UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

Jl. Karimata no 49 Telp. (0331) 332240, Fax. (0331) 337957 Kotak Pos 104 Jember
68121
Website:http://www.unmuhjember.ac.id e-mail: Kantorpusat@unmuhjember.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

I. IDENTITAS UMUM KELUARGA

a. Identitas Kepala Keluarga :
Nama: Tn.D Pendidikan:SMP
Umur: 35 tahun Pekerjaan:Membuka bengkel
Agama:Islam Alamat:Garahan Pasar Alas
Suku:Madura Nomor Telp: 085853653024

b. Komposisi Keluarga :
No Nama L/P Umur Hub. Klg Pekerjaan Pendidikan
1. Tn.D L 35 Kepala Membuka Sekolah
tahun Keluarga bengkel Menengah
Pertama

2. Ny.F P 30 Istri Ibu rumah Sekolah

tahun tangga Menengah
Pertama

c. Genogram :

:Penderita Obesitas
Keterangan :
: Laki-Laki : Meninggal

: Perempuan : Serumah

d. Type Keluarga :
a) Jenis Type Keluarga : Type keluarga Dyadic nuclear
b) Masalah yang terjadi dengan type tersebut : Ny.F sulit untuk
hamil dikarenakan terlalu gendut .

e. Suku Bangsa :
 a) Asal suku bangsa : Suku madura , orang-orang madura banyak
yang mempercayai dukun dari pada tenaga medis.
b) Budaya yang berhubungan dengan kesehatan : Budaya atau mitos
orang madura yang masih dipercayai adalah memijatkan perut ke
dukun,karena mereka pikir dukun lebih mengerti bagaimana posisi perut
agar cepat hamil .
f. Agama dan keperacayaan yang mempengaruhi kesehatan : Keluarga Tn.D
mempunyai kepercayaan bahwa agama dapat memberikan efek kesehatan
untuk mental .
g. Status Sosial Ekonomi Keluarga :
a) Anggota keluarga yang mencari nafkah : Anggota keluarga yang
mencari nafkah hanya kepala keluarga yaitu Tn.D
b) Penghasilan : Kurang lebih 100.000-150.000 per/hari
c) Upaya lain : Beliau juga mempunyai kebun kopi dan lorkong
d) Harta benda yang dimiliki (perabot, transportasi,dll)
Beliau mempunyai mobil cary dan sepeda jupiter
e) Kebutuhan yang dikeluarkan tiap bulan : Kurang lebih 2 juta
perbulan untuk bahan yang dikonsumsi setiap hari,untuk perlengkapan
bengkel.
h. Aktivitas Rekreasi Keluarga :
Beliau dan keluarga jarang sekali rekreasi karena sibuk dengan pekerjaan.
II. RIWAYAT DAN TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA
a. Tahap perkembangan keluarga saat ini (ditentukan dengan anak tertua) :
Keluarga beliau belum dikaruniai anak
b. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi dan kendalanya :
Dulu sebelum menikah ia hanya mempunyai bengkel kecil-kecilan selang
beberapa tahun kemudian setelah menikah bengkelnya ramai sekali karena
sudah dikenal banyak orang . Dari hasil bengkel tersebut ia berhasil membeli
mobil cary dan sepeda jupiter . Tetapi sayangnya ia menikah sudah 10 tahun
tapi belum mempunyai keturunan .
c. Riwayat kesehatan keluarga inti :
a) Riwayat kesehatan keluarga saat ini :
Keluarga baik-baik saja tidak ada keluhan hanya saja Ny.F jarang sekali
menstruasi.
b) Riwayat penyakit keturunan :
Tidak ada
c) Riwayat kesehatan masing-masing anggota keluarga
Imunisasi Tindakan
Keadaan Masalah
No Nama Umur BB (BCG/Polio/DPT/ yang telah
Kesehatan Kesehatan
HB/Campak) dilakukan
1 Tn.D 35 65 Baik-baik Tidak pernah Tidak ada Tidak ada
tahun kg saja imunisasi
Siklus
2 Ny.F 30 80 Jarang Tidak pernah menstruasi Pijat perut
tahun kg sekali imunisasi tidak lancar ke dukun
menstruas
i

d) Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan :

Askes
d. Riwayat kesehatan keluarga sebelumnya :
Ny.F Sebelumnya menstruasinya lancar , tetapi 5 tahun belakangan ini
menstruasinya terganggu dan berat badannya semakin bertambah drastis .
III. PENKAJIAN LINGKUNGAN
a. Karakteristik Rumah
a) Luas Rumah: 6x7.5 meter persegi
b) Type Rumah: Minimalis 45
c) Kepemilikan : rumah sendiri warisan dari orang tua bapak dodik
d) Jumlah dan ratio kamar/ruangan : kamar ada 3 kamar,2 kamar
tidur dan 1 kamar mandi, ada ruangan tamu,ruangan keluarga dan ruangan
untuk makan .
e) Ventilasi/cendela: ada 4 jendela
f) Pemanfaatan ruangan: Baik
g) Septic tank: ada,letaknya dibelakang rumah yang berjarak < 10
meter
h) Sumber air minum: sumber air minum biasanya memasak
sendiri.
i) Kamar mandi/WC: ada 1 kamar mandi dan wc
j) Sampah : di buang setiap hari lalu dibakar .
k) Kebersihan lingkungan : Bersih sekali karena Ny.Fina rajin
membersihkan rumah dan sekitar rumah dan ia menanam bunga di depan
rumahnya
b. Karakteristik Tetangga dan Komunitas RW
a) Kebiasaan : Setiap hari minggu bapak-bapak melakukan gotong
royong yaitu membersihkan lingkungan . Untuk ibu-ibunya setiap amalam
jumat mengadakan muslimatan di langgar.
b) Aturan dan kesepakatan: Didesa tersebut setiap malam
diadagakan ronda . Aturan didesa tersebut apabila ada tamu yang
menginap wajib lapor kepada RT/RW setempat.
c) Budaya: Jika ada tetangga atau masyarakat setempat
meninggal,biasanya tetangga akan mengikuti pengajian selama 7 hari.
c. Mobilitas Geografis Keluarga : Keluarga tidak pernah berpindah-pindah
tempat , karena memang dari kecil bapak Dodik sudah tinggal di garahan .
Dan rumahnya adalah warisan dari orang tuanya .
d. Perkumpilan Keluarga dan Interaksi dengan Masyarakat :
 Perkumpulan dengan kelurga jarang sekali karna mungkin sama-sama sibuk
dengan pekerjaannya . Interaksi dengan masyarakat sangat baik , keluarga
tersebut dikenal sangat ramah .
IV. STRUKTUR KELUARGA
a. Pola/cara Komunikasi Keluarga: Tn.D dan Ny.F berkomunikasi dengan
baik sekali , biasanya jika ada masalah pada suami dan istri ini tidak segera
diselesaikan karena mengikuti ego masing-masing.
b. Struktur Kekuatan Keluarga : Tn.D bertanggung jawab dalam keluarganya
tetapi dalam mengambil sebuah keputusan Tn.D biasanya meminta pendapat
kepada Ny.F .
c. Struktur Peran(peran masing-masing anggota keluarga) : Tn.D sebagai
kepala keluarga yang mencari nafkah untuk memenuhi kebutuhan keluarganya
sedangkan Ny.F tidak bekerja dan hanya berdiam diri dan membersihkan
rumah .
d. Nilai dan Norma Keluarga : Keluarga Tn.D menerapkan aturan-aturan
sesuai dengan ajaran agama islam
V. FUNGSI KELUARGA
a. Fungsi afektif
Tn.D selalu memberi support kepada Ny.F untuk selalu semangat dan optimis
bisa mempunyai anak .
b. Fungsi sosialisasi
a) Kerukunan hidup dalam keluarga : Baik sekali
b) Interaksi dan hubungan dalam keluarga : Baik sekali
c) Anggota keluarga yang dominan dalam pengambilan keputusan :
Kepala keluarga/Tn.D
d) Kegiatan keluarga waktu senggang: Berkumpul bersama
menonton tv dan mengobrol bertukar fikiran.
e) Partisipasi dalam kegiatan sosial : Tn.D mengikuti pengkajian
rutin setiap hari kamis malam jumat di lingkungan tempat tinggalnya .
c. Fungsi keperawatan kesehatan
a) Pengetahuan dan presesi keluarga tentang penyakit/masalah
kesehatan keluarganya : Ny.F sudah mengetahui keluhan tentang nyeri
perut yang biasa dialaminya,tetapi Ny.F belum bisa mengatasi masalah
kesehatan tersebut .
b) Kemampuan keluarga mengambil keputusan tindakan kesehatan
yang tepat: Ny.F tidak mampu dalam mengambil keputusan terhadap
keluhan yang dialami karena Ny.F menganggap itu hal biasa .
c) Kemampuan keluarga merawat anggota keluarga yang sakit :
Keluarga Tn.D belum mampu mengenali keadaan dan kondisi yang
dialaminya,karena Ny.F menganggap keluhan itu hal yang biasa .
d) Kemampuan keluarga memelihara lingkungan rumah yang
sehat :
 Keluarga Tn.D sudah mampu menciptakan lingkungan rumah yang sehat
karena Ny.F bertanggung jawab dalam urusan rumahnya .
e) Kemampuan keluarga menggunakan fasilitas kesehatan di
masyarakat :
Keluarga Tn.D cukup baik dalam memanfaatkan fasilitas kesehatan di
masyarakat .
d. Fungsi reproduksi
a) Perencanaan jumlah anak: 2 anak
b) Akseptor: Belum, alasannya : karena belum mempunyai
keturunan
c) Keterangan lain : -
e. Fungsi ekonomi
a) Usaha pemenuhan sandang pangan: Usahanya membuka bengkel
sendiri dan beliau mempunyai kebun lorkong dan kopi
b) Pemanfaatan sumber dimasyarakat : Tidak ada
VI. STRES DAN KOPING KELUARGA
a. Stressor jangka pendek : Tn.D khawatir ketika istrinya hanya berdiam diri
dirumah dan tidak melakukan kegiatan apapun
b. Stressor jangka panjang: -
c. Respon keluarga terhadap stressor : Tn.D bila meninggalkan istrinya
menanggapinya dengan baik yaitu Tn.D meminta tolong adiknya untuk
menemani istrinya.
d. Strategi koping : Keluarga mengatasi masalah ini dengan cara
musyawarah bersama anggota keluarga lainnya .
e. Strategi adaptasi disfungsional : -
VII. KEADAAN GIZI KELUARGA
Pemenuhan gizi : Kurang baik karena setiap harinya mengkonsumsi makan dari
luar .
Upaya lain : -
PEMERIKSAAN FISIK
a. Identitas
Nama : Ny.F
Umur : 30 tahun
L/P :P
Pendidikan : Sekolah Menengah Pertama
Pekerjaan : Menjadi ibu rumah tangga
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
Klien mengatakan terganggunya siklus menstruasi tiap bulannya. Sering nyeri
pada perut bagian bawah dan pinggang.
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Klien mengatakan pernah mengalami sakit lambung.
 d. Tanda-tanda vital : TD : 120/80 mmHg T : 36.7 N: 80x/menit RR: 18x/
menit TB : 155 BB : 80 kg
e. System Cardio Vascular : -
f. System Respirasi : Wheezing
g. System Gastrointestinal (Gl Tract) : -
h. System Persyarafan : -
i. System Muskoloskeletal : -
j. System Genitalia : -
VIII. HARAPAN KELUARGA
a. Terhadap masalah kesehatannya : Keluarga berharap Berat Badannya
cepat menurun,Menstruasinya lancar dan bisa hamil .
b. Terhadap petugas kesehatan yang ada : Keluarga berharap petugas
kesehatan bisa membantu klien menurunkan berat badan dan mengarahkan
klien mengikuti program hamil.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

CONTOH :
No. Pemeriksaan Tn.D Ny.F
Rambut bersih Rambut bersih
Kepala dan berwarna dan berwarna
hitam hitam
TD :130/80 TD : 120/80
mmHg mmHg
RR:19x/menit RR:18x/Menit
TTV
T : 37,2 T :36.7
N : 82x/menit N : 80x/menit

BB : 65 kg BB : 80 kg
BB,TB,PB TB : 175 cm TB : 155 cm
PB : PB :
Konjungtiva Konjungtiva
tidak tidak
Mata
anemi ,sklera anemi ,sklera
tidak ikterik. tidak ikterik.
Hidung bersih Hidung bersih
Hidung tidak secret , tidak secret ,
simetris . simetris .
Mukosa bibir Mukosa bibir
Mulut lembab, tidak ada lembab , tidak
sariawan ada sariawan
Leher Tidak ada Tidak ada
 benjolan dan benjolan dan
tidak nyeri tidak nyeri .
Simetris Membusung
pengembangan dengan payudara
dada kanan dan membesar
Dada
kiri , tidak ada
suara nafas
tambahan
Tidak ada nyeri Tidak ada nyeri
tekan,pembesaran tekan,pembesaran
Perut
organ,bising usus organ,bising usus
: 11x/menit. : 12x/menit.
Kekuatan otot Kekuatan otot
Tangan
tangan adalah 5 tangan adalah 5
Tidak ada Tidak ada
Kaki gangguan gangguan
persendian persendian

FORMAT ANALISA DATA

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : Nabila Rani Anggraini

Tanggal Analisa : 22 Juni 2021
No. Tanggal Data Diagnosa Keperawatan
22-Juni- DS : Klien mengatakan Gangguan rasa nyaman
1. 2021 terkadang merasa kurang berhubungan dengan berat
nyaman dengan berat badan badan yang ditandai dengan
yang dimilikinya kesusahan dalam beraktifitas.
DO : Klien tampak
kesusahan dalam
beraktifitas karena berat
badannya membuatnya
terganggu .
- Klien tampak ingin
putus asa melihat
badannya yang
semakin gendut.

2. 22-Juni- DS : Klien mengatakan Resiko terhadap kerusakan

2021 kurang percaya diri jika interaksi sosial yang
berinteraksi/bersosialisasi berhubungan dengan
 dengan orang lain. ketidakmampuan untuk
DO : Klien kelihatan minder mempertahankan hubungan
saat berkomunikasi dan akibat perasaan malu dan
bergaul dengan temannya . respon negatif dari orang
lain.

SCORING/PRIORITAS
DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman
No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran
1. Sifat Masalah : 3 3/3x3=3 Masalah sudah terjadi
- Wellnes 3
- Aktual 3
- Resiko 2
- Potensial 1

2. Kemungkinan masalah 2 2/2x2=2 Masalah dapat diubah

dapat dicegah : dengan mudah apabila
- Mudah 2 klien bisa menjaga pola
- Sebagian 1 makan dan berolahraga
- Tidak dapat 0

3. Potensial untuk dicegah : 2 2/3x2=1, Masalah dapat dicegah

- Tinggi 3 3 apabila klien bisa hidup
- Sedang 2 sehat .
- Rendah 1

4. Menonjolnya masalah : 2 2/2x2=2 Masalah harus segera

- Masalah harus 2 diatasi karena menjaga
segera ditangani kesehatan klien .
- Masalah 1
dirasakan tapi
tidak perlu
 ditindak lanjuti
dengan segera
- Masalah 0
dirasakan tidak
ada
JUMLAH 8,3

Diagnosa Keperawatan :
Resiko terhadap kerusakan interaksi sosial

No Kriteria Nilai Bobot Scoring Pembenaran

1. Sifat Masalah : 3 3/3x3=3 Masalah sudah terjadi
- Wellnes 3
- Aktual 3
- Resiko 2
- Potensial 1

2. Kemungkinan masalah 2 1/2x2=1 Masalah dapat diubah

dapat dicegah : sebgian apabila klien
- Mudah 2 bisa lebih percaya diri
- Sebagian 1
- Tidak dapat 0

3. Potensial untuk dicegah : 2 2/3x2=1, Masalah dapat dicegah

- Tinggi 3 3 dengan cukup apabila
- Sedang 2 klien bisa percaya diri
- Rendah 1 dan mampu
berinteraksi dengan
baik
4. Menonjolnya masalah : 2 2/2x2=2 Masalah harus segera
- Masalah harus 2 diatasi karena menjaga
segera ditangani kesehatan klien .
- Masalah 1
dirasakan tapi
tidak perlu
ditindak lanjuti
dengan segera
- Masalah 0
dirasakan tidak
ada
 JUMLAH 7,3

Diagnosa Kepeawatan Sesuai Prioritas :

NO Diagnosa Keperawatan SKOR
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan berat badan yang ditandai 8,3
dengan kesusahan dalam beraktifitas. DS : Klien mengatakan terkadang
merasa kurang nyaman dengan berat badan yang dimilikinya
DO : Klien tampak kesusahan dalam beraktifitas karena berat badannya
membuatnya terganggu .
Klien tampak ingin putus asa melihat badannya yang semakin gendut

2. Resiko terhadap kerusakan interaksi sosial yang berhubungan dengan 7,3

ketidakmampuan untuk mempertahankan hubungan akibat perasaan malu
dan respon negatif dari orang lain.
DS : Klien mengatakan kurang percaya diri jika berinteraksi/bersosialisasi
dengan orang lain.
DO : Klien kelihatan minder saat berkomunikasi dan bergaul dengan
temannya .

INTERVENSI ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : NABILA RANI ANGGRAINI

Tanggal : 22-Juni-2021
Diagnosa Tujuan Evaluasi Intevensi
Keperawatan TUM TUK Kriteria Standar
Gangguan Keluarga Setelah dilakukan Keluarga Keluarga dapat - Diskusikan
rasa nyaman dapat perawatan dan sudah dapat memahami emosi/kejadia
memahami penyuluhan 1x24 jam memahami tentang n sehubungan
tentang pasien diharapkan dampak dari pentingnya dengan makan
perlunya mampu melaksanakan kelebihan menjaga pola dan buat
menjaga diet dengan : berat badan . makan yang rencana
pola makan - Menunjukan baik makan dengan
yang baik perubahan pola Membina rasa pasien
makan dan percaya diri - Tekankan
keterlibatan pentingnya
individu dalam menghindari
 program latihan diet berlemak
- Menunjukan dan diskusikan
penurunan BB tambahan
dengan tujuan nyata
pemeliharahaan untuk
kesehatan penurunan BB
optimal
Resiko Keluarga Setelah dilakukan Keluarga Keluarga dapat Diskusikan dengan
terhadap dapat penyuluhan1x24 jam dapat mengidentifikasi pasien pandangan
kerusakan memahami pasien diharapkan memahami tanggung jawab menjadi gemuk dan
interaksi tentang mampu bersosialisasi betapa sendiri dan apa artinya bagi
sosial pentingnya dengan baik dengan : pentingnya control pada individu .
berinteraksi - Menyatakan percaya diri situasi Mengidentifikasi
sosial di gambaran diri dalam masalah khusus dan
masyarakat lebih nyata bermasyarakat menganjurkan
- Mengakui diri tindakan yang dapat
sebagai diambil untuk
individu yang mempengaruhi
mempunyai perubahan
tanggung jawab

CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

ASUHAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Mahasiswa : NABILA RANI ANGGRAINI

Tanggal : 22-JUNI-2021
NO Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
1. Gangguan Rasa Nyaman a. Memberikan S : Setelah dilakukan 1x24
penyuluhan dan jam kunjungan
nasehat kepada rumah,keluarga mengatakan
pasien agar sudah mengerti cara
melaksanakan diet melaksanakan diet teratur
teratur dan optimal . dan optimal .
b. Menganjurkan O : Keluarga sudah
kepada pasien untuk mengetahui menjaga pola
berkonsultasi makan sehari-hari.
kepada ahli diet . A : Tujuan tercapai
P : Intervensi dihentikan
2. Resiko terhadap kerusakan interaksi a. Memberi semangat S : Setelah dilakukan 1x24
sosial bahwa berat badan jam kunjungan
pasien masih bisa rumah,keluarga mengatakan
diturunkan sudah Rasa percaya dirinya
b. Memberi dukungan sudah mulai meningkat dan
bahwa itu adalah semangat untuk diet .
anugerah dari Allah O : Keluarga sudah bisa
c. Memberikan menyajikan makanan yang
pengertian kalau sehat untuk diet
hanya diri kitalah A : Tujuan Tercapai
yang mampu P : Intervensi dihentikan
merubah keadaan
yang ada pada diri
kita sendiri.