No.

SDKI SLKI

1. D.0143 Risiko Jatuh L.14138-Tingkat Jatuh

Definisi : Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Berisiko mengalami kerusakan fisik dan 1x 24 resiko jatuh diharapkan menurun
gangguan kesehatan akibat terjatuh. Ekspektasi : Menurun.

Faktor Risiko Kriteria Hasil :

● Usia >65 tahun (pada dewasa) ● Jatuh dari tempat tidur (5)
atau <2 tahun (pada anak). ● Jatuh saat berdiri (5)
● Riwayat jatuh. ● Jatuh saat duduk (5)
● Anggota gerak bawah prostesis ● Jatuh saat berjalan (5)
(buatan). ● Jatuh saat dipindahkan (5)
● Penggunaan alat bantu berjalan. ● Jatuh saat naik tangga (5)
● Penurunan tingkat kesadaran. ● Jatuh saat di kamar mandi (5)
● Perubahan fungsi kognitif. ● jatuh saat membungkuk (5)
● Lingkungan tidak aman (mis.
licin, gelap, lingkungan asing).
● Kondisi pasca operasi.
● Hipotensi ortostatik.
● Perubahan kadar glukosa darah.
● Anemia.
● Kekuatan otot menurun.
● Gangguan pendengaran.
● Gangguan keseimbangan.
● Gangguan penglihatan (mis.
glaukoma, katarak, ablasio,
retina, neuritis optikus).
● Neuropati.
● Efek agen farmakologis (mis.
sedasi, alkohol, anastesi umum).

Kondisi Klinis Terkait

● Osteoporosis.
● Kejang.
● Penyakit sebrovaskuler.
● Katarak.
● Glaukoma.
● Demensia.
● Hipotensi.
● Amputasi.
● Intoksikasi.
● Preeklampsi.

2. D.0056 Intoleransi Aktivitas L.05047-Toleransi Aktivitas

Penyebab
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
● Ketidakseimbangan antara 2x24 diharapkan Respon fisiologis
suplai dan kebutuhan oksigen terhadap aktivitas yang membutuhkan
● Tirah baring tenaga meningkat. Denga kriteria hasil
● Kelemahan sebagai berikut:
● Imobilitas
 ● Gaya hidup monoton

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
● Mengeluh lelah
Objektif
● Frekuensi jantung meningkat >
20% dari kondisi istirahat.

Gejala dan Tanda Minor Subjektif

Subjektif
● Dispnea saat/setelah aktivitas
● Merasa tidak nyaman setelah
● beraktivitas
● Merasa lemah

Objektif

● Tekanan darah berubah>20%

dari kondisi istirahat.
● Gambaran EKG menunjukkan
aritmia saat/setelah aktivitas
● Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
● Sianosis

Kondisi Terkait
Anemia
● Gagal jantung kongestif
● Penyakit jantung koroner
● Penyakit katup jantung
● Aritmia
● Penyakit obstruksi kronik (PPOk)
● Gangguan metabolik
● Gangguan muskuloskeletal

3. D.0022 Hipervolemia L.03028-Status Cairan

Definisi : Peningkatan volume cairan Setelah dilakukan intervensi

intravaskular, interstisial, dan / atau keperawatan selama 1x2 jam masalah
intraselular. keperawatan hipervolemia dapat
membaik dengan kriteria hasil sebagai
Penyebab berikut:
● Gangguan mekanisme regulasi
● Kelebihan asupan cairan ● Kekuatan nadi
● Kelebihan asupan natrium ● Turgor kulit
● gangguan aliran balik vena ● Output urine
● Efek agen farmakologis (mis. ● Pengisi vena
kartikosteroid, chlorpropamide, ● Ortopnea
tolbutamide, vincristine, ● Dispnea
tryptilinescarbamazepine). ● Paroxysmal nocturnal dyspnea
 (PND)
Gejala dan Tanda Mayor ● Ederna anarsarka
Subjektif ● Edema perifer
● Ortopnea ● Berat badan
● Dispenea ● Distensi vena jugularis
● Paroxysmal nocturnal dyspnea ● Suara napas tambahan
(PND). ● Kongesti paru
● Perasaan lemah
Objektif ● Keluhan haus
● Konsentrasi urine
● Ederma anasarka dan/atau ● Frekuensi nadi
ederma perifer ● Tekanan darah
● Berat badan meningkat dalam ● Tekanan nadi
waktu singkat ● Membran mukosa
● Jugular Venous Pressure (JVP) ● Jugular Venous Pressure (JVP)
dan/atau Cental Venous Pressure ● Kadar Hb
(CVP) meningkat ● Kadar Ht
● Refleks hepatojugular positif ● Cenral Venous Pressure
● Refluks hepatojugular
Gejala dan Tanda Minor ● Berat badan
Subjektif ● Hepatomegall
(tidak tersedia) ● Oligura
● Intake cairan
Objektif ● Status mental
● Ditensi vena jugularis ● Suhu tubuh
● Terdengar suara nafas tembahan
● Hepatomegali
● Kadar Hb/Ht turun
● Oliguria
● Intake lebih banyak dari output
(balans cairan positif)
● Kongesti paru

Kondisi Klinis Terkait

● Penyakit ginjal : gagal ginjal
akut/kronis, sindrome nefrotik
● Hipoalbuminemia
● Gagal jantung kongestif
● Kelainan hormon
● Penyakit hati (mis. sirosis, asites,
kanker hati)
● Penyakit vena perifer (mis.
varises vena, trombus vena,
plebtis)
● imobilitas

4. D.0142 Risiko Infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan

Definisi : selama 3 x 2 jam diharapkan resiko
Berisiko mengalami peningkatan infeksi dapat berkurang.
terserang organisme patogenik. Dengan kriteria hasil
sebagai berikut :
Faktor Risiko ● Mengenali tanda dan gejala yang
● Penyakit kronis (mis. diabetes. mengindikasikan risiko dalam
melitus). penyebaran infeksi
 ● Efek prosedur invasi. ● Mengetahui cara mengurangi
● Malnutrisi. penularan infeksi
● Peningkatan paparan organisme ● Mengetahui aktivitas yang dapat
patogen lingkungan. meningkatkan infeksi
● Ketidakadekuatan pertahanan
tubuh
primer :
● Gangguan peristaltik,
● Kerusakan integritas kulit,
● Perubahan sekresi pH,
● Penurunan kerja siliaris,
● Ketuban pecah lama,
● Ketuban pecah sebelum
waktunya,
● Merokok,
● statis cairan tubuh.
● Ketidak dekuatan pertahanan
tubuh

sekunder :
● Penurunan homolobin,
● Imununosupresi,
● Leukopenia,
● Supresi respon inflamasi,
● Vaksinasi tidak adekuat.

Kondisi Klinis Terkait

● AIDS.
● Luka bakar.
● Penyakit paru obstruktif.
● Diabetes melitus.
● Tindakan invasi.
● Kondisi penggunaan terapi
steroid.
● Penyalahgunaan obat.
● Ketuban Pecah Sebelum
Waktunya (KPSW).
● Kanker.
● Gagal ginjal.
● Imunosupresi.
● Lymphedema.
● Leukositopedia.
● Gangguan fungsi hati.

5. D.0083 Gangguan Citra Tubuh Setelah dlakukan asuhan keperawatan

2x24 jam gangguan citra tubuh
Definisi : meningkat dengan kriteria hasil sebagai
Perubahan presepsi tentang berikut:
penampilan, struktur dan fungsi fisik ● Melihat bagian tubuh
individu ● Menyentuh bagian tubuh
● Verbalisasi kecacatan bagian
tubuh
● Verbalisasi kehilangan bagian
Penyebab tubuh

● Perubahan struktur/bentuk tubuh
(mis. amputasi, trauma, luka
bakar, obesitas, jerawat)
● Perubahan fungsi tubuh (mis.
proses penyaakit, kehamilan,
kelumpuhan)
● Perubahan fungsi kognitif
● Ketidaksesuain budaya,
keyakinan atau sistem nilai
● Transisi perkembangan
● Gangguan psikososial
● Efek tindakan/pengobatan (mis.
pembedahan, kemoterapi, terapi
radiasi)
● Verbalisasi perasaan negatif
tentang perubahan tubuh
● Verbalisasi kekhawatiran pada
penolakan/reaksi orang lain
● Verbalisasi perubahan gaya hidup
● Menyembunyikan bagian tubuh
berlebih
● Fokus pada bagian tubuh
● Fokus pada penampilan masa
lalu
● Fokus pada kekuatan masa lalu
● Respon nonverbal pada
perubahan tubuh
● Hubungan sosial

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif

● Mengungkapkan
kekacauan/kehilangan bagian
tubuh

Objektif

● Kehilangan bagian tubuh

● Fungsi/struktur tubuh
berubah/hilang

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
● Tidak mau mengungkapkan
kecacatan/kehilangan bagian
tubuh
● Mengungkapkan perasaan
negatif tentang perubahan tubuh
● Mengungkapkan kekhawatiran
pada penolakan/reaksi orang lain
● Mengungkapkan perubahan gaya
hidup.

Objektif
● Menyembunyikan/menunjukan
bagian tubuh secara berlebihan
● Menghindari melihat dan/atau
menyentuh bagian tubuh
● Fokus berlebihan perubahan
tubuh
● Respon nonverbal pada
perubahan dan presepsi tubuh
● Fokus pada penampilan dan
 kekuatan masa lalu
● Hubungan sosial berubah

Kondisi Klinis Terkait

● Mastektomi
● Amputasi
● Jerawat
● Parut atau luka bakar yang
terlihat
● Obesitas
● Hiperpigmentasi pada kehamilan
● Gangguan psikiatrik
● Program terapi neoplasma
● Alopecia chemically induced

2.
Kriteria Hasil :
● Frekuensi nadi 5
● Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari 5
● Kecepatan berjalan 5
● Jarak berjalan 5
● Kekuatan tubuh bagian atas 5
● Kekkuatan tubuh bagian bwah 5
● Toleransi dalam menaiki tangga 5
● Keluhan lelah 5
● Dispnea saat aktivitas 5
● Dispnea setelah aktifitas 5
● Perasaan lemah 5
● Aritmia saat aktivitas 5
● Aritmia setelah aktivitas 5
● Sianosis 5
● Warna kulit 5
● Tekanan darah 5
● Frekuensi napas 5
● EKG lskemia 5