Journal Reading

Surgery without Sufficient Indications: an Update from Russia

Oleh :

Suci Rahmayanti (2111901046)

Pembimbing :

dr. Rinaldi Syahputra Sp. B

dr. Rury Gusnadi Sp.B

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU BEDAH RSUD KECAMATAN MANDAU
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABDURRAB
PEKANBARU
2023
 Pembedahan tanpa Indikasi yang Memadai: Pembaruan dari Rusia

Sergei V. Javin
Departemen Patologi, Universitas Persahabatan Rakyat Rusia, Federasi Rusia

ABSTRAK

Tinjauan ini merupakan pembaruan dan kelanjutan dari makalah sebelumnya

tentang prosedur invasif yang diterapkan di Rusia dengan indikasi klinis yang
dipertanyakan. Metode tertentu telah diterapkan sesuai dengan instruksi oleh otoritas
kesehatan dan publikasi spesialis terkemuka, difasilitasi oleh kurangnya otonomi
profesional. Contohnya dibahas di sini dan dalam makalah sebelumnya: penggunaan
mastektomi Halsted dan Patey yang berlebihan, elektrokoagulasi pencegahan ektropion
serviks tanpa pemeriksaan sitologis, gastrektomi untuk tukak lambung, pembedahan toraks
dan perut untuk asma bronkial dan diabetes mellitus, penggunaan pembedahan yang
berlebihan pada tuberkulosis dan penyakit paru lainnya. kondisi, terlalu sering
menggunakan bronkoskopi misalnya dalam wajib militer dengan dugaan pneumonia. Di
antara mekanisme yang berkontribusi pada kegigihan metode suboptimal adalah gaya
otokratis atau manajerial militer yang mengecilkan kritik dan polemik. Atribut lain dari
gaya ini adalah pendekatan paternalistik kepada pasien dan kepatuhan yang tidak memadai
terhadap prinsip informed consent. Beberapa prosedur invasif dengan indikasi yang
dipertanyakan dianjurkan oleh ahli bedah militer generasi pertama. Pelatihan personel bisa
menjadi salah satu motifnya. Perhatikan bahwa etika militer dan medis tidak sama.
Harapan hidup yang relatif singkat di Rusia merupakan keuntungan strategis karena
membutuhkan lebih sedikit investasi perawatan kesehatan dan pensiun. Sebenarnya Rusia
membutuhkan bantuan asing dalam hal kesehatan. Mengingat ketegangan internasional saat
ini, kerja sama tersebut sebagian telah terputus. Hambatan impor produk medis memiliki
konsekuensi yang merugikan. Dalam keadaan seperti ini, tujuan dari artikel ini adalah
untuk mengingatkan bahwa, melakukan pembedahan atau prosedur invasif lainnya, rasio
risiko terhadap manfaat harus dijaga serendah mungkin. Koordinasi studi medis yang tidak
memadai dan isolasi parsial dari komunitas ilmiah internasional dapat mengakibatkan
paralelisme dalam penelitian, eksperimen yang tidak perlu, dan penerapan metode invasif
tanpa indikasi yang memadai.

PENGENALAN

Ulasan ini merupakan pembaruan dan kelanjutan dari makalah sebelumnya tentang
prosedur invasif yang diterapkan di Rusia dengan indikasi klinis yang dipertanyakan.
Menurut perkiraan penulis setelah praktiknya di luar negeri, ukuran rata-rata tumor ganas
pada spesimen bedah lebih besar di pusat klinis Moskow daripada di rumah sakit di Eropa
Barat dan Afrika Selatan. Jelas, ini mencerminkan efisiensi diagnosis kanker. Perbedaan
lain: hampir semua spesimen mastektomi di luar negeri tanpa otot. Kecenderungan di
seluruh dunia terhadap manajemen kanker payudara yang lebih konservatif tetap tidak
diperhatikan di bekas Uni Soviet (fSU) selama beberapa dekade. Pada tahun 1980-an dan
semakin menurun selama tahun 1990-an, prosedur Halsted merupakan metode utama dalam
penatalaksanaan kanker payudara; itu disajikan sebagai modalitas pengobatan utama atau
tunggal kanker payudara di beberapa buku teks dan monografi yang diedit pada abad ke-
21. Prosedur Halsted diketahui terkait dengan komplikasi; jutaan wanita dari berbagai usia
menjalaninya selama masa Soviet dan awal pasca-Soviet. Modalitas yang lebih radikal
direkomendasikan dan diterapkan. Ketika overtreatment mulai Direalisasikan, kepala ahli
bedah Kementerian Kesehatan, pensiunan kolonel Mikhail Kuzin merekomendasikan
mastektomi radikal yang dimodifikasi dari Patey dengan pengangkatan otot pectoralis
minor. Prosedur terakhir ini juga dikaitkan dengan efek samping; itu telah digunakan secara
luas di Federasi Rusia dalam beberapa dekade terakhir. Selama praktik penulis (1995-1998)
di departemen patologi rumah sakit Ostroumov di Moskow, yang menggabungkan Pusat
Penyakit Payudara, hampir semua spesimen mastektomi terlepas dari ukuran tumor
termasuk otot pectoralis minor; tetapi prosedur Halsted dengan pengangkatan kedua otot
dada juga diterapkan. Modalitas mastektomi yang baru dikembangkan dengan
penghilangan otot telah dipatenkan. Saat ini, buku pelajaran dan pedoman sedang
disesuaikan dengan prototipe internasional.

Diabetes Melitus
 Shunt darah pankreas ke dalam aliran darah sistemik" diperkenalkan oleh Eduard
Galperin dan diterapkan sebagai pengobatan bedah diabetes mellitus tergantung insulin
sedang sampai berat. Pada saat yang sama Galperin menulis: "Pasien dengan diabetes
mentolerir pembedahan umumnya sangat buruk". Operasi yang sama diterapkan juga pada
diabetes tipe 2. Alasan fisiologis tampaknya tidak meyakinkan: "Menciptakan interaksi
yang lebih optimal dari insulin yang diberikan secara subkutan dan glukagon yang
disekresikan pankreas". Di antara 415 pasien, komplikasi awal pasca operasi diamati pada
28 pasien termasuk 2 kasus sepsis, ileus, pielonefritis, pneumonia (5 kasus); 2 pasien
meninggal selama minggu pertama pasca operasi. Ketonuria diamati pada 18 kasus setuju
dengan fakta yang diketahui bahwa stres bedah dapat memicu ketosis pada penderita
diabetes. Persentase komplikasi yang sebanding dilaporkan pada. Para pasien dibagi
menjadi kelompok dengan efek yang baik, memuaskan dan tidak ada. Tidak ada kelompok
dengan komplikasi atau perburukan, sehingga evaluasinya mungkin bias. Terlepas dari
beberapa publikasi dari Rusia dan Ukraina, tidak ada laporan tentang jenis pengobatan
diabetes yang ditemukan. Trombosis anastomosis splenorenal ditemukan dengan angiografi
pada 27% pasien selama delapan bulan pasca operasi [15]. asidosis parah ditetapkan
sebagai kejadian khas. Efek anti-diabetes dari shunting dilaporkan Para pasien dibagi
menjadi kelompok dengan efek yang baik, memuaskan dan tidak ada [14]. Tidak ada
kelompok dengan komplikasi atau perburukan, sehingga evaluasinya mungkin bias. Efek
anti-diabetes dari shunting dilaporkan moderat baik pada manusia maupun dalam
percobaan sebelumnya dengan anjing. Dalam percobaan, sebagian besar anjing tidak
selamat dari induksi diabetes dengan streptozotocin atau reseksi pankreas dengan operasi
shunting berikutnya [18].

Pada tahun 2010, shunting porto-sistemik pada diabetes masih digunakan sementara
"bahaya terkait trombus tinggi" ditunjukkan [16]. Prosedur tersebut disajikan sebagai
pencapaian penting [19]. Selama operasi, biopsi dari pankreas (5x5 mm) dan ginjal
dikumpulkan. Deskripsi histologis termasuk glomerulitis dengan interposisi mesangial,
perpindahan sel mesangial ke pinggiran loop kapiler, membran basal glomerulus berkontur
ganda dan mesangiolisis, disajikan sebagai gambaran khas dan fase berturut-turut dari
glomerulosklerosis diabetik [21]. Ciri-ciri ini sebenarnya merupakan karakteristik dari
glomerulonefritis membranoproliferatif, yang jika ditemukan pada pasien diabetes, harus
dianggap sebagai kondisi superimposed yang memerlukan terapi khusus. Biopsi ginjal
umumnya diindikasikan untuk penderita diabetes hanya jika dicurigai adanya kondisi ginjal
selain nefropati diabetik. Presentasi fitur morfologi glomerulonefritis sebagai penanda
nefropati diabetik menyesatkan. Selain itu, biopsi ginjal dan pankreas dikaitkan dengan
risiko. Hal yang sama dapat dikatakan tentang venografi ginjal dan limpa, arteriografi
celiac dan prosedur lain yang dilakukan dalam konteks perawatan bedah diabetes oleh ahli
yang sama [10,13].

Tukak Lambung

Perawatan bedah tertentu dari ulkus gastroduodenal di FSU telah berbeda dari
praktik internasional [22]. Menurut pengamatan penulis, reseksi lambung jarang dilakukan
di luar negeri untuk tukak lambung; volumenya lebih kecil, biasanya sesuai dengan
antrektomi. Untuk ulkus berlubang, biasanya dilakukan eksisi lokal, sedangkan spesimen
yang menyerupai cincin kawin lebar dengan staples dikirim untuk pemeriksaan histologis.
Pendekatan lain adalah perbaikan laparoskopi [23]. Di Rusia, gastrektomi primer (2/3- 3/4
lambung), antrektomi dengan vagotomi, atau jahitan sederhana (tergantung kondisi pasien)
biasanya dilakukan [24-26]. Pada tahun 2014, penutupan sederhana (penjahitan) dilakukan
pada 80% perforasi ulkus di Rusia [27]. Memang, pedoman terbaru termasuk eksisi ulkus
bersama dengan penjahitan dan reseksi lambung di antara prosedur yang direkomendasikan
untuk ulkus perforasi. Terbatasnya ketersediaan terapi medis modern disebut "indikasi
sosial" untuk gastrektomi pada pasien dengan tukak lambung [25]. Selama tahun 1960-
1970-an, ketika gastrektomi praktis merupakan satu-satunya perawatan bedah ulkus
peptikum yang tersedia, komplikasi terlihat [22,28]. Hiper-radikalisme dalam operasi
lambung berasal dari ahli bedah terkenal Sergei Yudin (ejaan Iudin saat ini digunakan
dalam bibliografi internasional [29]). Dia adalah "pendukung antusias reseksi lambung
dalam kasus perforasi akut" [30]. Menurut doktrinnya, pilorus dan kelengkungan yang
lebih kecil harus diangkat seluruhnya pada operasi ulkus [29]. Selama Perang Dunia
Kedua, Yudin adalah salah satu kepala ahli bedah tentara. Dia dikenal karena advokasi
hiper-radikalisme: “Eksisi yang benar-benar luas dan lengkap dari semua jaringan yang
rusak… eksisi daripada drainase dan pengangkatan fragmen tulang pada luka sendi
(termasuk lutut dan bahkan pinggul)” [30]; “Dengan tegas mengorbankan otot yang sehat
untuk mengakses fraktur” [31]. Menurut mantan menteri kesehatan Soviet Boris Petrovsky,
Yudin's hiper-radikalisme dalam operasi militer, diikuti oleh rekan-rekannya,
“menyebabkan perdarahan, cacat besar pada jaringan lunak dan tulang” [32]. Artikel Yudin
yang merekomendasikan reseksi lambung untuk ulkus dicetak ulang dengan komentar yang
menyetujui [29]; karyanya terus dikutip [33- 35]. Reseksi lambung telah dianjurkan untuk
ulkus perforasi oleh banyak ahli bedah Rusia [22,25,36-40]. Penerimaan luas dari prosedur
ini telah dikaitkan dengan terbatasnya ketersediaan terapi obat modern [22,25]. Dalam
beberapa makalah yang menganjurkan reseksi lambung untuk tukak lambung, disarankan
bahwa "perawatan medis modern tidak sepenuhnya menyelesaikan masalah" [40] dan "...
tidak mengarah pada pemulihan total", sehingga pembedahan harus dilaksanakan cukup
dini untuk mencegah komplikasi [37]. Pendekatan ini umumnya berbeda dengan praktik
internasional [41].

Penyakit Pernapasan

Prosedur lain tanpa analogi dalam praktik internasional kontemporer adalah

torakotomi dengan denervasi paru pada asma bronkial yang ditetapkan sebagai “metode
yang paling dikenal” dalam pedoman yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan [42-
46]. Metode ini disebarkan oleh mantan ahli bedah militer Stepan Babichev dan Evgeniy
Meshalkin [42,46], yang menerapkan “autotransplantasi” paru-paru pada penderita asma
[47]. Denervasi diterapkan karena seharusnya "mengganggu impuls patologis dari sistem
saraf" [42]. Argumen seperti itu biasa terjadi dalam literatur zaman Soviet, ketika apa yang
disebut gagasan nervisme, berdasarkan konsep fungsi trofik sistem saraf oleh Ivan Pavlov,
disebarkan. Secara khusus, deskripsi histologis berlebihan dari "distrofi" atau degenerasi
struktur saraf seperti ganglia sistem saraf otonom disajikan untuk mendukung denervasi
[42]. Prosedur ini direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan sementara torakotomi
dengan skeletonisasi akar paru disebut “prosedur bedah yang paling dikenal untuk
mengobati asma berat” [43]. Metode skeletonisasi telah dipatenkan dan direkomendasikan
untuk asma yang bergantung pada steroid dan “alergi menular” [43,48]. Setelah operasi,
bronkoskopi berulang direkomendasikan karena gangguan drainase bronkial [46].
Denervasi paru-paru, segmen- dan lobektomi dianjurkan juga ketika pengobatan medis
asma "untuk sementara efektif." Disarankan bahwa terapi medis sebelum operasi harus
dibatasi durasinya [43]. Sekelompok ahli melakukan denervasi bedah pada 457 penderita
asma. Di antara mereka, komplikasi berikut diperhatikan: peradangan pada umumnya (27
pasien), pneumonia, empiema, pneumotoraks (11), disfagia, kelumpuhan pita suara,
sindrom Horner (12), paraplegia, hemiparesis (2); komplikasi pasca operasi secara umum
(58 kasus); 6 pasien meninggal dalam waktu 32 hari pasca operasi [45]. Pada tahun 2002,
metode ini masih digunakan [44]. Operasi denervasi terkadang dikombinasikan dengan
reseksi segmen paru atau lobus yang dianggap berubah secara patologis [43]. komplikasi
pasca operasi secara umum (58 kasus); 6 pasien meninggal dalam waktu 32 hari pasca
operasi [45]. Pada tahun 2002, metode ini masih digunakan [44]. Operasi denervasi
terkadang dikombinasikan dengan reseksi segmen paru atau lobus yang dianggap berubah
secara patologis [43]. komplikasi pasca operasi secara umum (58 kasus); 6 pasien
meninggal dalam waktu 32 hari pasca operasi [45]. Pada tahun 2002, metode ini masih
digunakan [44]. Operasi denervasi terkadang dikombinasikan dengan reseksi segmen paru
atau lobus yang dianggap berubah secara patologis [43].

Reseksi paru diterapkan sebagai metode pengobatan asma yang berdiri sendiri,
bahkan dalam kasus ketika terapi medis efektif. Indikasi pembedahan meliputi lesi paru dan
bronkial lokal: pneumonia kronis, bronkiektasis, pneumosirosis, dan bronkitis deformans
(kedua istilah terakhir telah digunakan di FSU) [49]. Dilaporkan oleh beberapa ahli bahwa
“tidak lebih dari 10%” pasien asma mereka telah dirawat dengan reseksi paru [50]. Operasi
dilakukan ketika lesi luas dan bilateral, sehingga menjadi tidak sepenuhnya dapat dilepas,
juga selama remisi, dianggap diindikasikan untuk penyembuhan asma secara radikal.
Konsep ini dianjurkan oleh ahli bedah terkenal Fedor Uglov [49,51], yang menyatakan
"penghapusan fokus menular" menjadi tujuan utama pengobatan asma. Perawatan bedah
asma didasarkan pada keyakinan Uglov bahwa "dalam 98% kasus, dasar asma bronkial
adalah pneumonia kronis" [49]. Pneumonia kronis dinyatakan sebagai "dasar asma
bronkial". Tujuan utama dari operasi asma adalah "menghilangkan fokus infeksi".
Pneumonia kronis lokal dengan lesi bronkial dengan sendirinya dianggap sebagai indikasi
untuk reseksi paru. Penderita asma dipindahkan dari departemen terapeutik untuk
perawatan bedah dan bronkoskopi. "Setelah kursus terapi bronkoskopi" [49], Uglov dan
rekan kerjanya melakukan segmentasi dan lobektomi, membuang jaringan paru yang
dianggap abnormal oleh mereka [49,51]. Perlakuan yang sama diterapkan pada anak-anak
dengan batuk terus-menerus dan pneumonia berulang. Doktrin ini didukung oleh ahli
patologi tertentu, yang menjelaskan dalam spesimen bedah infiltrasi inflamasi, fibrosis,
distrofi dan malformasi tanpa menentukan luasnya dan karenanya signifikansi fungsional
[52-56]. Pembedahan diklaim menguntungkan juga pada anak-anak mengingat “komplikasi
inflamasi yang hampir tak terhindarkan” dari malformasi kongenital [54], yang mungkin
benar untuk beberapa kasus. Namun, deskripsi histologis yang panjang tentang malformasi
yang diduga sebagian berbeda dengan edisi standar patologi paru mungkin telah
berkontribusi pada pembedahan di luar indikasi klinis.

Tuberculosis Paru

Setelah pengenalan terapi obat yang efisien pada tahun 1950-1960-an, pengobatan bedah
tuberkulosis (Tb) sebagian telah ditinggalkan di banyak bagian dunia. Peran operasi masih
kontroversial. Prioritas Rusia di bidang ini ditunjukkan [57-59]. Operasi Tb telah
diterapkan tidak hanya di pusat-pusat besar tetapi juga di rumah sakit perifer [59,60].
Perkembangan ini dikaitkan dengan nama Lev Bogush (1905-1994) dan Mikhail Perelman
(1924-2013) [59-63]. Menurut Bogush, “pembedahan harus menempati posisi terdepan
dalam pengobatan Tb integral daripada menjadi pilihan terakhir untuk kasus terapi obat
yang tidak efektif” [60]. Dia mengklaim bahwa bahkan insufisiensi pernapasan berat bukan
merupakan kontraindikasi untuk reseksi paru [62]. Perelman menjadi direktur Institute for
Phthisiopulmonology di Sechenov Moscow Medical Academy pada tahun 1998. Saat itulah
Organisasi Kesehatan Dunia (WHO) mempromosikan pengobatan yang diamati langsung,
program kursus singkat (DOTS) di Rusia. Perelman menyebut program WHO ini tidak
masuk akal, bersikeras bahwa operasi harus lebih sering diterapkan dalam pengobatan Tb
[63].

Dari tahun 1973 sampai 1987, 285.000 pasien dengan Tb paru dioperasi di FSU,
pada tahun 1987 - 26.000, sedangkan 85% dari operasi adalah reseksi paru [64]. Pada
periode 1986-1988, 17.000-18.000 operasi untuk Tb paru dilakukan setiap tahun di
Republik Soviet Rusia (bagian dari FSU) hanya di rumah sakit khusus phthisiologi [57].
Insiden Tb pada tahun 1986 dan 1988 masing-masing adalah 43,8 dan 40,8 per 100.000
[65]. Dengan mempertimbangkan populasi Rusia, ≥29 operasi per 100 kasus Tb yang baru
didiagnosis (≥29%) dilakukan pada tahun-tahun tersebut. Pada tahun 2003, 10.479 operasi
(9% kasus baru) dilakukan, dianggap “sangat tidak mencukupi” [66]. Dalam literatur
internasional, angka yang sesuai umumnya ≤5% [67-69]. Pada saat yang sama, kejadian Tb
di Rusia meningkat dari 34,0 pada tahun 1991 menjadi 90,4 per 100.000 pada tahun 2000
[65]. Dengan analogi dengan penyakit lain [70], sebuah artefak dapat berada di balik
"variasi besar" statistik Rusia [71]. Insiden Tb bisa diremehkan selama masa Soviet.

Pada tahun 2006, 12.286 operasi dilakukan di Rusia untuk Tb paru termasuk 9300
(75,7%) lobektomi dan reseksi lainnya serta 399 (3,2%) pneumonektomi [58]. Menurut
laporan lain, bentuk Tb yang paling sering diobati dengan reseksi dan pneumonektomi
adalah Tb kavitas (52,2%) dan tuberkuloma (43,9%) [72]. Operasi yang disebutkan di atas
dilakukan dan direkomendasikan juga untuk pasien dengan fibrosis pasca-tuberkulosis
yang tidak aktif termasuk kasus dengan gejala yang jarang [73]. Pada saat yang sama,
operasi dilakukan pada Tb diseminata [74]. Di beberapa provinsi (Kemerovo, Chelyabinsk,
Mordovia), 25-40% pasien dengan Tb destruktif dioperasi [75]. Pada saat diagnosis Tb
awal, pembedahan dianggap diindikasikan pada 15-20% pasien [57]. Menurut makalah lain
oleh penulis yang sama, indikasi pembedahan ditemukan pada 20-30% pasien pada saat
diagnosis awal dan/atau di antara kasus Tb aktif [76]. Di Yekaterinburg dan provinsi
sekitarnya (2006-2008), indikasi operasi ditemukan pada 1784 dari 4402 (40,5%) pasien
dengan Tb paru, sedangkan 1079 (24,5%) dioperasi. Di antara alasan dari tingkat operasi
yang relatif "rendah" adalah ketidakpatuhan dan ketidaktersediaan pasien [77]. Menurut
buku teks Phthisiology edisi terakhir (2020), 6,1-6,7% pasien Tb saat ini dioperasi di
Rusia; namun, “di beberapa daerah yang secara aktif bekerja sama dengan MI Perelman
Institute for Phthisiopulmonology… persentasenya beberapa kali lebih tinggi” [78]. Seperti
disebutkan di atas, dalam literatur internasional angka yang sesuai umumnya ≤5% [67-69].
Operasi Tb mungkin menjadi lebih topikal karena resistensi multidrug. Menurut perkiraan
terkini dari Rusia, kebutuhan akan pembedahan telah meningkat hingga 15% selama dua
puluh tahun terakhir [79]. Meskipun kurangnya data uji klinis tentang kemanjuran terapi
bedah tambahan, beberapa negara FSU terus melakukan banyak intervensi bedah, terutama
reseksi [80,81].

Tuberkuloma (>2 cm, juga pada anak-anak) umumnya dianggap di Rusia sebagai
indikasi pembedahan [78,82]. Para ahli yang sama menunjuk fibrocavitary Tb sebagai
indikasi mutlak [78]. Tuberkuloma >1 cm dioperasi secara rutin pada [83-85], yang
umumnya berbeda dengan praktik internasional. Ada pendapat bahwa potensi
ketidakstabilan tuberkuloma tidak membenarkan pembedahan toraks dan pasien tanpa
gejala dengan fokus padat yang tidak berubah tidak memerlukan pengobatan. Tuberkuloma
sebagai indikasi untuk reseksi paru terlihat berbeda dari bentuk lain dari Tb dimana risiko
pembedahan dapat dibenarkan oleh prognosis yang lebih buruk. Namun demikian,
tuberkuloma merupakan indikasi yang paling sering untuk operasi paru pada pasien Tb di
Sechenov Medical Academy (44,2%) [58], sementara di beberapa institusi lain
persentasenya mencapai 50-80% [86]. Secara khusus, tuberkuloma merupakan indikasi
yang paling sering untuk pembedahan pada pasien Tb remaja [82]. Anak-anak secara rutin
dioperasi untuk tuberkuloma, peradangan non-spesifik, lesi fibrotik dan bronkiektasis
[87,88]. Pengobatan bedah tuberkuloma secara resmi direkomendasikan juga untuk kasus
dengan lesi luas pada jaringan paru yang tersisa [89]. Reseksi bilateral adalah dilakukan
untuk berbagai bentuk Tb termasuk tuberkuloma soliter pada kedua sisi [90-92]. Sebuah
studi dari Akademi Sechenov melaporkan 771 operasi paru-paru, termasuk 168
pneumonektomi, 181 lobektomi dan bilobektomi, 180 reseksi yang lebih kecil, dilakukan
pada 700 pasien Tb dengan resistensi obat, hingga 4 operasi per pasien. Komplikasi pasca
operasi diamati pada 100 kasus (12,9%), hasil fatal - pada 12 (1,5%) [93]. Contoh lain dari
institusi yang sama: di antara 60 pasien Tb yang dioperasi (16 pneumonektomi, 24
lobektomi dan reseksi yang lebih kecil) angka komplikasi 37%, mortalitas - 5%;
18,3% pasien dipulangkan dari rumah sakit dengan komplikasi yang menetap [94].

Reseksi dilakukan oleh beberapa ahli untuk Tb tuberkuloma, infiltratif dan cavitary
tanpa pengobatan medis sebelumnya atau dalam waktu satu bulan setelah diagnosis yaitu
ketika terapi medis sudah efisien [84,95]. Salah satu argumen yang mendukung operasi dini
adalah ketidakpatuhan meningkat seiring berjalannya waktu [84], tampaknya, karena
pasien mengumpulkan lebih banyak pengetahuan tentang penyakit mereka dan nasihat dari
pasien lain. Pada diabetes mellitus, pembedahan dianjurkan untuk tuberkuloma setelah 2-5
bulan terapi medis. Penulis juga mengoperasi pasien tanpa gejala dan mencatat tingkat
komplikasi keseluruhan 15,73% [96]. Rupanya, tingkat komplikasi telah diremehkan
karena terbatasnya tindak lanjut. Operasi paru untuk Tb dilakukan dan direkomendasikan
juga untuk pasien usia lanjut dengan komorbiditas [97-100]. Sokolov menemukan indikasi
pembedahan pada 210 dari 289 (72,6%) pasien Tb berusia 50-73 tahun dan mengoperasi
180 (62,2%) di antaranya, 144 operasi merupakan reseksi paru. Di antara 144 pasien
terakhir, 93 (66,4%) memiliki penyakit kavitasi dan 43 (30,8%) - tuberkuloma. Reaktivasi
Tb pasca operasi dicatat pada 8,6%, fistula - 27,2%, atelektasis - 20%, pneumonia -
5,7%, empiema pleura - 3,6%, komplikasi lain - 12,9% kasus; 8 (5,7%) pasien
meninggal setelah operasi [97]. Dalam monografi berdasarkan 233 reseksi paru pada pasien
Tb yang lebih tua dari 50 tahun (kematian 5,4%), Sokolov menyimpulkan bahwa "penting
bahwa operasi tidak akan mempercepat hasil yang tidak menguntungkan" [98]. Menurut
laporan lain, tuberkuloma adalah indikasi yang paling umum, dan lobektomi - modalitas
yang paling sering pada pasien Tb lanjut usia, sedangkan potensi penularan adalah argumen
yang mendukung pengobatan bedah [100]. Pernyataan semacam ini dapat ditemukan juga
dalam makalah baru-baru ini misalnya: "Pembedahan pada pasien tuberkuloma dianjurkan
untuk mengurangi penularannya" [79]. Perhatikan bahwa tuberkuloma jarang menular.
Menurut pendapat penulis, (potensi) penularan tidak membenarkan operasi toraks.

Reseksi bilateral dilakukan pada berbagai bentuk Tb termasuk tuberkuloma pada

kedua sisi atau tuberkuloma plus kanker [90-92,101,102]. Indikasi untuk operasi paru
kedua ditemukan pada 20-37% kasus yang dioperasi sebelumnya [103]. Dari 1311 pasien
Tb yang dioperasi di Sechenov Medical Academy selama 1989-2001, 241 mengalami
kekambuhan. Setelah mengeluarkan 8 pasien dengan kontraindikasi, operasi kedua
dilakukan pada 84 dari 241 (35%) pasien yang dioperasi sebelumnya [103]. Kekambuhan
Tb pasca operasi dianggap sebagai indikasi untuk operasi berulang hingga
"pneumonektomi penutup" dan reseksi paru tunggal [91.101]. Misalnya, reseksi berulang di
kedua sisi dengan pneumonektomi bersama dengan 52 bronkoskopi dilaporkan pada satu
pasien Tb [104]. Seperti disebutkan di atas, reseksi paru atau pneumonektomi dianggap
dapat diterapkan bahkan pada kasus dengan insufisiensi pernapasan berat [60,62,101,105].
Reseksi bilateral atau pneumonektomi ditambah reseksi “ekonomis” (sparing) kontralateral
dianggap diindikasikan untuk pasien dengan lesi Tb di satu sisi dan lesi inflamasi atau
fibrotik nonspesifik di sisi lain [106].

Peran pembedahan pada Tb masih kontroversial. Rekomendasi klinis berada di luar

cakupan ulasan ini. Pesannya adalah bahwa pasien tidak boleh menjalani operasi,
bronkoskopi, dan prosedur invasif lainnya untuk mematuhi instruksi dan doktrin tanpa
indikasi berbasis bukti yang memadai, kemungkinan didorong oleh motif seperti pelatihan
personel, ahli bedah militer, ahli endoskopi, dll. Pendekatannya harus berbasis individu
pada konsensus yang dinyatakan dalam literatur internasional. Prinsip informed consent
harus diperhatikan - pasien menerima semua informasi tentang potensi manfaat dan risiko
untuk dapat membuat keputusan independen dengan pemahaman yang tepat. Informed
consent mulai baru-baru ini disebutkan dalam makalah dari penelitian pelaporan FSU
menggunakan metode invasif, misalnya dalam studi bronkoskopi asma anak-anak, di mana
persetujuan orang tua dianggap cukup [107]. Sebagai catatan, prinsip informed consent
atau persetujuan berlaku juga untuk remaja dan anak-anak.

Pengobatan Tb rawat jalan, yang biasa dilakukan di negara lain, hampir tidak dapat
diterapkan di Rusia [108]. Menurut Peraturan Pemerintah No. 378 tanggal 16 Juni 2006,
penderita Tb menular tidak diperbolehkan tinggal dalam satu apartemen dengan orang lain.
Sesuai Undang-undang Federal No. 77 “Pencegahan penyebaran Tb di Rusia” tanggal 18
Juni 2001 (diubah tahun 2013), “pasien dengan bentuk menular Tb, berulang kali
melanggar rezim sanitasi dan anti-epidemi, serta mereka yang dengan sengaja menghindari
pemeriksaan untuk Tb atau [penekanan ditambahkan] pengobatan Tb, dirawat di rumah
sakit di institusi phisiologis untuk pemeriksaan dan pengobatan wajib berdasarkan
keputusan pengadilan. ” Ditetapkan dalam Undang-undang yang sama bahwa prinsip
informed consent tidak berlaku dalam hubungan ini dan bahwa pasien Tb wajib menjalani
pemeriksaan dan pengobatan yang ditentukan termasuk terapi obat. Ketidakpatuhan
terhadap undang-undang ini memerlukan tanggung jawab pidana. Sebuah survei yang
dilakukan di lembaga phthisiological Rusia menemukan >6000 proses hukum pada periode
2004-2008 dimana 3163 pasien Tb dirawat di rumah sakit setelah keputusan pengadilan
[109]. Ada mekanisme administratif dan hukum untuk rawat inap pasien Tb dengan
bantuan polisi dan penuntutan pidana dalam kasus ketidakpatuhan. Antara lain, yang
terakhir berkaitan dengan pasien Tb tidak menular yang dibebaskan dari penjara [110].
Perawatan wajib umumnya berbeda dengan praktik dan peraturan internasional. Menurut
Kode Etik Medis Internasional WMA, “Dokter harus menghormati hak pasien yang
kompeten untuk menerima atau menolak pengobatan.” Tercatat sehubungan dengan Tb
bahwa baik pengecualian undang-undang terhadap prinsip persetujuan maupun kondisi
"perawatan yang diperlukan" tidak mengizinkan tindakan yang mengikat secara hukum
terhadap pasien yang menolak pengobatan atau isolasi [111]. Informed consent untuk
prosedur invasif dan kemoterapi sangat penting dalam kondisi di mana pengobatan
berlebihan tidak dikecualikan.

Alkoholisme

Menurut instruksi resmi, ada indikasi untuk operasi lebih sering pada pecandu alkohol
dibandingkan pasien Tb lainnya [112]. Dalam kasus alkoholisme, perawatan bedah
direkomendasikan untuk dilakukan lebih awal, setelah periode terapi medis yang lebih
singkat [85]. Perelman dkk. menekankan pentingnya perawatan bedah awal pasien Tb
dengan ketergantungan alkohol, dan mengoperasi mereka juga tanpa adanya mikobakteri
yang dapat dibuktikan (misalnya 41 kavernosa, 49 kasus tuberkuloma; M. tuberculosis
terdeteksi pada 55 dari 90 pasien). Pada saat yang sama, mereka melihat bahwa pecandu
alkohol memiliki lebih banyak komplikasi pasca operasi dibandingkan pasien lain [113].
Bronkoskopi diterapkan pada kasus bronkitis [113], yang cukup sering terjadi di kalangan
pecandu alkohol di Rusia.

Antara lain, cedera pita suara diamati setelah bronkoskopi berulang kadang-kadang
dilakukan dalam kondisi jaminan kualitas prosedural suboptimal. Antara lain, perawatan
berikut diterapkan pada pecandu alkohol: infus intravena yang berkepanjangan,
hemoperfusion sorben, piroterapi dengan sulfozine (larutan minyak belerang untuk injeksi
intramuskular), biopsi endoskopi dan bedah organ dalam, terkadang tanpa indikasi yang
jelas juga untuk penelitian [115-120 ]. Infus untuk tujuan detoksifikasi umumnya
direkomendasikan untuk pasien alkoholisme termasuk sindrom putus obat yang cukup
parah: 7-10 infus/hari, terkadang dikombinasikan dengan injeksi intramuskular atau
subkutan. [119- 123]. Terapi detoksifikasi dianggap "diindikasikan untuk hampir semua
pasien alkoholik, terutama bagi mereka dengan sindrom penarikan berkepanjangan" [114].
Instruksi serupa ditemukan di monografi baru-baru ini. Beberapa metode telah dipatenkan,
termasuk terapi infus dan elektroforesis transcerebral dari larutan yang mengandung
magnesium untuk pengobatan sindrom penarikan alkohol. Menurut ulasan Cochrane, tidak
ada bukti yang cukup untuk memutuskan apakah magnesium berguna atau tidak untuk
terapi dan pencegahan sindrom penarikan alcohol. Selain itu, injeksi intramuskular
direkomendasikan: Mg sulfat, glukosa, larutan natrium tiosulfat, infus saline subkutan,
iradiasi ultraviolet darah ekstrakorporeal, sorben hemo- dan limfoperfusi, "perfusi cairan
serebrospinal" atau "liquorosorpsi".

Durasi pengobatan detoksifikasi yang direkomendasikan termasuk infus intravena

adalah 5-10 hari, bahkan 10-12 hari menurut beberapa rekomendasi [114.115]. Ini berbeda
dengan literatur internasional. Alkohol dan metabolitnya dihilangkan secara spontan
sementara rehidrasi biasanya dapat dicapai per os. Harus ditekankan bahwa infus infus
yang lama dikaitkan dengan ketidaknyamanan. Beberapa pasien pecandu alkohol
menganggap perawatan seperti itu sebagai hukuman; motivasi ini ternyata hadir di petugas
medis tertentu [132]. Dalam kondisi jaminan kualitas prosedural suboptimal, infus
berulang, manipulasi endovaskular dan endoskopik dapat menyebabkan penularan hepatitis
virus, yang diketahui terjadi pada pasien alkoholik yang dirawat. Kombinasi cedera hati
virus dan alkoholik tidak menguntungkan. Sikap terhadap pasien alkoholik terkadang
kurang bertanggung jawab dengan jaminan kualitas prosedural yang berpotensi rendah.
Oleh karena itu, indikasi untuk manipulasi intravena dan invasif lainnya harus dievaluasi
secara menyeluruh.

Dilaporkan, pada tahun 1994 sekitar 60% pasien dari salah satu "phthisio- institusi
narkologi untuk perawatan wajib melarikan diri sementara setengah dari mereka dibawa
kembali oleh polisi (milisi) [133]. Durasi perawatan wajib di institusi tersebut sekitar satu
tahun atau lebih [114]. Perawatan wajib didukung oleh peraturan [114.134]. Pada tahun
1974, alkoholisme kronis secara resmi dinyatakan sebagai dasar untuk pengobatan wajib;
peraturan tersebut dibuat lebih ketat pada tahun 1985, membuat wajib rawat inap dan
perawatan pecandu alkohol kronis terlepas dari perilaku anti-sosial. Praktek ini telah
ditetapkan pada tahun 1990 sebagai bertentangan dengan hak asasi manusia [134]. Sistem
perawatan wajib pecandu alkohol sebagian besar dibongkar selama tahun 1990-an; tetapi
beberapa ahli merekomendasikan restorasi dan pengembangan lebih lanjut.

Diskusi

Faktor-faktor yang berkontribusi terhadap kegigihan praktik suboptimal termasuk isolasi

parsial dari komunitas ilmiah internasional, penggunaan literatur asing yang tidak
mencukupi dan tidak tersedianya banyak buku pegangan yang digunakan secara
internasional bahkan di perpustakaan medis pusat [136]. Berkat Internet, literatur berbahasa
Rusia semakin sadar akan publikasi asing, buku teks, dan pedoman yang disesuaikan
dengan prototipe internasional. Namun, beberapa rekomendasi yang diterbitkan tetap tanpa
komentar, sehingga pengembalian ke praktik suboptimal tidak dikecualikan. Masalahnya
juga memiliki aspek lain. Selama dekade terakhir, banyak mantan militer dan fungsionaris
lainnya, kerabat dan anak didik mereka, telah diperkenalkan ke institusi pendidikan, ilmiah
dan medis. Ini lebih lanjut berkontribusi pada bertahannya metode suboptimal dan usang
dalam kedokteran karena kurangnya otonomi profesional [137], gaya manajerial otokratis
atau militer yang mengecilkan kritik dan polemik yang tidak memihak. Atribut dari gaya
ini meliputi pendekatan paternalistik kepada pasien, kepatuhan yang tidak memadai
terhadap prinsip informed consent, manajemen yang suka memerintah, pelecehan rekan
kerja jika mereka tidak mengikuti instruksi dalam pekerjaan profesional mereka atau tidak
berkolaborasi misalnya dalam penelitian yang meragukan [138.139]. Dalam kondisi
paternalisme, informasi tentang pasien dan pengobatan wajib dianggap diperbolehkan
[140]. Praktik suboptimal telah digunakan sesuai instruksi oleh otoritas kesehatan dan
publikasi pakar terkemuka; banyak contoh telah dibahas sebelumnya [1,2,88,132], untuk
menyebutkan beberapa (selain dari yang dibahas di atas): elektrokoagulasi ektropion
serviks tanpa pemeriksaan sitologi atau histologis untuk perubahan prakanker, injeksi
plasebo parabulbar, penggunaan berlebihan bronkoskopi misalnya dalam wajib militer
dengan dugaan pneumonia: 1478 prosedur pada 977 pasien [141- 143]. Beberapa metode
invasif dengan indikasi yang dipertanyakan diperkenalkan atau dianjurkan oleh ahli bedah
militer generasi pertama [1]. Pelatihan personel bisa menjadi salah satu motif untuk
menggunakan prosedur invasif secara berlebihan. Perhatikan bahwa etika militer dan medis
tidak sama. Harapan hidup yang relatif singkat di Rusia merupakan keuntungan strategis
karena membutuhkan lebih sedikit investasi perawatan kesehatan dan pensiun. Beberapa
ahli memahami keusangan instruksi tertentu, sehingga penilaian pribadi juga terlibat.
Sebenarnya, Rusia membutuhkan bantuan asing dalam masalah kesehatan. Mengingat
ketegangan internasional saat ini, kerja sama di banyak bidang telah terputus. Hambatan
impor produk medis, ditambah dengan meningkatnya pengaruh militer, mungkin memiliki
konsekuensi yang merugikan. Produk dalam negeri dipromosikan meskipun seringkali
kualitasnya lebih rendah dan kemungkinan pemalsuan [144]. Fungsionaris militer, kerabat
dan anak didik mereka, akan menjadi lebih dominan berkat konflik di Ukraina.

Mereka yang berpartisipasi dalam konflik, secara faktual atau di atas kertas, akan
memperoleh status veteran dan karenanya mendapat keistimewaan atas sesama warga
negara. Veteran perang menikmati keuntungan dalam perawatan kesehatan dan kehidupan
sehari-hari; Namun, ada keraguan bahwa status tersebut telah diberikan secara cuma-cuma
kepada beberapa individu dari lingkungan istimewa. Pada saat yang sama, banyak kerabat
muda dari atasan yang menghindari wajib militer dengan berbagai dalih. Karena tidak
terbiasa dengan kerja keras dan teliti, beberapa kerabat fungsionaris terlibat dalam berbagai
pelanggaran profesi [138]. Lebih-lebih lagi, putra-putra perwira tinggi telah menikmati
impunitas yang luas dalam masyarakat Soviet dan pasca-Soviet, menjadi terkekang dalam
kegiatan-kegiatan yang tidak bermoral dan ilegal. Posisi sosial tinggi yang dipegang oleh
pelaku atau kerabatnya mencegah pelaporan. Diakui, beberapa masalah yang dibahas di
atas saat ini dibayangi oleh transformasi masyarakat terkait migrasi [145].

Kesimpulan

Ketentuan etika saat ini di Rusia didasarkan pada Standar Nasional untuk Praktik
Klinis yang Baik [146]. Dokumen ini serupa dengan Panduan Konsolidasi untuk Praktik
Klinis yang Baik yang dikeluarkan oleh Konferensi Internasional tentang Harmonisasi
Persyaratan Teknis Pendaftaran Farmasi untuk Penggunaan Manusia [146.147]. Standar
tersebut telah disetujui oleh Federal Agency on Technical Regulation and Metrology
(Rosstandart) pada tanggal 27 September 2005. Ini merupakan perkembangan yang positif.
Namun, diketahui bahwa dasar etika dan hukum dari praktik dan penelitian medis belum
cukup diketahui dan diamati di Rusia. Istilah "deontologi" sering digunakan untuk etika
kedokteran di negara ini. Buku teks dan monograf tentang deontologi menjelaskan masalah
ini agak samar-samar, dengan kebenaran dan generalisasi tetapi tidak banyak panduan
praktis. Seperti disebutkan di atas, otonomi profesional dan informed consent belum
mendapat perhatian yang cukup. Harus diakui, di bidang etika kedokteran, seperti di bidang
lain, sastra Rusia disesuaikan dengan prototipe asing. Masalah etika yang relatif baru
adalah konflik kepentingan, hubungan vendor, manipulasi pasien ke dalam layanan
berbayar, dll.; tapi ini di luar cakupan ulasan ini. Saat ini, pertumbuhan ekonomi
memungkinkan perolehan peralatan modern; dan penelitian medis terus meningkat. Dalam
keadaan seperti ini, tujuan artikel ini adalah untuk mengingatkan bahwa, melakukan
prosedur bedah atau invasif lainnya; rasio risiko terhadap manfaat harus dijaga serendah
mungkin. Koordinasi studi medis yang tidak memadai dan isolasi parsial dari komunitas
internasional dapat mengakibatkan paralelisme dalam penelitian,