BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

FAKULTAS MATEMATIKA DAN ILMU PENGETAHUAN ALAM

UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
Jalan Ahmad Yani KM. 35,8 Kampus ULM Banjarbaru 70714 Telp. (089635965973)
Email : bemfakultasmipaulm@gmail.com Website : bemkmfmipa.ulm.ac.id IG : bemfmipaulm

FORMULIR PENDAFTARAN LKMMD 2023

NAMA :

NIM :

TTL :

ALAMAT ASAL :

ALAMAT SEKARANG :

PROGRAM STUDI :

ANGKATAN :

NO TELP/WA :

ID LINE :

EMAIL :

NO TELP :
ORANG TUA/WALI

Dengan ini saya menyatakan bahwa informasi yang saya tulis di atas adalah benar dan dapat
dipertanggungjawabkan.

Banjarbaru, Mei 2023

Yang Membuat,

(…………………………)

NIM.