No.

Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin : L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan Keluhan utama :
petugas Triase
Tanggal : Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
Tidak ada respon Merespon suara Sadar Sadar
Merespon nyeri KU lemah KU baik
Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
Obstruksi Ancaman obstruksi Bebas Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Henti nafas Sesak nafas Sesak nafas Normal
(apnoe/gasping) RR >35x/menit RR normal
Sesak nafas berat
RR <10x/mnt
RR >32x/mnt
Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
Henti Jantung Nadi Irreguler Nadi kuat Nadi kuat
Nadi Lemah
Akral dingin
Pengisian kapiler >2 dtk
KATEGORI 1 KATEGORI 2 KATEGORI 3 KATEGORI 4
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
KATEGORI 5 : PASIEN DATANG SETELAH MENINGGAL
Keputusan Triase Jam : Petugas Triase,
Tindakan di UGD
Rujuk ke :
Tanda Tangan & Nama Lengkap
 ALGORITM & TRIASE EMERGENCY SEVERITY INDEX (ESI)

Ya
PERLU TINDAKAN LIVE SAVING/RESUSITASI SEGERA
1

PERLU TINDAKAN LIVE SAVING/RESUSITASI

Ya
KEBINGUNGAN/LETARGI/DISORIENTASI
2
NYERI/DISTRES BERAT

BEBERAPA JENIS SUMBER DAYA IGD YANG DIBUTUHKAN ? Pertimbangkan untuk

TIDAK ADA SATU BANYAK (>2) menaikkan level triase

Ya Ya Ya

TANDA BAHAYA

5 4 UMUR HR (X/mnt) RR (x/mnt) suhu SpO2

<3 bln >180 >50 >38
3bln- >160 >40 >38
3thn <92%
3-8th >140 >30
>8th >100 >20
Tidak

3
LEVEL TRIASE KONDISI PASIEN

ESI 1 RESUSITASI

ESI 2 EMERGENSI

ESI 3 URGENT

ESI 4 NON URGENT

ESI 5 FALSE EMERGENCY