FORM ANALISIS AKAR MASALAH (RCA)

1. Kejadian yang akan dianalisis:

2. Tim RCA:
a. Ketua Tim;
b. Anggota (pastikan semua area terkait terwakili):
c. Petugas notulen:

3. Tanggal pelaksanaan RCA: mulai……………………………………….selesai:……………………………..

4. Pengumpulan data dan informasi:

a. Observasi langsung:
b. Dokumen:
c. Wawancara:
d. Waktu kejadian (isi table di bawah ini):

Waktu

Kejadian
Informasi tambahan

Good Practice (kalau

ada)

Masalah Pelayanan

e. Staf yang terlibat (pelaku) dan waktu:

Staf pelaku Waktu

f. Identifikasi masalah dalam pengelolaan pelayanan pasien

Masalah Penjelasan
5. Analisis sebab masalah :
a. Tehnik mengapa

Masalah:

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

Mengapa

b. Analisis Penyimpangan:

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI

NORMAL (SOP) SAAT INSIDEN PENYIMPANGAN DLM PROSES

c. Analisis Barier;

Barier apa saja yang sudah ada terkait Apakah barrier tersebut ada/dilakukan Mengapa barrier gagal, dan apa dampaknya
masalah ini

d. Fish bone analysis (gambarkan diagram tulang ikan)

e. Faktor-faktor yang berkontribusi:
A. Faktor di luar FKTP (regulasi/peraturan perundangan, ekonomi, social budaya, dsb)
B. Faktor organisasi dan manajemen:
a). Organisasi dan manajemen:
b). Kebijakan internal
c). Prosedur
d). Administasi
e). Budaya keselamatan:
f). SDM
g). Pendidikan/pelatihan/kompetensi

C. Faktor Lingkungan kerja:

a). Bangunan
b). Lingkungan
c). Peralatan/perlengkapan

D. Faktor contributor: Tim kesehatan:

a). Supervisi dan Konsultansi
b). Konsistensi pelaksanaan tugas
c). Kepemimpinan dan tanggung jawab
d). Respons terhadap kejadian

E. Faktor Kontributor: staff

a). Kompetensi
b). Stressor fisik dan mental

F. Faktor Kontributor: Tugas

a) Ketersediaan SOP
b) Ketersediaan dan akurasi hasil test
 c) Faktor penunjang dalam validasi alat medis
d) Disain tugas

G. Faktor contributor: Pasien

a) Kondisi
b) Personal (kepribadian, Bahasa, kondisi social, keluarga)
c) Pengobatan
d) Riwayat
e) Hubungan staf dan pasien

H. Faktor contributor: komunikasi

a) Komunikasi verbal
b) Komunikasi tertulis

6. Rekomendasi dan rencana tindak lanjut:

Akar masalah Tindakan Tingkat Penanggung Waktu Sumber daya Bukti Paraf
pelaksana jawab yang Penyelesaian
dibutuhkan

7. Hasil pelaksanaan dan pelaporan