LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN : NYERI

1. Konsep Kebutuhan
A. Pengertian
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang samgat subyektif dan hanya
orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi
perasaan tersebut. (Long. 1996). Secara umum, nyeri dapat didefinisikan
sebagai perasaan tidak nyaman, baik ringan mau pun berat (Pilharjo.
1992).
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada
persepsinya. Walau pun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi
nyeri. Secara sederhana nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang
tidak menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang
berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau factor lain, sehingga
individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu
aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain. (Asmadi.2008)
B. Fisiologi Nyeri
Munculnya nyeri berkaitan erat dengean reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri yang di maksud adalah niciceptor, merupakan
ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit atau bahkan tidak
memiliki myelin yang tersebar pada kulit dan mukosa, khususnya pada
visera, persendian, dinding arteri, hati, dan kandung empedu.
Reseptor nyeri dapat memberikan respon akibat adanya stimulasi atau
rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berubah zat kimiawi seperti 
histamine, bradikinin, prostaglandin, dan macam-macam asam yang di
lepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan
oksigenasi. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik atau mekanis.
C. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam dua golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan psikis.
1. Secara Fisik
 a. Trauma
1) Trauma mekanik
Menimbulkan nyeri karena ujung saraf-saraf bebas
mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, atau pun
luka.
2) Trauma termis
Menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor mendapat
rangsangan akibatpanas dingin.
3) Trauma kimiawi
Terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat.
4) Trauma elektrik
Dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang
kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma
Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan
atau kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga
karena tarikan, jepitan, atau metastasa.
c. Peradangan
Nyeri pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-
ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan atau terjepit oleh
pembengkakan.
2. Secara Psikis
Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma
psikologis. Nyeri yang disebabkan factor psikologis merupakan
nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organic melainkan
akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik. Ini dapt
dijumpai pada kasus yang termasuk kategori psikomatik. Nyeri
karena factor ini disebut pula psychogenic pain.
D. Manifestasi Klinis
Tanda dan gejala dari nyeri :
1. Gangguam tidur
2. Posisi menghindari nyeri
 3. Gerakan menghindari nyeri
4. Raut wajah kesakitan (menangis,merintih)
5. Perubahan nafsu makan
6. Tekanan darah meningkat
7. Nadi meningkat
8. Pernafasan meningkat
9. Depresi
E. Faktor-faktor yang Mempengaruhi Respons Nyeri
1. Usia 
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan
fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena
mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani
dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika
nyeri diperiksakan.
2. Jenis kelamin
Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor
budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh
mengeluh nyeri).
3. Kultur
Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka
berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena
mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada
nyeri.
4. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
5. Pengalaman masa lalu
 Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan
saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi
nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung
pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri.
6. Makna nyeri
Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan dan bagaimana mengatasinya.
7. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan
upaya distraksi dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun.
Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi
nyeri.
8. Pola koping
Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri
dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan
seseorang mengatasi nyeri.
9. Support keluarga dan social
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan
perlindungan
F. Patofisiologi
Pada saat sel saraf rusak akibat trauma jaringan, maka terbentuklah
zat-zat kimia seperti Bradikinin, serotonin dan enzim proteotik. Kemudian
zat-zat tersebut merangsang dan merusak ujung saraf reseptor nyeri dan
rangsangan tersebut akan dihantarkan ke hypothalamus melalui saraf
asenden. Sedangkan di korteks nyeri akan dipersiapkan sehingga individu
mengalami nyeri. Selain dihantarkan ke hypothalamus nyeri dapat
menurunkan stimulasi terhadap reseptor mekanin sensitif pada
termosensitif sehingga dapat juga menyebabkan atau mengalami nyeri
(Wahit Chayatin, N.Mubarak, 2007).
 G. Pathway

Tumor/neoplasma Pembesaran pada

Infeksi pada disekitar ureter/ uterus pada saat
uretra uretra kehamilan

peradangan Kompresi pada

Kompresi pada
ureter/uretra
saluran kemih
Terbentuknya
jaringan parut Obstruksi Urine yang keluar
sebagian atau sedikit karena ada GANGGUAN POLA
total aliran penyempitan ELIMINASI URINE
uretra/ureter
Obstruksi akut
Urine mengalir
balik Kegagalan ginjal
Kolik untuk membuah Lambung
renalis/nyeri limbah metabolik
Hidrouter
peut dan
pinggang Ureum
Urine reflak Peningkatan
bertemu
kee pelvis ureum dalam
dengan HCL
ginjal darah
Nyeri
Akut/Nyeri
Kronis Penekanan pada Mual
medulla ginjal/sel Bersifat racun Muntah
sel ginjal daalam tubuh

GANGGUAN
Gangguan Sistem NUTRISI KURANG
fungsi ginjal Pencernaan DARI KEBUTUHAN
TUBUH
Kerusakan sel-
sel ginjal

Gagal Ginjal
H. Klasifikasi
1. Nyeri berdasarkan tempatnya :
a. Pheriperal pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh.
Missal : mukosa
b. Deep pain yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang dalam
atau pada organ-organ tubuh visceral.
c. Refered pain yaitu nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit
organ atau struktur dalam tubuh yang ditransmisikan ke bagian tubuh
di daerah yang berbeda, bukan daerah asal nyeri.
d. Central pain yaitu nyeri yang terjadi karena perangsanagn pada
system saraf pusat, spinal cord batang otak, thalamus, dan lain-lain.
2. Nyeri berdasarkan sifatnya :
a. Incidental pain yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu
menghilang.
b. Steady pain yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan
dalam waktu yang lama.
c. Paroxymal pain yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan
kuat sekali. Nyeri tersebut menetap ± 10-15 menit, lalu menghilang,
kemudian timbul lagi.
3. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan :
a. Nyeri akut
b. Nyeri kronis
Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis
Nyeri Akut Nyeri Kronis
·   Waktu kurang dari enam bulan ·   Waktu lebih dari enam bulan
·   Daerah nyeri terlokalisasi ·   Daerah nyeri menyebar
·   Nyeri terasa tajam seperti ditusuk, ·   Nyeri terasa tumpul, seperti linu,
disayat, dicubit, dan lain-lain ngilu, dan lain-lain
·   Reseptor saraf simpatis : takikardia, ·   Reseptor saraf parasimpatis,
peningkatan respirasi, peningkatan penurunan tekanan darah,
tekanan darah, pucat, lembab, brakikardia, kulit kering, panas dan
berkeringat dan dilatasi pupil pupil konstriksi
 ·   Penampilan klien tampakj cemas, ·   Penampilan klien tampak depresi
gelisah, dan terjadi ketegangan otot dan menarik diri

4. Nyeri berdasarkan berat ringannya :

a. Nyeri Ringan : nyeri dengan intensitas rendah. Pada nyeri ini,
seseorang bias menjalankan aktivitasnya seperti biasa. (tidak
mengganggu aktivitas).
b. Nyeri Sedang : nyeri  dengan intensitas sedang \ menimbulkan
reaksi (fisiologis maupun psikologis)
c. Nyeri Berat : nyeri dengan inyensitas yang tinggi. Pada nyeri ini,
seseorang sudah dapatmelakukan aktivitas karena nyeri tersebut
sudah tidak dapat dikendalikan oleh orang yang mengalaminya.
Penggunaan obat analgesic dapat membantu pada nyeri ini.
I. Komplikasi
1. Edema Pulmonal                                  
2. Kejang                                                 
3. Masalah Mobilisasi                              
4. Hipertensi
5. Hipovolemik
6. Hipertermi
J. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di
abdomen
2. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ  dalam yang abnormal
3. Pemeriksaan LAB sebagai data penunjang pemefriksaan lainnya
4. Ct Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pembuluh darah
yang pecah di otak
K. Penatalaksanaan
Metode dan teknik yang dapat dilakukan dalam upaya untuk
mengatasi nyeri dibedakan menjadi terapi farmakologi dan terapi nyeri
non farmakologi.
1. Terapi Farmakologi
 Analgesik merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi
nyeri.
Ada 3 jenis analgetik, yakni :
1) Non Narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID)
2) Analgesik narkotik atau opiate
3) Obat tambahan (adjuvant) atau koanalgesik
Analgesik dan indikasi terapi
Kategori Obat Indikasi
·   Analgesik non narkotik ·   Waktu lebih dari enam bulan
·   Asetamifolen (Tylenol) ·   Daerah nyeri menyebar
·   Asam Asetilsalisilat (aspirin) ·   Nyeri terasa tumpul, seperti linu,
NSAID ngilu, dan lain-lain
·   Reseptor saraf simpatis : takikardia, ·   Reseptor saraf parasimpatis,
peningkatan respirasi, peningkatan penurunan tekanan darah, brakikardia,
tekanan darah, pucat, lembab, kulit kering, panas dan pupil
berkeringat dan dilatasi pupil konstriksi
·

2. Terapi  Non Farmakologi
1) Teknik Distraksi adalah mengalihkan perhatian klien dari nyeri.
Teknik distrasi yang dapat dilakukan diantaranya adalah :
- Mendengarkan musik
- Mendorong untuk berkhayal (guided imagery) dan massage
(pijatan)
2) Teknik Relaksasi
3) Imajinasi Terbimbing
4) Kompres Dingin
L. Diagnosa Keperawatan Yang Sering Muncul
1. Nyeri akut b.d agen cidera biologis
2. Gangguan  eliminasi urine b.d Obstruksi anatomik
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake kurang
M.Perencanaan
1. Nyeri Akut b.d agen cidera biologus
a. Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
- Pain Level,
- Pain contro
- Comfort level
Kriteria Hasil :
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu
menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan
manajemen nyeri
- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
b. Intervensi Keperawatan :
NIC :
Pain Management
- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
-  Observasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa Iampau
- Bantu pasierl dan keluarga untuk mencari dan menemukan
dukunganKontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
- Kurangi faktor presipitasi nyeri
 - Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
farmakologi dan inter personal)
-  Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
- Berikan anaIgetik untuk mengurangi nyeri
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat
- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan
nyeri tidak berhasil
- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri
Analgesic Administration
- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
sebelum pemberian obat
- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
- Cek riwayat alergi
- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik
ketika pemberian lebih dari satu
- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri
- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal
- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri
secara teratur
- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat
- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala
2. Gangguan  eliminasi urine b.d Obstruksi anatomik
a. Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
-  Urinary elimination
- Urinary Contiunence
Kriteria Hasil :
- Kandung kemih kosong secara penuh
 - Tidak ada residu urine > 100-200 cc
- Intake cairan dalam rentang normal
- Bebas dari ISK
- Tidak ada spasme bladder
- Balance cairan seimbang
b. Intervensi keperawatan :
NIC
Urinary Retention Care
- Lakukan penilaian kemih yang komprehensif berfokus pada
inkontinensia (misalnya, output urin, pola berkemih kemih,
fungsi kognitif, dan masalah kencing praeksisten)
- Memantau penggunaan obat dengan sifat antikolinergik atau
properti alpha agonis
- Memonitor efek dari obat-obatan yang diresepkan, seperti
calcium channel blockers dan antikolinergik
- Menyediakan penghapusan privasi
-  Gunakan kekuatan sugesti dengan menjalankan air atau disiram
toilet
- Merangsang refleks kandung kemih dengan menerapkan dingin
untuk perut, membelai tinggi batin, atau air
- Sediakan waktu yang cukup untuk pengosongan kandung kemih
(10 menit)
- Gunakan spirit wintergreen di pispot atau urin
- Menyediakan manuver Crede, yang diperlukan
- Masukkan kateter kemih, sesuai
- Anjurkan pasien / keluarga untuk merekam output urin, sesuai
- Memantau asupan dan keluaran
- Membantu dengan toilet secara berkala
- Memasukkan pipa ke dalam lubang tubuh untuk sisa
- Menerapkan kateterisasi intermiten
- Merujuk ke spesialis kontinensia kemih
3. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake kurang
a. Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
- Nutritional Status :
- Nutritional Status : food and Fluid Intake
- Nutritional Status: nutrient Intake
- Weight control
Kriteria Hasil :
-  Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
-  Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
- Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

b. Intervensi Keperawatan :
NIC
Nutrition Management
- Kaji adanya alergi makanan
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori
dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
- Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
- Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan
ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan
-  Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
- Monitor turgor kulit
- Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
- Monitor mual dan muntah
- Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
- Monitor pertumbuhan dan perkembangan
- Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
- Monitor kalori dan intake nutrisi
- Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan
cavitas oral.
- Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet