TUGAS II

ETIKA DAN HUKUM KESEHATAN MASYARAKAT

REKAM MEDIK (MEDICAL RECORD)

PEMBIMBING : Prof. Dr. H. Indar, SH, MPH

NAMA MAHASISWA : IVA ASTRIVA AHMAD

NIM : 004610142020

PROGRAM PASCA SARJANA

MAGISTER KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

2021
A. Pendahuluan
Indikator untuk menilai mutu suatu pelayanan kesehatan adalah dengan
tersedianya suatu rekam medik yang lengkap dan akurat. Rekam medik
merupakan kumpulan segala kegiatan para pelaksana kesehatan yang ditulis
dan digambarkan atas aktivitas mereka terhadap pasien. Rekam medik
merupakan salah satu indikator penting yang harus ada oleh suatu pelayanan
kesehatan.
Menurut huffman “Medical Record Management” medical record is the
who, where and how of patient care during hospitalization. It must contain
sufficient information to color clearly identify The patient, to justify the diagnosis
an treatment an record the result. Jadi inti rekam medik adalah sarana yang
mengandung informasi tentang penyakit dan pengobatan pasien yang ditujukan
untuk menjaga dan meningkatkan suatu pelayanan kesehatan.

B. Sejarah Perkembangan Rekam Medik

Di Mesir pada tahun 3000 - 2500 SM telah didapati catatan-catatan ilmu

kedokteran. Pada waktu itu terdapat banyak catatan pada dinding Pyramid.
Thouth seorang tabib Mesir yang juga dianggap sebagai dewa telah banyak
menulis mengenai anatomi, ilmu penyakit, instrumen dan ilmu obat-obatan.
Imhotek seorang tabib yang merangkap sebagai arsitek Mesir telah banyak
menulis tentang pengobatan.
Edwin Smith dan George Ebert telah menemukan catatan yang ditulis pada
daun-daun papirus. Aesculapius seorang tabib yang telah membuat catatan
tentang ilmu kedokteran. Hipokrates 450- 377 SM setelah membuat catatan yang
lengkap mengenai kasus-kasus penyakit yang telah ditemukan. Galen, 600 tahun
setelah hipokrates telah menyusun catatan tentang ilmu pengobatan dan ilmu
penyakit dalam suatu buku sehingga membentuk suatu perpustakaan dalam
bidang ilmu kedokteran.
Pada tahun 1913 seorang dokter ahli bedah Franklin Martin yang ingin
memberikan pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien dan mendidik dokter-
dokter bedah baru dengan menganjurkan menggunakan rekam medik.
 Di Indonesia sejak zaman kemerdekaan rumah sakit sudah melakukan
kegiatan pencatatan, hanya saja belum dilaksanakan dengan baik sebagaimana
pencatatan dengan informasi yang benar. Dengan lahir PP Nomor 10 tahun 1960
tentang kewajiban menyimpan rahasia kedokteran ditetapkan agar semua tenaga
kesehatan diwajibkan untuk menyimpan rahasia kedokteran termasuk berkas
rekam medik.

Dengan dikeluarkan Permenkes No. 269/ MENKES/ PER/ 111/ 2008

tentang Rekam Medis merupakan landasan hukum pelaksanaan rekam medik
semua tenaga kesehatan di Rumah Sakit. Pada tahun 1981 Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik telah mengeluarkan SK No. 78 tahun 1991 tentang Petunjuk
Teknis penyelenggaraan rekam medik di seluruh rumah sakit di Indonesia
(Dep.Kesehatan, 1994).

C. Tujuan Dan Kegunaan Rekam Medik

Pembuatan suatu rekam medik bertujuan untuk menunjang tercapainya

tertib Administrasi dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan di Rumah
Sakit. Informasi yang tersimpan dalam rekam medik bersifat rahasia yang dijaga
kebocorannya. Rekam medik mengandung dua kategori informasi yaitu:

1. Informasi yang mengandung kerahasiaan meliputi perihal

pemeriksaan, pengobatan, pengamatan mengenai pasien yang
bersangkutan.
2. Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan berisikan identitas
pasien serta informasi non medis lainnya.

Kegunaan rekam medik adalah :

1. Administrative value
2. Legal value
3. Financial or physical value
4. Research value
5. Education value
6. Documentary value

Jadi dari suatu rekam medik dapat dievaluasi perjalanan penyakit, tindakan
serta obat-obat yang dipakai dalam penegakan terapi nya. hal ini mengingat
karena catatan yang terdapat dalam berkas rekam medik merupakan rangkaian
kegiatan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan kesehatan kepada
pasien.Ia merupakan bukti dokumentasi Rumah Sakit terhadap segala usahanya
dalam menyembuhkan pasien.

D. Dasar Hukum Rekam Medik

Di Indonesia rekam medis diatur dalam Permenkes no 269/ Menkes/ per/

111/ 2008 dan disebutkan rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan
dokumen tentang identitas pasien pemeriksaan, pengobatan tindakan dan
pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Penulisan catatan itu harus
jelas, kalau terjadi kesalahan harus dicoret dengan satu garis, sehingga
kesalahan masih dapat dibaca dan diparaf, tidak boleh dihapus dengan tipe-x.

Dokter / dokter gigi wajib membuat rekam medis :

1. Harus dibuat segera setelah pasien menerima pelayanan

2. Catatan dan dokumentasi terdiri dari hasil pemeriksaan, pengobatan,
tindakan dan pelayanan lain.
3. Tanda tangan dokter, dokter gigi dan tenaga kesehatan tertentu
4. Kalau ada kesalahan tulis dapat dibetulkan
5. Cara pembetulan : dicoret, ditulis pembetulannya dan diparaf

Dalam pasal 8 Permenkes RI No. 269 tahun 2008 dijelaskan tentang

penyimpanan, pemusnahan dan kerahasiaan bahwa:

1. Pasien rawat disimpan sampai minimum 5 tahun.

2. Setelah 5 tahun dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan
persetujuan tindakan kedokteran.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan kedokteran setelah
sampai 10 tahun.
4. Ayat (3) diatas dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan
sarana pelayanan kesehatan dan bagi institusi non Rumah Sakit
menurut pasal 9 disimpan sampai minimal 2 tahun.

Informasi dalam rekam medis menurut ayat (2) pasal ini dapat dibuka jika :
1.Untuk kepentingan kesehatan pasien, 2. Memenuhi permintaan aparat penegak
hukum, 3. Permintaan dan atau persetujuan pasien sendiri.
 Dalam pasal 2 disebutkan berkas rekam medis milik sarana pelayanan
kesehatan, sedangkan isi rekam medis milik pasien dimana isi rekam medis
dalam bentuk ringkasan rekam medis. Pada ayat (4) ringkasan rekam medis
dapat diberikan dicatat/ dicopy oleh pasien/ orang lain yang diberi Kuasa atau
atas persetujuan tertulis pasien/ keluarga pasien yang berhak untuk itu.

Pasal 10 ayat 2 Permenkes tersebut menyatakan bahwa rekam medik

merupakan berkas yang wajib dijaga kerahasiaannya. Pasien berhak mengetahui
dan melihat berkas rekam medis miliknya untuk kepentingan second opinion
sebagai dasar Pembiayaan Kesehatan catatan pribadi maupun sebagai alat bukti
di depan pengadilan.

Tanggung jawab Rumah Sakit terhadap berkas rekam medik bukan hanya
terbatas pada pemaparan isi rekam medik tetapi juga bertanggung jawab atas
hilangnya, rusaknya atau pemalsuan rekam medik, serta penggunaan oleh orang
badan atau badan yang tidak berhak.

Fungsi rekam medik yaitu satu usaha untuk melindungi pelayanan

kesehatan dari tuntutan pidana atau ganti rugi ialah dengan mengusahakan
rekam medik yang akurat. Berkas rekam mediK itu bukti penting bagi rumah sakit
apabila kelak timbul suatu perkara, karena memuat catatan mediK tentang apa
yang telah dilakukan oleh rumah sakit.

Menghadapi tuntutan pidana berkaitan dengan kasus malpraktek seperti

dokter dalam melakukan pengobatan mengakibatkan pasien menderita luka
ringan atau luka berat atau bahkan meninggal dunia maka dalam persidangan
dokter sebagai terdakwa dapat menyalurkan rekam medik sebagai alat bukti
berdasarkan pasal 184 KUHP untuk menguatkan pembuktiannya ataupun untuk
menyangkal tuduhan terhadap dirinya. Sebab rekam medis dapat menjelaskan
terapi apa yang telah dilakukan dokter terhadap pasiennya, sudah sesuai dengan
standar profesi atau belum sehingga dengan demikian Hakim dapat menentukan
apakah perbuatan dokter itu dilakukan dengan sengaja atau tidak Dan apakah
Dokter dapat dipersalahkan atau tidak.

E. Aspek Hukum Dokumentasi Rekam Medik

Pertimbangan yang melatarbelakangi perlunya dibuat rekam medik ialah

untuk mendokumentasikan semua kejadian yang berkaitan dengan kesehatan
pasien serta menyediakan media komunikasi di antara tenaga kesehatan bagi
kepentingan keperawatan penyakitnya pada saat ini maupun yang akan datang.
Oleh sebab itu maka semua data medik diungkapkan dan dicatat dalam bentuk
sedemikian rupa sehingga dapat dipakai sebagai alat komunikasi antar tenaga
kesehatan yang merawat pasien tersebut.

Pengumpulan data klien memiliki karakteristik :

1. Lengkap

2. Akurat dan nyata

3. Relevan

Kepentingan terhadap rekam medis ini tidaklah hanya penting di bidang

kesehatan saja namun juga di bidang hukum sebagai alat bukti. Dengan kata lain
rekam medik sebagai alat bukti berfungsi ganda dapat digunakan oleh pasien dan
atau keluarganya maupun tenaga kesehatan dan fasilitas kesehatan di
pengadilan.