F.HRD.

01
REV.01
FORM EVALUASI DAN PERUBAHAN STATUS KARYAWAN Tanggal Pengajuan :

IDENTITAS KARYAWAN YANG DIAJUKAN ATASAN YANG MENGAJUKAN

Ali Panca Arie Akbar
Nama
0822.12347 0418.4922
NIK
Supervisor Manager
Jabatan
Nama HO/Cabang *) HO HO
Jakarta Jakarta
Nama Kota/Kabupaten *)
Divisi / Departemen Internal Audit, QC & QMS Internal Audit, QC & QMS

Penilai Nilai Kategori dan Range Nilai

No Komponen Penilaian Bobot Atasan Kacab/ Rata- (Centang di kotak sesuai total nilai
Langsung Manager rata rata-rata)

1 Penguasaan Teknis Pekerjaan 25% ⃣⃣v A = Istimewa (81-100)

2 Kuantitas Hasil Kerja 25% ⃣ B= Baik (61-80)

3 Kualitas Hasil Kerja 25% ⃣ C = Cukup (41-60)

Sikap & Perilaku didalam
4 25% ⃣ D = Kurang (21-40)
menjalankanTeknis pekerjaan
Total 100% ⃣ E = SangatKurang (10-20)
Kekuatan : Disiplin dalam bekerja, memiliki motivasi yang Kelemahan: Mudah merasa puas dengan yang dikerjakan dan
tinggi, Berfikir sistematis dan mengedepankan improvement masih ada rasa kurang percaya diri
dan efektifitas. Dapat bekerja dengan kondisi minim supervisi

Tingkat Pendidikan: Nama Sekolah/Universitas: UIN Syarif Hidayatullah Jakarta

SMA / S1 /S2 *) Jurusan: Kimia IPK: 3.37

Catatan Riwayat Karyawan Riwayat Perubahan Status Karyawan

Uraian Masa Masa Jenis Tgl- Salary THP

Tgl No
Kerja Kerja Perubahan Thn Sebelum Sesudah
15 Agustus 2022 5 Bulan 17 hari - - - -
Total Masa Kerja 1
- - - - - -
Periode TLH 2
15 Agustus 2022 5 Bulan 17 hari - - - -
Periode PKWT 1 3
Periode PKWT 2 - - 4 - - - -
- - - - - -
Periode Tetap 5
Tabel Penyesuaian
No Uraian Pendapatan Salary saat ini Salary Penyesuaian Keterangan
1 Gaji Pokok 6.700.000
300.000
2 Tunjangan Jabatan
3 Tunjangan lain-lain 2000.000
-
4 Tunjangan…
-
5 Tunjangan…
6 Tunjangan… -
-
7 Tunjangan…

Berdasarkan hasil penilaian dan catatan riwayat karyawan dengan ini mengusulkan perubahan status karyawan diatas untuk di:
Promosi / Demosi/ Mutasi / Penyesuaian Gaji /Alih Tugas / Magang / PKWT1 / PKWT2 / Tetap / Lainnya: *)

Sebagai : Promosi (Asisten Manager) sbg Peg. Tetap Alasan : Pengisian kekosongan jabatan Manager QMS

Diperiksa Oleh, Diajukan Oleh, Disetujui Oleh, Disetujui Oleh,

………………………………. …………………….……. …….…………………………… Budiyanto Darmastono

GM HC & Corp. Planning SPV/KACAB Manager/GM/VP/ Presiden Direktur
Direktur
*) Lingkari yang dipilih.