Tn. Suheli dengan dx/ Anemia Berat, 03/02/1989, 34 tahun.

RM 70.47.80 (Murai Kamar 3C)

Masuk tanggal 12/03/2023

S/ Pasien mengeluhkan lemas, sakit disekujur tubuh dirasakan, sakit kepala juga dirasakan
namun sakit kepala hilang timbul, sakit diseluruh bagian kepala, tidak ada mual dan muntah,
nafsu makan baik, tidak ada keluhan pada BAB dan BAK, tidak ada batuk dan tidak ada
sesak, terdapat lesi di mulut dan membengkak, terdapat beberapa lesi di ekstremitas.

O/
KU: Tampak sakit sedang
Kes: Compos mentis
GCS : E4V5M6
TD: 122/76 mmhg
HR: 61 x/menit
RR: 20 x/menit
SpO2: 96 %
T: 36,7 ℃

Mata: KA ( +/+), SI (-/-)

Hidung : NCH (-)
Mulut : sianosis (+), lesi (+)
Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :
I: Simetris, normochest
P: Ekspansi dinding dada simetris, nyeri tekan (-), ictus cordis teraba, batas jantung DBN
P: Sonor (+/+)
A: vesikuler (+/+), rh (-/-), whz (-/-)

Abdomen :
I: Datar, simetris, lesi(-)
A: BU (+),
P: timpani, hepar pekak
P: nyeri tekan (-)

Extremitas : akral hangat, CRT <2 detik

A/ Anemia Berat

P/
As. Folat 3x1
Neurodex 2x1
Omz/hari
Metil prednisolon vial 2x1/2
Sucralfat
Lefovloxasin 1x1
Pct fls 3x1
Aloclair gel 2x1
Kandistatin 4x1

Hasil lab 11/03/2023

Retikulosit : 3,8*

Hasil lab 16/03/2023

Darah lengkap
Hb : 6,2*
Leukosit : 10.600
Eritrosit : 1,9*
Hematocrit : 18*
Trombosit : 71.000*
MCV : 97
MCH : 33
MCHC : 35
Hitung jenis
Basofil 0
Eosinofil 0*
Batang 0*
Segmen 2*
Limfosit 25
Monosit 8
LED 56