An. S/L/17 thn/45 kg/No. RM 03.06.

29

S) 
KU : benjolan di tenggorokan
Pasien datang dengan keluhan benjolan di tenggorokan terutama di sebelah kiri sejak 5 hari yang
lalu, disertai dengan demam yang naik turun. Pasien mengeluhkan rasa mengganjal saat menelan
makanan, namun pasien masih bisa makan. Pasien tidak mengalami keluhan batuk pilek. Tidak ada
nyeri kepala, mual, muntah, kehilangan penciuman, kehilangan pengecapan, sesak napas.
RPD : (-)
RPK : (-)
Riwayat Alergi (-)
Riwayat Pengobatan (-)

O)
KU : baik
TD: 118/74 mmHg
HR : 88x/m
RR : 19x/m
T : 37,0 C
SpO2 98% tanpa O2
K/L : konj. Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor (2mm/2mm)
Tonsil: Hiperemis (-/+), T1/T2, detritus (-/-)
Thorax : 
I: simetris (+/+) retraksi (-/-)
A: Sn Vesikuler (+/+),  Rh (-/-) Wh (-/-)
Per : sonor 
Abdomen :
I: distensi (-)
A: BU (+), 10x/m
Pal : Supel (+), nyeri tekan (-), hepatomegaly (-)
Per : timpani
Ektremitas : akral hangat (+/+), pucat (-/-)

A)
Tonsilitis akut
P) 
Po. Amoxicilin 500 mg 3x1 selama 10 hari
Po. Paracetamol 500 mg 3x1 bila demam
Edukasi makan makanan lunak, minum yang cukup, istirahat yang cukup.