ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.

H USIA 4 BULAN

DI KECAMATAN CUGENANG CIANJUR

TANGGAL 13 DESEMBER 2022

Diajukan untuk memenuhi tugas pada Mata Kuliah Praktik Klinik Keperawatan Holistik

Dosen pengampu: Bu Dewi Marfuah dan Bu Dian Anggraeni

Disusun Oleh Kelompok 1:

Bunga Meira Mawarni

Elsa Nopiyanti Putri

Rita Wulan Syahputri

Sania Rizky Syamsudin

Wanda Fatmatul Hikmah

PROGRAM STUDI D-III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN PPNI JABAR
BANDUNG
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN AN.H USIA 4 BULAN

DI KECAMATAN CUGENANG CIANJUR

TANGGAL 13 DESEMBER 2022

A. PENGKAJIAN
- Tanggal pengkajian : 13/12/2022, pukul 14.00 WIB
- No register : xxxxxx
1. Identitas Klien
Nama : BY NY .I
Umur : 4 bulan
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status : Belum Menikah
Pendidikan Terakhir : Belum Sekolah
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Cijendil,cugenang cianjur
Identitas penanggung jawab
Nama : Ny.K
Umur : 34 tahun
Agama : Islam
Jenis kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat : Cijendil, cugenang cianjur.

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Tidur tidak nyenyak
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 13 desember 2022, ibu klien men
gatakan anak nya selalu terbangun di malam hari. bangun tidur dirasakan secar
 a tiba-tiba akibat keadaan suhu posko yang panas dan banyak serangga. Ibu kli
en mengeluhkan anaknya menjadi cengeng dan terdapat bintik kemerahan dise
rtai bentol-bentol di wajah, tidak menyebar ke area lainnya. Ibu klien mengata
kan anaknya dapat tidur dengan nyenyak ketika dipangku oleh ibu atau ayahny
a Klien tampak menangis. Tidak terdapat riwayat demam selama  2 minggu t
erakhir. Tidak ada penurunan nafsu makan dan berat badan selama  2 minggu
terakhir. Ibu klien mengatakan sudah imunisasi sebanyak 3 kali.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
1) Penyakit yang pernah dialami
Ibu klien mengatakan tidak punya riwayat penyakit
2) Pernah dirawat
Ibu klien mengatakan tidak pernah dirawat
3) Alergi
Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat alergi
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Ibu Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit keturunan da
ri keluarga sebelumnya. Dan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riw
ayat penyakit seperti diabetes melitus, asma, atau penyakit menular lainnya

3. Lingkungan
1. Rumah
✔ Kebersihan : Sebelum terjadi gempa ibu pasien mengatakan kondisi rumah
nya bersih, setelah terjadi gempa keadaan rumahnya berantakan karena run
tuh tidak ada yang tersisa dan sudah tidak dapat untuk ditinggali.
✔ Polusi : Ibu pasien mengatakan bahwa polusi dirumah nya baik, tetapi untu
k sekarang dikarenakan gempa yang terjadi lingkungan sedikit gersang dan
karena tidur di tenda anaknya terganggu oleh nyamuk nyamuk saat malam
hari
✔ Bahaya : Ibu pasien mengatakan bahwa kondisi dirumahnya tidak berbaha
ya, baik-baik saja, tetapi dikarenakan gempa jadi sering berwaspada denga
n adanya gempa susulan
 4. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum dan setelah gempa

Kebiasaan/aktivitas Sebelum Gempa Setelah Gempa ket

1. Pola nutrisi

a. Asupan Ibu pasien meng Ibu pasien meng Tidak ada masalah p
atakan pada saat atakan pada saat ada asupan makan
sebelum gempa a setelah gempa as
supan makan pas upan makan pasi
ien melalui oral en melalui oral

b. Frekuensi makan Ibu pasien meng Ibu pasien meng Frekuensi minum asi
atakan frekuensi atakan klien tidak menentu
minum asi tidak frekuensi
ada gangguan minum asi tidak
ada gangguan

c. Nafsu makan Ibu pasien meng Ibu pasien meng Tidak ada masalah d
atakan pada saat atakan pada saat alam nafsu makan pa
sebelum gempa n setelah gempa n sien
afsu makan baik afsu makan baik

d. Diet Tidak Tidak Pasien tidak diet

e. Makanan tambahan Tidak ada Tidak ada Tidak ada makanan t

ambahan pada pasie
n.

f. Makanan alergi/tidak boleh Tidak ada Tidak ada Pasien tidak ada aler
gi terhadap makanan

g. Perubahan BB dalam 3 bulan terakhir Tidak ada penuru Tidak ada penur Tidak ada masalah d
nan BB unan BB alam berat badan pas
ien

2. Pola cairan

a. Asupan cairan Pasien minum m Pasien minum m Asupan cairan pasie

elalui oral
 elalui oral n oral

b. Jenis Air susu ibu Air susu ibu Tidak ada masalah

c. Frekuensi Tidak menentu Tidak menentu Tidak ada masalah

3. Pola Eliminasi

BAK

a. Frekuensi Sebelum gempa Setelah gempa Tidak ada masalah

5x/hari 5x/hari

b. Warna Kuning Kuning Tidak ada keluhan

c. Bau Amoniak Amoniak Tidak ada keluhan

d. Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan

BAB

a. Frekuensi Sebelum gempa Setelah gempa 4 Tidak ada masalah

4x/hari x/hari
2 Warna Kuning biasa Kuning biasa Tidak ada keluhan

3 Bau Bau Bau Tidak ada keluhan

4 Konsistensi Lembek Lembek Tidak ada keluhan

5 Keluhan Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan

6 Pemakaian pencahar Tidak Tidak Tidak ada keluhan

4. Insensible Water Lose - - Tidak ada keluhan

5. Pola personal hygiene

a. Mandi Sebelum gempa Setelah gempa Ada perubahan man

mandi 2x/hari mandi 1x/hari k di karena kesulitan a
arena kesulitan a ir
ir
 b. Oral Hygiene
✔ Frekuensi
- - -
✔ Waktu

c. Cuci rambut Sebelum gempa Setelah gempa c Ada perubahan dala

cuci rambut 2x/h uci rambut 1x/h m cuci rambut karen
ari ari a kesulitan air

6. Pola istirahat dan tidur

a. Lama tidur Kurang lebih 8ja Ibu klien Ada perubahan lama
m/hari mengatakan tidur pasien
klien sering
terbangun
kurang lebih 2
jam sekali

b. Waktu Ada perubahan jam t

✔ Siang 1 jam 1 jam idur pada malam har
✔ Malam 7 jam Ibu klien i
mengatakan
klien sering
terbangun
kurang lebih 2
jam sekali

c. Kebiasaaan sebelum tidur Tidak ada keluhan

✔ Penggunaan obat tidur Tidak mengguna Tidak mengguna
✔ Kegiatan lain kan obat tidur kan obat tidur

d. Kesulitan dalam tidur

✔ Menjelang tidur Tidak ada kesulit Kesulitan tidur k Ada masalah dalam
an dalam tidur arena tempat ya kesulitan tidur
ng tidak memad Sering terbangun kar
ai membuat pasi ena tidak nyaman ya
en tidak nyaman ng dirasakan.
 Tidak sering terb Sering terbangu
✔ Sering terbangun angun n karena tidak n
yaman, pasien s
elalu menangis.

Tidak ada
✔ Merasa tidak nyaman setel Tidak ada
ah bangun tidur

7. Pola aktivitas dan Latihan

a. Kegiatan dalam pekerjaan Sebelum gempa t Tidak ada Tidak ada masalah d
idak ada alam kegiatan dalam
pekerjaan.

b. Waktu bekerja Tidak ada Tidak ada Pasien tidak bekerja

c. Kegiatan waktu luang Tidak ada Tidak ada Tidak ada keluhan

d. Keluhan dalam beraktivitas Sebelum gempa Setelah gempa ti Tidak ada keluhan
Tidak ada keluha dak beraktivitas
n

e. Olah raga Sebelum gempa Setelah gempa p Pasien tidak olahrag

✔ Jenis pasien tidak bero asien tidak berol a
✔ Frekuensi lahraga ahraga

f. Keterbatasan dalam hal: Mandi, menggun Mandi, menggu Tidak ada

✔ Mandi akan pakaian dan nakan pakaian d
✔ Menggunakan pakian berhias pasien m an berhias pasie
✔ berhias asih dibantu oleh n masih dibantu
ibu nya. oleh ibu nya.

5. Pengkajian Fisik
1) Pemeriksaan Umum
a. Kesadaran : Compos Metis, GCS: E :4, V: 6, M: 5
 b. Tekanan darah :-
c. Nadi : 120 x/menit
d. Pernafasan : 56 x/menit
e. Suhu : 36,2◦C
f. TB/BB : 6 kg
g. Pb : 57 cm
h. Lkpl :42 cm
i. LLA : 14 cm
j. Lp :20 cm
2) Pemeriksaan Fisik Per Sistem
a. Sistem Integumen
Setelah dilakukan pengkajian pada bagian rambut, warna rambut pasien
hitam, bersih dan tidak mengalami rontok, kulit kepala pasien juga terlihat
bersih, tidak lesi, tidak ada benjolan. Setelah dilakukan pengkajian warna
integumen kulit pasien sawao matang, tidak ada lesi, tidak ada oedema Ke
pala dan leher, tetapi terdapat bintik bintik merah pada kulit pasien
b. Sistem Penglihatan
Setelah dilakukan pengkajian pada bagian mata, kelopak pada mata pasien
tidak mengalami kelainan seperti oedema, ptosis dan hoerdeolum,
pergerakan iris mata pasien normal, pupil pasien isokor, tidak ada kelainan
pada konjungtiva pasien, tidak ada kelainan pada sklera, fungsi dari mata
pasien berfungsi dengan baik, tidak adanya ikterk
c. Sistem Pendengaran
Setelah dilakukan pengkajian pada bagian telingan bentuknya simetris,
tidak ada serumen, tidak ada cairan dan peradangan, tidak pula ada nyeri,
fungsi telingan pasien normal
d. Sistem Pernafasan
Setekah dilakukan pengkajian pada bagian hidung, bentuk hidung pasien
terlihat simetris, tidak ada sekret, tidak ada perdarahan, tidak ada peradang
an, tidak ada nyeri tekan, fungsi hidung pasien norma.
e. Sistem Pencernaan
Setelah dilakukan pengkajian pada mulut pasien, bentuk mulut tampak
simetris,, gusi pasien bewarna merah muda, tidak ada stomatitis. Setelah
 dilakukan pengkajian pada bagian abdomen pasien, tidak terdapat nyeri
tekan
f. Sistem Kardiovaskuler
Setelah dilakukan pengkajian irama paru pasien normal tidak ada nyeri
tekan, dan saat di ketuk suara paru pasien sonor dan vesikular inspirasi
pasien lebih dari ekspirasinya.
g. Sistem Endokrin
Setelah dilakukan pengkajian bentuk leher pasieen simetris, tidak ada
pembekakan kelenjar tyroid, dan tidak ada pembekan vena
h. Sistem Perkemihan
Setelah dilakukan pengkajian bagian genetalia, tampak bersih terpasang
popok.
i. Sistem Muskuloskoletal
a. Atas
Setelah dilakukan pengkajian pada ekstermitas atas pasien, bentuk
simetris,
b. Bawah
Setelah dilakukan pengkajian pada ekstermitas bawah pasien, bentuk
simetris,, tidak terdapat bengkak, serta crt pasien kurang dari 2 detik.

B. Analisa Data

No SYMPTOMS (S) ETIOLOGI (E) PROBLEM (P)

1 DS : Terjadi gempa Gangguan pola tidur

ibu klien mengatakan anak nya ↓
selalu terbangun di malam har Diamankan di posko
i. bangun tidur dirasakan secar ↓
a tiba-tiba akibat keadaan suhu Hambatan lingkungan
posko yang panas dan banyak s ↓
erangga. Ibu klien mengatakan Gangguan pola tidur
anaknya dapat tidur dengan ny
enyak ketika dipangku oleh ibu
atau ayahnya, anaknya hanya ti
dur 5 jam/hari.
 DO :
- Suhu lingkungan terasa panas
karena tidak ada penutup
- Bila malam hari banyak seran
gga
2 DS: Terjadi gempa Gangguan rasa nyaman
Ibu klien mengatakan anak nya ↓
selalu terbangun di malam har Diamankan di posko
i. bangun tidur dirasakan secar ↓
a tiba-tiba akibat keadaan suhu Dengan suhu posko yang pa
posko yang panas dan banyak s nas dan di malam hari serin
erangga. Ibu klien mengeluhka g ada serangga
n anaknya menjadi cengeng da ↓
n terdapat bintik kemerahan dis Kurang pengendalian situasi
ertai bentol-bentol di wajah, tid onal/ lingkungan
ak menyebar ke area lainnya. ↓
DO: Gangguan rasa nyaman
Kulit wajah pasien tampak bint
k bintik merah, pasien tampak
menangis tidak nyaman dan ta
ngan pasien tampak sering me
megang wajahnya

C. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan pola tidur b.d hambatan lingkungan d.d mengeluh sulit tidur
2. Gangguan rasa nyaman b.d kurang pengendalian situasional/ lingkungan d.d
mengeluh kedinginan atau kepanasan
D. Rencana Asuhan Keperawatan
FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Pasien : BY NY .I
Ruang : Posko Kelompok 1
Kelompok : Kelompok 1 Tingkat 3
Prodi : D3 Keperawatan STIKEP PPNI jawa barat

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Rasional

1 Gangguan pola tidur berh Setelah dilakukan Tindakan ke Dukungan Tidur Dukungan Tidur
ubungan dengan hambata perawatan selama …. jam diha Observasi Observasi
n lingkungan ditandai den rapkan pola tidur membaik den - Identifikasi faktor penggang - untuk mengidentifikasi faktor pe
gan mengeluh sulit tidur gan kriteria hasil : gu tidur (fisik) ngganggu tidur

- Keluhan sulit tidur cukup me Terapeutik Terapeutik

nurun dengan skala 2 (1-5) - Lakukan prosedur untuk - untuk membantu mempermudah
- Keluhan tidak puas tidur cuk meningkatkan kenyamanan kualitas tidur
up menurun dengan skala 2 (mis. massage, pengaturan
Edukasi
(1-5) posisi)
 Agar tidur lebih nyaman
- Keluhan istirahat tidak cukup
Edukasi
menurun dengan skala 4 (1-5)

2 Gangguan rasa nyaman b. Setelah dilakukan Tindakan ke
d kurang pengendalian sit perawatan selama …. jam diha
uasional/ lingkungan d.d rapkan status kenyamanan
mengeluh kedinginan membaik dengan kriteria hasil
atau kepanasan : ketidaknyamanan (mis,
-Kebisingan cukup menurun
dengan skala 4 (1-5)
-Keluhan sulit tidur menurun
dengan skala 5 (1-5)
-Keluhan kedinginan menurun
dengan skala 5(1-5)
-Keluhan kepanasan menurun
dengan skala 5(1-5)
- Ajarkan terapi massage
Manajemen Kenyamanan
Lingkungan
Observasi
 Identifikasi sumber
suhu ruangan, kebersian)
Terapeutik
 Berikan penerimaan dan
dukungan kepindahan ke
lingkungan baru
Manajemen Kenyamanan Lingkunga
n
Observasi
 Agar mengetahui sumber apa
yang membuat klien tidak
nyaman
Terapeutik
 Untuk mengetahui kondisi klien
dan ibu klien saat mengalami
perpindahan ke lingkungan baru
 E. Catatan Tindakan dan Evaluasi

TINDAKAN KEPERAWATAN EVALUASI

Tgl No Dx. Implementasi Paraf & Na SOAP Paraf & Nam

Kep ma a

Kamis 1 Dukungan Tidur Kelompok 1 Pukul 10.15 Kelompok 1

15/12/2022 Observasi S:
Pukul 10.05 WIB  Mengidentifikasi factor pengg  Ibu klien mengatakan memahami terapi
anggu tidur massage yang telah diajarkan
Terapeutik O:
- Melakukan prosedur untuk me  Bayi tampak tidak menangis saat dilaku
ningkatkan kenyamanan kan terapi massage
(terapi massage)  Bayi tampak mengantuk saat dilakukan
Edukasi terapi massage
- Mengajarkan terapi massage A : Masalah belum teratasi
- Menyarankan kepada ibu klien
P : Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh i
untuk melakukan terapi murot
bu klien
al

Kamis 15/12/2022 2 Manajemen Kenyamanan Kelompok 1 S: Kelompok 1

 Ibu klien mengatakan karena kondisi te
Pukul 10.20 Lingkungan nda yang panas saat siang hari dan dingi
Observasi n pada malam hari membuat ibu klien d
 Mengidentifikasi sumber ketid an bayinya merasa tidak nyaman
aknyaman  Ibu klien mengatakan bayinya sering di
Terapeutik gigit nyamuk
 Memberikan penerimaan dan O:
dukungan kepindahan ke lingk  bayi tampak merah merah bekas gigitan
ungan baru nyamuk di wajah
 S : 36, 2C
A: Masalah belum teratasi
P: Intervensi dihentikan dan dilanjutkan oleh ib
u klien
F. Dokumentasi Lapangan

1. Terapi Massage

2. Memberikan Kenang-Kenangan untuk Klien