Format pengkajian keperawatan keluarga menurut Friedman:

IDENTITAS UMUM KELUARGA

Identitas Kepala Keluarga
Nama :
Pendidikan :
Umur :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
Suku :
Nomor Telpon :
Komposisi Keluarga
Pendidika
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Ket
n
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Genogram

Tipe Keluarga:
Jenis type keluarga:
Masalah yang terjadi dengan type tersebut

Suku Bangsa:
1) Asal suku bangsa
2) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan
Agama dan kepercayaan yang mempengaruhi kesehatan:

Status Sosial Ekonomi Keluarga:

Anggota keluarga yang mencari nafkah:

Penghasilan

Upaya lain

Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi, dll)

Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan

Aktivitas Rekreasi Keluarga

RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua):

b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya:

c.Riwayat kesehatan keluarga inti:

a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini:
 b) Riwayat penyakit keturunan:

c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga

Imunisasi
Tindakan
Keadaan (BCG/Polio Masalah
No Nama Umur BB yang telah
Kesehatan /DPT/HB/ Kesehatan
dilakukan
Campak

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

e) Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya

PENGKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah:
b) Type Rumah:
c) Kepemilikan:

d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan:

e) Ventilasi/jendela:

f) Pemanfaatan ruangan:

g) Septic tank: ada/tidak letak

h) Sumber air minum:

i) Kamar mandi/WC:

j) Sampah: limbah RT
k) Kebersihan lingkungan

b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW

a) Kebiasaan
b) Aturan/kesepakatan

c) Budaya

c. Mobilitas Geografi Keluarga:

d. Perkumpulan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat

e. System Pendukung Keluarga

STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga:

b. Struktur Kekuatan Keluarga:

c. Struktur Peran (peran masing-masing anggota keluarga)

 d. Nilai dan norma keluarga
FUNGSI KELUARGA
a) Fungsi afektif

b) Fungsi sosialisasi
1) Kerukunan hidup dalam keluarga:

2) Interaksi dan hubungan dalam keluarga:

3) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan:

4) Kegiatan keluarga waktu senggang:

5) Partisipasi dalam kegiatan sosial:

c) Fungsi Perawatan Kesehatan

d) Fungsi reproduksi
1) Perencanaan jumlah anak:
2) Akseptor: Ya yang digunakan lamanya
3) Akseptor: Belum alasannya
4) Keterangan lain:
e) Fungsi ekonomi
1) Upaya pemenuhan sandang pangan

2) Pemanfaatan sumber di masyarakat:

STRES DAN KOPING KELUARGA

a) Stressor jangka pendek:

b) Stressor jangka panjang:

c) Respon keluarga terhadap stressor:

 d) Strategi koping:

e) Strategi adaptasi fungsional:

KEADAAN GIZI KELUARGA

Pemenuhan gizi:

Upaya lain:

HARAPAN KELUARGA
a) Terhadap masalah kesehatannya:

b) Terhadap petugas kesehatan yang ada:

PEMERIKSAAN FISIK

NAMA ANGGOTA KELUARGA

NO VARIABEL
Tn. Ny. An. An.
1. Riwayat penyakit
saat ini

2. Keluhan yang
dirasakan

3. Tanda dan Gejala

4. Riwayat penyakit
sebelumnya

5. Tanda-tanda vital
6. Sistem
Cardiovaskuler

7. Sistem Respirasi

8. Sistem Gi Tract

9. Sistem Persarafan

10. Sistem
Muskuloskeletal

11. Sistem Genetalia