FORM FMEA TRANSFUSI DARAH 2017 Terbaru
FORM FMEA TRANSFUSI DARAH 2017 Terbaru
Disusun Oleh :
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
TAHUN 2017
Proses Pelayanan Darah Pasien Rawat Inap
Dokter Perawat Ruangan Petugas ITD Perawat Ruangan
Tidak konfirmasi ke 2 6 5 60
dokter/DPJP
2 Pengecekan kelengkapan Ketidaksesuaian Petugas tidak teliti membaca dan ITD tidak melakukan 1 1 1 1
formulir permintaan darah identitas pasien di menyesuaikan identitas pasien di crossmatch dan crosscheck
tsbung dan form tabung sampel dan form
permintaan permintaan
6 Penerimaan darah ke petugas Tidak mengecek Salah label atau tertukar identitas Terjadi reaksi transfusi 1 1 2 2
ruangan dan pendistribusian kesesuaian identitas di pasien
dengan cool box kantong darah dan Jumlah permintaan darah yang Terjadi reaksi transfusi 1 1 2 2
gelang pasien banyak
7 Melakukan transfusi darah ke Salah pemberian darah Tidak mencocokkan kesesuaian Reaksi transfusi 3 3 1 9
pasien label darah dan identitas pasien
Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)
CAUSE FAILURE Root Cause Analysis Rencana Tindak Lanjut Hasil yang Diharapkan PJ
Tersedianya Sistem Informasi
Pengadaan permintaan darah
Identitas sampel Belum ada sistem IT Rumah Sakit (SIRS) di Instalasi Ka. IT
yang terintegrasi dengan SIRS
ditulis secara manual Transfusi Darah
Pengambilan sampel
tidak dilakukan oleh
PPJP
Stiker identitas di Belum ada SPO
tabung langsung Pengambilan sampel Membuat SPO pengambilan Tersedianya SPO pengambilan Ka Ruangan dan
diganti dan darah sampel darah sampel darah Ka. ITD
disesuaikan dengan
identitas di form
permintaan
Tidak konfirmasi ke
dokter/DPJP
Proses crosscheck dan
crossmatch selesai ± 3 Belum menggunakan alat Ka Instalasi
Pengadaan alat IH 1000 Tersedianya alat IH 1000
jam IH 1000 Transfusi Darah
Rencana tidak lanjut yang telah disusun dan jangka waktu pelaksanaanya adalah sebagai berikut
dr. Fachrul Jamal, Sp. An- KIC dr. Nasyaruddin Herry Taufik, Sp.KFR
Nip. 19610510 198812 1 001 Nip. 19650805 199702 1 001
Alur Pelayanan Darah Lama
Mengecek Kelengkapan
Formulir Permintaan Darah:
1. Identitas Pasien
2. Jenis & Jumlah
Komponen darah Tidak Lengkap Konfirmasi
Tidak Jelas ke dokter
3. Kebutuhan transfusi
(cito atau biasa)
4. Riwayat Alergi
Sebelumnya