

b. Tanggal, 21 Maret 2019
2. Masa berlaku izin usaha : Sistem OSS
3. Instansi Penerbit : PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS

E. Sertifikat Badan Usaha

1. Sertifikat Badan Usaha : a. No. Reg, 0 - 6472 - 06 - 002 - 1 - 17 - 395498

b. Tanggal, 01 Februari 2018
2. Masa berlaku : 3 Tahun s/d Tanggal, 31 Januari 2021
3. Instansi Penerbit : LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI (LPJK)
4. Kualifikasi : KECIL
5. Klasifikasi : Bangunan Gedung
6. Subklasifikasi --> K2 - BG003 : Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan Gedung dan Industri
K2 - BG007 : Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Bangunan Pendidikan
K2 - BG009 : Jasa Pelaksana untuk Konstruksi Untuk Konstruksi Bangunan Gedung
Lainnya

F. Sertifikat Lainnya

1. Sertifikat : SERTIFIKAT KEPESERTAAN

Nomor : 912020636209
Tanggal : 21 Maret 2019
Berlaku s/d Tanggal : Seumur Hidup
Instansi Penerbit : BPJS Ketenagakerjaan

2. Sertifikat : NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Nomor : 912020636209
Tanggal : 21 Maret 2019
Masa berlaku : Sistem OSS
Instansi Penerbit : PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS

2. Sertifikat : SURAT IZIN USAHA JASA KONSTRUKSI

Nomor : 912020636209
Tanggal : 21 Maret 2019
Masa berlaku : Sistem OSS
Instansi Penerbit : PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA
LEMBAGA PENGELOLA DAN PENYELENGGARA OSS
G. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) / Susunan Persero ( untuk CV / Firma )
No. Nama No. Identitas Alamat Persentase

Jl. KH.Harun Nafsi RT. 26, Kel Rapak Dalam, Kec

1. OCTOVIANUS BS 6472021010600021 50%
Loa Janan Ilir, Kota Samarinda

Jl. KH.Harun Nafsi RT. 26, Kel Rapak Dalam, Kec

2. IRAWATI 6472024701880010 50%
Loa Janan Ilir, Kota Samarinda

2. Pajak

a. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.039.335.1-722.000

b. Bukti Laporan Pajak : SPT Tahunan PPh Badan Rupiah 2010

Tahun 2019
No. Tanda Terima Elektronik : 00351406515202011410
Tanggal, Sabtu, 11 April 2020
H. Data Tenaga Tetap (Tenaga Ahli / Terampil Badan Usaha) CV. TAMPOROK JAYA

Pendidikan Terakhir Peng. Sertifikat

No. Bukti Setor Pajak PPh
No Nama Nomor Ijazah & Tingkat Jabatan Kerja Kompetensi
Pasal 1721/1721-A1
Tanggal Ijazah Pendidikan ( Tahun ) Kerja
1 2 3 4 5 6 7 8

1. AHMAD YANI SMK NEGERI 7 SAMARINDA SMU TENAGA AHLI 10 PELAKSANA BANGUNAN GEDUNG / No. 1.1-12.18-0668302
Samarinda, 06 Juli 1980 Nomor 26 Mu 0604442 TEKNIK PEKERJAAN GEDUNG Tgl. 27 Desember 2018
Samarinda 18 Juni 2001 No. Reg : 2.2.051.1.187.17.043914
Tgl 11 Januari 2918
I. Data Pengalaman Perusahaan CV. TAMPOROK JAYA
( nilai paket tertinggi pengalaman sesuai yang diisyaratkan dalam kurun waktu 10 tahun terakhir )
Klasifikasi/ Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Tanggal Selesai
Ringkasan KONTRAK
Nama Sub Pejabat Pembuat Komitment Pekerjaan / PHO
No Lingkup Lokasi
Paket Pekerjaan Klasifikasi Alamat & NOMOR, TANGGAL & NILAI Berita Acara
Pekerjaan Nama Kontrak
Pekerjaan Nomor Telepon Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. REHAB BENGKEL UNTUK RUANG Bangunan Samarinda Dinas Pangan, Tanaman Pangan Jl. Propinsi Km.9 Penajam No : 602.21/21/SPK/APBD/BPPSDM/III/2018 15 Des 2016 10 Des 2016
WIDYAISWARA PENYULUH DAN LAB IT REHAB GEDUNG dan Hortikultura Provinsi Telp. (0541)-7211451 Tgl. 24 Maret 2018
Kalimantan Timur Fax. (0542)-7211451 Rp. 1.627.904.000,00

2 Pemeliharaan Jalan 2 Jalur Tenggarong ( Jalan Dan Peningkatan Jalan Tenggarong Dinas Pekerjaan Umum No : 620/836/DPU-BM/11/2019 29-Des-19 31 Des 2019
Jl. Wolter Monginsidi Komplek
BANKEU) Jembatan dan Jembatan Kabupaten Kutai Kartanegara
Perkantoran Pemkab Kutai Tgl : 04 november 2019
Kartanegara Rp. 6.696.049.900,00
J. Data Pengalaman Perusahaan CV. TAMPOROK JAYA Dalam Kurun Waktu 4 Tahun Terakhir
( untuk perusahaan yang telah berdiri 3 tahun atau lebih. Untuk perusahaan yang baru berdiri kurang dari 3 tahun tidak wajib mengisi tabel ini )
Klasifikasi/ Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Tanggal Selesai
Ringkasan KONTRAK
Nama Sub Pejabat Pembuat Komitment Pekerjaan / PHO
No Lingkup Lokasi
Paket Pekerjaan Klasifikasi Alamat & Nomor & Tanggal Berita Acara
Pekerjaan Nama Kontrak
Pekerjaan Nomor Telepon Nilai Kontrak Serah Terima
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1. REHAB BENGKEL UNTUK RUANG Bangunan REHAB GEDUNG Samarinda Dinas Pangan, Tanaman Pangan Jl. Propinsi Km.9 Penajam No : 602.21/21/SPK/APBD/BPPSDM/III/2018 15 Des 2016 10 Des 2016
WIDYAISWARA PENYULUH DAN LAB IT dan Hortikultura Provinsi Telp. (0541)-7211451 Tgl. 24 Maret 2018
Kalimantan Timur Fax. (0542)-7211451 Rp. 1.627.904.000,00

2 Pemeliharaan Jalan 2 Jalur Tenggarong ( Jalan Dan Peningkatan Jalan Tenggarong Dinas Pekerjaan Umum Jl. Wolter Monginsidi Komplek No : 620/836/DPU-BM/11/2019 29-Des-19 31 Des 2019
BANKEU) Jembatan dan Jembatan Kabupaten Kutai Kartanegara Perkantoran Pemkab Kutai Tgl : 04 november 2019
Kartanegara Rp. 6.696.049.900,00
K. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan CV. TAMPOROK JAYA
(Wajib diisi untuk menghitung SKP dan/atau SKN)
Klasifikasi/ Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Progres Bobot
Ringkasan KONTRAK
Nama Sub Pejabat Pembuat Komitment Pekerjaan Terakhir
No Lingkup Lokasi
Paket Pekerjaan Klasifikasi Alamat & Nomor & Tanggal Rencana Realisasi
Pekerjaan Nama
Pekerjaan Nomor Telepon Nilai Kontrak (%) (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
L. Laporan Keuangan / Neraca Perusahaan Tahun Terakhir CV. TAMPOROK JAYA
Per tanggal 31 (Tiga Puluh Satu) Bulan Desember Tahun 2019

Nomor : 049/THR-TDR/VIII/2020
Tanggal : 21 Agustus 2020
Nama Auditor : GORGONIUS PATANDA SUMULE, SE AK.
Kekayaan Bersih : Rp 1.760.018.261,72

ASET

I ASET LANCAR
01 Kas dan Setara Kas : Rp. 750.000.000,00
02 Piutang Usaha : Rp. 341.625.000,00
03 Piutang Pihak Berealisasi : Rp. 161.166.621,09
04 Persediaan Material : Rp. 217.785.937,50
Jumlah ASET LANCAR : Rp. 1.470.577.558,59

II ASET TETAP
05 Aset Tetap
Harga Perolehan : Akumulasi Penyusutan :
Tanah : Rp. 78.750.000,00 Rp. -
Kendaraan : Rp. 106.312.500,00 Rp. (11.812.500,00)
Mesin & Peralatan : Rp. 132.890.625,00 Rp. (44.296.874,95)
Inventaris Kantor : Rp. 44.806.289,06 Rp. (17.209.335,98)
Harga Perolehan : Rp. 362.759.414,06
Akumulasi Penyusutan : Rp. (73.318.710,94)
Nilai Buku ASET TETAP : Rp. 289.440.703,13

JUMLAH ASET Rp. 1.760.018.261,72

LIABILITAS DAN EKUITAS

III UTANG LANCAR

06 Hutang Usaha : Rp. 242.340.234,38
07 Biaya Yang Masih Harus Dibayar : Rp. 217.785.937,50
08 Hutang Lain-lain : Rp. 81.173.613,28
Jumlah Utang Lancar Rp. 541.299.785,16

IV EKUITAS
09 Modal Ditempatkan & Disetor : Rp. 1.454.384.414,06
10 Saldo Laba (Rugi) Ditahan : Rp. 143.286.621,09
11 Saldo Laba (Rugi) Tahun Berjalan : Rp. (378.952.558,59)
Jumlah Equitas Rp. 1.218.718.476,56

JUMLAH LIABILITAS DAN EKUITAS Rp. 1.760.018.261,72

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar
dan/atau ada pemalsuan, maka badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa
sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Tenggarong, 25 Agustus 2019

Penyedia Jasa,
CV. TAMPOROK JAYA

materai 6000

OCTOVIANUS BS
Direktur