STANDAR I:

Pengkajian Keperawatan
Perawat mengumpulkan data tentang status kesehatan klien secara sistematis,
menyeluruh, akurat, singkat dan berkesinambungan.
Yang dimaksud dengan sistematis ialah dalam pengkajian keperawatan harus
teratur menurut sistem yang telah ada. Menyeluruh ialah pengkajian diharuskan
menyeluruh tanpa melewatkan satu hal pun. Akurat ialah pengkajian dilakukan
secara akurat, tepat, dan benar sesuai keadaan pasien. Singkat ialah pengkajian
dilakukan secara ringkas tidak bertele-tele. Berkesinambungan adalah pengkajian
dilakukan secara berkelanjutan mengikuti keadaan kondisi pasien.

Rasional
Pengkajian keperawatan merupakan aspek yang penting dalam proses
keperawatan yang bertujuan menetapkan data dasar tentang tingkat kesehatan
klien yang digunakan untuk merumuskan masalah klien dan rencana tindakan.

Kriteria Struktur
1. Metode pengumpulan data yang digunakan dapat menjamin:
a. Pengumpulan data yang sistematis dan lengkap.
b. Diperbaharuinya data dalam pencatatan yang ada.
c. Kemudahan memperoleh data.
d. Terjaganya kerahasiaan.
2. Tatanan praktek mempunyai sistem pengumpulan data keperawatan yang
merupakan bagian integral dari sistem pencatatan pengumpulan data klien.
3. Sistem pencatatan berdasarkan proses keperawatan. Singkat, menyeluruh,
akurat dan berkesinambungan.
4. Praktek mempunyai sistem pengumpulan data keperawatan yang menjadi
bagian dari sistem pencatatan kesehatan klien.
5. Ditatanan praktek tersedia sistem penyimpanan data yang dapat
memungkinkan diperoleh kembali bila diperlukan.
6. Tersedianya sarana dan lingkungan yang mendukung.
Kriteria Proses
1. Pengumpulan data dilakukan dengan cara wawancara, observasi, pemeriksaan
fisik dan mempelajari data penunjang, serta mempelajari catatan lain.
a. Wawancara
Adalah menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah
yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan.
b. Observasi
Adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data
tentang masalah kesehatan klien.
c. Pemeriksaan fisik
Digunakan untuk mendapatkan data objektif dari riwayat keperawatan
klien. Fokus pengkajian fisik adalah kemampuan fungsional klien.
d. Data penunjang
Pengumpulan data penunjang diperoleh dari hasil pemeriksaan
laboratorium dan uji diagnosis.
2. Sumber data adalah klien, keluarga atau orang terkait, tim kesehatan,
rekam medis serta catatan lain
a. Sumber data klien
Pasien sendirilah yang menjawab semua pertanyaan dan
menceritakan permasalahannya.
b. Sumber data keluarga atau orang terkait
Pada pasien yang tidak sadar, sangat lemah atau sangat sakit untuk
menjawab pertanyaan, atau pada pasien anak-anak, maka perlu orang
lain untuk menceritakan permasalahnnya
c. Sumber data tim kesehatan
Memperoleh data klien dari tim kesehatan lain seperti dokter,
fisioterapi, farmasi dan gizi.
d. Sumber data rekam medis
Memperoleh data klien dari rekam medis yang sebelumnya sudah
diperoleh data dasar klien.
3. Klien berpartisipasi dalam proses pengumpulan data.
4. Data yang dikumpulkan, difokuskan untuk mengidentifikasi:
a. Status kesehatan klien saat ini
Setiap keluhan utama harus ditanyakan pada pasien sedetail-detailnya
dan semuanya dibuat di riwayat penyakit sekarang. Pasien diminta
untuk menjelaskan keluhannya dari gejala awal sampai sekarang.
b. Status kesehatan klien masa lalu
Pengkajian kesehatan masa lalu bertujuan untuk menggali berbagai
kondisi yang memberikan kondisi saat ini. Perawat mengkaji riwayat
MRS dan penyakit berat yang pernah diderita, penggunaan oba-obatan
dan adanya alergi.
c. Status biologis (fisiologis)
Adalah pemeriksaan fisik untuk memperoleh data obyektif klien.
d. Status psikologis (pola koping)
Pengkajian ini untuk menilai respon emosi klien terhadap penyakit
yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga serta
masyarakat dan respon serta pengaruhnya pada kehidupan sehari-hari.
e. Status sosial kultural
Perawat mengkaji status sosial dan kultural klien.
f. Status spiritual
Perawat mengkaji status spiritual klien.
g. Respon terhadap terapi
Perawat mengkaji respon klien terhadap terapi yang diberikan. Respon
dijadikan sebagai data.
h. Harapan terhadap tingkat kesehatan yang optimal
Kaji tingkat harapan klien terhadap kesembuhannya.
i. Resiko masalah potensial
Mengkaji apakah ada resiko terhadap masalah yang berpotensial.