Dokumentasi Pengkajian Masa Nifas 3 hari

No. Registrasi : 140612

Nama Pengkaji :Bd. Delima

Hari/ Tanggal :9 Juni 2014

Waktu Pengkajian:13.15 wib

Tempat Pengkajian:BPM Bidan Delima

A. Subjektif
I. Identitas Diri

Klien Suami
Nama Ny. Ss Tn. A
Umur 31 tahun 31 tahun
Alamat Jalan 32 Jalan
No. Telepon - -
Agama Islam Islam
Pendidikan SD SD
Pekerjaan IRT Buruh
Golongan darah O A
Suku Sunda Sunda
Nama bayi -

II. Yang dirasakan klien :

Ibu merasa demam tinggi dari 3 hari yang lalu, menggigil, sakit kepala dan mengeluh
keluar darah dari kemaluan.

III. Riwayat Obstetri Lalu

a. Kehamilan
 Komplikasi:Tidak ada
 Fe: -
 TT: -
b. Persalinan
 Jenis:Spontan
  Tindakan:-
 Penolong: paraji
 Tempat: Rumah
 Perdarahan: Ya
 Komplikasi: plasenta lahir ±30 menit setelah lahir dengan cara tangan dukun
masuk ke dalam rahim. Proses persalinan ibu surti berlangsung 2 hari 1
malam, dimana sebelumnya ibu mengalami ketuban pecah sebelum
merasakan mules.
 Obat-obatan: -
 IMD:-
 Komplikasi BBL: anaknya meninggal segera setelah lahir (bayinya mempunyai
ukuran lebih besar dari dua anak sebelumnya),

IV. Pengkajian Nifas Saat ini

a. Lokia
 Warnanya :Merah
 Bau: Berbau
 Banyaknya :Banyak
b. Laktasi
 Menyusui/tidak:Tidak
 Frekuensi:-
 Keluhan:Nyeri dan panas disekitar payudara
c. Eliminasi
 BAK
- Frekuensi:3 kali/hari
- Keluhan:-
 BAB
- Frekuensi : 1 kali/hari – 2 hari sekali
- Keluhan: -
d. Istirahat:tidur malam 7 jam, sulit tidur
e. Personal hygene
 Cara cebok: tidak ada teknik khusus
 Pembalut:2 kali/hari
 Perawatan payudara:-

V. Riwayat Kesehatan
  Alergi:-
 HIV/AIDS dan sifilis:-
 Riwayat operasi:-
 Konsumsi obat-obatan atau jamu-jamuan:-
 Imunisasi TT
- Sudah/belum: belum
- Terakhir imunisasi TT:-

VI. Riwayat Kesehatan Keluarga (untuk kunjungan pertama)

Kalau bukan persalinan pertama, apakah pasca persalinan
sebelumnya mengalami postpartum depression/psychosis? Tidak ada riwayat kesehatan
dalam keluarga dan ibu tidak mengalami depresi postpartum/psikosis
B. Objektif
1. Keadaan Umum
 Kesadaran: Compos Mentis
 Ekspresi wajah:ibu terlihat lelah, dan lemas
2. Tanda-tanda vital
 Tekanan darah:100/70mmHg
 Temperatur:39oC
 Nadi:100x/menit
 Respirasi : 28 x/menit
3. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala dan leher
 Sklera: putih
 Konjungtiva: merah muda (pucat)
b. Payudara
kondisinya kotor (hygiene kurang), kotorannya menyumbat putting susu, pada palpasi terasa
bengkak dank eras, terasa nyeri pada saat palpasi, terdapat kemerahan pada payudara
sebelah kanan.
c. Abdomen
 Uterus/involusi
uterus setinggi pusat, terasa agak nyeri pada perut bagian bawah ketika di palpasi.
 Kandung kemih:tidak penuh
d. Ekstremitas bawah
 Refleks Patella:+/+
 Tanda Homan:-/-
 e. Genitalia
Terdapat luka perineum terbuka, lochia merah dan berbau.

4. Pemeriksaan Laboratorium
HB :9 gr/dL

C. Analisis
Diagnosia
P2A0 postpartum 3 hari dengan subinvolusi, kemungkinan endometritis, infeksi luka perineum, dan
mastitis.
Masalah
1. Ibu mengeluh demam tinggi, menggigil, sakit kepala
2. Ibu anemia ringan
3. Payudara kotor
4. terdapat luka perineum terbuka, lochia merah dan berbau

D. Penatalaksanaan
1. Memberitahu ibu dan keluarga hasil pemeriksaan, dan menyarankan ibu untuk bersedia di rujuk
ke rumah sakit untuk penangan yang lebih lanjut dan komprehensif dan menjelaskan kepada ibu
tindakan apa saja yang akan ibu dapatkan dirumah sakit,
E: ibu mengerti dan mengiyakan
2. Memasang infuse RL 20 tetes/menit untuk mempertahankan keseimbangan cairan tubuh ibu
selama ibu dalam perjalanan ke tempat rujukan
E: ibu mengijinkan, dan infuse RL dengan 20 tetes/menit terpasang
3. Menyarankan ibu untuk burbaring selama proses ke tempat rujukan, dan menyarankan ibu untuk
melakukan tirah baring selama dirumah sakit, hingga kondisi ibu membaik
E: Ibu mengerti dan mengiyakan
4. Menyarankan ibu minum dan makan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan nutrisinya
E: ibu mengerti
5. Memberitahu ibu agar selalu menjaga personal hygienenya berupa membarsihkan payudaranya
selalu, mengajarkan cara cebok yang benar yaitu dengan sabun, kalau bisa sabun antiseptic,
bilas hingga bersih, kemudian keringkan, menyarankan mengganti pembalut ketika sudah penuh
atau minimal 2 kali/hari, .
E: ibu mengerti
6. Memberitahu ibu untuk melakukan massase payudara tiap hari, membersihkan payudara namun
jangan membersihkan daerah putting dan areola dengan sabun, mencuci tangan terlebih dahulu
 sebelum menyentuh payudara, menggunakan bra yang menopang payudara dengan baik, dan
kalu bisa memompa ASI dengan pompa buang untuk mengatasi keluhan pada payudaranya
E: ibu mengerti dan mengiyakan
7. Memberi ibu tablet Fe 1x1, dan memberitahu ibu cara meminumnya
E: ibu mengerti dan mengiyakan
8. Merujuk ibu ke RS terdekat dengan menggunakan prinsip BAKSOKUDO
E: ibu tiba di tempat rujukan dan langsung ditangani