MAKALAH

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

KEAMANAN DAN PROTEKSI

GANGGUAN INTERAKSI KULIT DIABETES MELITUS DM TIPE II

DOSEN PENGAMPU :

NS. YANNERITH CHINTYA, S.KEP M.KES

DISUSUN OLEH :

JULITA ANTARA ( 2214201090)

INJILI YANTI OSAK (2214201070)

UNIVERSITAS PEMANGUNAN INDONESIA MANADO

FAKULTAS KEPERAWATAN

2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada tuhan yang maha esa yang telah memberikan kami
kesehatan dan kesempatan sehingga makalah integritas kulit pada gangguan Diabetes Melitus
Tipe II ini dapat kami selesaikan.

Makalah tentang integritas kulit pada gangguan Diabetes Melitus Tipe II ini bertujuan
untuk memberikan laporan kepada dosen atau mahasiswa yang bersangkutan. Dalam makalah ini
disajikan informasi mengenai hasil rangkuman materi yang kami lakukan mengenai makalah ini.

Tentunya tidak ada gading yang tidak retak, makalah ini masih banyak kekurangan. Oleh
karena itu, kritik dan saran selalu penulis harapkan agar menjadi pedoman di masa yang akan
datang. Akhir kata kami ucapkan banyak terima kasih.

Penulis

Manado, 24 April 2023

2
 DAFTAR ISI
HALAMAN
KATA PENGANTAR..................................................................................................................2
DAFTAR ISI.................................................................................................................................3
BAB I PENDAHULUAN.............................................................................................................4
A. LATAR BELAKANG......................................................................................................4
B. RUMUSAN MASALAH..................................................................................................6
C. TUJUAN PENULIS..........................................................................................................6
D. MANFAAT.......................................................................................................................6
BAB II TINJAUAN TEORI.........................................................................................................7
A. DEFINISI..........................................................................................................................7
B. ETIOLOGI DM ................................................................................................................7
C. PENGERTIAN..................................................................................................................7
D. PATOFISIOLOGI.............................................................................................................8
E. PENYEBAB GANGGUAN.............................................................................................8
F. TANDA DAN GEJALA...................................................................................................9
G. DAMPAK ........................................................................................................................9
H. KOMPLIKASI..................................................................................................................9
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG......................................................................................10
BAB III METODE PENELITIAN...............................................................................................11
A. PENGKAJIAN..................................................................................................................11
B. DIAGNOSA......................................................................................................................12
C. PERENCANAAN ............................................................................................................13
D. INTERVENSI...................................................................................................................18
E. EVALUASI.......................................................................................................................18
BAB IV PENUTUP......................................................................................................................21
A. KESIMPULAN.................................................................................................................21
B. SARAN.............................................................................................................................21
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Gangguan Integritas Kulit merupakan kerusakan kulit (dermis dan/ epidermis) (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Salah satu gangguan integritas kulit yang terjadi pada
pasien Diabetes Mellitus adalah ganggren dan ulkus diabetik. Ulkus diabetik adalah
kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit yang terjadi pada seseorang yang
menderita penyakit DM, dimana kondisi ini timbul akibat terjadinya peningkatan kadar
gula dalam darah (Tarwoto Wartonah, I Taufiq, 2012). Diabetes Mellitus Tipe 2
merupakan jenis DM yang paling sering daripada jenis DM lain. Angka kejadian DM tipe
2 mencapai 90% dari seluruh penderita DM (Karamoy & Dharmadi, 2019). Hasil Riset
Kesehatan Dasar pada tahun 2008, dimana proporsi kejadian DM tipe 2 adalah 95% dari
populasi dunia yang menderita DM dan hanya 5% dari jumlah tersebut menderita DM
tipe 1. Sejalan dengan penelitian oleh (Ayu, 2017) tentang Diabetes Mellitus tipe 2
dengan kejadian ulkus diabetic yaitu didapatkan data sebanyak (46,3%) merupakan
pasien yang terkena DM tipe 2 selama 1-5 tahun, (48,1%) selama 6-15 tahun dan terdapat
(5,6%) yang telah terkena DM tipe 2 selama > 16 tahun. Penderita DM memiliki berbagai
macam komplikasi, yang tersering salah satunya adalah ulkus diabetikum atau luka
neuropati. Menurut (Tarwoto, Ns, S.Kep, 2012) ulkus kaki diabetik merupakan kerusakan
partial thickness (sebagian) atau full thickness (keseruhan) pada kulit yang dapat meluas
sampai ke jaringan dibawah kulit, otot, tendon, tulang dan persendian yang biasanya
dialami oleh penderita DM. Kondisi seperti ini timbul diakibatkan karena peningkatkan
kadar glukosa dalam darah atau Hiperglikemi. Pasien DM dengan ulkus diabetikum
membutuhkan perawatan luka yang benar dan intensif agar penyembuhan lebih baik dan
tidak menimbulkan komplikasi lain yang lebih buruk, serta mencegah dilakukannya
amputasi.
Berdasarkan World Health Organization (WHO) 2019 menyatakan tipe diabetes yang
paling sering terjadi adalah Diabetes Mellitus tipe 2 dan kejadiannya meningkat secara
drastis di negara dengan pendapatan rendah yang menjadi salah satu ancaman kesehatan
global. Penderita DM diperkirakan secara global, 422 juta orang dewasa berusia di atas

4
18 tahun yang hidup dengan diabetes pada tahun 2014 (Melisa Enni Fitriyani, Henni
febriawati, 2019). Prevalensi global diabetes diantara orang dewasa di atas 18 tahun naik
dari 4,7% pada 1980 menjadi 8,5% pada 2014. Internasional Diabetic Federation (IDF)
juga menyebutkan 9,1-26,1 juta jiwa yang menderita diabetes di dunia mengalami
komplikasi berupa kaki diabetes. Di Amerika Serikat angka kejadian kaki diabetes terus
meningkat mencapai 3,5 juta jiwa per tahun dan sekitar 176 miliar dolar biaya dihabiskan
untuk perawatan kaki diabetes. Lebih dari setengah penderita kaki diabetik mengalami
infeksi sekunder, 20% dari infeksi sedang hingga berat berakhir dengan amputasi
(Krishna W. Sucipto, 2019). Menurut World Health Organization (WHO, 2014) terdapat
1,5 juta penduduk terjadi kerusakan 3 integritas kulit yang disebabkan diabetes dengan
prevalensi sekitar 2,7%. Dari angka kejadian kerusakan integritas kulit akibat DM di
dunia 70% terjadi kerusakan integritas kulit di negara-negara berkembang termasuk
indonesia.
Gangguan Integritas Kulit adalah kerusakan kulit (dermis dan/ epidermis) (Tim Pokja
SDKI DPP PPNI, 2016). Salah satu gangguan integritas kulit yang terjadi pada pasien
diabetes mellitus adalah ganggren dan ulkus diabetik. Pasien DM disebabkan karena
factor genetic dan infeksi virus kemudian terjadi kerusakan sel beta dan menyebabkan
ketidakseimbangan produksi insulin. Dalam keadaan ini gula tidak dapat masuk dalam
aliran darah dan terjadilah penurunan anabolisme protein. Kemudian terjadi kerusakan
pada antibody dan menyebabkan kekebalan tubuh menurun sehingga terjadi gangguan
Neuropati sensori. Pada keadaan ini klien tidak merasa kesakitan yang disebabkan oleh
nekrosis luka dan terjadilah ganggren dan menyebabkan kerusakan integritas kulit (Amin
Huda Nurarif, 2016). Salah satu dampak dan komplikasi yang sering terjadi pada pasien
diabetes mellitus adalah masalah kaki. Misalnya luka pada kaki yang tidak kunjung
sembuh, dan pembusukan jaringan sehingga perlu dilakukan amputasi. Masalah pada
kaki penderita diabetes mellitus disebabkan oleh dua hal, yaitu aliran darah yang buruk
dan kerusakan saraf. Hal ini terjadi karena kerusakan pembuluh darah yang disebabkan
oleh kadar gula darah yang tinggi dalam waktu lama. Aliran darah yang terganggu
menyebabkan kaki tidak mendapatkan nutrisi yang cukup, sehingga kulit kaki menjadi
lemah, mudah luka dan sukar sembuh jika terjadi luka. Penurunan aliran darah juga 5
dapat menyebabkan terjadinya iskemi pada daerah yang diperdarahinya. Selanjutnya,

5
 kondisi iskemi akan meningkatkan risiko infeksi karena pada dasarnya darah itulah yang
bertugas membawa “tentara” (leukosit) ke area luka. Jika “tentara” tersebut tidak dapat
mencapai “medan pertempuran” (area luka), maka “musuh” (mikroba) akan menginfeksi
“medan pertempuran” dan akhirnya terbentuklah ulkus. Kedua yaitu karena kerusakan
saraf, hal ini juga terjadi karena kadar gula darah yang tinggi dalam waktu lama.
Kerusakan saraf menyebabkan kepekaan seseorang pasien diabetes mellitus terhadap rasa
nyeri menjadi berkurang, sehingga pasien tidak sadar kakinya terluka (Ayu, 2017).
Apabila ulkus berlangsung lama, dan ulkus tersebut tidak dilakukan penanganan secara
serius dan tidak kunjung sembuh, luka akan terinfeksi. Komplikasi yang terjadi pada
ulkus yaitu pada sendi kaki yang menebal akibat cedera kaki (neuroarthropathy), infeksi,
serta penyakit arteri perifer yang sering menyebabkan gangren bahkan harus mengalami
amputasi (Tarwoto, Ns, S.Kep, 2012).

B. RUMUSAN MASALAH
Bagaimana asuhan keperawatan pada Klien dengan Gangguan Integritas Kulit pada
Diabetes Mellitus Tipe II
C. TUJUAN PENULIS
1. Untuk memberikan asuhan keperawatan pada Klien dengan Gangguan integritas kulit
pada Diabetes mellitus Tipe II
2. Melakukan pengkajian keperawatan asuhan keperawatan pada Klien dengan
Gangguan integritas kulit pada Diabetes mellitus Tipe II
3. Melakukan diagnosa keperawatan pada Klien dengan Gangguan integritas kulit pada
Diabetes mellitus Tipe II
D. MANFAAT
1. Studi kasus dapat digunakan untuk menerapkan ilmu keperawatan yang diperoleh
dalam perkuliahan sebagai bahan tambahan dalam memberikan materi asuhan
keperawatan pada Klien dengan Gangguan integritas kulit pada Diabetes mellitus
Tipe 2
2. Hasil penelitian ini diharapkan dapat menjadi tambahan masukan dan informasi bagi
KAMI MAHASISWA di masa yang akan datang untuk melakukan asuhan
keperawatan dengan masalah yang serupa.

6
7
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. DEFINIS DIABETES MELITUS TIPE II
DM tipe II adalah kelainan metabolik yang ditandai dengan kenaikan gula darah
akibat penurunan sekresi insulin oleh sel beta pankreas (Irianto, 2015). Pada DM tipe
II terdapat dua masalah yang saling berhubungan dengan insulin yaitu resistensi dan
gangguan sekresi insulin. Kriteria diagnosis DM yaitu glukosa plasma sewaktu >200
mg/dL, glukosa plasma puasa>140 mg/dL (Smeltzer & Bare, 2002). Diabetes Melitus
tipe II dianggap sebagai non insulin dependent diabetes melitus.Tipe ini muncul pada
orang yang berusia diatas 30 tahun (Corwin, 2001).
B. ETIOLOGI DIABETES MELITUS TIPE II
DM tipe II atau sering disebut dengan isnsulin requirement (membutuhkan insulin)
jenis DM yang pankreasnya tidak menghasilkan insulin yang cukup sehingga
membuat kadar gula darah menjadi tinggi yang disebabkan oleh tubuh yang tidak
dapat merespon insulin (Hasdinah, 2012). Faktor utama yang berperan pada
timbulnya gangguan integritas kulit pada diabetes melitus tipe II adalah angiopati,
neuropati dan infeksi (Sugondo, 2013). Adanya neuropati perifer akan menyebabkan
hilang atau menurunnya sensai nyeri pada kaki, sehingga akan mengalami trauma
tanpa terasa yang mengakibatkan terjadinya ganggren pada kaki. Apabila sumbatan
darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan merasa sakit
pada 8 tungkainya. Adanya angiopati akan menyebabkan terjadinya penurunan
asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang
sukar sembuh (Wijaya, 2013).
C. PENGERTIAN GANGGUAN INTEGRITAS KULIT PADA DM TIPE II
Gangguan integritas kulit adalah dimana keadaan individu berisiko mengalami
kerusakan jaringan epidermis dan dermis pada lapisan kulit (Carpenito, 2012). Salah
satu gangguan integritas kulit yang terjadi pada pasien diabetes mellitus adalah
ganggren dan ulkus diabetik. Ulkus diabetik adalah gangguan sebagian atau
keseluruhan pada kulit yang meluas ke jaringan bawah kulit, tendon, otot, tulang atau
persendian yang terjadi pada seseorang yang menderita penyakit DM, kondisi ini
timbul sebagai akibat terjadinya peningkatan kadar gula darah yang tinggi. (Tarwoto,

8
 2012) Ulkus kaki atau gangren didefinisikan sebagi jaringan nekrosis atau jaringan
mati yang disebabkan oleh adanya emboli pembuluh darah besar arteri pada bagian
tubuh sehingga suplai darah terhenti. (Maryunani, 2013
D. PATOFIOLOGI GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DM TIPE II
Terjadinya gangguan integritas kulit pada DM diawali masalah kaki dengan adanya
hiperglikemia pada penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan
kelainan pada pembuluh darah. Neuropati sensorik maupun motorik dan autonomik
akan mengakibatkan berbagai perubahan kulit dan otot yang menyebabkan terjadinya
perubahan tekanan pada telapak kaki dan akan mempermudah terjadinya ulkus
diabetik. Munculnya ulkus diabetik dan ganggren 9 bisa menimbulkan dampak nyeri
kaki, intoleransi aktivitas, gangguan pola tidur dan penyebaran infeksi.Penyakit
neuropati dan vaskuler adalah faktor utama yang menyebabkan terjadinya luka,
masalah luka yang terjadi pada pasien dengan diabetik terkait dengan pengaruh pada
saraf yang terdapat pada kaki biasanya dikenal sebagai neuropati perifer.Pada pasien
diabetik sering sekali mengalami gangguan pada sirkulasi, gangguan sirkulasi ini
berhubungan dengan pheripheral vasculal diseases, efek sirkulasi inilah yang
menyebabkan kerusakan pada saraf.Adanya gangguan pada saraf autonom
berpengaruh terjadi perubahan tonus otot yang menyebabkan abnormal aliran darah
dengan demikian autonomi neuropati menyebabkan kulit menjadi kering dan
antihidrosis yang menyebabkan kulit mudah menjadi rusak dan menyebabkan
terjadinya ganggren. Sehingga munculah masalah keperawatan yaitu gangguan
integritas kulit (Wijaya, 2013)..
E. PENYEBAB GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DM TIPE II
Dalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SDKI DPP PPNI,
2017) penyebab dari gangguan integritas kulit adalah perubahan sirkulasi, perubahan
status nutrisi (kelebihan atau kekurangan), penurunan mobilitas, suhu lingkungan
yang ekstrem, kelembaban, proses penuaan, neuro perifer, perubahan hormonal,
perubahan pigmentasi, kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/
melindungi integritas jaringan.

9
F. TANDA DAN GEJALA GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DM TIPE
IIDalam buku Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (Tim Pokja SDKI DPP
PPNI, 2017), tanda dan gejala gangguan integritas kulit sebagai berikut :
1. Nyeri
Nyeri adalah keadaan yang subjektif dimana seseorang memperlihatkan rasa tidak
nyaman secara verbal maupun non verbal ataupun keduanya.Nyeri dibagi menjadi
dua yaitu nyeri akut dan nyeri kronis. Nyeri akut adalah pengalaman sensorik
yang berkaitan dengan gangguan jaringan, dengan berintensitas ringan hingga
berat yang berlangsung kurang dari tiga bulan.Sedangkan nyeri kronis adalah
pengalaman sensorik yang berkaitan dengan gangguan jaringan fungsional,
berintensitas ringan hingga berat, yang berlangsung lebih dari tiga bulan.
2. Perdarahan Perdarahan adalah suatu keadaan dimana terjadinya kehilangan darah
baik internal maupun eksternal.
3. Kemerahan Sebuah kondisi kulit yang ditandai dengan kemerahan atau ruam.
4. Hematoma Kumpulan darah yang terlokalisasi dibawah jaringan. Hematoma
menunjukkan pembengkakan, perubahan warna, sensasi, serta kehangatan atau
massa yang tampak kebiru-biruan.
G. DAMPAK GANGGUAN INTEGRITAS KULIT DM TIPE II
Dalam buku KMB 2 Keperawatan Medikal Bedah(Wijaya, 2013), Dampak gangguan
integritas kulit pada DM tipe II adalah sebagai berikut :
1.Nyeri kaki
2. Intoleransi aktivitas
3.Gangguan pola tidur
3.Penyebaran infeksi.
H. KOMPLIKASI GANGGUAN INTERAKSI KULIT DM TIPE II
Menurut Mulyati (2014) Terdapat kompikasi yang menimbulkan gangguan integritas
kulit yaitu :
1. neuropati sensorik yang menyebabkan hilangnya perasaan nyeri dan sensibilitas
tekanan
2. neuropati otonom yang menyebabkan timbulnya peningkatan kekeringan akibat
penurunan perspirasi

10
 3. vaskuler perifer yang menyebabkan sirkulasi ekstremitas bawah buruk yang
menghambat lamanya kesembuhan luka sehingga menyebabkan terjadinya
kompikasi ganggren dan ulkus diabetik.
I. PEMERIKSAAN PENUNJANG INTERAKSI KULIT DM TIPE II
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada gangguan integritas kulit adalah
(Wijaya, 2013) :
1. Pemeriksaan fisik
a. Inspeksi Denervasi kulit menyebabkan produktivas keringat menurun,
sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari(-), kalus, claw toe , Ukus
tergantung saat ditmkan (0-5)
b. Palpasi
c. Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal
d. Kusi arteri dingin, pulsasi(-)
e. Ulkus : kalkus tebaldan keras
2. Pemeriksaan vaskuler
Tes Vaskuler noninvasive: pengukuran oksigen transkutaneus, ankle brankial
index (ABI), absolute toe systolic pressure. ABI: tekanan sistoik betis dengan
tekanan sistolik lengan.
3. Pemeriksaan radiologis: gas subkutan, benda asing, osteomyelitis
4. pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a. pemeriksaan darah meliputi: GDS >200 mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl
dan 2 jam post prandial >200g/dl.
b. Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan
dengan cara Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna
pada urine : hijau ( + ), kuning ( ++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).
c. Kultur pus untuk mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan
antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

11
 BAB III

METODE PENELITIAN

A. PENGKAJIAN
Pengkajian keperawatan merupakan proses pengumpulan data dari klien (atau
keluarga/kelompok/komunitas) yang akan diolah menjadi informasi, dan kemudian
mengatur informasi yang bermakna dalam kategori pengetahuan, yang dikenal sebagai
diagnosa keperawatan. Jika beberapa data ditafsirkan abnormal, maka akan dilakukan
pengkajian mendalam untuk menentukan diagnosa yang tepat (Nanda, 2018).
Dalam SDKI terdapat 5 kategori yang meliputi fisiologis, psikologis, perilaku, relasional,
lingkungan dan terdapat 14 jenis subkategori data yang harus dikaji meliputi respirasi,
sirkulasi, nutrisi dan cairan, eliminasi, aktivitas dan istirahat, neurosensory, reproduksi
dan seksualitas, nyeri dan kenyamanan, integritas ego, pertumbuhan dan perkembangan,
kebersihan diri, penyuluhan dan pembelajaran, interaksi social, serta keamanan dan
proteksi (Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Dalam hal ini pengkajian pada pasien
Diabetes Melitus Tipe II diabetic foot menggunakan pengkajian mengenai gangguan
integritas kulit termasuk kedalam kategori lingkungan dan subkategori keamanan dan
proteksi. Pengkajian pada masalah keperawatan gangguan integritas kulit meliputi
identitas
pasien, keluhan utama, riwayat kesehatan, riwayat kesehatan dahulu atau sebelumnya,
riwayat kesehatan sekarang, dan riwayat kesehatan keluarga (Tim pokja SDKI DPP
PPNI, 2016). Pengkajian pada masalah gangguan integritas kulit adalah sebagai berikut:
a. Gejala dan tanda mayor
1) Subjektif (tidak tersedia)
2) Objektif
a) Adanya kerusakan kulit
b. Gejala dan tanda minor
1) Subjektif (tidak tersedia)
2) Objektif
a) Adanya nyeri
b) Adanya pendarahan

12
 c) Adanya kemerahan
d) Adanya hematoma
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon pasien
terhadap masalah kesehatan yang dialami baik secara aktual maupun potensial. Diagnosa
keperawatan bertujuan untuk dapat mengidentifikasi berbagai respon pasien baik
individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang berakaitan dengan
kesehatan.Diagnosa keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu diagnosis negatif dan
diagnosis positif. Diagnosis negatif menunjukkan bahwa pasien dalam kondisi sakit atau
berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosis ini mengarahkan pemberian
intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan dan pencegahan. Diagnosa
keperawatan dalam penelitian ini yaitu diagnosa aktual. Diagnosa aktual terdiri dari tiga
komponen yaitu masalah (problem), penyebab (etiologi), tanda (sign) dan gejala
(symptom) (Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Masalah (problem) merupakan label
diagnosis yang menggambarkan inti dari respons pasien terhadap kondisi kesehatan atau
proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri atas deskriptor atau penjelas dan fokus
diagnostik. Gangguan merupakan deskriptor, sedangkan integritas jaringan merupakan
fokus diagnostik. Penyebab (etiologi) merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi
perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencangkup empat kategori yaitu fisiologis,
biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan, situasional (lingkungan atau personal), dan
maturasional. Tanda (sign) dan gejala (sign and symptom). Tanda merupakan data
objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan
laboratorium dan prosedur diagnostik, sedangkan gejala merupakan data subjektif yang
diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda dan gejala dikelompokkan menjadi dua yaitu
mayor dan minor. Mayor merupakan tanda/gejala ditemukan sekitar 80%-100% untuk
validasi diagnosis, sedangkan minor merupakan tanda/gejala yang tidak harus ditemukan,
namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis (Tim pokja SDKI DPP
PPNI, 2016).
Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) atau mendiagnosis merupakan suatu
proses sistematis yang terdiri atas tiga tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah, dan
perumusan diagnosis. Analisis data dilakukan dengan membandingkan data dengan nilai

13
 normal juga dengan mengelompokkan data yang artinya tanda/gejala yang dianggap
bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar. Selanjutnya adalah
identifikasi masalah, setelah data dianalisis, perawat dan pasien bersama-sama
mengidentifikasi masalah aktual. Pernyataan masalah kesehatan merujuk ke label
diagnosis keperawatan. Terakhir yaitu perumusan diagnosis keperawatan yang
disesuaikan dengan jenis diagnosis keperawatan. Metode penulisan pada diagnosis aktual
terdiri dari masalah, penyebab, dan tanda/gejala. Masalah berhubungan dengan penyebab
dibuktikan dengan tanda/gejala. Frase „berhubungan dengan‟ dapat disingkat b.d dan
dibuktikan dengan‟ dapat disingkat d.d (Tim pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Masalah
keperawatan gangguan integritas kulit adalah kerusakan kulit dermis atau epidermis (Tim
pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Batasan karakteristik masalah tersebut yaitu tanda mayor
dan minor. Tanda mayor yaitu kerusakan lapisan kulit. Tanda minor yaitu nyeri,
perdarahan, kemerahan, hematoma. Penyebab gangguan integritas kulit adalah perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan), kekurangan atau
kelebihan volume cairan, penurunan mobilitas, bahan kimia iritatif, suhu lingkungan
yang ekstrem, faktor
mekani (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi), efek samping terapi radiasi,
kelembaban, proses penuaan, neuropati perifer, perubahan pigmentasi, perubahan
hormonal, dan kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan integritas kulit.
Penyebab terjadinya gangguan integritas kulit pada pasien DM tipe II diabetic foot yaitu
adanya neuropati perifer. Rumusan diagnosa keperawatannya adalah gangguan integritas
kulit berhubungan dengan adanya neuropati perifer ditandai dengan kerusakan lapisan
kulit, nyeri, perdarahan, kemerahan,hematoma.
C. PERENCANAAN KEPERAWATAN
Perencanaan keperawatan terdiri atas luaran (outcome) dan intervensi. Luaran
keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi kondisi,
perilaku, atau persepsi pasien, keluarga ataukomunitas sebagai respons terhadap
intervensi keperawatan. Komponen luaran terdiri atas tiga kompinen utama yaitu label,
ekspektasi, dan kriteria hasil. Label merupakan nama dari luaran keperawatan yang

14
terdiri atas kata kunci untuk mencari informasi terkait luaran leperawatan. Ekspektasi
adalah penilaian terhadap hasil
yang diharapkan tercapai. Kriteria hasil adalah karakteristik pasien yang bias diamati
maupun diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil
intervensi keperawatan (Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019). Intervensi keperawatan
adalah segala tindakan yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan
dan penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan (Tim Pokja SIKI DPP PPNI,
2018). Komponen intervensi keperawatan terdiri atas tiga komponen yaitu label yang
merupakan nama dari intervensi yang menjadi kata kunci untuk memperoleh informasi.
Label terdiri dari satu atau beberapa kata yang diawali dengan kata benda yang berfungsi
sebagai descriptor atau penjelasan dari intervensi keperawatan. Definisi merupakan
komponen yang menjelaskan makna dari label intervensi keperawatan yang ada.
Tindakan merupakan rangkaian aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk di
implementasikan. Tindakan-tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas tindakan
observasi, tindakan terapeutik, tindakan edukasi, dan tindakan kolaborasi (Tim Pokja
SIKI DPP PPNI, 2018).

15
 Diagnosa Tujuan Intervensi
keperawatan keperawatan keperawatan
1 2 3

Gangguan integritas kulit Setelah diberikan asuahan Intervesi utama :

berhubungan dengan
neuropati perifer di tandai
dengan kerusakan lapisan
kulit, nyeri,pendarahan,
kemerahan, hematoma
keperawatan 3x24 jam, maka perawatan integritas kulit
integritas kulit meningkat 1) Observasi
dengan kriteria hasil : a. Indetifikasi
a. Kerusakan integritas penyebab
kulit membaik gangguan
b. Nyeri berkurang integritas kulit
dengan skala nyeri 2) Terapeutik
2(0-10) a. Ibah posisi tiap 2
c. Pendarahan menurun jam jika tirah
d. Kemerahan menurun baring
e. Hematoma menurun b. Gunakan produk
berbahan
petroleum atau
minyak pada kulit
kering
c. Hindari produk
berbahan dasar
alcohol pada kulit
kering.
3) Edukasi

16
 a. Anjurkan
mengunakan
pelebab
b. Anjurkan
meningkatkan
asupan buah dan
sayur
c. Anjurkan
menghindari
terpapar suhu
ekstrem
d. Anjurkan mandi
dan mengunakan
sabun
secukupnya
Perawatan luka
1) Observasi
a. Monitor
karakteristik
luka(missal
drainase,
warna,ukuran
bau)
b. Monitor tanda-
tanda infeksi
2) Teraupetik
a. Lepaskan balutan
secara perlahan
b. Bersikan dengan
NaCl
c. Berikan salep

17
 yayng sesuai ke
kulit/lesi, jika
perlu
d. Pasang balutan
sesuai jenis luka
e. Pertahankan
teknik steril saat
melakukan
perawatan luka
3) Edukasi
a. Jelaskan tanda
dan gejala infeksi
b. Ajarkan prosedur
perawatan luka
secara mandiri
Tabel 1

Perencanaan keperawatan pada pasien DM TIPE II

Gangguan integritas kulit

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Pada proses keperawatan, implementasi adalah fase ketika peawat mengimplementasikan
intervensi keperawatan. Berdasarkan terminologi, implementasi terdiri atas melakukan
dan mendokumentasikan tindakan yang merupakan tindakan keperawatan yang khusus
yang diperlukan untuk melaksanakan intervensi (atau program keperawatan). Perawat
melaksanakan atau mendelegasikan tindakan keperawatan untuk intervensi yang disusun
dalam tahap perencanaan dan kemudian mengakhiri tahap implementasi dengan mencatat
tindakan keperawatan dan respons klien terhadap tindakan tersebut Tahap pelaksanaan
terdiri atas tindakan mandiri dan kolaborasi yang mencangkup peningkatan kesehatan,

18
 pencegahan penyakit, pemulihan kesehatan, dan memfasilitasi koping. Agar kondisi
pasien cepat membaik diharapkan bekerjasama dengan keluarga pasien dalam melakukan
pelaksanaan agar tercapainya tujuan dan kriteria hasil yang sudah dibuat dalam intervensi
(Nursalam, 2009).
Tujuan pendokumentasian tindakan keperawatan adalah sebagai berikut
(Abd. Wahid & Iman S, 2012)
a. Mengomunikasikan atau memberitahukan tindakan keperawatan dan rencana
perawatan selanjutnya pada perawat lain.
b. Memberikan petunjuk yang lengkap dari tindakan perawatan yang perlu
dilaksanakan untuk menyelesaikan masalah pasien.
c. Menjadi bahan bukti yang benar dari tujuan langsung dengan maksud mengenal
masalah pasien.
d. Sebagai dasar untuk mengetahui efektivitas perencanaan jika diperlukan untuk
merevisi perencanaan
E. EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi keperawatan adalah rangkaian dari proses keperawatan sehingga untuk dapat
melakukan evaluasi perlu melihat langkah-langkah proses keperawatan sejak pengkajian.
Perumusan diagnosa, perencanaan, implementasi (pelaksanaan). Sesuai dengan rencana
tindakan yang telah diberikan, tahap penilain dilakukan untuk melihat keberhasilannya.
Bila tidak/belum berhasil, maka perlu disusun rencana baru yang sesuai. Semua tindakan
keperawatan mungkin tidak dapat dilakukan dalam satu kali (Nurhayati, 2010).
Terdapat dua macam evaluasi keperawatan menurut (Nurhayati, 2010), yaitu:
1. Evaluasi kuantitatif
Evaluasi kuantitatif dilaksanakan dalam kuantitas, jumlah pelayanan, atau kegiatan
yang telah dikerjakan. Misalkan jumlah keluarga yang dibina atau jumlah imunisasi
yang telah diberikan. Evaluasi kuaantitatif sering digunakan dalam kesehatan karena
lebih mudah dikerjakan bila dibandingkan dengan evaluasi kualitatif. Pada evaluasi
kuantitatif jumlah kegiatan dianggap dapat memberikan hasil yang memuaskan.
2. Evaluasi kualitatif
Evaluasi kalitatif merupakan evaluasi mutu yang dapat difokuskan pada salah satu
dari tiga dimensi yang saling terkait:

19
a. Struktur atau sumber
Evaluasi stuktur atau sumber terkait dengan tenaga manusia atau bahan-bahan
yang diperlukan dalam pelaksanaan kegiatan.
b. Proses
Evaluasi proses berkaitan dengan kegiatan-kegiatan yang dilakukan untuk
mencapai tujuan. Misalnya mutu penyuluhan kesehatan yang diberikan kepada
keluarga lansia dengan masalah nutrisi.
c. Hasil
Evaluasi ini difokuskan kepada bertambahnya kesanggupan keluarga dalam
melaksanakan tugas-tugas.

Adapun komponen SOAP yaitu :

a. Subjektif, yaitu dimana perawat menemui keluhan pasien berupa ungkapan
yang masih dirasakan setelah dilakukan tindakan keperawatan,
b. Objektif, yaitu data yang berdasarkan hasil pengukuran atau observasi perawat
secara langsung pada pasien yang dirasakan pasien setelah tindakan
keperawatan
c. Assesment, yaitu membandingkan antara informasi subjective dan objective
dengan tujuan dan kriteria hasil. Kemudian ditarik kesimpulan dari tiga
kemungkinan simpulan, yaitu :
1) Tujuan tercapai, yaitu respon pasien yang menunjukkan perubahan dan
kemajuan yang sesuai dengan kriteria yang ditetapkan.
2) Tujuan tercapai sebagian, yaitu respon pasien yang menunjukkan masih
dalam kondisi terdapat masalah.
3) Tujuan tidak tercapai, yaitu respon pasien tidak menunjukkan adanya
perubahan kearah kemajuan.
d. Planning, yaitu perencanaan keperawatan yang akan dilanjutkan dan akan
dilakukan berdasarkan hasil analisa. valuasi yang diharapkan dapat dicapai
pada pasien DM Tipe II dengan gangguan integritas kulit adalah:
1) Kerusakan integritas kulit membaik
2) Nyeri berkurang dengan skala nyeri 2 (0-10)

20
 3) Perdarahan berkurang
4) Kemerahan berkurang
5) Hematoma berkurang

BAB IV

PENUTUP

A. KESIMPULAN
Gangguan Integritas Kulit merupakan kerusakan kulit (dermis dan/ epidermis) (Tim
Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Salah satu gangguan integritas kulit yang terjadi pada
pasien Diabetes Mellitus adalah ganggren dan ulkus diabetik. Ulkus diabetik adalah
kerusakan sebagian atau keseluruhan pada kulit yang terjadi pada seseorang yang
menderita penyakit DM, dimana kondisi ini timbul akibat terjadinya peningkatan kadar
gula dalam darah (Tarwoto Wartonah, I Taufiq, 2012). Diabetes Mellitus Tipe 2
merupakan jenis DM yang paling sering daripada jenis DM lain. Angka kejadian DM tipe

21
 2 mencapai 90% dari seluruh penderita DM (Karamoy & Dharmadi, 2019). Hasil Riset
Kesehatan Dasar pada tahun 2008, dimana proporsi kejadian DM tipe 2 adalah 95% dari
populasi dunia yang menderita DM dan hanya 5% dari jumlah tersebut menderita DM
tipe 1.
Gangguan integritas kulit adalah dimana keadaan individu berisiko mengalami kerusakan
jaringan epidermis dan dermis pada lapisan kulit (Carpenito, 2012). Salah satu gangguan
integritas kulit yang terjadi pada pasien diabetes mellitus adalah ganggren dan ulkus
diabetik
B. SARAN
Demikian tadi makalah yang telah kami susun, semoga dengan adanya makalah
mengenai gangguan interaksi kulit DM TIPE II ini dapat berguna khususnya kami
sebagai penyusun dan umumnya bagi para pembaca.
kami selaku penyusun merasa mengharap kritik yang konstruktif maupun saran dari
pembaca untuk perbaikan makalah ini

DAFTAR PUSTAKA

(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016).

(Tarwoto Wartonah, I Taufiq, 2012)
(Melisa Enni Fitriyani, Henni febriawati, 2019)
(Smeltzer & Bare, 2002). (Carpenito, 2012).
(Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2017)
(Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018)

22