Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Kasus Pendidikan

Patologi Akademik
Jilid 5: 1–5
Kasus Pendidikan: Tumor Wilms ªPenulis 2018 Pedoman penggunaan
kembali artikel: sagepub.com/
journals-permissions DOI:
10.1177/2374289518781582
journals.sagepub.com/home/apc

Alison R. Huppmann, MD1

Kasus fiksi berikut dimaksudkan sebagai alat pembelajaran dalam Kompetensi Patologi untuk Pendidikan Kedokteran (PCME),
seperangkat standar nasional untuk pengajaran patologi. Ini dibagi menjadi tiga kompetensi dasar: Mekanisme dan Proses Penyakit,
Patologi Sistem Organ, dan Kedokteran Diagnostik dan Patologi Terapi. Untuk informasi tambahan, dan daftar lengkap tujuan
pembelajaran untuk ketiga kompetensi tersebut, lihat http://journals.sagepub.com/doi/10.1177/2374289517715040.

Kata kunci
kompetensi patologi, patologi sistem organ, ginjal, neoplasia ginjal, tumor Wilms, pediatrik, sindrom

Diterima 28 Februari 2018. Diterima revisi 06 April 2018. Diterima untuk publikasi 12 April 2018.

Tujuan Utama Pertanyaan/Poin Diskusi

Tujuan UTK1.4: Tumor Wilms.Gambarkan gambaran klinis dan
patologis serta dasar molekuler tumor Wilms dan buat daftar
gambaran histologis yang penting untuk dikenali dalam
menentukan prognosis, dan etiologi tumor Wilms sebagai bagian
dari sindrom yang berbeda.
Kompetensi 2: Patologi Sistem Organ; Topik UTK: Ginjal;
Tujuan Pembelajaran 1: Neoplasia Ginjal.
Presentasi Pasien
Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun datang ke dokter anak
setelah ibunya melihat "benjolan di perutnya". Pertanyaan lebih
lanjut hanya mengungkapkan bahwa pasien tampak sedikit lebih
lelah akhir-akhir ini. Dia memiliki riwayat malformasi saluran kemih
yang membutuhkan perbaikan bedah. Riwayat keluarga negatif
untuk keganasan atau masalah medis utama. Pemeriksaan fisik
menunjukkan tekanan darah 142/94 mm Hg dengan tanda vital
lainnya dalam batas normal. Massa besar teraba di perut dan
tampaknya berpusat di sisi kanan.
Temuan Diagnostik
Ultrasonografi perut menunjukkan massa padat di perut
kanan. Pemindaian computed tomography (CT)
mengungkapkan massa yang timbul dari ginjal kanan (Gambar
1). Nefrektomi dilakukan.
Entitas mana yang mungkin muncul sebagai massa perut
pada anak? Sertakan Lesi Neoplastik dan Nonneoplastik
Untuk massa perut yang terjadi saat lahir atau dalam beberapa tahun
pertama kehidupan, anomali kongenital merupakan pertimbangan
yang kuat, termasuk duplikasi saluran pencernaan, kista yang timbul
dari omentum atau mesenterium, kista sistem hepatobilier,
intususepsi, dan anomali saluran genitourinari seperti polikistik. atau
ginjal hidronefrotik atau kandung kemih yang membesar.
Splenomegali atau hepatomegali, untuk alasan apapun, dapat muncul
sebagai massa. Jika trauma merupakan faktor anteseden, penyebabnya
mungkin hematoma atau pseudokista pankreas. Abses intra-abdomen,
paling sering timbul dari usus buntu, adalah penyebab jinak lainnya.
Tumor ganas juga dapat terjadi di perut, termasuk neuroblastoma,
tumor Wilms, hepatoblastoma, kuman
1Departemen Patologi, Fakultas Kedokteran, Universitas Layanan Seragam
Ilmu Kesehatan, Bethesda, MD, USA
Penulis yang sesuai:
Alison R. Huppmann, Departemen Patologi, Fakultas Kedokteran,
Universitas Layanan Seragam Ilmu Kesehatan, 4301 Jones Bridge Rd,
Bethesda, MD 20814, AS.
Email: alison.huppmann@usuhs.edu

Creative Commons Non Commercial CC BY-NC: Artikel ini didistribusikan di bawah ketentuan Lisensi Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 (http://
www.creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) yang mengizinkan non-komersial penggunaan, reproduksi, dan pendistribusian karya tanpa izin lebih lanjut asalkan karya asli
dikaitkan sebagaimana ditentukan pada halaman SAGE dan Akses Terbuka (https://us.sagepub.com/en-us/nam/open-access-at-sage ).
2 Patologi Akademik
Gambar 1.Pemindaian computed tomography (CT) menunjukkan massa besar (*)
di sisi kanan dengan ginjal yang tersisa (panah) menunjukkan "tanda cakar" di
sekitar massa, menunjukkan kemungkinan berasal dari ginjal.
Gambar 2.Secara kasar, massa yang besar, berwarna cokelat, berbatas tegas, dan
berkapsul telah menggantikan sebagian besar parenkim ginjal normal. Perubahan warna
kuning menunjukkan area nekrosis.
tumor sel, sarkoma (misalnya, rhabdomyosarcoma), dan
jarang limfoma.1
Gambarkan Fitur Kotor dan Histologis pada
Gambar 2-4. Berdasarkan Gambaran Klinis dan
Patologis, Apa Diagnosis Anda?
Secara kasar, massa besar, cokelat, berdaging, berbatas tegas
menggantikan sebagian besar parenkim ginjal (Gambar 2). Fokus
perubahan warna kuning menunjukkan nekrosis. Sebuah kapsul
mengelilingi pinggiran massa. Area perdarahan dan/atau perubahan
kistik dapat terlihat pada beberapa kasus. Gambar histologis daya
rendah (Gambar 3) menunjukkan penampilan variabel karena
beberapa komponen tumor yang berbeda. Pandangan kekuatan yang
lebih tinggi (Gambar 4) memungkinkan pemeriksaan lebih dekat dari
berbagai elemen ini, menunjukkan campuran tubulus yang belum
matang, sel biru bulat kecil, dan sel gelendong. Temuan ini konsisten
dengan diagnosis tumor Wilms (nefroblastoma).
Gambar 3.Pada perbesaran massa dengan daya rendah, histologi
menunjukkan penampakan yang bervariasi karena berbagai elemen
penyusun tumor (hematoksilin dan eosin, -40).
Gambar 4.Pada perbesaran menengah, tubulus primitif (panah),
sel biru bulat kecil (*), dan sel spindel (panah) masing-masing
mewakili komponen epitel, blastema, dan stroma (hematoxylin
dan eosin, -200).
Seperti beberapa tumor pediatrik lainnya, histologi tumor
Wilms tampak mirip dengan elemen primitif (embrionik atau
janin) yang akan ada di jaringan asal, dalam hal ini ginjal
(Gambar 5). Tumor Wilms klasik bersifat trifasik, dengan
elemen epitel, blastema, dan stroma; meskipun salah satu dari
3 ini mungkin mendominasi tumor tertentu. Tubulus imatur
dan glomeruli menyusun area epitel. Sel-sel blastema adalah
sel-sel biru kecil yang tidak berdiferensiasi. Sel-sel stroma
biasanya berbentuk gelendong dengan latar belakang fibrotik
atau myxoid, dan diferensiasi heterolog (otot rangka, tulang
rawan, osteoid, dll) dapat ditemukan dalam beberapa kasus
(tidak terlihat pada gambar ini).2
Tumor Wilms adalah keganasan ginjal primer yang paling sering terjadi pada masa
kanak-kanak.2Tumor ginjal primer lainnya pada masa kanak-kanak termasuk
Huppmann
Gambar 5.Ini adalah gambaran histologis korteks ginjal janin pada
usia kehamilan 19 minggu. Perhatikan zona nefrogenik di daerah
subkapsular dan kemiripan histologisnya dengan tumor Wilms,
dengan glomeruli primitif, tubulus, dan blastema (hematoksilin dan
eosin, -100). Zona nefrogenik akan menghilang sekitar usia kehamilan
36 minggu.
nefroma mesoblastik, sarkoma sel jernih ginjal, tumor
rhabdoid ginjal, dan, pada remaja, karsinoma sel ginjal.
Tumor ini tidak mengandung unsur trifasik yang terlihat
pada tumor Wilms.
Apa Presentasi Klinis Khas dari Tumor
Wilms?
Tumor Wilms paling sering terjadi pada anak kecil antara usia 2
dan 5 tahun. Namun, anak yang lebih tua dan bahkan orang
dewasa pun bisa terkena. Presentasi yang paling umum adalah
massa perut. Ini sering diidentifikasi oleh pengasuh saat
memandikan atau mengganti pakaian anak atau oleh dokter pada
pemeriksaan fisik rutin. Tanda dan gejala umum lainnya termasuk
hipertensi, sakit perut, demam, hematuria tanpa rasa sakit, dan
anemia.3
Apa Tumor Lain yang Termasuk dalam Kategori
"Tumor Sel Biru Bulat Kecil"? Bagaimana Ini
Dibedakan?
Tumor sel biru bulat kecil adalah yang terdiri dari sel-sel dengan
sedikit sitoplasma, sehingga tumor tampak "biru" (basofilik) dari
daya rendah karena inti mendominasi histologi. Tumor yang
umumnya termasuk dalam kelompok ini adalah leukemia/limfoma,
neuroblastoma, tumor Wilms, rhabdomyosarcoma, keluarga
tumor sarkoma Ewing, tumor sel bundar kecil desmoplastik, tumor
rhabdoid, dan jenis sarkoma lain yang tidak berdiferensiasi.
Perhatikan bahwa sebagian besar jenis tumor ini lebih sering
terjadi pada anak-anak. Banyak tumor sel biru bulat kecil pada
masa kanak-kanak menunjukkan gambaran histologis yang
memungkinkan diagnosis awal. Panel noda imunohistokimia dan
pengujian genetik atau molekuler berguna untuk mengonfirmasi
temuan.
3
Apa Itu Istirahat Nefrogenik? Apa Signifikansi
Mereka?
Sisa nefrogenik adalah area nonenkapsulasi dari jaringan ginjal
imatur persisten dengan gambaran histologis yang dapat
menyerupai tumor Wilms. Istirahat ini biasanya mundur atau
berdiferensiasi, tetapi bisa menjadi ganas jika terus berlanjut. Bukti
yang mendukung teori ini termasuk perubahan genetik yang sama
dengan istirahat dan tumor pada pasien yang sama.2Meskipun
terlihat pada 1% dari populasi umum,3sisa nefrogenik diidentifikasi
dalam parenkim ginjal yang berdekatan hingga 40% pasien
dengan tumor unilateral dan hampir 100% tumor bilateral.
Istirahat ini penting untuk diidentifikasi, karena menyiratkan
peningkatan risiko tumor Wilms di ginjal kontralateral,
memerlukan pemantauan ketat terhadap pasien.2
Karakteristik Pasien Mana Yang Mungkin Membuat Anda
Menduga Sindrom Terkait pada Pasien Anak Dengan
Kanker? Sindrom Bawaan Mana Yang Paling Sering
Berhubungan Dengan Tumor Wilms?
Kemungkinan sindrom harus dipertimbangkan pada setiap
pasien onkologi pediatrik dengan riwayat malformasi
pribadi atau keluarga, riwayat keganasan pribadi atau
keluarga, kanker dini, karakteristik fisik tertentu, atau
bentuk kanker yang langka. Sekitar 10% tumor Wilms
terjadi pada pasien dengan sindrom kongenital. Yang
paling sering dikaitkan adalah sindrom WAGR (Wtumor
penyakit,Aniridia,Ganomali enital, mentalRetardasi),
sindrom Denys-Drash (sklerosis mesangial ginjal, gagal
ginjal onset dini, disgenesis gonad), dan sindrom Beckwith-
Wiedemann (hemihipertrofi, organomegali, makroglosia,
dan omfalokel). Sejumlah besar sindrom lain kurang umum
dikaitkan.2
Jelaskan Beberapa Perubahan Genetik Umum
Terkait Dengan Tumor Wilms
Mutasi genetik telah diidentifikasi pada sepertiga tumor Wilms.
Beberapa di antaranya ditemukan karena hubungannya
dengan sindrom kongenital yang menunjukkan peningkatan
risiko tumor Wilms. Sindrom WAGR dan Denys-Drash dikaitkan
dengan mutasi padaWT1 gen, meskipun karena penghapusan
WAGR dan mutasi missense di Denys-Drash.WT1adalah gen
penekan tumor dan mengkodekan faktor transkripsi yang
memainkan peran penting dalam perkembangan ginjal dan
gonad. HomozigotWT1 mutasi yang terdeteksi pada tumor
Wilms menyebabkan hilangnya fungsi.2
Sindrom Beckwith-Wiedemann dikaitkan dengan perubahan
pada kromosom 11p15.5. Salah satu gen di wilayah ini, IGF2,
biasanya dicetak, dengan ekspresi hanya oleh alel paternal.
Entah kehilangan imprinting atau disomy uniparental IGF2
telah diidentifikasi pada beberapa tumor Wilms.2
CTNNB1mengkodekan untukB-catenin, pengatur utama jalur
pensinyalan Wnt. Mutasi diCTNNB1diidentifikasi pada 10% sampai
15% dari tumor Wilms. Gen lain yang terkait dengan
4 Patologi Akademik
Gambar 6.Tumor ini mengandung sel-sel yang tersebar dengan inti
hiperkromatik yang jauh lebih besar dari inti lainnya. Inset menunjukkan
sosok mitosis atipikal. Temuan ini menunjukkan anaplasia (hematoksilin dan
eosin, -100; inset, -1000).
jalur yang sama,WTX,bermutasi pada beberapa tumor;TP53mutasi
bahkan lebih jarang. Banyak mutasi genetik lain yang kurang
sering telah diidentifikasi, baik sendiri atau kombinasi dengan
yang telah dibahas sebelumnya.3
Apa Fitur Histologis pada Tumor Wilms yang Dianggap Tidak
Menguntungkan?
Fitur pada tumor Wilms yang menunjukkan histologi yang tidak
menguntungkan adalah anaplasia. Hal ini ditunjukkan pada Gambar 6.
Anaplasia pada tumor Wilms didefinisikan sebagai adanya sel dengan inti
hiperkromatik yang besar (umumnya setidaknya 3 kali ukuran inti
nonanaplastik yang berdekatan) dan adanya gambaran mitosis poliploid
yang abnormal. Hal ini terlihat pada 5% sampai 10% dari tumor Wilms.
Sebagai temuan yang menyebar, anaplasia dikaitkan dengan resistensi
terhadap kemoterapi dan memberikan prognosis yang lebih buruk pada
penyakit stadium lanjut. Itu terkait denganTP53mutasi.4
Di mana Tumor Wilms Paling Mungkin Menyebar?
Ekstensi vena ginjal sering terjadi. Penyebaran tidak bersebelahan menuju
ke kelenjar getah bening regional, dengan paru-paru menjadi tempat paling
umum dari metastasis jauh.
Apa Faktor Lain yang Mempengaruhi Prognosis pada Tumor Wilms?
Histologi tumor mungkin merupakan faktor paling kritis yang
mempengaruhi prognosis, tetapi aspek lain yang dipertimbangkan meliputi
stadium tumor, usia pasien, hilangnya heterozigositas (LOH) untuk
kromosom 1p dan 16q, berat tumor, dan kelengkapan respons nodul paru.
Secara singkat, penentuan stadium tumor Wilms adalah sebagai berikut:
stadium I—tumor terbatas pada ginjal dan diangkat seluruhnya melalui
pembedahan; tahap II—tumor melampaui ginjal tetapi diangkat seluruhnya
dengan pembedahan; stadium III—tumor tetap ada pada pasien setelah
operasi tetapi terbatas pada perut; panggung
IV—metastasis hematogen ke paru-paru, hati, kelenjar getah
bening di luar perut, dan seterusnya; stadium V—tumor bilateral
saat diagnosis. Khususnya, jika biopsi dilakukan sebelum reseksi,
pasien secara otomatis setidaknya berada pada Tahap III,
sehingga biopsi tidak sering digunakan untuk tumor ginjal anak.4
Perawatan saat ini termasuk pembedahan dan kemoterapi dengan
atau tanpa radiasi. 50 tahun terakhir telah menunjukkan peningkatan
dramatis dalam prognosis untuk pasien tumor Wilms, dengan tingkat
kesembuhan saat ini sekitar 90%.4
Poin Pengajaran
- Tumor Wilms adalah tumor ginjal primer yang paling umum
pada masa kanak-kanak, paling sering muncul sebagai massa
perut pada anak usia 2 sampai 5 tahun.
- Banyak kondisi jinak dan ganas dapat hadir sebagai
massa perut pada anak, memerlukan evaluasi
lengkap pasien untuk sampai pada diagnosis yang
benar.
- Perubahan genetik yang terlibat dalam patogenesis
tumor Wilms meliputiWT1gen dan kromosom
11p15.5. Ini sebagian diidentifikasi melalui
hubungannya dengan beberapa sindrom kongenital
dengan peningkatan risiko tumor Wilms, WAGR,
Denys-Drash, dan sindrom Beckwith-Wiedemann.
- Sindrom kongenital terkait harus dicurigai pada pasien
onkologi pediatrik dengan riwayat pribadi atau keluarga
dari malformasi atau keganasan.
- Tumor Wilms klasik memiliki histologi trifasik, termasuk
elemen epitel, blastema, dan stroma. Sisa nefrogenik
dianggap sebagai prekursor tumor Wilms dan dapat
memiliki gambaran histologis yang serupa, meskipun
tidak berkapsul.
- Tumor sel biru bulat kecil memiliki gambaran histologis
yang mirip dengan sel kecil dengan sedikit sitoplasma.
Banyak dari tumor ini terjadi pada masa kanak-kanak dan
termasuk tumor Wilms, neuroblastoma, leukemia/limfoma,
rhabdomyosarcoma, dan keluarga tumor Ewing sarcoma.
- Histologi adalah prediktor utama prognosis pada tumor Wilms,
karena anaplasia dikaitkan dengan prognosis yang kurang
menguntungkan. Penanda prognostik lainnya termasuk usia,
stadium, LOH 1p dan 16q, berat tumor, dan respons metastasis
paru.
Catatan Penulis
Pendapat yang diungkapkan di sini adalah milik penulis dan belum tentu
mewakili pendapat dari Uniformed Services University of the Health Sciences
(USUHS), Departemen Pertahanan (DOD), atau Angkatan Darat, Angkatan
Laut, atau Angkatan Udara Amerika Serikat.
Deklarasi Benturan Kepentingan
Penulis menyatakan tidak ada potensi konflik kepentingan sehubungan
dengan penelitian, kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
Huppmann
Pendanaan
Penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk penelitian,
kepenulisan, dan/atau publikasi artikel ini.
Referensi
1. Davidoff A. Massa perut anak. Dalam: Myers JA, Millikan KW,
Saclarides TJ, eds.Penyakit Bedah Umum.New York, NY:
Springer; 2008:251-253.
5
2. Maitra A. Penyakit masa bayi dan anak-anak. Di dalam: Kumar V, Abbas
A, Aster A, eds.Dasar Patologi Penyakit Robbins dan Cotran. edisi
ke-9 Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2015:479-481.
3. Daw NC, Huff V, Anderson PM. tumor wilms. Dalam: Kliegman RM,
dkk., eds.Nelson Textbook of Pediatrics.edisi ke-20. Philadelphia, PA:
Elsevier; 2015:2464-2467.
4. Dome JS, Perlman EJ, Graf N. Stratifikasi risiko tumor Wilms:
pendekatan saat ini dan arah masa depan.Buku Edukasi Am Soc Clin
Oncol.2014;34:215-223.