STUDI KASUS

Nyonya Linda berusia 24 tahun. Hamil pertama dengan usia kehamilan 39

minggu. Datang ke rumah sakit jam 09.00 dengan keluhan sejak jam 07.00 perut
terasa mulas 2 – 3 kali dalam 10 menit, pinggang terasa keju-keju dan pada jam 08.00
mengeluarkan lendir darah sedikit dari jalan lahir. Dari hasil pemeriksaan palpasi
didapatkan posisi janin normal (letak kepala puki, kepala telah masuk 1/3 bagian).
Auskultasi DJJ (+) baik. Frekuensi 136/menit. Tanda-tanda vital, TD : 120/90 mmHg,
suhu : 36,7 oC, nadi : 84 kali per menit, RR : 20 kali per menit. Dari hasil
pemeriksaan VT : pembukaan 3 cm, ketuban (-). UUK lintang, turun dibidang Hodge
II. His 1 – 2 kali per menit lama 10 – 20 detik.
 Asuhan Keperawatan pada Ibu Inpartu Kala I Fase Laten
Dengan Masalah Koping Individu Tidak Efektif, Resiko Tinggi terhadap
Maternal, Resiko Tinggi terhadap Janin

A. PENGKAJIAN
a. Biodata

1. Nama : Ny. Linda Nama suami : Tn. Anton

Umur : 24 th. Umur : 28 th.
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SLTA
Alamat : Jl. Kenari 46 Alamat : Jl. Kenari 46
Blitar Blitar
Telp (0342) 801100 Telp (0342) 801100
Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pekerjaan : Wiraswasta
.

2. Keluhan Utama
Ny.Linda mengatakan sejak jam 07.00 perut terasa mulas 2 – 3 kali dalam 10
menit. Pinggang terasa keju-keju dan pada jam 08.00 mengeluarkan lendir
darah (show) dari jalan lahir.

3. Riwayat Haid
a) Menarchee : 12 th; Teratur : (ya/tdk); Siklus : 28 hr; Lama Haid : 7
hr; Disminorche : (ya/tdk)
b) HPHT : 10 – 3 – 2003 ; HPL : 17 – 12 – 2003
c) Fluor albes (keputihan)
Banyak : 10 cc ; Kapan : ; Warna : jernih ; Bau : (ya/tdk);
Gatal : (ya/tdk); Tekstur : (kental/cair)

4. Riwayat Perkawinan
Berapa kali : 1 kali ; Umur pertama perkawinan : 22 th; Dengan suami
sekarang : 2 th

5. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas masa lalu

a) Riwayat Kehamilan
Jumlah Kehamilan Gr I P 00000
No Anak ke Jenis Keluhan Usia Kehamilan
I Trim I : mual dan muntah, menyidam
makanan yang masam.
39 Minggu
Trim II:
Trim III : Nyeri pinggang, susah tidur

b) Riwayat Persalinan

Anak Ibu Anak

ke Cara Perdarahan Ditolong
Plasenta BBL BB H/M
melahirkan oleh
 c) Riwayat Nifas

Laktasi Lokea Involusio

 Imunisasi Bayi

Hepatitis B DPT POLIO

BCG CAMPAK
I II III I II III I II III IV

6. Riwayat Kesehatan Klien

Penyakit menular : ada/tdk Jenis : .......... Penyakit masa lalu : ................
Operasi : pernah/tdk Jenis : .......... Kapan : ....................................
Perawatan yang pernah didapatkan : ...................................................................

7. Riwayat Kesehatan Keluarga

Riwayat sakit : ada/tdk Jenis : .............................
Perawatan yang pernah didapatkan : ...........................................................
Faktor Keturunan : (kembar/tunggal)

8. Pola Aktifitas Sehari-hari

a) Eliminasi
 Pola B.A.K.
Frekuensi : tidak teratur, sering BAK; Volume : 70 cc; Warna : kuning
jernih ; Bau : (ya/tdk) Nyeri : (ada/tdk)
 Pola B.A.B.
Frekuensi :setiap ada his serasa ingin BAB; Konsistensi : (padat/cair);
Warna : kuning kecoklatan; Nyeri : (ada/tdk)
b) Nutrisi
Makan : 3 x/hr Berupa : (nasi/singkong/roti/jagung)
Sayur : 3 x makan Jenis : sayur hijau yang berkuah
Lauk : 3 x makan Jenis : tahu, tempe, daging, ikan
Snack : kacang hijau (kadang-kadang), kue kering
Minum : 8 gelas Berupa : (air putih/teh/susu)
Mual/muntah : (ya/tdk); Makanan pantangan : (ada/tdk)
Mengidam : (ya/tdk)
Makanan yang disukai/tidak disukai : (ada/tdk)
Penurunan nafsu makan : (ada/tdk)
c) Istirahat
Lama tidur sehari : 7 jam; Pagi : 1 jam; Siang : 1 jam; Malam : 5 jam
Tidur nyenyak : 4 jam
Gangguan tidur : (ada/tdk)
Penyebab : sering BAK, pinggang terasa keju, perut mulas, terasa ingin
BAB
Gosok gigi : 2 x/hr Stomatitis : (ada/tdk) Caries : (ada/tdk)
d) Kebersihan diri
Mandi : 2x/hr Cuci rambut : 2x/mg.

e) Pemeliharaan gigi dan mulut : (ada/tdk)

 9a) Keadaan Kehamilan Sekarang
Ibu mengatakan hamil : 9 bln
Periksa hamil sejak : 3 bln
Berapa kali periksa : 4 kali
Tempat periksa : (dokter/bidan)
Terapi yang diberikan : pemeriksaan kehamilan dan pemberian vitamin
dan kapsul tambah darah
b) Keadaan Persalinan Sekarang
- His sejak pukul 07.00 WIB
Jarak : 2 – 3 kali dalam 10 menit
Lama : 30 – 40 detik
- Lendir darah : (+) jam 08.00
- Ketuban (+)

10. Data psiko – sosial – spiritual

a) Data psiko
- Pandangan ibu terhadap kehamilan : Klien sangat mengharapkan
kelahiran anaknya dengan selamat. Klien juga merasa sedikit cemas dan
tegang terhadap situasi dalam menghadapi persalinan.
- Pandangan ibu terhadap ASI : Klien mengataan bahwa ASI sangat
penting untuk bayinya
b) Data sosial
- Hubungan interpersonal
- Suami : Suami sangat perhatian terhadap istrinya
- Keluarga : Keluarga ingin klien melahirkan dengan selamat
- Lingkungan : Mendukung atau baik
- Hubungan personal
- Ibu merasa bangga/rendah diri
c) Data spiritual
Ibadah dan kepercayaan : Klien beragama Islam dan taat menjalankan
ibadah dan saat menghadapi persalinan klien selalu berdoa untuk
kelancaran persalinannya.

B. PEMERIKSAAN FISIK
a. Tanda-tanda vital
Keadaan umum : (baik/lemah); Tekanan darah : 120/90 mmHg; Nadi : 84
x/mnt Suhu : 36,7 oC; Pernafasan : 20 x/mnt;
Tinggi badan : 155 cm; Berat badan : 58 kg
b. Inspeksi
1. Kepala dan leher
 Rambut dan kulit rambut (ya/t
- Distr dk)
ibusi - Kantong mata
(rata/ (kehitaman/tdk)
tdk)  Konjungtiva : (anemis/tdk)
- Kebersihan (bersih/kotor)  Sklera : (ikterus/tdk)
 Kelopak mata  Muka
- Sime - Kloasma gravidarum:
tris (ada/tdk)
(ya/t  Gigi
dk) - Warna
- Beng (putih/kuning)
kak - Karies (ada/tdk)
- Kebersihan (bersih/kotor)
 Mulut - Pembesaran vena jugularis
- Sariawan (ada/tdk) (ya/tdk)
- Kebersihan mulut dan lidah
(bersih/kotor)
 Leher
- Hiperpigmentasi (ya/tdk) - Pembesaran kel. limfe (ya/tdk)
- Pembesaran kel. tiroid (ya/tdk)

2. Dada dan Perut

 Payudara  Jantung
- Membesar (ya/tdk) Detak jantung berlebih (ya/tdk)
Tegang/lembek - Gerakan anak (tampak/tidak)
- Ariola mamae - Striae gravidarum (ada/tdk)
Hiperpigmentasi:  Perut
(ya/tdk) - Membesar(melintang/membujur)
- Papila mamae - linea nigra (ada/tdk)
(menonjol/datar/masuk) - linea alba (ada/tdk)
(bersih/kotor) - Gerakan anak (tampak/tdk)
 Paru - Striae gravidarum (ada/tdk)
Cara bernapas sesak (ya/tdk)  Tanda-tanda persalinan
- His 2 –3 x dalam 10 menit,
- Lama 30 – 40 detik

3. Vagina dan Anus

 Odem : (ya/tdk)  Labia minora

 Varises : (ya/tdk)
 Labia mayora
- condiloma latu : (ya/tdk)
- condiloma alumintu :
(ya/tdk)
(udem/kondiloma) : (ya/tdk)
 Perineum
- Bekas episiotomi (ada/tdk)
- Sicatrik (ada/tdk)
 Anus
- Iritasi : ya/tdk
- Hemoroid : ya/tdk

4. Kaki
 Tungkai
- Udem (ya/tdk)
- Simetris (ya/tdk)
- Varises (ya/tdk)
 Cara berjalan
(lordosis/skoliosis/kifosis/
normal)
c. Palpasi
 Palpasi umum
 Leher
- Pembengkakan leher (ada/tdk)
- Pembesaran vena jugularis (ada/tdk)
- Pembesaran kel. tiroid (ada/tdk)
- Pembesaran kel. limfe (ada/tdk)
 Buah dada
- Kekenyalan (ya/tdk)
- Benjolan (ada/tdk)
- Kolostrum (ada/tdk)

 Palpasi khusus
 Leopold I :
Tinggi fundus uteri : 3 jari di bawah px Teraba : bokong/kepala
 Leopold II
Punggung disebelah : (kanan/kiri)
 Leopold III
Bagian terendah janin : (kepala/bokong)
 Leopold IV (bila bagian terendah telah masuk PAP)
Bagian terendah janin : Sudah masuk PAP : 1/3 bagian

d. Auskultasi
Lokasi DJJ Teratur/Tidak Frekuensi DJJ
Perut kiri bawah pusat Teratur
136 x/mnt
ibu 11 – 12 – 11

e. Perkusi
Reflek Patella : (ada/tdk)
Reflek Kuat : (ya/tdk)

f. VT (Vagina Toucher)
Hasil :
- Vagina/uterus tidak apa-apa
-  (Pembukaan) : 3 cm
- Ketuban (+)
- Presentasi kepala turun dibidang Hodge II

B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
1. Pemeriksaan urine lengkap (tidak
dilakukan)
 2. Pemeriksaan Hematologi
a. Hb : 12 gram%
b. Golongan darah : O

 USG
- Jumlah janin : tunggal
- Pertumbuhan janin : baik
- Kelainan :-
- Kesehatan janin : baik
- Usia kehamilan : 39 minggu
- Kehamilan ektopik :-
- Jenis kelamin : laki-laki
- Letak dan keadaan plasenta : baik
- Tumor pelvik :-

KESIMPULAN

Seorang ibu usia 24 th, hamil : primi/multigravida, usia kehamilan : 39 mgg,

tunggal/ganda, hidup/mati, letak janin : melintang/membujur, puki/puka, bagian janin
terendah masuk/belum pada PAP (U) / (U), ibu telah masuk inpartu kala I fase laten.
 ANALISA DATA

Nama : Ny. Linda

Umur : 24 tahun

Data Penunjang Masalah Penyebab Diagnosa

DS :
Klien mengatakan Koping individu Krisis situasi dan Koping individu
cemas dan tegang tidak efektif kerentanan pribadi tidak efeltif s/d
terhadap situasi krisis situasi dan
dalam menghadapi kerentanan
persalinan pribadi

DO :
Klien tampak cemas
dan gelisah
DS :
Klien mengatakan Resiko cedera Resiko cedera
nyeri perut dan terhadap maternal terhadap
pinggang maternal s/d
pemeriksaan
vagina berulang

DO :
- His : 2 – 3 x
dalam 10 menit
- Ibu tampak
menahan sakit
dan muka
memerah
- Keluar
cairan lendir
darah/show
-
DS :
Klien mengatakan Resiko tinggi Resiko tinggi
nyeri yang sangat cedera terhadap cedera pada
pada saat his janin janin s/d infeksi

DO :
- DJJ datang :
140 x/menit
- His : 2 – 3
x/menit, lama
 30 – 40 detik
- DJJ
sekarang : 136
x/menit
- Klien hanya
berbaring
terlentang
 Diagnosa Kriteria Hasil Intervensi Rasional
1. Hasil yang diharapkan klien akan : 1. Setiap klien berespon dalam
tidak efektif - mengungkapkan kesadaran klien, kemampuan koping dan cara yang unik pada stress
sehubungan tentang kemampuan koping respon verbal dan non verbal persalinan dan
dengan krisis sendiri terhadap nyeri ketidaknyamanan yang
situasi dan - mengidentifikasi perilaku menyertai. Penampilan koping
kerentanan yang tepat secara individu yang tepat /tidak tepat secara
pribadi untuk mempertahankan kontrol aktual menjadi manifestasi
- menggunakan obat-obatan budaya seseorang
secara adekuat
2. Klien yang lebih muda dan
pasangan/orang pendukung yang tidak berkeinginan dapat
menunjukkan lebih rentan
terhadap
stress/ketidaknyamanan dan
mengalami kesulitan dalam
mempertahankan
pengaturan/kontrol

3. Kebutuhan yang tidak

teman untuk klien yang sendiri terpenuhi dan rasa takut
ditolak pada waktu
peningkatan ketergantungan
dapat mengganggu
kemampuan untuk berfokus
pada tugas ini

4. Menurunkan ansietas dan

selama kontraksi dengan memberikan distraksi yang
 menguatkan teknik pernapasan dapat memblok persepsi
dan relaksasi impuls nyeri dalam korteks
serebral

5. Memudahkan kerjasama,
menerima tanpa menghakimi. memberikan kesempatan pada
Buat kontrak verbal tentang klien untuk meninggalkan
perilaku yang diharapkan dari pengalaman perasaan positif
klien dan perawat dan meningkatkan harga diri.
Perawat mungkin perlu
menyusun batasan bila
perilaku tidak tepat terjadi
atau perlu membantu klien
dalam mempertahankan atau
meningkatkan kontrol
terhadap pernapasan dan
relaksasi

6. Mengesampingkan
relaksasi, status janin, kemungkinan komplikasi
perdarahan vagina dan dilatasi yang dapat disebabkan atau
serviks memperberat
ketidaknyamanan/menurunkan
kemampuan koping
Kolaborasi
7. Membantu klien membuat
regional/sistemik atau anastesi pilihan persetujuan tentang
bila tersedia dalam lingkungan metode untuk menghilangkan
kelahiran nyeri/meningkatkan
 kenyamanan dan
mempertahankan kontrol

8. Kadang-kadang barbiturat
seperti sekobarbital dapat diberikan selama
persalinan awal untuk
meningkatkan istirahat/tidur
sehingga klien memasuki fase
aktif lebih rileks dan tenang
dan mampu mengatasi lebih
baik

2. Hasil yang diharapkan klien akan : 1. Lakukan Pengulangan pemeriksaan

terhadap - Mengidentifikasi/ pemeriksaan vagina awal : vagina berperan dalam insiden
maternal menggunakan teknik untuk ulangi pola kontraksi/perilaku infeksi saluran asenden
sehubungan meminimalkan resiko infeksi klien menandakan kemajuan
dengan - Bebas dari tanda-tanda persalinan bermakna
pemeriksaan infeksi
vagina berulang 2. Tekankan Menurunkan resiko yang
pentingnya mencuci tangan memerlukan/menyebabkan
yang baik dan tepat agen

Membantu mencegah
3. Gunakan teknik pertumbuhan bakteri,
aseptik selama pemeriksaan membatasi kotaminasi dari
vagina pencapaian ke vagina

Menurunkan resiko infeksi

saluran asenden
4. Berikan/anjurkan
perawatan perineal setelah
eliminasi, setiap 4 jam dan
sesuai indikasi, ganti Robekan spontan dari ketuban
pembalut/linen 1 jam atau sebelum awitan
persalinan meningkatkan
5. Kaji sekresi vagina resiko korioamnionitis selama
dengan menggunakan fenaftazin periode intrapartal. Perubahan
(kertas nitrasin). Lakukan warna dari kerta nitrazin dari
pemeriksaan mikroskopik kuning sampai biru gelap
terhadap ferning opositif menandakan adanya cairan
amniotik alkalin, ferning
menandakan membran ruptur

Pada infeksi, cairan amniotik

menjadi lebih kental dan
kuning pekat dan bau kuat
6. Pantau dan dapat dideteksi
gambarkan karakter cairan
amniotik Dalam 4 jam setelah membran
ruptur, insiden
korioamnionitis meningkat
secara progresif sesuai waktu,
7. Pantau suhu, nadi, ditunjukkan dengan
pernapasan dan sel darah sesuai peningkatan TTV dan jumlah
indikasi sel darah putih

Mempertahankan hidrasi dan

rasa umum terhadap
 kesejahteraan

Kolaborasi Dapat memudahkan perbaikan

8. Berikan cairan oral perineal pada melahirkan dan
dan perineal sesuai indikasi membersihkan perineum pada
periode pasca partal,
karenanya menurunkan resiko
9. Lakukan persiapan infeksi
perineal bila diindikasikan
Meskipun tidak sering
dilakukan, evakuasi usus
dapat meningkatkan kemajuan
persalinan dan
mencegah/menurunkan resiko
10. Berikan cairan infeksi karena kontaminasi
pembersih, bila diindikasikan pada area steril selama
melahirkan

Meskipun pemberian
antibiotik pada periode
intrapartal kadang-kadang
kontroversial karena beban
antibiotik pada janin,
11. Berikan antibiotik antibiotik tersebut dapat
profilaktit IV jika diindikasikan melindungi perkembangan
korioamnionitis pada klien
berisiko

Bila klien gestasi minggu ke


12. Berikan infus menurunkan resiko pengaruh
oksitosin sesuai pesanan
3.
tehadap cedera Hasil yang diharapkan klien akan : 13. Dapatkan kultur
janin - Menunjukkan DJJ dan darah bila gejala sepsis ada
sehubungan variasi denyut per denyut
dengan infeksi dalam batas normal,tidak ada
perubahan periodik yang tidak 1. Melakukan manuver leopold
menyenangkan dalam respon untuk menentukan posisi janin,
terhadap kontraksi uterus berbaring dan presentasi
2. Dapat
kan data dasar DJJ secara
manual dan elektronik. Pantau
dengan sering. Perhatikan
variasi DJJ dan perubahan
periodik pada respon terhadap
kontraksi uterus
3. Catat
36 dan persalinan tidak terjadi
dalam 24 jam setelah
membran ruptur infeksi dapat
terjadi. Awitan persalinan
negatif pada klien/janin
Mendeteksi dan
mengidentifikasi organisme
penyebab
Berbaring
tranversal/presentasi bokong
memerlukan kelahiran sesaria
DJJ harus direntang dari 120
sampai 160 dpm dengan
variasi rata-rata, percepatan
dalam respon terhadap
aktifitas maternal, gerakan
janin dan kontraksi uterus
Persalinan lama/difungsional
dengan perpanjangan fase
laten dapat menimbulkan
masalah kelelahan ibu, stress
berat, infeksi dan hemoragi
karena atoni/ruptur uterus,
menempatkan janin pada
 kemajuan persalinan resiko lebih tinggi terhadap
hipoksia dan cedera

Perubahan pada tekanan

cairan amniotik dengan ruptur
dan variasi deselari. DJJ
setelah robek, dapat
menunjukkan kompresi tali
pusat yang menurunkan
transfer O2 ke jaringan
4. Catat
DJJ bila ketubab pecah, Adanya penurunan pada
kemudian setiap 15 menit x 3 variabilitas data dasar DJJ
panau perubahan periodik pada deselarisasi variabel tidak
DJJ setelah ruptur dapat teratasi dan berat,
deselarisasi lambat
berulang/bradikardi
menetapkan menandakan
dikompensasi fetal,
5. Pantau hipoksia/asidosis yang dapat
DJJ dan perubahan periodik diakibatkan dari metabolisme
bila masalah terdeteksi pada anaerob. Pola sinusoidal
tetoskopi pemantauan sering berkenaan dengan
eksternal. Catat adanya pola anemia fetal atau hipoksia
sinusoidal fetal berat tepat sebelum
kematian

Meningkatkan perfusi
4. plasenta, mencegah sindrom
 hipotensif telentang

Faktor-faktor ini dapat

meningkatkan frekuensi
jantung ibu dan janin

Kolaborasi
6. Posisi Meningkatkan periode lebih
kan klien pada posisi miring lama dari relaksasi uterus dan
kiri meningkatkan aliran darah
uteroplasental, meningkatkan
sirkulasi volume darah yang
7. Singki tersedia untuk transfer O2
rkan masalah maternal/obat- dalam sirkulasi maternal dari
obatan yang dapat plasenta
mempengaruhi peningkatan
DJJ Meningkatkan O2 ibu yang
tersedia untuk ambilan fetal
8. Hentik
an desitoksin bila diinfus dan Kerusakan SSP terjadi bila
tingkatkan larutan intravena janin hipoksia/asidosis
biasa menetap selama lebih dari 30
menit

9. Berika
 n O2 melalui masker wajah

10. Siapka
n untuk intervensi bedah sesuai
indikasi

1.